BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÁI HÀ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI- 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÁI HÀ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng Thời gian thực hiện:Từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017 HÀ NỘI- 2017 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng Bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Cô giáo hƣớng dẫn bảo tận tình, cho tơi nhiều ý kiến nhận xét q báu nhƣ truyền đạt cho tinh thần làm việc khoa học hăng say q trình tơi thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dƣợc bệnh viện Đa khoa khu vực nghĩa lộ tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Nhân đây, tơi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội tồn thể thầy giáo trƣờng cho tơi kiến thức q báu q trình học tập trƣờng Cũng xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn bệnh nhân đồng hành với chúng tơi suốt q trình thực nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn nhƣ trình thực luận văn Hà nội, ngày 20/09/2017 Phạm Thị Thái Hà MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Chẩn đoán 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị 1.2.2 Chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp 1.2.3 Biện pháp điều chỉnh lối sống 10 1.2.4 Biện pháp dùng thuốc 10 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 18 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 18 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 20 2.3.2 Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 20 2.3.3 Khảo sát hiệu kiểm sốt huyết áp vòng sáu tháng sau điều trị 20 2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU 21 2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 21 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị THA 21 2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 22 2.4.4 Cơ sở đánh giá chức thận bệnh nhân 22 2.4.5 Quy ƣớc đánh giá thay đổi phác đồ 23 2.4.6 Khái niệm riêng nghiên cứu 23 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23 CHƢƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 25 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 25 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, thể trạng bệnh nhân 25 3.1.2 Đặc điểm YTNC bệnh mắc kèm BN nghiên cứu 27 3.1.3 Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp thời điểm ban đầu 27 3.1.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 28 3.2 KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29 3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 29 3.2.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA 33 3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SỐT HUYẾT ÁP TRONG VỊNG THÁNG SAU ĐIỀU TRỊ 34 3.3.1 Mức độ thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu 34 3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp muc tiêu 35 3.3.3 Mối liên quan kiểm soát huyết áp thay đổi phác đồ điều trị 36 CHƢƠNG 4: BÀNLUẬN 39 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 39 4.1.1 Tuổi, giới tính thể trạng bệnh nhân 39 4.1.2 Tần xuất yếu tố nguy bệnh mắc kèm 40 4.1.3 Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp thời điểm ban đầu 42 4.1.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 42 4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 42 4.2.1 Sử dụng thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu 42 4.2.2 Khảo sát hiệu kiểm soát huyết áp sau tháng điều trị : 43 4.2.3 Mối liên quan khả kiểm soát huyết áp thay đổi phác đồ điều trị 44 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 45 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh nhân Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Chẹn beta Bệnh thận mạn Chống định CĐ Chẹn kênh calci Ức chế chẹn thụ thể angiotensin Cholesterol Đái tháo đƣờng Đau thắt ngực Huyết áp Huyết áp mục tiêu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Hight Density Lipoprotein – cholesterol Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA MLCT: Mức lọc cầu thận LDL-C: Low Density Lipoprotein – cholesterol NMCT: Ngồi máu tim NC: Nghiên cứu TBD: Thái Bình Dƣơng TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp TM: Tim mạch TG: Triglycerid ƢCB: Ức chế beta ƢCMC: Ức chế men chuyển YNLS: Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM: Yếu tố nguy tim mạch YTNC: Yếu tố nguy WHO: Tổ chức y tế giới BN: BMI: BB: BTM: CCĐ: CĐ: CKCa: CTTA: CT: ĐTĐ: ĐTN: HA: HAMT: HATTh: HATTr: HDL-C: JNC VIII: DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ngƣỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo Bảng 1.2 Phân loại THA Bảng 1.3 Các yếu tố nguy tim mạch, biến chứng tổn thƣơng quan đích bệnh nhân tăng huyết áp Bảng 1.4 Phân tầng nguy tim mạch Bảng 1.5 Xử trí THA theo phân tầng nguy phân độ THA Bảng 1.6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp 10 Bảng 1.7 Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân khơng có định bắt buộc 12 Bảng 1.8 Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân có định bắt buộc 13 Bảng 1.9 Chống định bắt buộc chống định tƣơng đối nhóm thuốc sử dụng điều trị tăng huyết áp 14 Bảng 1.10 Một số loại thuốc hạ huyết áp đƣờng uống thƣờng dùng 15 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 19 Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn WHO áp dụng châu Á– Thái bình dƣơng 22 Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 23 Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính tuổi bệnh nhân nghiên cứu 25 Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 26 Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm yếu tố nguy tim mạch mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.4 Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp thời điểm ban đầu 28 Bảng 3.5 Chức thận bệnh nhân thời điểm ban đầu 28 Bảng 3.6 Các chế phẩm điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.7 Các thuốc khác dùng nghiên cứu 31 Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp vòng tháng điều trị 32 Bảng 3.9 Tính hợp lý lựa chọn thuốc bệnh nhân có đinh bắt buộc 33 Bảng 3.10 Tính hợp lý lựa chọn thuốc bệnh nhân 34 Bảng 3.11 Huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng thời điểm 34 Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu vòng tháng điều trị 36 Bảng 3.13 Mối liên quan khả kiểm soát huyết áp 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1 Tiếp cận điều trị chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 11 Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA 15 Hình 3.1 Lƣu đồ bệnh nhân qua thời điểm 25 Hình 3.2 HATTh HATTr thời điểm sau tháng điều trị 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ( THA) bệnh lý mang tính tồn cầu Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO), toàn giới có khoảng tỷ ngƣời THA ƣớc đốn đến năm 2025, số lên đến 1,56 tỷ Cũng theo tổ chức y tế giới THA nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần triệu ngƣời [1] Tại Việt Nam nhƣ nƣớc giới, tỷ lệ THA ngày gia tăng Theo điều tra hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016, khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn chứng minh đƣợc mối quan hệ chặt chẽ số huyết áp (HA) với bệnh lý nhƣ nhồi máu tim , đột quỵ , suy tim , suy thận Mối liên hệ HA tim mạch có tính liên tục , định, độc lập với yếu tố nguy khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, gia tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg huyết áp tâm trƣơng (HATTr) tăng gấp đôi nguy bệnh tim mạch Bệnh THA có nguy suy tim tăng gấp lần [1] Việc điều trị THA làm giảm đƣợc khoảng 35-40% nguy đột quỵ, 20-25% nguy nhồi máu tim, giảm nguy suy tim 50% Ƣớc tính với bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy tim mạch, làm giảm đƣợc 12mmHg trì 10 năm ngăn ngừa đƣợc trƣờng hợp tử vong cho 11 bệnh nhân đƣợc điều trị, có bệnh mạch vành hay tổn thƣơng quan đích cần hạ áp cho bệnh nhân ngăn ngừa đƣợc trƣờng hợp tử vong [1] Nhận xét: Trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, tỉ lệ khơng đổi phác đồ nói chung tăng dần qua thời điểm tỉ lệ giảm thuốc giảm dần qua thời điểm, tổng cộng chiếm gần 100% thời điểm T5, nhiên T6 tỉ lệ đạt 63,5% Tại thời điểm T6, tỉ lệ đổi thuốc tăng thuốc chiếm tổng cộng tới 37,5% Trên bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục tiêu, tỉ lệ khơng đổi phác đồ có lúc chiếm tới 90,1% thời điểm T4 Khơng có bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục tiêu mà giảm thuốc điều trị So sánh tỉ lệ loại thay đổi phác đồ nhóm chƣa đạt đạt huyết áp mục tiêu thời điểm kiểm định Chi-square phần lớn khơng có khác biệt hai phân nhóm (trừ thời điểm T2 T5, p tƣơng ứng 0,024 0,02) 38 CHƢƠNG 4: BÀNLUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi, giới tính thể trạng bệnh nhân Nhƣ vậy, độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 65,78 ± 9,7 (năm) Tỉ lệ bệnh nhân mẫu nghiên cứu tuổi từ 60 trở lên cao , chiếm tới 72,6% Đây ngƣỡng tuổi cần đƣợc cân nhắc lựa chọn thuốc điều trị, theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam 2015, lựa chọn thuốc điều trị ƣu tiên khác hai nhóm tuổi bệnh nhân khơng có tình lâm sàng kèm [3] Mẫu nghiên cứu có bệnh nhân 80 tuổi, bệnh nhân cần cân nhắc đặt huyết áp mục tiêu Theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam 2015, với bệnh nhân 80 tuổi khơng có đái tháo đƣờng/bệnh thận mạn, đích huyết áp 150/90 mmHg bệnh nhân 80 tuổi nhƣng có kèm đái tháo đƣờng/bệnh thận mạn, đích huyết áp 140/90 Bên cạnh đó, đối tƣợng ngƣời cao tuổi thƣờng có suy giảm chức thận, cần đƣợc cân nhắc chỉnh liều với thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Kết nghiên cứu chúng tơi có kết tƣơng đồng với nhiều nghiên cứu số bệnh viện khác Tuổi cao yếu tố làm tăng nguy xảy biến cố tim mạch Điều trị tăng huyết áp mang ý nghĩa dự phòng tiên phát thứ phát lớn biến cố tim mạch Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ giới tính, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao nam giới (61,05% so với 38,95%) Điều bệnh nhân nữ thƣờng quan tâm chăm sóc sức khỏe có ý thức tự giác khám bệnh định kỳ so với nam giới Chúng tiến hành đánh giá thể trạng bệnh nhân theo đánh giá tiêu 39 chuẩn WHO 2000 áp dụng cho ngƣời dân nƣớc châu – Thái Bình Dƣơng Cụ thể BMI trung bình mẫu nghiên cứu 22,1 ± 1,8 (Kg/m2) Mặc dù phần lớn BMI bệnh nhân mẫu nghiên cứu giới hạn bình thƣờng (69,5%) nhƣng tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì độ tƣơng đối cao, tổng cộng chiếm 28,4% Do sống đại ngày vận động, đời sống kinh tế phát triển với có nhiều loại thực phẩm bổ dƣỡng khiến cho ngƣời dân thừa cân, béo phì so với tiêu chuẩn ngày tăng nguyên nhân ngày gia tăng bệnh nhân THA Chính vậy, vấn đề điều chỉnh thể trạng BN biện pháp vận động thể lực, chế độ ăn hợp lý yếu tố quan trọng để kiểm soát tốt huyết áp 4.1.2 Tần xuất yếu tố nguy bệnh mắc kèm Theo khuyến cáo 2015 Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 THA có mối tƣơng quan liên tục mức độ tăng với nguy bệnh mạch vành đột quỵ Tuy nhiên, yếu tố nguy khác nhƣ tuổi, hút thuốc cholesterol dẫn đến tăng nguy bệnh tim mạch Do đó, nguy tuyệt đối bệnh tim mạch bệnh nhân THA dao động mạnh khoảng 20 lần, tùy thuộc vào giới, tuổi, mức huyết áp diện yếu tố nguy khác Vì đánh giá yếu tố nguy tổn thƣơng quan đích cá thể cần thiết để có chiến lƣợc điều trị, an tồn, hiệu Trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu có: 3,4 ± 1,0 (Bệnh mắc kèm /yếu tố nguy cơ) Trong số yếu tố nguy khảo sát yếu tố nguy liên quan đến chức thận với mức lọc cầu thận ƣớc tính < 60 ml/phút nguy phổ biến gặp 76 bệnh nhân chiếm 80% tỷ lệ nghiên cứu Nguy tuổi cao (Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi) chiếm tỷ lệ 63,2% điều cho thấy gia tăng tuổi thọ đẩy tăng huyết áp trở thành gánh nặng sức khỏe toàn cầu Rối loạn lipid máu yếu tố nguy bệnh THA, nghiên 40 cứu yếu tố chiếm tỷ lệ 12,6% Đó hậu phát triển xã hội, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng nhiều thức ăn nhanh, ăn rau quả, lƣời vận động … có mặt đồng thời rối loạn lipid bệnh nhân THA dẫn đến gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, dễ gây vỡ mạch máu có THA Trên bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần phải đƣợc cân nhắc để khơng làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống Đái tháo đƣờng yếu tố nguy chiếm tỷ lệ 10,5% nghiên cứu So với ngƣời không bị ĐTĐ, THA gặp ngƣời ĐTĐ nhiều gấp đơi Ngồi mức độ thƣờng gặp cao, thân THA làm tăng mạnh yếu tố nguy vốn tăng bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ làm tăng nguy bệnh mạch vành gấp hai lần nam bốn lần nữ Có THA ĐTĐ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn nhỏ nguy tử vong so với bệnh nhân THA không bị ĐTĐ ngƣỡng huyết áp bắt đầu dùng thuốc bệnh nhân ĐTĐ số HA ≥ 160/90 mmHg hƣớng dẫn thời đề nghị đích huyết áp mục tiêu bệnh nhân THA kèm ĐTĐ ≥ 140/90 mmHg Hút thuốc yếu tố nguy quan trọng, chiếm tỷ lệ 15,80% nghiên cứu, gặp 15 bệnh nhân nam giới có thói quen hút thuốc chƣa bỏ đƣợc hẳn Đã có nhiều nghiên cứu, nhiều khuyến cáo giới khuyến cáo : " Hút điếu thuốc gây tăng huyết áp tâm thu lên tới 11mmHg, HATTr tăng thêm 9mmHg, kéo dài 20 – 30 phút, hút thuốc nhiều dẫn tới THA kịch phát Nếu hút 10 điếu/ngày, liên tục ba năm có nguy THA mắc bệnh tim mạch cao so với bình thƣờng Bỏ thuốc khơng giảm trực tiếp huyết áp, nhƣng giảm đáng kể biến cố tim mạch Vì nguy nhồi máu tim tăng gấp – lần nguy đột quỵ tăng gấp ba lần ngƣời hút thuốc so với ngƣời không hút thuốc" 41 4.1.3 Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp thời điểm ban đầu Trong 95 bệnh nhân THA nghiên cứu, thời điểm T0, thông qua phân độ tăng huyết áp theo trị số huyết áp ghi nhận đƣợc có 73 bệnh nhân chƣa đƣợc kiểm soát huyết áp , chiếm 76,8 % Các bệnh nhân chƣa đƣợc kiểm soát huyết áp chủ yếu tăng huyết áp độ I chiếm 63,2% Tăng huyết áp độ độ chƣa đƣợc kiểm soát chiếm 13,7% Huyết áp tâm thu tâm trƣơng trung bình thời điểm ban đầu T0 là: 144,5 ± 13,0 mmHg 82,5 ± 8,5 mmHg 4.1.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có chức thận ngƣỡng bình thƣờng Có tới 74 bệnh nhân (77,9% ) suy giảm chức thận giai doạn 3, tƣơng ứng với độ thải creatinin nằm từ 30-59 ml/phút Có bệnh nhân (chiếm 2,1%) suy giảm chức thận độ 4, tƣơng ứng độ thải creatinin từ 15-29 ml/phút Đây đối tƣợng bệnh nhân cần phải lƣu ý chỉnh liều với thuốc thải trừ chủ yếu qua thận 4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 4.2.1 Sử dụng thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu Tất thuốc danh mục thuốc điều trị THA sử dụng mẫu nghiên cứu thuộc nhóm thuốc điều trị THA theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 Các bệnh nhân có tình lâm sàng kèm đái tháo đƣờng có phác đồ ƣu tiên ban đầu Chẹn thụ thể Angiotensin/Ức chế men chuyển phối hợp thêm thuốc thứ chẹn kênh Calci Thiazid nhƣng mẫu nghiên cứu có 40% bệnh nhân mẫu dùng theo khuyến cáo Các bệnh nhân chủ yếu dùng phác đồ đơn thuộc chẹn kênh calci (hoạt chất amlodipin) chẹn beta Thuốc chẹn kênh calci nhƣ amlodipin phác đồ đơn độc ƣu tiên bệnh nhân tăng huyết 42 áp đái tháo đƣờng Bên cạnh đó, thuốc chẹn beta khơng khuyến cáo ƣu tiên bệnh nhân có đái tháo đƣờng làm che lấp triệu chứng hạ đƣờng huyết Với bệnh nhân có tăng huyết áp có tình lâm sàng kèm bệnh động mạch vành, tỷ lệ định phù hợp 0% so với khuyến cáo Vì đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu điều trị tăng huyết áp chẩn đoán nhƣng đƣợc định phác đồ điều trị thuốc không theo khuyến cáo phác đồ ƣu tiên từ ban đầu phác đồ phối hợp: chẹn beta chẹn thụ thể Angiotensin/ức chế men chuyển Kết nghiên cứu bệnh nhân khơng có tình lâm sàng kèm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA dƣới 60 tuổi chƣa đƣợc phù hợp so với khuyến cáo bệnh nhân THA 60 tỷ lệ phù hợp với phác đồ đơn độc tới 92,3% Trên bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc, thời điểm T0 phác đồ điều trị chủ yếu chẹn kênh Calci (chiếm 60%) Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn kênh Calci giảm dần từ T0 đến T6 phác đồ sử dụng nhóm ức chế men chuyển tăng dần ( 21% T0 lên đến 39% T5,T6) Nhƣ bác sĩ dần tiếp cận với khuyến cáo hội tim mạch Việt Nam 2015 để định điều trị bệnh nhân THA ngày phù hợp với khuyến cáo Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm thuốc lợi tiểu khơng đƣợc sử dụng đơn độc điều chứng tỏ bác sĩ chƣa quan tâm tới nhóm thuốc lợi tiểu ƣu tiên cho đối tƣợng THA thói quen bác sĩ định điều trị cho bệnh nhân THA 4.2.2 Khảo sát hiệu kiểm soát huyết áp sau tháng điều trị : Đối chiếu đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu với mục tiêu điều trị tăng huyết áp ngƣời lớn >18 tuổi theo khuyến cáo Hội tim mạch học 2015 95 bệnh nhân mẫu điều trị có 90 bệnh nhân đích điều trị dƣới 140/90mmHg bệnh nhân mục tiêu điều trị dƣới 150/90mmHg 43 Tỷ lệ huyết áp mục tiêu ban đầu T0 đạt 23,2% tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tăng đều, rõ rệt sau tháng theo dõi điều trị Huyết áp mục tiêu tháng thứ 6, thời điểm T6 đạt tỷ lệ 97,9% Phân tích ANOVA huyết áp tâm thu tâm trƣơng giảm rõ rệt theo thời gian Điều cho thấy hiệu kiểm sốt huyết áp bệnh nhân điều trị phòng khám ngoại trú 4.2.3 Mối liên quan khả kiểm soát huyết áp thay đổi phác đồ điều trị Qua thực tế nghiên cứu mô tả mối liên quan khả kiểm soát huyết áp thay đổi phác đồ điều trị Số lƣợng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng rõ rệt từ T1 có 37 bệnh nhân ,T2 lên 45 bệnh nhân, T3, T4, T5, T6 lần lƣợt tăng 68, 84, 88 T6 đạt 93 bệnh nhân Số lƣợng bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục tiêu ngƣợc lại với 58 bệnh nhân T1, T2 ,T3 ,T4 ,T5 lần lƣợt giảm 50, 27,11 ,7 cuối đợt nghiên cứu bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục tiêu T6 Nhƣ vậy, bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, nói chung tỉ lệ khơng đổi phác đồ tăng dần qua thời điểm, từ T1 đến T5 lần lƣợt 62,2%; 53,3%; 69,1%; 84,5%; 98,9% nhiên giảm 52,7% thời điểm T6 Điều hồn tồn phù hợp, bệnh nhân có huyết áp kiểm sốt tốt ổn định, bác sĩ có xu hƣớng không đổi phác đồ Tỉ lệ bệnh nhân giảm thuốc (giảm liều bớt hoạt chất) chiếm 10,8% Điều bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt, bác sĩ giảm liều số hoạt chất dùng để bớt chi phí tác dụng phụ gặp phải bệnh nhân Tuy nhiên T6 tỉ lệ không đổi phác đồ 50%, tỉ lệ đổi thuốc (từ hoạt chất sang hoạt chất khác) lại tƣơng đối lớn, tới 30% Điều ảnh hƣởng tới hiệu kiểm sốt huyết áp bệnh đáp ứng tốt với hoạt chất liều dùng trƣớc 44 Trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ghi nhận đƣợc tỉ lệ đáng kể có tăng thuốc (tăng hoạt chất tăng liều), chẳng hạn nhƣ thời điểm T2 tỷ lệ tới 35,7% Vì huyết áp đạt mục tiêu nên việc tăng thuốc khơng thực cần thiết, đồng thời làm tăng chi phí tác dụng phụ bệnh nhân Các bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục tiêu thời điểm đối tƣợng cần cân nhắc điều chỉnh lại phác đồ điều trị, sau tháng điều trị theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam 2015, tỉ lệ khơng đổi phác đồ lại có lúc chiếm tới 90,1% nhƣ thời điểm T4 Qua ghi nhận chúng tôi, lý dẫn đến định thay đổi phác đồ điều trị bác sĩ nhiều hiệu điều trị thấp, huyết áp bệnh nhân giảm không đáng kể Tuy nhiên có bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt nhanh chóng đạt đƣợc huyết áp mục tiêu nên bác sĩ thay đổi phác đồ đơn giản để trì huyết áp mục tiêu Thực tế bệnh viện nay, số lý khác dẫn tới định thay đổi phác đồ điều trị bác sĩ, bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ điều trị nhƣng thuốc hết thầu phải thay nhóm thuốc khác mà bệnh viện có, có tác dụng phụ với nhóm thuốc huyết áp dùng phải đổi sang nhóm khác 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nghiên cứu tăng huyết áp Bệnh viện Mặc dù cố gắng triển khai nghiên cứu cách khoa học, học hỏi nghiên cứu khác bám sát vào mục tiêu đề nhƣng nghiên cứu không tránh khỏi hạn chế định Phƣơng pháp nghiên cứu chủ yếu hồi cứu, không can thiệp, khai thác thông tin từ bệnh án nên thiếu chủ động việc tiếp cận bệnh nhân thu thập thông tin, chẳng hạn nhƣ: không thu thập đầy đủ đƣợc thời gian bệnh 45 nhân mắc tăng huyết áp, số creatinin số bệnh nhân Một số yếu tố nguy tim mạch bệnh mắc kèm không đƣợc tiếp cận khai thác đầy đủ Theo thời gian bệnh nhân không tái khám tái khám không hẹn tƣơng đối nhiều nên tỷ lệ bệnh nhân không theo dõi đƣợc cao, số bệnh án thu đƣợc đầy đủ thông tin trị số huyết áp điều trị từ T0 đến T6 95 bệnh nhân tổng số 244 bệnh án tiếp cận ban đầu Liên quan đến loại hình thiết kế nghiên cứu hồi cứu bệnh án, không thu thập đƣợc cách đầy đủ thông tin quan trọng liên quan đến lý đổi phác đồ bác sĩ Mặc dù tỉ lệ bệnh nhân có suy giảm chức thận từ giai đoạn – giai đoạn chiếm tới 93,7%, chƣa đánh giá đƣợc việc hiệu chỉnh liều thuốc bệnh nhân 46 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Qua phân tích đặc điểm thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 95 bệnh án điều trị ngoại trú tăng huyết áp rút kết luận sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ bệnh nhân Nữ THA (61,05%) cao so với THA Nam (22,1%) tỷ lệ bệnh nhân 60 tuổi (72,63%) ,bệnh nhân dƣới 60 tuổi (27,37%) - Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân béo phì 28,4% lại 69,6% bệnh nhân có mức BMI giới hạn bình thƣờng - Số yếu tố nguy trung bình bệnh nhân 3,4±1,0 - Yếu tố nguy phổ biến mẫu liên quan đến chức thận mức lọc cầu thận ƣớc tính < 60mL/phút (tỷ lệ 80% 76/95 bệnh nhân) - Độ thải Creatinin nằm từ 30 -59 mL/phút tƣơng ứng suy giảm chức thận giai đoạn có tỷ lệ cao 77,9% Ngoài đối tƣợng Nam > 55,Nữ > 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao (63,2%) Bệnh nhân có nguy liên quan đến lối sống (uống rƣợu ,bia, hút thuốc lá) chiếm tỷ lệ 46,3% - Bệnh mắc kèm rối loạn lipid máu (12,6%), đái tháo đƣờng có tỷ lệ 10,5% Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ - Có nhóm thuốc sử dụng điều trị tăng huyết áp - Các phác đồ sử dụng chủ yếu phác đồ đơn độc chiếm 95% - Tuân thủ theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 chƣa cao, nhóm đối tƣợng bệnh nhân THA 60 tuổi tuân thủ theo khuyến cáo nhƣng nhóm đối tƣợng dƣới 60 tuổi chƣa tuân thủ theo khuyến cáo 47 - Liên tục có thay đổi phác đồ điều trị cho bệnh nhân chủ yếu sử dụng phác đồ thuốc, chƣa sử dụng thuốc lợi tiểu đơn độc phác đồ điều trị THA Khảo sát hiệu kiểm sốt huyết áp vòng sáu tháng sau điều trị Nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị 95 bệnh nhân THA đƣợc chẩn đoán lập sổ điều trị ngoại trú thuốc, tái khám đủ lần theo lịch hẹn - Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu toàn mẫu nghiên cứu 97,9% - Chỉ số huyết áp tâm thu đạt đƣợc sau tháng trung bình 113,8 ± 9,6 mmHg - Chỉ số huyết áp tâm trƣơng đạt đƣợc sau tháng trung bình 72,6 ± 5mmHg ĐỀ XUẤT Thƣờng xuyên cập nhật hƣớng dẫn điều trị mới, tổ chức tập huấn đào tạo nâng cao kiến thức chun mơn giúp bác sĩ có nhìn tồn diện, tổng thể điều trị cho bệnh nhân, giám sát chặt chẽ cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân từ lựa chọn kê đơn phù hợp Tăng cƣờng công tác dƣợc lâm sàng Bệnh viện để tƣ vấn cho bác sĩ góp phần vào việc kê đơn hợp lý Tăng cƣờng công tác quản lý bệnh nhân điều trị ngoại trú để nâng cao chất lƣợng điều trị đồng thời tuyên truyền giáo dục bệnh nhân chế độ ăn uống, sinh hoạt có tinh thần hợp tác bác sĩ để việc điều trị đƣợc hiệu 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y Tế (2010), "Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp, Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 Bộ trƣởng Bộ Y Tế", pp Hoàng Thị Kim Huyền GS.TS.J.R.B.J Brouwers (2012), Dược lâm sàng – nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, tập 2, Nhà xuất Y học, pp Phân Hội Tăng huyết áp - Hội Tim mạch học Việt Nam (2015), "Cập nhật Khuyến cáo Chẩn đoán - Điều trị - Tăng huyết áp", Hội nghị tim mạch toàn quốc 2015, pp TÀI LIỆU TIẾNG ANH Foundation U.S National Kidney (2002), "K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification", Am J Kidney Dis, 39(2 Suppl 1), pp S1-266 WHO (2000), "The asia-pacific perspective: Redefining obesity and its treatment", pp 18-20 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã hồ sơ bệnh án: Họ tên: Ngày sinh Địa chỉ: Nam □ Dân tộc: Nữ □ Nghề nghiệp: A-Tiền sử thân: 1-Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc: Uống rƣợu bia: Có □□ Khơng □ Đái tháo đƣờng: Rối loạn lipid máu: Có □ Có □ Khơng □ Khơng □ Bệnh gout: Có □ Khơng □ Bệnh thận: Có □ Không □ 2-Các bệnh phối hợp: Bệnh van tim, bệnh mạch vành, suy tim, phì đại thất trái bệnh động mạch ngoại vi: Có □ Khơng □ Bệnh nội tiết: Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ - Gia đình có ngƣời mắc bệnh tim mạch sớm: (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) B-Bệnh sử: C-Khám lâm sàng 1-Huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Tháng 01 (T0) Tháng 02 (T1) Tháng 03 (T2) Tháng (T3) Tháng (T4) Tháng (T5) Tháng (T6) 3-Triệu chứng năng: Đau đầu, chóng mặt: Có □ Khơng □ Ù tai Có □ Khơng □ Ho khan Có □ Khơng □ Nói ngọng Có □ Khơng □ Khó thở gắng sức Có □ Khơng □ Đau ngực Có □ Khơng □ Hồi hộp đánh trống ngực Có □ Khơng □ Mất ngủ Có □ Khơng □ - Bộ phận: * Tim: có tiếng thổi Khơng □ Nhịp tim: …… Lần/phút - Các xét nghiệm thƣờng quy: Theo JNC8-2014 Có □ Choles T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Trigly Gluco Creatinin A.Uric Hemoglo ... THÁI HÀ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP... ngƣời bệnh Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị Tăng huyết áp phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ. .. nhƣ sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ Khảo sát hiệu