BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CHU VĂN NHU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI- 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CHU VĂN NHU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤPI CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Thời gian thực hiện:Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017 HÀ NỘI- 2017 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy hướng dẫn bảo tận tình, cho tơi nhiều ý kiến nhận xét quý báu truyền đạt cho tinh thần làm việc khoa học hăng say trình tơi thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược bệnh viện Đa khoa Huyên Yên Dũng; tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Nhân đây, xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội toàn thể thầy cô giáo trường cho kiến thức quý báu trình học tập trường Cũng xin bày tỏ lòng biết ơn bệnh nhân đồng hành với suốt q trình thực nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn q trình thực luận văn Hà nội, ngày … /……/2017 Chu Văn Nhu MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1.Định nghĩa 1.1.2.Nguyên nhân 1.1.3.Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị 1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống 11 1.2.3 Điều trị thuốc 11 1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp 16 1.2.5 Tương tác thuốc hạ huyết áp 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 19 2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 19 2.3 NỘI DUNG NGHIÊNCỨU 20 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 20 2.3.2 Sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân THA 20 2.3.3 Khảo sát hiệu điều trị loại thuốc THA sử dụng 21 2.4 ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU 21 2.4.1 Một số đánh giá sử dụng nghiên cứu 21 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị THA 21 2.4.3 Đánh giá yếu tố liên quan THA 21 2.4.4 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trình điều trị 21 3.4.5 Khái niệm riêng nghiên cứu 21 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 22 Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 23 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 23 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính bệnh nhân 23 3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy bệnh mắc kèm bệnh nhân nghiên cứu 23 3.1.3 Phân độ giai đoạn tăng huyết áp 24 3.2 KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 25 3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 25 3.2.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA thời điểm ban đầu 26 3.2.2.1 Lựa chọn thuốc điều trị THA bệnh nhân có định bắt buộc 26 3.2.1.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA BN khơng có CĐ bắt buộc 27 3.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 28 3.2.4 Tương tác thuốc gặp mẫu nghiên cứu 29 3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU THÁNG ĐIỀUTRỊ 30 3.3.1 Mức độ thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu 30 3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 31 Chương 4: BÀNLUẬN 32 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 32 4.1.1.Tuổi, giới tính bệnh nhân 32 4.1.2 Phân độ giai đoạn tăng huyết áp 34 4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 34 4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị THA gặp mẫu nghiên cứu 34 4.2.2 Khảo sát thuốc điều trị THA BN khơng có CĐ bắt buộc 34 4.2.3 Khảo sát thuốc điều trị THA BN có CĐ ưu tiên bắt buộc 35 4.2.4 Sự thay đổi phác đồ 35 4.2.5 Các tương tác gặp phải mẫu nghiên cứu 36 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 37 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38 ĐỀ XUẤT 39 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BMI: Chỉ số khối thể (Body MassIndex) BB: Chẹn beta BTM: Bệnh thận mạn CCĐ: Chống định CĐ: CĐ CKCa: Chẹn kênh calci CTTA: Ức chế chẹn thụ thể angiotensin CT: Cholesterol ĐTĐ: Đái tháo đường ĐTN: Đau thắt ngực HA: Huyết áp HAMT: Huyết áp mục tiêu HATTh: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HDL-C: Hight Density Lipoprotein –cholesterol JNCVIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA MLCT: Mức lọc cầu thận LDL-C: Low Density Lipoprotein–cholesterol NMCT: Nhồi máu tim NC: Nghiên cứu TBD: Thái Bình Dương TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp TM: Tim mạch TG: Triglycerid ƯCB: Ức chế beta ƯCMC: Ức chế men chuyển YNLS: Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM:Yếu tố nguy tim mạch YTNC: Yếu tố nguy WHO: Tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Phân loại THA theo khuyến cáo Hội TM học Việt Nam 2015 [4] .4 Bảng Một số thể tăng huyết áp Bảng Các yếu tố nguy Bảng Phân tầng nguy tim mạch .7 Bảng Xử trí THA theo phân tầng nguy phân độ THA 10 Bảng Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [4] .11 Bảng Lựa chọn nhóm thuốc ban đầu theo nhóm tuổi bị THA khơng có triệu chứng lâm sàng kèm [4] .13 Bảng CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ thận trọng thuốc 14 Bảng Tương tác thuốc chọn lọc điều trị tăng huyết áp [4] 17 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính bệnh nhân .23 Bảng 3.2 Đặc yếu tố nguy bệnh mắc kèm bệnh nhân .23 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 24 Bảng Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.5 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA bệnh nhân có CĐ bắt buộc 26 Bảng Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA BN có khơng CĐ bắt buộc 27 Bảng Tỷ lệ BN có thay đổi phác đồ điều trị nhóm BN NC 28 Bảng3.8.Tương tác có YNLS thường gặp thuốc điều trị THA 29 Bảng 3.9 Khảo sát hiệu kiểm soát huyết áp sau 06 tháng điều trị 30 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị .31 DANH MỤC CÁC HINH VẼ VÀ SƠ ĐỒ Hình 1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 12 Hình Sơ đồ phối hợp THA [4] 16 3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU THÁNG ĐIỀUTRỊ 3.3.1 Mức độ thay đổi huyết áp thời điểm nghiên cứu Sau tháng điều trị thuốc huyết áp 249 bệnh nhân nghiên cứu, mức độ thay đổi huyết áp thời điểm T0 đến T6 trình bày bảng đây: Bảng 3.9 Khảo sát hiệu kiểm soát huyết áp sau 06 tháng điều trị Thời điểm N Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm thu (mmHg) Min Max TB Min Max TB T0 249 120 170 132.79±10.58 70 130 81.78 ±6.3 T1 249 120 160 132.23±9.24 70 130 81.47 ±5.48 T2 249 110 170 131.69±9.38 70 120 80.89 ±4.6 T3 249 120 150 129.95±7.45 70 90 80.81 ±2.89 T4 249 120 160 130.07±7.75 70 90 80.40 ±3.52 T5 249 120 150 128.66±6.64 70 90 80.24 ±1.79 T6 249 120 150 128.59±6.79 70 90 80.08±0.91 Biểu đồ biểu diễn thay đổi trị số huyết áp tâm thu tâm trương thời điểm sau tháng điều trị: 140.00 130.00 120.00 110.00 HA tâm trương 100.00 HA tâm thu 90.00 80.00 70.00 60.00 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Kết phân tích ANOVA lặp lại chiều so sánh mức huyết áp theo thời gian cho thấy trị số P = 0.000 với huyết áp tâm thu, P= 0.000 với huyết áp tâm trương 30 Như huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương bảy thời điểm khác rõ rệt có ý nghĩa thống kê Phân tích hậu kiểm (post-hoc) cách so sánh ghép cặp cho thấy huyết áp tâm thu giảm rõ rệt thời điểm T1 đến T6 so với trị số T0 (P=0.000) Tuy nhiên, so sánh ghép cặp thời điểm từ T2 – T6 với không cho thấy thay đổi huyết áp đáng kể (P=1.000) Phân tích hậu kiểm (post-hoc) với huyết áp tâm trương cho thấy trị số thời điểm T1 tới T6 giảm rõ rệt so với T0 (T1: P = 0.001, T2 đến T6: P=0.000) Khi so sánh ghép cặp thời điểm từ T1 đến T6 với nhau, ngoại trừ cặp T2-T6 (P=0.001) T3-T6 (P=0.015), so sánh ghép cặp cặp lại khơng cho thấy có khác biệt đáng kể (P > 0.05) 3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Kết bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp (< 140/90 mmHg) trình điều trị tổng hợp bảng sau: Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị Thời điểm N Số BN Tỷ lệ T1 249 201 80,72% T2 249 221 88,76% T3 249 230 92,37% T4 249 232 93,17% T5 249 229 91,97% T6 249 230 92,37% Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thời điểm tăng rõ rệt HAMMT thời điểm T6 (92,37% so với thời điểm T1 (80,72%) 31 Chương 4: BÀNLUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi, giới tính bệnh nhân Phần lớn bệnh nhân 60 tuổi chiếm 71,08%, nhóm tuổi 60 chiếm 28,92% Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 67.53 ± 9,79 (năm) Bệnh nhân tuổi 41 tuổi, cao tuổi 95 tuổi Kết nghiên cứu tương đồng với tác giả tiến hành bệnh viện khác gần có kết tương đồng[1, 9] Tuổi cao yếu tố làm tăng nguy xảy biến cố tim mạch Điều trị tăng huyết áp c ̣n mang nghĩa dự pḥng tiên phát thứ phát lớn biến cố timmạch Trong nghiên cứu tỷ lệ giới tính, bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ cao nữ giới (59,84% so với 40,16%).Kêt tương đồng với số nghiên cứu giới.Các bệnh nhân mẫu nghiên cứu đa phần mắc bệnh vài năm, chí số bệnh nhân mắc bệnh 10 năm Do bệnh mạn tính, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, y tế ngày phát triển làm cho tuổi thọ trung bình người dân tăng lên với đời nhiều loại thuốc đặc hiệu điều trị bệnh nên thời gian người bệnh sống bệnh tật kéo dài 4.1.2 Tần xuất yếu tố nguy bệnh mắc kèm Theo khuyến cáo 2015 Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 THA có mối tương quan liên tục mức độ với tăng nguy bệnh mạch vành đột quỵ Tuy nhiên, yếu tố nguy khác tuổi, hút thuốc cholesterol dẫn đến tăng nguy bệnh tim Do đó, nguy tuyệt đối bệnh tim mạch bệnh nhân THA dao động mạnh khoảng 20 lần, tùy thuộc vào giới, tuổi, mức huyết áp diện yếu tố nguy khác Vì đánh giá yếu tố nguy tổn thương quan đích cá thể cần thiết để có chiến lược điều trị, an toàn, hiệuquả Trong số yếu tố nguy khảo sát yếu tố nguy cơtuổicao(nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi) chiếm tỷ lệ 50,02% điều cho thấy gia tăng tuổi thọ đẩy tăng huyết áp trở thành gánh nặng sức khỏe toàn cầu người cao tuổi, tính đàn hồi thành mạch giảm làm giảm khả giãn động mạch gây tăng hậu gánh, 32 nồng độ noradrenalin máu cao tình trạng cường giao cảm tương đối, gia tăng dòng calci vào giảm hoạt động renin gây co mạch Bệnh mạch vành có 123 trường hợp chiếm 49,4% Rối loạn lipid máu yếu tố nguy bệnh THA, nghiên cứu yếu tố chiếm tỷ lệ 21,69% Đó hậu phát triển xã hội, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng nhiều thức ăn nhanh, ăn rau quả, lười vận động … có mặt đồng thời rối loạn lipid bệnh nhân THA dẫn đến gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, dễ gây vỡ mạch máu có THA Trên bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần phải cân nhắc để khơng làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống Đái tháo đường yếu tố nguy chiếm 17,67% nghiên cứu.So với người không bị ĐTĐ, THA gặp người ĐTĐ nhiều gấp đơi Ngồi mức độ thường gặp cao, thân THA làm tăng mạnh yếu tố nguy vốn tăng bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ làm tăng nguy bệnh mạch vành gấp hai lần nam bốn lần nữ Có THA ĐTĐ làm tăng gấp đơi biến chứng mạch máu lớn nhỏ nguy tử vong so với bệnh nhân THA không bị ĐTĐ ngưỡng huyết áp bắt đầu dùng thuốc bệnh nhân ĐTĐ số HA ≥ 160/90 mmHg hướng dẫn thời đề nghị đích huyết áp mục tiêu bệnh nhân THA kèm ĐTĐ ≥ 140/90mmHg Hút thuốc yếu tố nguy quan trọng, chiếm tỷ lệ 24,1% nghiên cứu, gặp 60 bệnh nhân nam giới có thói quen hút thuốc chưa bỏ hẳn Theo nghiên cứu, hút điếu thuốc gây tăng huyết áp tâm thu lên tới 11mmHg, HATTr tăng thêm 9mmHg, kéo dài 20 – 30 phút, hút thuốc nhiều dẫn tới THA kịch phát Nếu hút 10 điếu/ngày, liên tục ba năm có nguy THA mắc bệnh tim mạch cao so với bình thường Bỏ thuốc không giảm trực tiếp huyết áp, giảm đáng kể biến cố tim mạch Vì nguy nhồi máu tim tăng gấp – lần nguy đột quỵ tăng gấp ba lần người hút thuốc so với người không hút thuốc[19] 33 4.1.3 Phân độ giai đoạn tăng huyết áp Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân THA giai độ cao chiếm 52,21%, độ chiếm tỷ lệ gần 30,12%, độ chiếm tỷ lệ gần 10,44% giai đoạn tiền THA chiếm tỷ lệ thấp 7,23% Kết nghiên cứu gần tương đồng với kết nghiên cứu Đoàn Thị Thu Hương Kết thấp kết thu Võ Thị Hồng Phượng với tỷ lệ bệnh nhân THA giai đoạn (59,62%) cao so với THA giai đoạn (40,38%) [17]; Nguyễn Hồng Sơn có tỷ lệ bệnh nhân THA giai đoạn (56,92%) cao THA giai đoạn (43,08%) [19] Nguyên nhân bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân điều trị nội trú nên bệnh thường giai đoạn muộn nghiêm trọng so với bệnh nhân điều trị ngoại trú mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp độ mẫu nghiên cứu cho thấy liệu pháp điều trị cần tuân thủ theo khuyến cáo điều trị 4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị THA gặp mẫu nghiên cứu Tất thuốc danh mục thuốc điều trị THA sử dụng mẫu nghiên cứu thuộc nhóm thuốc điều trị THA theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015, bệnh nhân khơng có định ưu tiên thuốc lựa chọn thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, huyết áp không cải thiện thêm thuốc chẹn kênh calci lợi tiểu, trường hợp huyết áp chưa trở huyết áp mục tiêu dùng kết hợp chẹn kênh calci kết hợp ức chế men chuyển (ức chế men chuyển kết hợp với lợi tiểu thiazid) Trong NC chúng tơi có ba nhóm thuốc ức chế men chuyển , chẹn kênh calci ức chế thụ thể angiotensin sử dụng mẫu nghiên cứu 4.2.2 Khảo sát thuốc điều trị THA BN khơng có CĐ bắt buộc Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA độ 1, thuộc nhóm tuổi 60 tuổi 60 tuổi có khác biệt Nhóm bệnh nhân 60 tuổi sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh calci điều hồn tồn hợp lý so với khuyến cáo, 34 nhóm bệnh nhân 60 tuổi sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh calci chưa phù hợp so với khuyến cáo thói quen bác sĩ chủ yếu ưu tiên nhóm thuốc chẹn kênhcalci Nghiên cứu chúng tơi nhóm thuốc lợi tiểu khơng sử dụng đơn độc điều chứng tỏ bác sĩ chưa quan tâm tới nhóm thuốc lợi tiểu ưu tiên cho đối tượng tăng huyết áp Việc sử dụng phác đồ phối hợp chẹn kênh calci ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hoàn toàn hợp lý 4.2.3 Khảo sát thuốc điều trị THA BN có CĐ ưu tiên bắt buộc Từ kết nghiên cứu chúng tơi thấy, tỷ lệ BN có định ưu tiên bắt buộc bệnh mạch vành nhóm thuốc chẹn kênh calci ưu tiên sử dụng so với nhóm ức chế men chuyển nhóm ức chế thụ thể angiotensin (31,73% so với 13,25% 4,42%).Như vậy, việc sử dụng thuốc so với khuyến cáo phân hội THA Việt Nam 2015 hoàn toàn phù hợp Đối với nhóm bệnh nhân đái tháo đường nhóm thuốc ưu tiên ức chế thụ thể angiotensin sử dụng nhiều (10,84%) so với nhóm chẹn kênh calci (6,83%), điều phù hợp so với khuyến cáo phân hội THA Việt Nam 2015 4.2.4 Sự thay đổi phác đồ Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 79 trường hợp phải thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân.Nguyên nhân việc thay đổi phác đồ doc số bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị phác đồ không hiệu số đối tượng bệnh nhân nên có thay đổi phác đồ Qua ghi nhận chúng tôi, lý dẫn đến định thay đổi phác đồ điều trị bác sĩ nhiều hiệu điều trị thấp, huyết áp bệnh nhân giảm khơng đáng kể Tuy nhiên có bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt nhanh chóng đạt huyết áp mục tiêu nên bác sĩ thay đổi phác đồ đơn giản để trì huyết áp mục tiêu Ngồi chúng tơi ghi nhận số lý thay đổi phác đồ điều trị khác thay đổi phác đồ yêu cầu bệnh nhân, bệnh nhân gặp phải ADR hết thuốc mắc thêm bệnh khác nên phải thay đổi phác đồ để hạn chế tương tác thuốc 35 4.2.5 Các tương tác gặp phải mẫu nghiên cứu Thuốc điều trị huyết áp tương đối nhiều nên dễ xảy tương tác phối hợp điều trị Chúng tơi nhận thấy có tương tác có ý nghĩa lâm sàng phối hợp Amlodipin – Simvastatin, Perindopril - Ibersartan Trước phối hợp giữ Perindopril - Ibersartan khuyến cáo xếp vào dạng chống định Ngày 23/5/2014, Ủy ban sản phẩm thuốc sử dụng cho người thuộc quan quản lý dược phối hợp thuốc từ số phân nhóm nói khơng phẩm châu âu chấp nhận khuyến cáo Ủy ban đánh giá rủi cảnh giác dược việc hạn chế sử dụng phối hợp thuốc thuộc phân nhóm khác tác động lên hệ renin – angiotensin Ủy ban sản phẩm thuốc sử dụng cho người đưa khuyến cáo cụ thể sau: thuốc tác động hệ Renin – angiotesin thuộc phân nhóm sau: (1) nhóm ức chế thụ thể angiotensin, (2) nhóm ức chế enzym chuyển hóa angiotensin, (3) nhóm ức chế trực tiếp renin Sự khuyến cáo, đặc biệt bệnh nhân có liên quan đến đề vệ thận đái tháo đường khơng nên sử dụng phối hợp ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin [2] Như bác sĩ chưa thực quan tâm đến khuyến cáo kê đơn 4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Sau tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt giá trị mục tiêu tăng so với trứớc điều trị Trong có 92,37% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau tháng điều trị Kết cao so với nghiên cứu Trần Thiện Thanh năm 2014 với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 83,53%; nghiên cứu Nguyễn Hồng Sơn năm 2012 với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu viện 61,54% Nguyên nhân bệnh nhân chủ yếu điều trị THA phác đồ đa trị liệu, tỷ lệ thay đổi phác đồ thời điểm sau cao nên hiệu kiểm sốt huyết áp tốt Bởi để kiểm sốt huyết áp việc phối hợp từ thuốc trở lên nhóm thuốc khác cần thiết Nhiều nghiên cứu cho thấy viêc ̣ phối hơp ̣ thuốc cần thiết để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân Phối hợp thuốc từ nhóm thuốc thiazid, ức chế men chuyển, chẹn beta chẹn kênh canxi i giúp làm giảm HA nhiều xấp xỉ lần so với tăng gấp đôi liều thuốc 36 4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nghiên cứu tăng huyết áp Bệnh viện Mặc dù cố gắng triển khai nghiên cứu cách khoa học, học hỏi nghiên cứu khác bám sát vào mục tiêu đề nghiên cứu không tránh khỏi hạn chế định Phương pháp nghiên cứu chủ yếu hồi cứu, không can thiệp nên thiếu chủ động việc tiếp cận bệnh nhân thu thập thông tin Khai thác thông tin từ bệnh án nên có nhiều thơng tin khai thác chưa rõ ràng không khai thác (chỉ số BMI bệnh nhân không khai thác được) Theo thời gian bệnh nhân bỏ nhiều nên tỷ lệ bệnh nhân không theo dõi cao Căn đánh giá hiệu chưa cập nhật 37 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Qua phân tích đặc điểm thực trạng sử dụng thuốc điều trị 249 bệnh án điều trị ngoại trú tăng huyết áp rút kết luận sau: - Tỷ lệ BN THA độ (52,21%) cao THA độ (30,12%), bệnh nhân THA độ (10,44%) tiền THA có tỷ lệ thấp 7,23% - Tỷ lệ bệnh nhân 60 tuổi chiếm đa số với 71,08% - Trong NC tỷ lệ BN bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao (49,4%) so với đái tháo đường rối loạn lipid máu (17,67%, 21,49 %) Ngoài đối tượng người cao tuổi chiếm tỷ lệ cao (50,2%) - Tuân thủ theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 chưa cao, nhóm đối tượng BN THA độ tuân thủ theo khuyến cáo điều trị Nhóm BN THA độ – tuân thủ theo khuyến cáo ưu tiên ức chế men chuyển (8,43%) cao so với chẹn kênh calci chiếm tỷ lệ (6,02%), phác đồ phối hợp cần lưu ý tới tương tác có mức độ nguy hiểm chẹn kênh calci statin, ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin - Có 79 bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ 26,3% - Phát tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng tương tác Amlodipin – simvastatin Perindopril - Ibersartan Nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị 249 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú thuốc, tái khám đủ lần theo lịch hẹn - Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau tháng điều trị toàn mẫu nghiên cứu 92,37% - Chỉ số huyết áp tâm thu đạt sau tháng 128.59 mmHg - Chỉ số huyết áp tâm trương đạt sau tháng 80.08mmHg 38 ĐỀ XUẤT Thường xuyên cập nhật hướng dẫn điều trị mới, tổ chức tập huấn đào tạo nâng cao kiến thức chuyên môn giúp bác sĩ có nhìn tồn diện, tổng thể điều trị cho bệnh nhân, giám sát chặt chẽ cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân từ lựa chọn kê đơn phù hợp Xây dựng hướng dẫn điều trị tăng huyết áp bệnh viện Cân nhắc lựa chọn thuốc có hiệu điều trị tương đương để giảm giá trị tiêu thụ cho bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú Tăng cường công tác dược lâm sàng Bệnh viện để tư vấn cho bác sĩ góp phần vào việc kê đơn hợp lý Tăng cường công tác quản lý bệnh nhân điều trị ngoại trú để nâng cao chất lượng điều trị đồng thời tuyên truyền giáo dục bệnh nhân chế độ ăn uống, sinh hoạt có tinh thần hợp tác bác sĩ để việc điều trị hiệu 39 Tài liệu tham khảo A.Tiếng Việt Viên Thế Du (2011), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám tăng huyết áp bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Giang, Luận văn Dược sy Chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Phương Dung (2011), Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn Lipid máu Viện tim mạch Việt Nam, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội J.R.B.J.Brouwers Hoàng Thị Kim Huyền (2014), "Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, tăng huyết áp", tr 202-236 Hội tim mạch học Việt Nam (2015), "Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2015" Nguyễn Lân Việt Phạm Thái Sơn Phạm Gia Khải (2003), "Tần suất tăng huyết áp yếu tố nguy tỉnh phía bắc Việt Nam năm 2001 – 2002", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 33, tr 9-15 Bộ Y Tế (2010), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế), chủ biên Bộ Y tế (2014), "Báo cáo tổng quan chung ngành y tế 2014" Đồng Văn Thành (2011), "Nghiên cứu quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai", Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Nguyễn Lân Việt (2015), "Cập nhật khuyến cáo điều trị Tăng huyết áp theo ESH/ESC (2013) JNC (2014) B Tiếng Anh 10 Mozaffarian D et al (2015), "National Health and Nutrition Examination Survey: 2007–2012 Prevalence of high blood pressure in adults ≥20 years of age by age and sex", American Heart Association 11 National Heart Foundation of Australia (2010), Guide to management of hypertension, Assessing and managing raised blood pressure in adults Updated December 2010, truy cập ngày 12/07/2017, trang web https://www.heartfoundation.org.au/images/uploads/publications/HypertensionGuidelin es2008to2010Update.pdf 12 CDC (2013), "Medication Adherence Primary care educators may use the following slides for their own teaching purposes", CDC’s Noon Conference March 27, 2013 13 Peter Potthoff et al Florian Eichmann (2010), " Burden of Hypertension in Selected EU Countries 2010 -2025", Kantar Health 14 Cathleen D Gillespie Kimberly A Hurvitz (2013), " Prevalence of Hypertension and Controlled Hypertension ", United States, 2007–2010, 22, CDC, US 15 J Huang et al J Sun Q Wei (2014), "Prevalence of hypertetion and associated risk factors in Dehui city of Jilin Province in China", Journal of Human Hypertension 29, tr 64-68 16 Ministry of Health Malaysia Academy of Medicine of Malaysia Malaysian Society of Hypertension (2013), "CLINICAL PRACTICE GUIDELINES - Management of Hypertetion", Academy of Medicine of Malaysia 17 Gao Y cộng (2013), "Prevalence of hypertension in china: a cross- sectional study", PLoS One 8(6) 18 Michael J Burla cộng (2014), "Blood pressure control and perceived health status in African Americans with subclinical hypertensive heart disease", Journal of the American Society of Hypertension 8(5), tr 321-329 19 WHO (2000), "The Asia- pacific perpective: Redefining obesity and its treament", tr 18-20 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã hồ sơ bệnh án: Họ tên: Nam □ Ngày sinh Địa Dân tộc: Nữ □ chỉ: Nghề nghiệp: A-Tiền sử thân: 1Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc: Có □ Khơng □ Uống rượu bia: Có □ Khơng □ Đái tháo đường: Có □ Khơng □ Rối loạn lipid máu: Có □ Khơng □ Bệnh gout: Có □ Khơng □ Bệnh thận: Có □ Khơng □ 2-Các bệnh phối hợp: Bệnh van tim, bệnh mạch vành, suy tim, phì đại thất trái bệnh động mạch ngoạivi: Có□ Khơng□ Bệnh nộitiết: Có□ Khơng□ 3-Gia đình có người mắc bệnh tim mạchsớm: (nam< 55 tuổi, nữ