BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI MÙNG THỊ BÙI ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG VĂN TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI MÙNG THỊ BÙI ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG VĂN TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS TS Hoàng Thị Kim Huyền ngƣời thầy trực tiếp tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hồn thành đề tài Tơi ln biết ơn giúp đỡ Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, phòng Đào tạo sau Đại học, thầy cô chuyên ngành Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng dạy dỗ, quan tâm tạo điều kiện thời gian học tập nghiên cứu trƣờng Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Bác sĩ, Khoa Dƣợc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn, tỉnh Hà Giang nơi trực tiếp thực đề tài tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu làm đề tài Cuối cùng, xin cảm ơn tình cảm chân thành, giúp đỡ nhiệt tình gia đình, bạn bè - ngƣời ln bên cạnh, giúp đỡ động viên suốt thời gian qua Đồng Văn, tháng năm 2017 Học viên Mùng Thị Bùi MỤC ỤC Trang bìa phụ ời cảm ơn ục lục Danh mục k hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục đồ thị hình v Đ T VẤN ĐỀ Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng viêm phổi 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ học tác nhân gây bệnh .3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng 1.1.5 Các xét nghiệm trực tiếp: .6 1.1.6 Định hƣớng nguyên gây bệnh 1.1.7 Đặc điểm vi sinh vật chủ yếu gây bệnh VP PCĐ 1.1.8 Tổng quan điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng .9 1.2 Hƣớng dẫn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 10 1.2.1 Nguyên tắc điều trị [2] 10 1.2.2 Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng theo hƣớng dẫn Bộ Y tế [1], [2] 10 1.3 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VP PCĐ 13 1.3.1 Nhóm β — lactam .13 1.3.2 Nhóm macrolid 16 1.3.3 Nhóm aminoglycosid ( aminosid) 17 1.3.4 Nhóm fluoroquinolon 17 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu .20 2.2.3 Phƣơng pháp xử lý số liệu 20 2.3 Nội dung nghiên cứu 20 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 21 2.4.1 Phân loại mức độ nặng bệnh nhân: theo thang điểm CURB65 .21 2.4.2 Các yếu tố nguy 22 2.4.3 Các tiêu chuẩn đánh giá lựa chọn kháng sinh 23 2.4.4 Đánh giá liều dùng nhịp đƣa đƣa thuốc .24 2.4.5 Đánh giá hiệu điều trị 25 2.4.6 Đánh giá tƣơng tác thuốc điều trị 25 Chƣơng 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 Đ C ĐIỂ CỦ B NH NH N VP PCĐ ĐIỀU TRỊ T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO HU 3.1.1 N ĐỒNG V N – T NH H GI NG 26 Đặc điểm tuổi giới 26 Nhận xét: 26 3.1.2 Thời gian mắc bệnh trƣớc nhập viện 26 Nhận xét: 27 3.1.3 Phân loại mức độ nặng bệnh nhân theo thang điểm CURB65 .27 Nhận xét: 27 Nhận xét: 27 3.1.4 Các yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm .28 3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 28 3.1.6 Tháng nhập viện năm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng …………………………………………………………………………….29 3.2 KHẢO S T VI C SỬ DỤNG KH NG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VI PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H GIANG 30 3.2.1 Tổng hợp kháng sinh mẫu nghiên cứu .30 3.2.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh khởi đầu 32 3.2.3 Số phác đồ sử dụng trình điều trị 34 3.3 Đ NH GI VI C ĐIỀU TRỊ VI CHỌN V SỬ DỤNG KH NG SINH TRONG PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H GI NG 34 3.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu điều trị VP PCĐ 34 3.3.2 Hiệu điều trị 35 3.3.3 Đánh giá liều d ng 36 3.3.4 Vấn đề an toàn sử dụng kháng sinh điều trị .37 Chƣơng 4.1 ÀN UẬN 40 B N U N VỀ Đ C ĐIỂ CỦ B NH NH N VP PCĐ ĐIỀU TRỊ T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H GI NG .40 4.1.1 ối liên quan tuổi mức độ nặng bệnh .40 4.1.2 Các tháng vào viện năm .40 4.1.3 Thời gian bị bệnh trƣớc vào viện 40 4.1.4 ếu tố nguy bệnh l mắc k m 41 4.1.5 T lệ sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện 42 4.2 B N U N VỀ VI C KHẢO S T SỬ DỤNG KH NG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VI PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H GI NG 42 4.2.1 Danh mục kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 42 4.2.2 Đánh g a việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu .43 4.2.3 Phối hợp sử dụng kháng sinh 5-Nitro imidazol điều trị viêm phổi 44 4.3 B N U N VỀ Đ NH GI VI C SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VI CHỌN V SỬ DỤNG KH NG PHỔI T I KHO NỘI B NH VI N Đ KHO ĐỒNG V N – T NH H GI NG 44 4.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu .44 4.3.2 iều d ng kháng sinh đƣợc sử dụng phác đồ khởi đầu .44 4.3.3 Hiệu điều trị 45 4.3.4 Vấn đề an toàn sử dụng kháng sinh điều trị 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT TÀI IỆU THAM KHẢO PHỤ ỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế HDĐT Hƣớng dẫn điều trị C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ KS Kháng sinh PĐ Phác đồ VP PCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng BVĐK Bệnh viện đa khoa BN Bệnh nhân TM Tĩnh mạch DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CỦA VI KHU N H influenzae Hemophilus influenzae M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S pneumoniae Streptococus pneumoniae C pneumoniae Chlamydia pneumoniae K pneumoniae Klebsiella pneumoniae S aureus Streptococus aureus P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa L pneumophila Legionella pneumophila DANH MỤC CÁC ẢNG Bảng 1.1 Định hƣớng vi khuẩn gây bệnh theo đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1.2 Thang điểm CURB65 Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng VP PCĐ theo thang điểm CURB65 Bảng 2.2 Các phác đồ sử dụng kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm Bảng 2.3 Các phác đồ sử dụng kháng sinh khuyến cáo theo nguyên gây bệnh đặc biệt Bảng 3.1: Độ tuổi giới tính đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh trƣớc nhập viện Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng Bảng 3.4 Sự liên quan tuổi mức độ nặng bệnh nhân Bảng 3.5 Các yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện Bảng 3.7 Tổng hợp kháng sinh sử dụng đƣờng dùng Bảng 3.8 Đặc điểm chung phác đồ kháng sinh ban đầu Bảng 3.9 Các loại kháng sinh d ng phác đồ khởi đầu Bảng 3.10 số phác đồ sử dụng điều trị VP PCĐ Bảng 3.11 ựa chọn phác đồ ban đầu theo hƣớng dẫn Bộ Tế Bảng 3.12.Thời gian nằm viện thời gian sử dụng kháng sinh bệnh nhân VP PCĐ Bảng 3.13 Hiệu điều trị VP PCĐ Bảng 3.14 Sự ph hợp liều d ng kháng sinh mẫu nghiên cứu Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn thuốc gặp trình điều trị Bảng 3.16 Kết tra cứu tƣơng tác thuốc Nhận xét: Trong 120 bệnh nhân nghiên cứu, có bệnh nhân gặp tác dụng khơng mong muốn, chiếm t lệ 5,8% Rối loạn tiêu hóa gặp bệnh nhân, thuốc có khả gây phản ứng nhiều nhóm β- lactam nhóm aminosid 3.3.4.2 Đánh giá tương tác thuốc Trong điều trị tránh khỏi việc phối hợp thuốc, với bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh l mắc k m khả xuất tƣơng tác bất lợi hồn tồn xảy Vì tiến hành khảo sát tƣơng tác thuốc thuốc xảy mẫu nghiên cứu, nhằm đề xuất phƣơng hƣớng hạn chế tƣơng tác có hại nâng cao hiệu điều trị VP PCĐ Kết đƣợc trình bày dƣới bảng sau: ảng 16 Kết tra cứu tƣơng tác thuốc Stt Cặp tƣơng tác Mức độ Tần xuất Tỷ lệ Furosemid + Tobramycin Nghiêm trọng 1,3 Cefuroxim + Tobramycin Trung bình 7,8 Furosemid + Omeprazol Trung bình 2,6 Digoxin + Furosemid Trung bình 1,3 Diazepam + Omeprazol Trung bình 2,6 Digoxin + Omeprazol Trung bình 1,3 1,3 Methylprednisolon + Amlodipin Trung bình 3,9 Tobramycin + Diclophenac Trung bình 2,6 Furosemid + Diclophenac Trung bình 1,3 38 97,4 10 Digoxin + Diclophenac Trung bình 1,3 Methylprednisolon + 11 Diclophenac Trung bình 1,3 12 Tobramycin + Omeprazol Trung bình 3,9 13 Cefuroxim + Omeprazol Trung bình 5,2 Diclophenac + 14 Methylprednisolon Trung bình 2,6 15 Cefuroxim + Furosemid Trung bình 1,3 16 Tobramycin + Cefoxitin Trung bình 26 33,8 17 Furosemid + Cefoxitin Trung bình 1,3 Tobramycin+ 18 Methylprednisolon Trung bình 1,3 19 Diclophenac + Amlodipin Trung bình 1,3 20 Tobramycin + Cephalotin Trung bình 15 19,5 21 Furocemid + Cephalotin Trung bình 1,3 22 Methylprednisolon + Diazepam Nhẹ 1,3 Tổng: 22 cặp 77 1,3 100 Nhận xét: Số cặp tƣơng tác gặp mẫu 22 cặp, có cặp nghiêm trọng (1,3%) Có 20 cặp tƣơng tác trung bình ( 97,4%) cặp tƣơng tác nhẹ ( 1,3%) Tần suất xuất cặp tƣơng tác mức độ trung bình xuất nhiều Cặp tƣơng tác gặp nhiều cặp Tobramycin + Cefoxitin ( 33,8%) Tiếp đến cặp Cefuroxim + Tobramycin (7,8%) Cặp Tobramycin + Cephalothin (19,5%) 39 Chƣơng 4.1 ÀN UẬN ÀN UẬN VỀ Đ C ĐIỂM CỦA ỆNH NHÂN VPMPCĐ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI ỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG VĂN – TỈNH HÀ GIANG 4.1.1 Mối liên quan gi a tuổi mức độ nặng bệnh Trong số 120 bệnh nhân VP PCĐ điều trị khoa Nội – Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn, gặp đầy đủ lứa tuổi từ 16 đến 84 tuổi Các bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm 21.7% Bảng 3.4 cho thấy mức độ nặng bệnh tăng theo tuổi Ở độ tuổi ˂ 65 (97,9%) bệnh nhân viêm phổi nhẹ Viêm phổi trung bình chủ yếu tập chung độ tuổi ≥ 65 T lệ bệnh nhân viêm phổi nặng chiếm 1,7% số bệnh nhân viêm phổi toàn mẫu Bệnh nhân tuổi cao sức khỏe suy giảm mắc k m theo nhiều bệnh mạn t nh nguy tăng lên Theo khuyến cáo Hội ồng Ngực Anh nguy tử vong bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tăng lên theo thang điểm số CURB65 : < 3% 0-1 điểm 4.1.2 15-40% 3-5 điểm [14] Các tháng vào viện năm Qua kết nghiên cứu chúng tơi nhận thấy tháng có ngƣời mắc bệnh viêm phổi Bệnh nhân xuất rải rác năm, số bệnh nhân vào viện nhiều từ tháng đến tháng ( thời điểm giao m a năm ) chiếm t lệ 79,2% Tháng (13,3%) tháng (7,5%) Viêm phổi hay gặp vào m a đông mùa xuân 4.1.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện Thời gian mắc bệnh bệnh nhân trƣớc nhập viện nhiều vòng tuần, với 78 bệnh nhân chiếm 65%, có 42 bệnh nhân mắc bệnh tuần nhập viện chiếm 35% Dựa vào kết khai thác Bác sĩ ( ghi tờ điều trị) bệnh nhân nhập viện s biết đƣợc thời gian mắc bệnh bệnh nhân mắc bệnh lâu hay mắc bệnh 40 Viêm phổi bệnh l đòi hỏi phải đƣợc chẩn đoán điều trị sớm tốt, đặc biệt nhƣng ngƣời lớn tuổi Nhƣng nghiên cứu có 35% bệnh nhân sau bị bệnh tuần , có trƣờng hợp thời gian mắc bệnh đến 60 ngày nhập viện Điều liên quan đến trình độ dân tr , điều kiện kinh tế, quan tâm đến sức khỏe ngƣời dân, liên quan đến tình trạng sử dụng thuốc kháng sinh trƣớc nhập viện bệnh nhân ( điều trị tuyến dƣới trƣớc chuyển đến Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn, tình trạng tự mua thuốc điều trị nhà phổ biến ngƣời dân ) 4.1.4 Yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm ếu tố nguy tác nhân tạo điều kiện cho bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng xuất Trong nghiên cứu yếu tố nguy ch nh gây viêm phổi làm cho bệnh phát triển nặng là: tuổi cao (≥ 65), nghiện thuốc thuốc lào, nghiện rƣợu, thể trạng gầy yếu suy nhƣợc Tuổi cao: yếu tố nguy tuổi cao chiếm 21,7% Tuổi cao nguyên nhân dẫn đến tăng t lệ mắc phải phát triển viêm phổi, so với ngƣời trẻ ngƣời già có t lệ cao bệnh mắc k m biến chứng liên quan đến VPMPCĐ Thuốc thuốc lào: 15,8% t lệ bệnh nhân hút thuốc thuốc lào yếu tố nguy xuất bệnh nhân nam Nguyên nhân hầu hết phụ nữ khơng có thói quen hút thuốc, số 38 bệnh nhân nữ khơng có bệnh nhân hút thuốc thuốc lào Nghiện rƣợu: nghiên cứu t lệ bệnh nhân viêm phổi có nghiện rƣợu chiếm 20,8% ( phong tục tập quán sinh hoạt ngày, nhu cầu sử dụng đồ uống có cồn cao nên t lệ nghiện rƣợu cao) Rƣợu làm giảm hoạt động tế bào lông chuyển , làm chậm q trình hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung t nh giảm hoạt t nh đại thực bào Rƣợu làm giảm chức hơ hấp thông qua làm giảm thể t ch phổi, tăng sức cản đƣờng thở Điều đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu: t lệ lao phổi, viêm phổi, viêm màng phổi, viêm phế quản ngƣời nghiện rƣợu cao ngƣời không nghiện rƣợu 41 Thể trạng gầy yếu suy nhƣợc: điều kiện kinh tế khó khăn, chế độ ăn uống khơng đủ dinh dƣỡng nên bệnh nhân nhập viện với thể trạng gầy yếu, suy nhƣợc cao chiếm t lệ 18,3% 4.1.5 T lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện Việc sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện phổ biến, ngƣời bị bệnh thƣờng tự mua thuốc nhà điều trị có biểu nặng không đỡ vào viện điều trị ột phần bệnh viện tuyến huyện nên tiếp nhận nhiều bệnh nhân điều trị tuyến dƣới chuyển lên điều trị ( tuyến xã) Theo kết nghiên cứu có 22,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh không đạt hiệu trƣớc nhập viện Đa số kháng sinh ngƣời bệnh mua nhà thuốc tƣ nhân mà không cần đơn bác sĩ , việc lạm dụng kháng sinh điều trị làm cho tình trạng kháng kháng sinh ngày gia tăng Việc sử dụng kháng sinh tuyến dƣới tự mua kháng sinh sử dụng, khơng có hiệu nguy hiểm làm cho bệnh nhân nhiễm thêm vi khuẩn khác làm cho việc điều trị khó khăn 4.2 ÀN UẬN VỀ VIỆC KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI ỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG VĂN – TỈNH HÀ GIANG 4.2.1 Danh mục kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Với kết bảng 3.7 cho thấy có hoạt chất kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội thời gian nghiên cứu, tập chung chủ yếu vào nhóm kháng sinh beta-lactam, aminoglycosid Trong nhóm kháng sinh beta-lactam chiếm t lệ cao với 50,9% lƣợt định chủ yếu cephalosporin hệ hệ Nhóm aminoglycosid đƣợc định cao hoạt chất chủ yếu tobramycin chiếm 45 % Về đƣờng d ng: Kháng sinh d ng đƣờng tiêm, truyền tĩnh mạch hoàn toàn chiếm ƣu 98,6% ( 219/222 lƣợt định) Trong kháng sinh d ng 42 đƣờng uống chiếm 14% ( 3/222 lƣợt định) Bệnh viện đa khoa bệnh viện tuyến huyện, t lệ bệnh nhân mắc viêm phổi nhẹ chủ yếu ( 92,5%) t lệ ƣu tiên sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm Trong hoạt chất đƣợc sử dụng cefoxitin hoạt chất đƣợc định nhiều với 37 lƣợt định ( 19,3%), Ceftezole với 36 lƣợt định chiếm 18.8%, Cephalotin 33 lƣợt định ( 17,2%) tobramycin 100 lƣợt định ( 45%) 4.2.2 Đánh g a việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu + Lựa chọn kháng sinh phác đồ đơn độc: Qua bảng số liệu cho thấy Cephalosporin hệ nhóm đƣợc sử dụng nhiều phác đồ đơn độc ( chiếm 75%), hoạt chất chủ yếu Ceftezole ( 41,7%), Cephalotin (33,3%) Cephalosporin hệ đƣợc sử dụng t (25%), Cefuroxime (8,3%), Cefoxitin (16,7%) Các hoạt chất khác đƣợc định đơn độc trƣờng hợp + Lựa chọn phác đồ phối hợp kháng sinh: Phác đồ chiếm 89,2% tổng phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm Các kiểu phối hợp hai kháng sinh bảng số aminoglycosid chủ yếu ( 100 phác đồ) Phác đồ khởi đầu phối hợp kháng sinh chủ yếu chiếm (89,2%) đa số bệnh nhân nhập viện sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh ( thƣờng phối hợp β-lactam với aminosid) Các kháng sinh β-lactam aminosid thƣờng đƣợc d ng dạng tiêm Phác đồ kháng sinh 10%, phác đồ phối hợp kháng sinh sử dụng bệnh nhân chiếm 0,8% 43 4.2.3 Phối hợp sử dụng kháng sinh 5-Nitro imidazol điều trị viêm phổi Trong danh mục thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng có sử dụng thêm 5-Nitro imidazol q trình bệnh nhân nhập viện trình điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng mắc bệnh kèm theo ( bệnh nhân viêm phổi kèm theo lỵ amip cấp E.histolytica, viêm đại tràng….) 4.3 ÀN UẬN VỀ ĐÁNH GIÁ VIỆC ỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI ỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG VĂN – TỈNH HÀ GIANG 4.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh phác đồ khởi đầu Từ phân loại bệnh theo mức độ nặng thang điểm CURB65, phác đồ kháng sinh ban đầu đƣợc đánh giá theo hƣớng dẫn điều trị Bộ Tế Qua bảng kết cho thấy đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu chƣa ph hợp với hƣớng dẫn điều trị Bộ l giải phác đồ kháng sinh ban đầu theo hƣớng dẫn điều trị Bộ Tế Điều Tế cũ so với tình hình dịch tễ học thực trạng vi khuẩn Hiện tình trạng kháng kháng sinh theo khuyến cáo Bộ Tế tƣơng đối phổ biến Ngoài bệnh viện đa khoa Đồng Văn bệnh viện hạng III nên số lƣợng chủng loại kháng sinh đƣợc sử dụng để điều trị cho ngƣời bệnh nhiều hạn chế ( theo phân tuyến) nguyên nhân khiến cho lựa chọn phác đồ ban đầu không ph hợp với hƣớng dẫn Bộ 4.3.2 Tế iều dùng kháng sinh sử dụng phác đồ khởi đầu Qua bảng 3.14 ta thấy 222 lần d ng thuốc số trƣờng hợp sử dụng liều kháng sinh ph hợp chiếm 86,5% Trong cefoxitin, ceftezol, cephalotin hoạt chất đƣợc sử dụng nhiều Các trƣờng hợp sử dụng kháng sinh liều không phù hợp khuyến cáo cao so với khuyến cáo Dƣợc Thƣ Quốc Gia Ví dụ Cefuroxim đƣa liều cao so với khuyến cáo Dƣợc Thƣ Quốc Gia ( 750mg/ lần cách lần) 3g/ ngày 44 Thuốc thuộc nhóm aminosid mẫu khảo sát tobramycin có khoảng điều trị hẹp nên đƣợc Dƣợc Thƣ Quốc Gia qui định cần phải định liều theo cân nặng thể nhƣng mẫu nghiên cứu có 23 bệnh án không ghi nhận số đo cân nặng bệnh nhân để t nh liều Nhƣ việc sử dụng lần liều d ng kháng sinh chƣa ph hợp với khuyến cáo, chiếm t lệ 10,4% Ngồi ra, việc có nhiều tài liệu khuyến cáo mức liều khác nhƣng chƣa có tài liệu thức tiêu chí sử dụng thuốc ( việc lựa chọn thuốc liều dùng ) khó khăn thách thức cho bác sĩ thực hành lâm sàng cơng tác đánh giá thuốc Những sai sót liều d ng aminosid hay gặp lâm sàng, bác sĩ cần cân nhắc đầy đủ yếu tố để t nh liều d ng aminosid cho bệnh nhân tuân thủ hƣớng dẫn 4.3.3 Hiệu điều trị Bảng 3.13 cho thấy t lệ bệnh nhân đƣợc điều trị đạt kết khỏi đỡ giảm cao chiếm 98,3% toàn mẫu nghiên cứu Chỉ có 1,7% bệnh nhân đƣợc đánh giá không thay đổi T lệ bệnh nhân khỏi 30,8%, đỡ – giảm 67,5%, không thay đổi 1,7% T lệ khỏi bệnh nghiên cứu cao t lệ bệnh nhân không khỏi thấp ( t lệ bệnh nhân cao tuổi ≥ 65 mẫu nghiên cứu thấp t mắc bệnh mắc k m) Phần lớn bệnh nhân có thời gian d ng kháng sinh khoảng từ 7-10 ngày (80,8%) Bệnh nhân có số ngày sử dụng kháng sinh nhiều 15 ngày Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình bệnh nhân VP PCĐ 7,5 ± 1,4 số ngày nằm viện trung bình 7,5 ± 1,4 4.3.4 V n đề an toàn sử dụng kháng sinh điều trị 4.3.4.1 Tác dụng kh ng mong muốn thuốc Trong 120 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, có bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn , chiếm t lệ 5,8% 45 Rối loạn tiêu hóa gặp bệnh nhân với triệu chứng nhƣ : nôn, buồn nôn, tiêu chảy đau bụng, thuốc có khả gây phản ứng nhiều nhóm βlactam, điều ph hợp với tác dụng khơng mong muốn nhóm β- lactam Các BN gặp tác dụng không mong muốn đƣợc khắc phục kịp thời 4.3.4.2 Tương tác thuốc ảy mẫu nghiên cứu Số cặp tƣơng tác gặp mẫu 22 cặp tần xuất 77 lƣợt, cặp tƣơng tác gặp nhiều cặp Tobramycin + Cefoxitin ( 33,8%), Tobramycin + Cephalotin ( 19,5 ) cặp tƣơng tác trung bình Trong có cặp tƣơng tác nghiêm trọng ( aminosid + furosemid chiếm t lệ nhỏ 1,3%), tƣơng tác nghiêm trọng làm tăng độc t nh th nh giác, bệnh nhân suy giảm th nh giác t nh lực không hồi phục 46 KẾT UẬN VÀ ĐỀ UẤT KẾT UẬN 1.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu * Bệnh VP PCĐ gặp lứa tuổi, bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm t lệ 21,7% * Thời gian mắc bệnh bệnh nhân trƣớc nhập viện nhiều vòng tuần, với 78 bệnh nhân chiếm 65%, có 42 bệnh nhân mắc bệnh tuần nhập viện chiếm 35% * 120 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 92,5% bệnh nhân viêm phổi mức độ nhẹ , 5,8% bệnh nhân mức độ trung bình có 1,7% bệnh nhân mức độ nặng * Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trƣớc nhập viện với t lệ ( t lệ 22,5%) mẫu nghiên cứu 1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng - T lệ bệnh nhân khởi đầu sử dụng phác đồ đơn độc 10% , phác đồ phối hợp kháng sinh 89,2% , phác đồ phối hợp kháng sinh 0,8% - Các phác đồ điển hình β-lactam, β-lactam + minosid, β-lactam + 5- Nitro imidazoltrong đó: + β-lactam đƣợc sử dụng 100% số bệnh nhân nghiên cứu, kháng sinh nhóm cephalosporin hệ đƣợc d ng nhiều phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp + Nhóm monosid đƣợc d ng 83,3% số bệnh nhân Hoạt chất đƣợc sử dụng nhiều Tobramycin Đánh giá t nh hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng - Hiệu điều trị chung: t lệ bệnh nhân đƣợc điều trị đạt kết khỏi đỡ giảm cao chiếm 98,3% toàn mẫu nghiên cứu Chỉ có 1,7% bệnh nhân đƣợc đánh giá khơng thay đổi 47 - có bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn , chiếm t lệ 5,8%, thuốc có khả gây phản ứng nhiều nhóm β- lactam nhóm aminosid - Số cặp tƣơng tác gặp mẫu 22 cặp, có cặp nghiêm trọng ( 1,3%) Có 20 cặp tƣơng tác trung bình ( 97,4%) cặp tƣơng tác nhẹ ( 1,3%) - Đa số lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu chƣa ph hợp với hƣớng dẫn điều trị Bộ Tế ĐỀ UẤT Với mong muốn đƣợc góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân bệnh viện, từ đánh giá xin mạnh dạn có vài kiến với Ban Giám đốc , Hội đồng thuốc điều trị Bệnh viện đa khoa huyện Đồng văn nhƣ sau: + iều d ng kháng sinh nhóm aminosid nên đƣợc t nh tốn theo cân nặng bệnh nhân, bác sĩ cần ghi đầy đủ cân nặng bệnh nhân vào bệnh án để việc t nh liều đƣợc thuận lợi + bệnh nhân nhập viện việc khai thác thuốc sử dụng nhà bệnh nhân thật cần thiết, cần hỏi kĩ loại thuốc mà bệnh nhân d ng ( đặc biệt kháng sinh) để phục vụ cho việc điều trị tốt + Theo dõi chặt ch tƣơng tác thuốc lâm sàng có biện pháp giải ph hợp Với nhiều loại biệt dƣợc cho hoạt chất cần theo dõi hiệu điều trị lâm sàng biệt dƣợc đƣợc cung cấp + Đề nghị hội đồng thuốc điều trị thƣờng xuyên cập nhật phác đồ hƣớng dẫn điều trị B T để phục vụ cho việc điều trị đạt hiệu 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO A Tài liệu tiếng việt : Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" Bộ Y Tế (2015), '' Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp'', NXB Y Học Bộ Y Tế (2007), Dược lý học, tập 2, NXB Y Học, pp 133-172 Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị, tập I, NXB Y Học Bộ Y Tế (2005), Hướng dẫn điều trị, tập II, NXB Y Học Hà Nội, pp 199206 Bộ Y Tế (2002), Bệnh học Nội khoa, tập I, NXB Y Học Hà Nội Bộ Y Tế, Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa 2011, pp 89-94 Hoàng Thanh Qu nh (2015), '' Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nôi - Bệnh viện Bãi Cháy - Tỉnh Quảng Ninh '', Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Thị Phƣơng Thúy (2013), ''Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng,tại khoa Nội bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang'', Luận văn thạc sĩ Dƣợc học, Trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội 10 Trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội (2016), '' Sử dụng thuốc điều trị viêm phổi '', Silde giảng, Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng 11 Trƣờng Đại Học Y Hà Nội (2002), Giải phẫu bệnh học, pp 248-305 B Tài liệu tiếng Anh 12 American Thoracic Society (2007), Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia diagnosis assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention, Am.J.Respir.crit.Care Med, pp 1730-1754 13 Bandetini di Poggio M, Anfosso S, Audenino D (2011), '' Clarithromycin-induced neurotoxity in adulys'', Primavera A.J Clin Neurosci, 18(3), pp 313-318 14 British Thorcracic Society (2009), '' Guidalines for the management of community acquied pneumonia in adults : update 2009 '', Thorax.bmj.com PHỤ LỤC I PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI – VĐK HUYỆN ĐỒNG VĂN - TỈNH HÀ GIANG Stt:……… Mã bệnh án:…………… I Đ C ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Họ tên:……………………………… Tuổi:……… Cân nặng:……kg Bệnh nhân có BHYT : Có □ Giới tính: Nam □ Nữ □ Khơng □ Ngày nhập viện:… /…./…… Ngày viện:……/……./…… Số ngày nằm viện:…… Ngày Số ngày sử dụng kháng sinh:……ngày 10 Nơi chuyển đến: Tuyến dƣới chuyển lên Tự đến Khác………………… □ □ □ 11 Chẩn đoán vào viện: + Bệnh chính:………………………… + Bệnh kèm theo:………………………… 12 Chẩn đốn viện: + Bệnh chính:………………………… + Bệnh kèm theo:………………………… 13 Lý vàoviện:…………………………………………………………………… - Thời gian bị bệnh trƣớc vào viện: 1……………….ngày □ Khơng rõ □ Trong vòng 24h □ 14 Chẩn đoán xácđịnh:…………………………………………………………… 15 Tiền sử: a, Bệnh tật - Bản thân…………………………………………………………………………… - Gia đình …………………………………………………………………………… b, Các yếu tố nguy bệnh nhân VPCĐ……………………………………… c, Dùng thuốc trƣớc nhập viện: □ Có □ Khơng Dùng thuốc trƣớc * Thuốc d ng: 1…………………………… □ Không biết □ * Số ngày dùng kháng sinh: Không biết □ nhập viện 1…………… ngày □ Không biết □ * Đặc điểm K/S bệnh nhân sử dụng: Do khám phòng khám tƣ □ Do bệnh nhân tự mua điều trị □ Do khám tuyến dƣới □ 16 Triệu chứng lâm sàng: 16.1 Sốt 16.2 Thở ≥ 30 lần/ 16.3 HA tâm thu < 90mmHg Có …………… phút và/ H tâm trƣơng ≤ □ Có ………… □ 60mmHg Khơng Khơng …./phút □ Có □ Khơng □ □ 16.4 Thay đổi ý thức 16.5 Triệu chứng khác: Có □ Khơng □ 17 Các kết cận lâm sàng: 17.1 Bạch cầu: G/L 17.7 Cl‫ ־‬: mmol/ l 17.2 Hồng cầu: T/L 17.8 Ure: mmol/l 17.3 Huyết sắc tố: g/l 17.9 Creatinin: μmol/l % 17.10 Glucose: mmol/l 17.4 Hematocrit: 17.5 Na+ : 17.6 K+ : 17.3 X quang: 17.14 Khác: mmol/l mmol l 17.11 SGOT: 17.12 SGPT: U/L U/L II Đ C ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Các kháng sinh đƣợc sử dụng: Phác đồ sử dụng kháng Ngày / / / / / / ý đổi phác đồ sinh điều trị Hết thuốc □ → Bệnh nhân dị ứng với thuốc □ / Theo diễn biến bệnh □ Khác □ Hết thuốc □ → Bệnh nhân dị ứng với thuốc □ / Theo diễn biến bệnh □ Khác □ Hết thuốc □ → Bệnh nhân dị ứng với thuốc □ / Theo diễn biến bệnh □ Khác □ Tác dụng khơng mong muốn: a, Có □ Khơng □ b, Thuốc gặp phải tác dụng không mong muốn ……………………………………………………………………………………… c, Triệu chứng……………………………………………………………………… III, MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC Tƣơng tác thuốc: Có Cặp tƣơng tác STT □ Khơng □ Mức độ Ý nghĩa lâm sàng □ Không tiến triển □ □ Chuyển viện □ Hiệu điều trị: Khỏi □ Nặng □ Đỡ Tử vong ... Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn - Tỉnh Hà Giang Đánh giá việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nội Bệnh viện đa khoa huyện Đồng Văn - Tỉnh Hà Giang Chƣơng 1.1 Đại cƣơng viêm. .. ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI MÙNG THỊ BÙI ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỒNG VĂN TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN... điểm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Đồng văn - Tỉnh Hà Giang thời gian nghiên cứu Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nội Bệnh