BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TẾ BỘ Y ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ CẤU TRÚC XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Học viên: BSNT Đỗ Trung Thành Bộ môn Lão- ĐHYD TPHCM I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Mục tiêu chuyên biệt: .4 III TỔNG QUAN Y VĂN .5 Sức mạnh xương: .5 1.1 Chuyển hóa xương: 1.2 Mật độ xương( bone mineral density) 13 1.3 Cấu trúc xương .15 Đái Tháo Đường .23 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: [55] 23 2.2 Phân loại:[30] .23 Cơ sở cho ảnh hưởng ĐTĐ lên hoạt động chuyển hóa xương: 25 Các nghiên cứu ngồi nước có liên quan đến đề tài 26 IV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 Thiết kế nghiên cứu: .34 Dân số nghiên cứu: 34 Cỡ mẫu 34 Phương pháp chọn mẫu: 34 Tiêu chuẩn chọn mẫu: .36 Tiêu chuẩn loại trừ 36 Biến số nghiên cứu 36 Cách thu thập số liệu 37 Phương pháp phân tích số liệu .38 V TÀI LIỆU THAM KHẢO: 39 KHẢO SÁT MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ CẤU TRÚC XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, đái tháo đường týp (ĐTĐ 2) bệnh lý mãn tính phổ biến tồn giới với tuần suất mắc bệnh không ngừng gia tăng tương lai[54].Bên cạnh tuần suất mắc bệnh cao, hệ ĐTĐ làm suy giảm chất lượng sống tăng nguy tử vong tổn thương nhiều quan tim mạch, thần kinh, mắt [54] Trong khoảng 10 năm gần đây, ảnh hưởng bệnh lý lên xương ngày ý tỷ lệ gãy xương bệnh nhân ĐTĐ tăng cao so với người không mắc ĐTĐ từ 20%-80% [1], [15] Trong đó, tăng nguy gãy xương đồng nghĩa với tăng thêm nguy tử vong tàn phế giảm chất lương sống bệnh nhân ĐTĐ 2[6], [9] Để lý giải cho tăng nguy nhiều nghiên cứu khảo sát mật độ cấu trúc xương nhóm bệnh nhân ĐTĐ Các nghiên cứu đoàn hệ tiến cho thấy tăng tỷ lệ gãy xương bệnh nhân ĐTĐ tuýp có mật độ xương tương đương hay chí cao so với nhóm chứng [1], [4] Nguyên nhân việc tăng mật độ xương cho tăng số khối thể (bmi) điều thường thấy bệnh nhân Đái tháo đường Bình thường mật độ xương tăng cao yếu tố bảo vệ, giúp giảm nguy gãy xương cho bệnh nhân Nhưng bệnh nhân đái tháo đường tuýp tỷ lệ gãy xương tăng cao so với nhóm chứng Điều đưa đến giả thiết rối loạn chuyển hóa bệnh nhân ĐTĐ có ảnh hưởng lên chuyển hóa xương, làm thay đổi chất lượng xương góc độ mà đo mật độ xương máy DXA phát Trong biện pháp đánh giá chất lượng xương mật độ xương, có khảo sát chu chuyển xương dấu ấn sinh hóa đánh giá cấu trúc xương qua máy chụp cắt lớp vi tính định lượng (quantitative computed tomography) Nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu đánh giá thay đổi xương bệnh nhân ĐTĐ Tác giả Tác giả Ma cộng (2012) tiến hành phân tích gộp cho thấy tăng mật độ xương có ý nghĩa bệnh nhân ĐTĐ Và sau dùng hồi quy đa biến để hiệu chỉnh theo BMI mật độ xương tăng có ý nghĩa[42] Tác giả Petit cộng (2008) [18]tiến hành đo cấu trúc xương chày xương quay máy pQCT 1171 bệnh nhân cho thấycó tái phân bố cấu trúc bất thường vùng xương bè (tăng mật độ xương bè) só suy giảm diện tích xương vùng xương vỏ Tác giả Samelson đồng nghiên cứu so sánh mật độ xương bệnh nhân ĐTĐ nhóm chứng cho thấy có giảm mật độ xương vỏ,và tăng mật độ xương bè bệnh nhân ĐTĐ [46] hai giới nam nữ Như vậy, bệnh nhân ĐTĐ có xương vùng xương vỏ, mà xương vỏ đóng vai trò quan trọng q trình trì sức bền tính chịu lực xương Ngày nhờ tiến khoa học kỹ thuật, với đời máy pqct giúp đánh giá xác mật độ vỏ xương, độ dày tính tốn xác khả chịu lực xương Tại việt nam, có nhiều nghiên cứu loãng xương đánh giá sức khỏe xương, cho thấy tỉ lệ loãng xương, gãy xương ngày tăng tương lai bên cạnh nghiên cứu ĐTĐ cho thấy kết tương tự bối cảnh dân số việt nam ngày già hóa Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá thay đổi cấu trúc xương bệnh nhân đái tháo đường Trong ngày có nhiều giả thiết y học chứng cho thấy mối liên quan chặt chẽ hai bệnh lý Việc xác định thay đổi cấu trúc xương bệnh nhân ĐTĐ giúp có nhìn tồn diện việc đánh giá biến chứng mãn tính bệnh, từ giúp phát hiện, phòng ngừa điều trị kịp thời biến chứng nặng nề gãy xương bệnh nhân ĐTĐ Từ lý định thực nghiên cứu “ Khảo sát mật độ xương cấu trúc xương bệnh nhân Đái Tháo Đường týp 2” II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: So sánh khác biệt mật độ xương cấu trúc xương nhóm bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng Mục tiêu chuyên biệt:  So sánh khác biệt mật độ xương theo diện tích nhóm bệnh nhân ĐTĐ nhóm chứng  So sánh khác biệt cấu trúc xương (mật độ xương vỏ, mật độ xương xốp, bề dày lớp xương đặc, bề dày lớp xương xốp) nhóm bệnh nhân ĐTĐ nhóm chứng III TỔNG QUAN Y VĂN Sức mạnh xương: Sức mạnh xương (bone strength) xác định khơng mật độ xương (BMD) mà yếu tố khác (non-BMD) Những yếu tố bao gồm: chuyển hóa xương (bone metabolism); cấu trúc xương (bề dày lớp xương đặc, liên kết bè xương xốp…) 1.1 Chuyển hóa xương: Ở người chuyển hóa xương bao gồm hai q trình : cấu trúc (modelling) tái cấu trúc xương (remodeling) [16] 1.1.1 Quá trình cấu trúc xương: Là trình mà xương tạo thành tái hấp thu hai vị trí khác Tạo cốt bào tạo xương từ mặt hủy cốt bào tái hấp thu xương cũ mặt trong, hoạt động tạo hủy cốt bào diễn độc lập với Ở trẻ nhỏ thiếu niên, trình diễn theo chiều dọc, giúp tăng chiều cao Trong giai đoạn trường thành, trình cấu trúc xương diễn theo chiều ngang, giúp tăng chiều rộng xương Vậy trình cấu trúc xương làm thay đổi hình dạng kích thước xương Bên cạnh yếu tố di truyền ảnh hưởng đến hình dạng kích thước xương, yếu tố quan trọng khác hoạt động thể chất xương phát triển theo hướng tối ưu theo chức mà đảm nhiệm “ cấu tạo theo chức năng” (form follow function) 1.1.2 Quá trình tái cấu trúc xương: Là trình xương cũ thay liên tục suốt đời xương Quá trình giúp sửa chữa vi vết nứt gãy (microfractures) thay đổi cấu trúc xương để đáp ứng với tác động stress lực học Tạo cốt bào hủy cốt bào hợp tác chặt chẽ với mhau trình hình thành nên đơn vị tái cấu trúc (basic multicellular unit - BMU) Đơn vị tái cấu trúc khác vùng xương đặc xương xốp, khác chủ yếu mặt hình thái học sinh học Ở vùng xương đặc (xương vỏ) đơn vị tái cấu trúc hình thành ống hình trụ: dài khoảng 2000 μm , rộng khoảng 200 μm từ từ đào sâu xuyên qua xương với vận tốc 20-40 μm/ ngày Tại khoảng 10 hủy cốt bào xếp thành vòng tròn hấp thu xương cũ tạo thành ống hình trụ theo chiều trọng lực[43], theo sau hàng ngàn tạo cốt bào tạo xương lấp đầy ống hình trụ Mỗi năm có khoảng 2%-5% xương đặc tái cấu trúc So với xương đặc, vùng xương xốp tái cấu trúc nhiều có diện tích bề mặt lớn Hủy cốt bào hấp di chuyển bề mặt bè xương xốp với vận tốc 25 μm/ngày, tạo rãnh sâu 40-60 μm Hình 1: Đơn vị tái cấu trúc xương vùng xương đặc Nguồn: Doblare M (2004), "Modelling bone tissue fracture and healing", Engineering Fracture Mechanics 71, pp 1809-1840 Hình 2: Đơn vị tái cấu trúc xương vùng xương xốp Nguồn: Doblare M (2004), "Modelling bone tissue fracture and healing", Engineering Fracture Mechanics 71, pp 1809-1840 1.1.2.1 Các giai đoạn tái cấu trúc xương : Gồm giai đoạn xảy liên tiếp nhau[31]: + Giai đoạn khởi động (activation): xuất vi gãy xương gây hoạt hóa chết theo chương trình tế xương (osteocytic apoptosis) Khi tế bào xương phóng thích yếu tố chỗ để thu hút tế bào từ máu tủy xương đến mô xương bị tổn thương chuyển dạng thành tiền hủy cốt bào đơn nhân + Giai đoạn tái hấp thu (resorption): tiền hủy cốt bào đến bề mặt xương chuyển dạng thành hủy cốt bào đa nhân Các hủy cốt bào bám vào xương, sau tiêu hủy xương q trình acid hóa ly giải protein + Giai đoạn đảo ngược (reversal): sau hoàn thành tái hấp thu xương, hủy cốt bào rời đi, sau tế bào mono xuất bề mặt xương Các tế bào mono tiến hành dọn dẹp xác tế bào chết xót lại để chuẩn bị bề mặt xương cho giai đoạn tạo xương, đồng thời gửi tín hiệu cho trình biệt hóa thu hút tạo cốt bào + Giai đoạn tạo xương (formation): tạo cốt bào bắt đầu tạo xương thay cho xương cũ bị hấp thu + Giai đoạn bất động (quiescence): sau giai đoạn tạo xương hoàn tất, xương trải qua giai đoạn bất động bắt đầu chu trình tái cấu trúc tăng nguy té ngã khơng đủ để giải thích cho tăng nguy gãy xương bệnh nhân ĐTĐ Phải rối loạn chuyển hóa bệnh nhân ĐTĐ ảnh hưởng đến chuyển hóa xương làm thay đổi mật độ cấu trúc xương mức độ mà đo mật độ xương theo diện tích (aBMD) máy DXA không ghi nhận Để trả lời cho giả thiết nhiều nghiên cứu đươc thực nhằm đánh giá tồn diện xác chất luợng xương bệnh nhân ĐTĐ Cụ thể, nghiên cứu tập trung khảo sát chuyển hóa xương (dấu ấn sinh hóa hoạt động tạo cốt bào trình tạo xương ,và hủy cốt bào trình tái hấp thu xương), mật độ xương theo thể tích(vBMD), thơng số hình thái cấu trúc xương (đặc diểm cấu trúc lớp xương vỏ xương bè) ước tính sức chịu lực xương bệnh nhân ĐTĐ Sau ta lược qua nghiên cứu đánh giá mật độ xương thơng số hình thái xương Nghiên cứu cắt ngang từ dân số nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu MrOS (Osteoporotic Fractures in Men Study) nghiên cứu cho thấy thay đổi cấu trúc xương bệnh nhân nam cao tuổi ĐTĐ tuýp Trong nghiên cứu này, tác giả Petit cộng (2008) [18] tiến hành đo cấu trúc xương chày xương quay máy pQCT 1171 bệnh nhân (nhóm chứng=981 ; nhóm ĐTĐ tuýp 2= 190) Kết nghiên cứu cho thấy: vùng xương bè có tăng mật độ xương (+2% đến +4%, p