Grays anatomy for students bản tiếng việt chương 3 Ngực part 12

Hệ thống cơ xương thành ngực linh hoạt bao gồm một đoạn cột sống, các xương sườn, cơ và xương ức. Khoang lồng ngực được bao quanh bởi thành ngực và cơ hoành và được chia thành ba khoang chính: Khoang màng phổi một bên phải và một bên trái bao quanh phổi Trung thất. Trung thất là một ngăn mô mềm dày, linh hoạt dọc theo vị trí dọc giữa. Nó chứa tim, thực quản, khí quản, các dây thần kinh và các mạch máu lớn. Khoang màng phổi được ngăn cách hoàn toàn với nhau bởi trung thất. Do đó các hiện tượng bất thường ở khoang màng phổi bên này không nhất thiết ảnh hưởng đến khoang bên kia. Điều này cũng có nghĩa là có thể phẫu thuật vào trung thất mà không cần mở khoang màng phổi. Một đặc tính quan trọng khác của khoang màng phổi là nó kéo dài lên tận xương sườn I. Đỉnh phổi thường nhô vào nền cổ. Do vậy các hiện tượng bất thường ở nên cổ có thể tác động đến màng phổi và phổi kế cận và ngược lại. CHỨC NĂNG Hít thở Một trong những chức năng quan trọng nhất của lồng ngực là thở. Lồng ngực không chỉ chứa phổi mà còn cung cấp cơ chế cần thiết – cơ hoành, thành ngực, xương sườn – cho không khí đi vào và ra khỏi phổi hiệu quả. Cử động lên và xuống của cơ hoành và thay đổi thể tích thành ngực nhờ cử động của xương sườn, làm thay đổi thể tích của khoang lồng ngực và là yếu tố then chốt trong hô hấp. Bảo vệ các tạng quan trọng. Lồng ngực chứa và bảo vệ tim, phổi và các mạch máu lớn. Do cơ hoành hình vòm nên thành ngực cũng đóng vai trò bảo vệ một số tạng quan trọng trong bụng. Phần lớn gan nằm dới vòm hoành phải, dạ dày và lách nằm bên trái. Cực trên và mặt sau của thận nằm trên cơ hoành và trước xương sườn XII bên phải và xương sườn XI đến XII bên trái. Đường dẫn Trung thất đóng vai trò như một đường dẫn cho các cấu trúc đi qua lồng ngực từ một vùng của của thể đến vùng khác và các cấu trúc liên kết cơ quan ở thành ngực với vùng khác của cơ thể. Thực quản, dây thần kinh phế vị và ống ngực đi qua trung thất khi chúng đi giữa cổ và bụng. Thần kinh hoành bắt đầu từ cổ cũng đi qua trung thất và chi phối cho cơ hoành. Các cấu trúc khác như khí quản, động mạch chủ ngực và tĩnh mạch chủ trên đi trong trung thất để đến và đi khỏi các tạng chính trong lồng ngực. Hình 3.1 Thành và khoang lồng ngực. CÁC PHẦN CẤU THÀNH Thành ngực Thành ngực bao gồm các thành phần xương và cơ (H. 3.1): Phía sau là 12 đốt sống ngực và các đĩa đệm. Phía bên, thành ngực tạo bởi các xương sườn (12 xương mỗi bên) và 3 lớp cơ phẳng, nối khoang gian sườn giữa các xương sườn liền kề, giúp cử động xương sườn và hỗ trợ khoang gian sườn. Phía trước là xương ức bao gồm cán xương ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm. Cán xương ức, góc tạo thành phía dưới thân xương ức tại khớp cán xương ức là góc xương ức, đây là một mốc bề mặt thường, được các bác sĩ sử dụng khi thăm khám vùng ngực. Đầu trước (đầu xa) của mỗi xương sườn được tạo thành bởi sụn sườn góp phần vào sự di động và co giãn của thành ngực. Tất cả các xương sườn đều khớp với các đốt sống ngực ở phía sau. Hầu hết xương sườn (từ xương sườn II đến IX) có ba khớp với cột sống. Đầu mỗi xương sườn khớp với thân của xương sườn tương ứng và với thân của xương sườn bên trên (H. 3.2). Khi các xương sườn này cong ra sau, mỗi xương cũng khớp với mỏm ngang của đốt sống tương ứng. Phía trước, các sụn sườn của xương sườn I đến VII khớp với xương ức. Các sụn sườn của xương sườn VIII đến X khớp với bờ dưới của sụn sườn bên trên. Các xương sườn XI và XII được gọi là các xương sườn tự do bởi chúng không khớp với bất kỳ một xương sườn nào, sụn sườn hay xương ức. Sụn sườn của chúng rất nhỏ, chỉ phủ quanh đầu của chúng. Khung xương của thành ngực cung cấp diện bám cho các cơ của cổ, bụng, lưng và chi trên. Một số cơ đó bám vào xương sườn và có chức năng như những cơ hô hấp phụ; một số giúp cố định vị trí của các xương sườn đầu tiên và cuối cùng. Hình 3.2 Khớp giữa các xương sườn và đốt sống. Lỗ ngực trên Được bao quanh hoàn toàn bởi các thành phần xương, lỗ ngực trên bao gồm thân của TI ở phía sau, bờ trong của xương sườn I mỗi bên và cán xương ức ở phía trước. Bờ sau của cán xương ức rất gần với mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm TII và TIII. Những xương sườn đầu tiên đi nghiêng xuống dưới từ khớp phía sau của chúng với đốt sống TI ra trước bám vào xương ức. Do vậy, mặt phẳng qua lỗ trên lồng ngực tạo thành một góc nghiêng khi nhìn từ phía trước. Ở lỗ trên lồng ngực, bờ trên của các khoang màng phổi bao quanh phổi nằm ở hai bên đường vào trung thất (H. 3.3). Các cấu trúc đi giữa chi trên và lồng ngực đi qua xương sườn I và phần trên của khoang màng phổi khi chúng đi vào và ra khỏi trung thất. Các cấu trúc đi giữa cổ, đầu và lồng ngực có xu hướng đi theo hướng thẳng đứng qua lỗ trên lồng ngực. Hình 3.3 Lỗ trên lồng ngực. Lỗ ngực dưới Lỗ ngực dưới lớn và rộng. Xương, sụn và các dây chằng tạo thành bờ của nó (H. 3.4A). Lỗ dưới lồng ngực được đóng kín bởi cơ hoành và các cấu trúc đi giữa ổ bụng và lồng ngực đi xuyên qua hoặc sau cơ hoành. Xương của lỗ ngực dưới bao gồm: Thân đốt sống TXII ở sau; Xương sườn XII và đầu xa xương sườn XI ở sau bên; Các sụn sườn VII đến X, hợp nhất thành bờ sụn trước bên; Mỏm mũi kiếm ở phía trước. Khớp giữa bờ sườn và xương ức nằm trên cùng mặt phẳng nằm ngang qua đĩa đệm TIX và TX. Nói cách khác, bờ sau của lỗ dưới lồng ngực thấp hơn bờ trước. Khi nhìn từ trước, lỗ dưới lồng ngực nghiêng ra sau. Hình 3.4 A. Lỗ dưới lồng ngực. B. Cơ hoành. Cơ hoành Cơ hoành bịt kín lỗ dưới lồng ngực (H. 3.4B). Nói chung, các sợi cơ của cơ hoành tỏa ra xung quanh từ các cạnh của lỗ dưới lồng ngực và cùng hội tụ tạo thành cân trung tâm lớn. Do góc nghiêng của lỗ ngực dưới, ở phía sau cơ hoành bám thấp hơn phía trước. Cơ hoành không phẳng mà có dạng hình vòm lên trên ở cả hai bên tạo thành các vòm hoành. Vòm hoành phải cao hơn trái, thường xấp xỉ mức xương sườn V. Khi cơ hoành co lại, chiều cao của vòm giảm xuống và thể tích lồng ngực tăng lên. Thực quản và tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua cơ hoành; động mạch chủ bụng đi sau cơ hoành. Trung thất Trung thất là một ngăn dày ở đường giữa kéo dài từ xương ức phía trước đến các đốt sống ngực ở phía sau, và từ lỗ ngực trên đến lỗ ngực dưới. Mặt phẳng ngang đi qua góc ức và đĩa đệm TIV TV ngăn trung thất thành phần trên và dưới (H. 3.5). Phần dưới lại được phân chia bởi ngoại tâm mạc – màng bao kín khoang ngoài tim. Màng ngoài tim và tim cấu thành nên trung thất giữa. Trung thất trước nằm giữa xương ức và màng ngoài tim; trung thất sau nằm giữa màng ngoài tim và các đốt sống ngực. Hình 3.5 Phân chia trung thất Các khoang màng phổi Có hai khoang màng phổi nằm ở hai bên trung thất (H. 3.6). Mỗi khoang màng phổi được giới hạn hoàn toàn bởi một lớp trung biểu mô gọi là màng phổi. Trong quá trình phát triển, hai phổi phát triển ra khỏi trung thất và được bao quanh bởi các khoang màng phổi. Kết quả là mặt ngoài mỗi tạng được cheo phủ bởi màng phổi. Mỗi phổi vẫn gắn vào trung thất bởi một rễ tạo thành từ đường dẫn khí, các mạch máu phổi, mô bạch huyết và thần kinh. Màng phổi nằm trên thành khoang là lá thành còn lá tạng quặt ngược lại từ trung thất ở các rễ và bao quanh bề mặt phổi. Khoang nằm giữa lá thành và lá tạng chỉ là một khoang ảo. Phổi không chiếm hết toàn bộ khoang ảo của khoang màng phổi nên tạo ra các hốc giúp phổi dễ dàng thay đổi thể tích khi hít thở. Góc sườn hoành là hốc lớn nhất và quan trọng nhất trong lâm sàng, nằm bên dưới giữa thành ngực và cơ hoành. Hình 3.6 Các khoang màng phổi. LIÊN QUAN VỚI CÁC VÙNG KHÁC Cổ Lỗ trên lồng ngực mở trực tiếp vào nền cổ (H. 3.7). Đỉnh trên của mỗi khoang màng phổi kéo dài lên khoảng 23cm trên xương sườn I và sụn sườn vào cổ. Giữa phần khoang màng phổi kéo dài lên đó, các cấu trúc tạng chính đi giữa cổ và trung thất trên. Ở đường giữa, khí quản nằm ngay trước thực quản. Các mạch máu lớn và thần kinh đi vào và ra khỏi lồng ngực ở trước và ngoài lỗ trên lồng ngực. Chi trên Lỗi vào nách hay đường vào chi trên nằm ở hai bên của lỗ ngực trên. Hai lối vào nách và lỗ ngực trên liên tiếp với nhau ở trên nền cổ (H. 3.7). Mỗi lối vào nách được tạo thành bởi: Bờ trên của xương vai ở sau. Xương đòn ở trước Bờ ngoài xương sườn I ở trong. Đỉnh của mỗi đường vào hình tam giác hướng ra ngoài và được tạo thành bởi bờ trong của mỏm quạ mỏm nhô ra trước từ bờ trên xương vai. Nền của lối vào nách hình tam giác là bờ ngoài của xương sườn I. Các mạch máu lớn đi giữa lối vào nách và lỗ ngực trên đi trên xương sườn I. Phần gần của đám rối cánh tay cũng đi giữa cổ và chi trên qua lỗ vào nách. Hình 3.7 Lỗ trên lồng ngực và lối vào nách. Bụng Cơ hoành ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. Các cấu trúc đi giữa lồng ngực và ổ bụng đều đi xuyên qua cơ hoành hoặc đi sau nó (H. 3.8): Tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua cân trung tâm để đi vào bên phải trung thất tại khoảng đốt sống TVIII. Thực quản xuyên qua phần cơ của cơ hoành để rời trung thất và đi vào ổ bụng ở ngay bên trái đường giữa tại đốt sống TX. Động mạch chủ bụng đi sau cơ hoành ở đường giữa ngang đốt sống TXII. Các cấu trúc khác đi giữa lồng ngực và ổ bụng xuyên qua hoặc đi sau cơ hoành. Hình 3.8 Các cấu trúc chính đi giữa ổ bụng và lồng ngực. Tuyến vú Tuyến vú bao gồm các tuyến tiết, mạc nông và da bao phủ, nằm ở vùng ngực hai bên thành ngực trước (H.3.9). Các mạch máu, bạch huyết và thần kinh liên quan với tuyến vú bao gồm: Các nhánh của động mạch và tĩnh mạch trong ngực xuyên qua thành ngực trước ở hai bên tuyến ức để cấp máu cho bờ trước thành ngực. Những nhánh này chủ yếu liên quan đến khoang gian sườn hai đến bốn cũng cấp máu cho phần trước trong của mỗi tuyến vú. Các mạch bạch huyết từ phần trong của tuyến vú đi kèm các động mạch xuyên và đổ về các hạch cạnh ức ở mặt sau thành ngực. Các mạch máu và hạch bạch huyết liên quan với phần ngoài của tuyến vú xuất phát hoặc đổ về vùng nách của chi trên. Các nhánh trước và ngoài của thần kinh gian sườn bốn đến sáu nhận cảm giác từ vùng da của tuyến vú. Hình 3.9 Tuyến vú phải. CÁC YẾU TỐ QUAN TRỌNG Mức đốt sống TIVV Khi thăm khám, bác sĩ sử dụng các đốt sống để xác định vị trí của các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong cơ thể. Mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm TIV và TV là một trong những mặt phẳng quan trọng của cơ thể (H. 3.10) do nó: Đi qua góc ức ở trước, đánh dấu vị trí khớp trước của sụn sườn II với xương ức. Góc ức được sử dụng để tìm vị trí của xương sườn II như là mốc để đếm xương sườn (do nằm sau xương đòn nên xương sườn I không sờ được); Ngăn cách trung thất trên với trung thất dưới và đánh dấu vị trí giới hạn trên của màng ngoài tim; Mốc bắt đầu và kết thúc cung động mạch chủ; Đi qua vị trí tĩnh mạch chủ trên xuyên qua màng ngoài tim để vào tim; Mốc khí quản phân đôi thành phế quản trái và phải; Mốc giới hạn dưới của thân động mạch phổi. Hình 3.10 Mức đốt sống ngực TIVV. Shunts tĩnh mạch từ trái sang phải Nhĩ phải là buồng nhận máu mất oxy trở về tim từ khắp cơ thể. Nó nằm bên phải đường giữa, và hai tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch chủ trên và dưới dẫn lưu máu về nhĩ phải cũng nằm ở bên phải cơ thể, tất cả máu từ bên phải phải đi qua đường giữa. Dòng chảy từ trái sang phải đóng vai trò quan trọng và là những tĩnh mạch rất lớn và trong một số trường hợp chúng nằm trong khoang ngực (H. 3.11). Ở người trưởng thành, tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi qua đường giữa ngay sau cán xương ức và dẫn máu từ bên trái đầu và cổ, chi trên, và thành ngực trái về tĩnh mạch chủ trên. Các tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ dẫn máu từ phần sau và bên của thành ngực trái, đi ngay trước thân các đốt sống ngực và đổ về tĩnh mạch đơn ở bên phải mà tĩnh mạch này cuối cùng cũng đổ về tĩnh mạch chủ trên. Hình 3.11 Shunts tĩnh mạch từ trái sang phải. Nguồn mạch máu thần kinh của thành ngực. Nhóm các mạch máu và thần kinh cung cấp cho thành ngực chi phối cho từng đoạn của thành ngực. Các động mạch đến thành ngực xuất phát từ hai nguồn: Động mạch chủ ngực nằm trong trung thất sau; Cặp động mạch ngực trong chạy dọc theo cạnh sâu của thành ngực hai bên xương ức. Các động máu gian sườn trước và sau phân nhánh theo từng đoạn từ các động mạch trên và đi sang bên quanh thành ngực, chủ yếu là dọc theo bờ dưới xương sườn (H. 3.12A). Đi cùng với các mạch máu đó là các thần kinh gian sườn (rễ trước của các thần kinh tủy ngực), chi phối cho thành ngực, màng phổi và da liên quan. Vị trí của các dây thần kinh và mạch máu liên quan đến các xương sườn cần được xem xét khi đưa những dụng cụ qua thành ngực ví dụ như ống dẫn lưu ngực. Hình 3.12 A. Bó mạch thần kinh cung cấp cho thành ngực. Hình 3.12 tiếp B. Các đốt da ngực liên quan với các thần kinh tủy ngực nhìn trước. C. Các đốt da ngực liên quan với các thần kinh tủy ngực nhìn bên. Đốt da của thành ngực thường được phân chia thành từng đoạn theo các thần kinh tủy ngực (H. 3.12B). Ngoại trừ đốt da ngực thứ nhất ở trước và trên nằm phần lớn ở chi trên chứ không ở thân mình. Vùng trước và trên thân mình nhận các nhánh từ rễ trước của C4 qua các nhánh dưới đòn của đám rối cổ. Đốt da ngực cao nhất ở thành ngực trước là T2 và cũng kéo dài chi phối chi trên. Ở đường giữa, da trên mỏm mũi kiếm được chi phối bởi T6. Đốt da T7 đến T12 đi theo các xương sườn đến thành bụng trước (Hình 3.12C). Hệ thần kinh giao cảm Tất cả các sợi trước hạch của hệ giao cảm đi ra khỏi tủy sống từ các dây thần kinh T1 đến L2 (H. 3.13). Điều này có nghĩa là các sợi giao cảm ở bất kỳ nơi nào trong cơ thể cuối cùng đều xuất phát từ tủy sống. Các sợi giao cảm trước hạch đi lên đầu xuất phát từ T1. Hình 3.13 Các thân giao cảm. Thành ngực và lỗ ngực dưới di động Thành ngực có thể dãn nở nhờ phần lớn các xương sườn khớp với các thành phần khác của thành ngực qua các khớp cho phép cử động và do hình dáng và định hướng của các xương sườn (H. 3.14). Phía sau xương sườn bám cao hơn phía trước. Do đó, khi một xương sườn được nâng lên, nó di động thành ngực ra trước so với thành ngực sau được cố định. Thêm vào đó, phần giữa của mỗi xương sườn thấp hơn hai đầu của nó nên khi vùng này của xương sườn được nâng lên, nó mở rộng thành ngực ra ngoài. Cuối cùng, do cơ hoành rất khỏe, nó thay đổi thể tích thành ngực theo chiều thẳng đứng. Sự thay đổi thể tích lồng ngực về phía trước, ra ngoài và theo chiều thẳng đứng rất quan trọng trong hô hấp. Hình 3.14 Thành ngực và lỗ ngực dưới di động. Chi phối thần kinh cho cơ hoành Cơ hoành được chi phối bởi hai dây thần kinh hoành xuất phát từ đám rối cổ, mỗi dây một bên (H. 3.15). Chúng bắt đầu từ rễ trước của thần kinh cổ C3, C4 và C5 với sự đóng góp chính từ C4. Các dây thần kinh hoành đi thẳng xuống qua cổ, lỗ ngực trên, và trung thất để chi phối vận động cho cả cơ hoành, bao gồm cả các trụ (phần cơ kéo dài bám vào các thân đốt sống trên). Ở trung thất, các dây thần kinh hoành đi phía trước rốn phổi. Các mô ban đầu tạo nên cơ hoành nằm trước đĩa phôi thai học trước khi nếp gấp đầu phát triển, điều này giải thích tại sao các dây thần kinh chi phối cơ hoành lại bắt đầu từ cổ. Nói cách khác, các mô tạo nên cơ hoành xuất phát ở phía trên vị trí cuối cùng của cơ hoành. Chấn thương cột sống dưới mức bắt nguồn của các dây thần kinh hoành không ảnh hưởng vận động của cơ hoành. Hình 3.15 Chi phối thần kinh của cơ hoành. Giải phẫu định khu Lồng ngực dạng hình trụ bao gồm: Một thành, Hai khoang màng phổi, Các phổi, Trung thất. Lồng ngực giữ tim và phổi, hoạt động như một ống cho các cấu trúc đi giữa cổ và ổ bụng, và đóng vai trò quan trọng nhất trong hô hấp. Thêm vào đó, thành ngực còn bảo vệ tim, phổi và hỗ trợ nâng đỡ chi trên. Các cơ neo giữ mặt trước thành ngực cung cấp một số hỗ trợ này và cùng với các mô xung quanh, dây thần kinh và mạch máu và da che phủ, mạc nông giới hạn vùng ngực. VÙNG NGỰC Vùng ngực nằm ngoài mặt trước thành ngực và chỗ bám của chi trên vào thân mình. Nó bao gồm: Ngăn nông gồm da, mạc nông, và tuyến vú; Ngăn sâu chứa cơ và các cấu trúc liên quan. Các dây thần kinh, mạch máu và bạch huyết ở ngăng nông xuất phát từ thành ngực, nách và cổ. Tuyến vú Tuyến vú bao gồm các tuyến tiết sữa cùng da và mô liên kết liên quan. Các tuyến tiết sữa giống viws tuyến mồ hôi ở trước mạch nông đến các cơ ngực và thành ngực trước (H. 316). Các tuyến tiết sữa bao gồm một chuỗi các ống và các thùy tiết liên quan. Chúng gặp nhau để hình thành 15 đến 20 các ống tiết sữa độc lập mở ra núm vú. Núm vú được bao quanh bởi một quầng da màu sậm hơn được gọi là quầng vú. Ở những người tăng trưởng tốt, chất nền mô liên kết bao quanh các ống và thùy tuyến tiết sữa. Ở một số vùng, nó co lại thành các dây chằng gọi là dây chằng treo vú, tiếp nối với vùng hạ bì của da và nâng tuyến vú lên. Ung thư biểu mô tuyến vú kéo căng các dây chằng đó tạo nên các vết lõm trên da. Ở phụ nữ không cho con bú, thành phần chủ yếu của tuyến vú là chất béo trong khi đó mô tuyến xuất hiện nhiều ở phụ nữ cho con bú. Tuyến vú nằm trên mạc sâu liên quan với cơ ngực lớn và các cơ xung quanh khác. Một lớn mô liên kết lỏng lẻo (khoang sau vú) ngăn cách tuyến vú với mạc sâu và giúp các cấu trúc di chuyển trượt lên nhau. Chân hoặc mặt bám của mỗi tuyến vú kéo dài từ xương sườn II xuống VII và từ xương ức kéo sang hai bên đến đường nách giữa. Cấp máu Tuyến vú liên quan đến thành ngực và các cấu trúc liên quan với chi trên; do đó, mạch máu cung cấp và dẫn lưu có thể đến từ nhiều đường (H. 3.16): Phía ngoài, các mạch máu từ động mạch nách – các động mạch ngực trên, động mạch cùng vai ngực, động mạch ngực ngoài và động mạch dưới vai; Phía trong, các nhánh từ động mạch ngực trong; Các động mạch gian sườn thứ 2 đến thứ 4 cho các nhánh xuyên qua thành ngực và nằm trên các cơ. Dẫn lưu tĩnh mạch Các tĩnh mạch dẫn lưu máu từ tuyến vú đi cùng với các động mạch và cuối cùng đổ về các tĩnh mạch nách, ngực trong và gian sườn. Chi phối thần kinh Tuyến vú được chi phối bởi các nhánh xiên da trước và bên của các thần kinh gian sườn từ thứ 2 đến thứ 6. Các núm vú được chi phối bởi thần kinh gian sườn thứ 4. Dẫn lưu bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết từ tuyến vú đi theo các đường: Khoảng 75% qua các mạch bạch huyết dẫn lưu phía bên và trên vào các hạch nách (H. 3.16). Phần lớn dẫn lưu còn lại về các hạch cạnh ức nằm sâu so với thành ngực trước và các động mạch ngực trong liên quan. Một số có thể dẫn lưu qua các mạch bạch huyết theo các nhánh bên của động mạch gian sườn sau và nối với các hạch gian sườn nằm gần cổ và đầu các xương sườn. Các hạch nách đổ về thân dưới đòn, các hạch cạnh ức đổ về thân phế quản – trung thất, và các hạch gian sườn để về ống ngực hoặc thân phế quản trung thất. Hình 3.16 Tuyến vú Tuyến vú ở nam Tuyến vú ở nam khá đơn giản và chỉ bao gồm các ống nhỏ, thường bao gồm các dây tế bào không kéo dài tới quầng vú. Ung thư vú có thể xảy ra ở nam giới. Trong lâm sàng Đuôi nách của tuyến vú Bác sĩ lâm sàng cần nhớ khi đánh giá bệnh của tuyến vú thì vùng trên ngoài của tuyến vú có thể nhô quanh bờ ngoài cơ ngực lớn và hướng vào nách. Mỏm nách này (đuổi nách) có thể xuyên vào mạc sâu và hướng lên trên đỉnh nách. Ung thư vú Ung thư vú là một trong những ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Nó phát triển ở các tế bào biểu mô tuyến, ống và thùy tiết sữa của tuyến vú. Sự phát triển và xâm lấn của khối u phụ thuộc vào vị trí cụ thể mà khối u xuất phát. Các yếu tố đó ảnh hưởng đến đáp ứng với phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. Ung thư vú thường lan rộng theo bạch huyết và tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp. Khi bệnh nhân có một khối bất thường ở tuyến vú, chẩn đoán xác định ung thư vú dựa vào sinh thiết và đánh giá mô học. Khi đã chẩn đoán xác định, bác sĩ lâm sàng cần cố gắng xác định giai đoạn của khối u dựa vào: Kích thước của khối u, Vị trí cụ thể chính xác của khối u, Số lượng và vị trí hạch lympho bị xâm lấn và Các cơ quan mà khối u đã xâm lấn. Chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện thêm để tìm di căn phổi, gan hay xương. Chụp thêm xạ hình xương cũng hay được sử dụng để tìm các khối u di căn ở xương. Dẫn lưu bạch huyết ở tuyến vú khá phức tạp. Các mạch bạch huyết đi đến các hạch nách, thượng đòn, cạnh ức và cả ổ bụng cũng như tuyến vú bên đối diện. Do vậy việc kiểm soát di căn hạch trong ung thư vú rất khó khăn do có thể lan rộng qua nhiều nhóm hạch khác nhau. Tắc bạch huyết dưới da và sự phát triển của khối u làm co kéo các dây chằng mô liên kết dưới da ở vú tạo thành dạng vỏ cam ngoài tuyến vú (peau d’orange). Di căn ngoài ra rộng có thể gây ra một biểu hiện hiếm gặp của ung thư vú – khiến da chắc và cứng như gỗ (cancer en cuirasse). Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú loại bỏ mô tuyến vú khỏi cơ ngực lớn và mạc. Trong nách, mô tuyến vú phải được loại bỏ khỏi thành ngực trong. Ngay gần thành nách trong là thần kinh ngực dài. Tổn thương thần kinh này có thể gây liệt cơ răng trước khiến xương vai nhô ra sau như cánh (winged scapula). Phẫu thuật cũng có thể làm tổn thương dây thần kinh chi phối cơ lưng rộng làm ảnh hưởng đến cử động duỗi, xoay trong và dạng của cánh tay. Winged scapula Cơ vùng ngực Mỗi bên ngực gồm các cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ và cơ dưới đòn (H. 3.17 và Bảng 3.1). Tất cả nguyên ủy đều từ thành ngực trước và bám tận vào các xương của chi trên. Hình 3.17 Cơ và mạc ngực. Bảng 3.1 Cơ vùng ngực Tên Nguyên ủy Bám tận Chi phối Chức năng Cơ ngực lớn Nửa trong xương đòn và mặt trước xương ức, sụn sườn 7 xương sườn đầu tiên, cân cơ chéo bụng ngoài Mặt ngoài rãnh gian củ xương cánh tay Thần kinh ngực ngoài và trong Khép, xoay trong và gấp cánh tay ở khớp vai Cơ dưới đòn Sụn sườn và xương sườn I 13 giữa rãnh dưới đòn Thần kinh trên đòn Kéo xương đòn vào trong để ổn định khớp ức – đòn; hạ đầu vai Cơ ngực nhỏ Mặt trước của các xương sườn III – V, mạc sâu che nằm trên khoang gian sườn Mỏm quạ xương vai Các thần kinh ngực trong Hạ đầu vai, kéo xương vai Cơ ngực lớn Cơ ngực lớn là cơ lớn nhất và nông nhất trong các cơ ngực. Nó nằm ngay dưới tuyến vú và ngăn cách với nhau bằng mạc sâu và mô liên kết lỏng lẻo của khoang dưới vú. Cơ ngực lớn có nguyên ủy rộng bao gồm mặt trước của nửa trong xương đòn, xương ức và các sụn sườn liên quan. Các sợi cơ hội tụ về tạo thành một gân phửng chèn vào bờ ngoài của rãnh gian củ xương cánh tay. Cơ ngực lớn khép, gấp và xoay trong cánh tay. Các cơ ngực bé và cơ dưới đòn Các cơ ngực bé và cơ dưới đòn nằm dưới cơ ngực lớn: Cơ dưới đòn nhỏ và đi qua phía ngoài từ phần trước và trong xương sườn I đến mặt dưới xương đòn. Cơ ngực bé đi từ mặt dưới của xương sườn III đến V đến mỏm quạ xương vai. Cả cơ dưới đòn và ngực bé đều kéo đầu vai xuống dưới. Lớp liên tục của mạc sâu, mạc ngực – đòn, bọc kín cơ dưới đòn và cơ ngực bé và bám vào xương dưới đòn ở trên và nền nách ở dưới. Các cơ của vùng ngực tạo thành thành trước của nách, một vùng giữa chi trên và cổ qua đó tất cả các cấu trúc lớn đi qua. Các dây thần kinh, mạch máu và bạch huyết đi giữa vùng ngực và nách đi qua mạc ngực – đòn giữa cơ ngực bé và cơ dưới đòn hoặc đi dưới bờ dưới của cơ ngực lớn và cơ ngực bé. THÀNH NGỰC Thành ngực là đoạn bao gồm các thành phần xương và cơ. Nó nằm giữa: Lỗ ngực trên, giới hạn bởi đốt sống TI, xương sườn I, cán xương ức; Lỗ ngực dưới, giới hạn bởi thân đốt sống TXII, xương sườn XII, đầu xương sườn XI, bờ sườn và mỏm mũi kiếm xương ức. Khung xương Khung xương của thành ngực bao gồm các đốt sống ngực, đĩa gian đốt sống, các xương sườn và xương ức. Đốt sống ngực Có 12 đốt sống ngực mà mỗi đốt sống được đặc trưng bằng khớp với xương sườn. Đốt sống ngực điển hình Một đốt sống ngực điển hình có một thân đốt sống hình tim, đường kính ngang và trước sau tương đối bằng nhau và có một mỏm gai dài (H. 3.18). Lỗ thân đốt sống thường tròn và mảnh rộng, che cả mảnh của đốt sống bên dưới. Mỏm khớp trên phẳng và mặt khớp của chúng hướng gần như trực tiếp xuống dưới trong khi mỏm khớp dưới nhô ra từ mảnh và diện khớp của chúng hướng lên trên. Các mỏm ngang có hình gậy và nhô ra phía sau ngoài. Hình 3.18 Đốt sống ngực điển hình. Khớp với các xương sườn Một đốt sống điển hình có 3 diện khớp ở mỗi bên để khớp với các xương sườn. Hai hõm sườn nằm ở cạnh trên và dưới của thân khớp với vị trí các chỏm sườn tương ứng liền kề. Hõm sườn trên khớp với chỏm xương sườn của chính nó, và diện sườn dưới khớp với chỏm sườn dưới. Một hõm sườn hình bầu dục (hõm sườn ngang) ở đầu của mỏm ngnag khớp với củ sườn của chính nó. Không phải tất cả các đốt sống đều khớp với xương sườn theo cùng một kểu (H. 3.19) Hõm sườn trên của thân đốt sống TI hoàn chỉnh và khớp với một diện khớp duy nhất ở chỏm sườn của chính nó – nói cách khác, chỏm sườn I không khớp với đốt sống CVII. Tương tự, đốt sống TI (và thường cả TIX) chỉ khớp với xương sườn của chính nó nên không có hõm sườn dưới trên thân đốt sống. Các đốt sống TXI và TXII chỉ khớp với các chỏm sườn của chính nó – chúng không có hõm sườn ngang và chỉ có một hõm sườn hoàn chỉnh duy nhất ở mỗi bên trên thân. Hình 3.19 Các đốt sống ngực không điển hình. Các xương sườn Có 12 cặp xương sườn, mỗi xương có sụn sườn ở phía trước (H. 3.20). Mặc dù tất cả các xương sườn khớp với cột sống, chỉ các sụn sườn ở 7 xương sườn trên được biết đến là các xương sườn thật, khớp trực tiếp với xương ức. 5 cặp còn lại gọi là các xương sườn giả: Các sụn sườn của xương sườn VIII đến X khớp phía trước với sụn sườn và xương sườn phía trên. Các xương sườn XI và XII không liên quan gì đến các xương sườn khác hoặc xương ức và thường được gọi là các xương sườn cụt. Một xương sườn điển hình bao gồm 1 thân cong dẹt với các đầu trước và sau (H. 3.12). Đầu trước liên tiếp với sụn sườn. Đầu sau khớp với cột sống và được đặc trưng với một chỏm, cổ và củ. Chỏm sườn thường to và có hai diện khớp ngăn cách nhau bằng một mào. Mặt khớp nhỏ hơn bên trên khớp với hõm sườn dưới của thân đốt sống bên trên còn mặt khớp lớn hơn bên dưới khớp với hõm sườn trên ở thân đốt sống của chính nó. Cổ sườn là một vùng nhỏ phẳng ngăn cách đầu với củ sườn. Củ sườn nhô ra sau từ chỗ tiếp giáp của cổ sườn với thân và bao gồm hai vùng, một phần tiếp khớp và một phần không tiếp khớp: Phần tiếp khớp ở trong và có hình bầu dục tiếp khớp với mặt khớp tương ứng ở mỏm ngang của đốt sống ngực tương ứng. Phần không tiếp khớp nhô ra sần sùi cho dây chằng bám. Thân sườn thường mỏng và phẳng với mặt trong và ngoài. Bờ trên trơn và tròn, trong khi đó bờ dưới sắc. Thân sườn cong ở ngoài từ củ sườn ở vùng được gọi là góc sườn. Nó cũng xoắn nhẹ quang trục dọc nên mặt trên của phần trước hơi hướng xuống dưới so với phần sau. Bờ dưới của mặt trong lõm xuống rõ bởi rãnh sườn. Hình 3.20 Các xương sườn. Hình 3.21 Một xương sườn điển hình. A. Nhìn trước. B. Nhìn dưới đầu xa xương sườn. Đặc điểm khác biệt của các xương sườn trên và dưới Các xương sườn trên và dưới có nhiều đặc điểm khác biệt (H. 3.22). Xương sườn I Xương sườn I phẳng ở mặt phẳng ngang và có mặt trên và dưới rộng. Từ vị trí khớp với đốt sống TI, nó nghiêng xuống dưới để bám vào cán xương ức. Chỏm sườn chỉ khớp với thân đốt sống TI và do đó chỉ có 1 diện khớp. Giống như những xương sườn khác, củ sườn có một mặt khớp khớp với mỏm ngang. Mặt trên của xương sườn được đặc trưng bởi một củ sườn rõ, scalene tubercle, ngăn cách hai rãnh trơn bắt chéo qua đường giẵ dọc theo thân. Rãnh trước do tĩnh mạch dưới đòn, rãnh sau do động mạch dưới đòn tạo nên. Trước và sau các rãnh này, thân sần sùi do cơ và dây chằng bám vào. Xương sườn II Giống như xương sườn I, xương sườn II phẳng nhưng dài gấp hai lần. Nó khớp với cột sống như hầu hết các xương sườn khác. Xương sườn I Chỏm xương sườn X có một mặt khớp duy nhất khớp với đốt sống chính nó. Xương sườn XI và XII Xương sườn XI và XII chỉ khớp với các thân của chính các đốt sống của nó và không có củ hay cổ. Cả hai xương sườn này đều ngắn, cong nhẹ, và nhọn ở trước. Hình 3.22 Các xương sườn không điển hình. Xương ức Ở người trưởng thành, xương ức gồm 3 phần chính: cán rộng ở trên, thân hẹp và nằm theo hướng dọc và mỏm mũi kiếm (mũi ức) nhỏ nằm dưới (H. 3.23). Hình 3.23 Xương ức. Cán ức Cán ức tạo thành phần khung xương của cổ và ngực. Mặt trên của cán ức lồi ra ngoài và lõm xuống một khuyết rõ có thể sờ thất ở đường giữa là khuyết tĩnh mạch cảnh. Ở mỗi bên khuyết này là một hố rộng hình bầu dục khớp với xương đòn. Ngay dưới hố này, ở mặt bên của xương ức là một diện khớp cho sụn sườn I bám vào. Đầu dưới của bờ ngoài là một hõm khớp cho nửa trên đầu trước sụn sườn II. Thân ức Thân ức phẳng. Mặt trước của thân ức thường nổi lên các lằn ngang đại diện cho các đường hợp nhất giữa các yếu tố ức từ đó xương ức phát triển từ phôi thai. Bờ ngoài của thân ức có các diện khớp cho các sụn sườn. Phía trên, mỗi bờ ngoài có mội hõm khớp với cạnh dưới của sụn sườn II. Phía sưới hõm khớp này là 4 diện khớp khớp với các sụn sườn III đến VI. Đầu dưới của thân ức là hõm khớp với diện khớp trên của sụn sườn VII. Đầu dưới của thân ức gắn vào mỏm mũi kiếm. Mỏm mũi kiếm Mỏm mũi kiếm là phần nhỏ nhất của xương ức. Hình dạng của nó khá đa dạng: có thể rộng, mỏng, nhọn, chẻ đôi, cong hoặc có lỗ thủng. Ban đầu nó có cấu trục sụn sau đó hóa xương khi trưởng thành. Mỗi bên bờ trên ngoài của nó có một hõm khớp với đầu dưới của sụn sườn VII. Các khớp Các khớp đốt sống – sườn Một xương sườn điển hình khớp với: Thân đốt sống liền kề tạo thành một khớp với chỏm sườn; Mỏm ngang của đốt sống liên quan tạo thành khớp mỏm ngang – sườn (H. 3.24). Các khớp đốt sống – sườn và dây chằng cùng nhau cho phép cổ xương sườn quay quanh trục dọc của chúng (chủ yếu là các xương sườn trên) hoặc đi lên và đi xuống tương đối với cột sống (chủ yếu ở các xương sườn dưới). Phối hợp vận động của các xương sườn trên cột sống cho phép thay đối thể tích lồng ngực trong khi thở. Khớp với chỏm sườn Có hai diện khớp ở chỏm sườn khớp với diện khớp trên tại thân đốt sống của chính nó và với diện khớp dưới của thân đốt sống bên trên. Khớp này được chia thành hai khoang hoạt dịch bởi một dây chằng nội khớp bám vào mào đến đĩa đệm liền kề và ngăn cách hai mặt khớp ở chỏm sườn. Hai khoang hoạt dịch và dây chằng xen vào được bao quanh bởi một bao khớp duy nhất bám vào bờ ngoài của diện khớp giữa chỏm sườn và cột sống. Các khớp mỏm ngang – sườn Khớp mỏm ngang – sườn là các khớp hoạt dịch giữa củ sườn và mỏm ngang của đốt sống liền kề (H. 3.24). Các khớp được bao quanh bởi một bao khớp mỏng. Khớp được ổn định bằng hai dây chằng ngoài bao khớp rất khỏe nối từ mỏm ngnag đến xương sườn ở trong và ngoài khớp: Dây chằng mỏm ngang – khớp ở phía trong khớp và bám vào cổ xương sườn đến mỏm ngang. Dây chằng mỏm ngang – sườn ngoài ở phía ngoài khớp bám vào đầu mỏm ngang đến phần không tiếp khớp sần sùi của củ sườn. Dây chằng thứ 3, dây chằng mỏm ngang – sườn trên bám vào mặt trên cổ sườn đến mỏm ngang của đốt sống bên trên. Tại khớp mỏm ngang – sườn chỉ có các cử động trượt rất nhỏ. Hình 3.24 Các khớp đốt sống – sườn. Các khớp ức – sườn Các khớp ức sườn là các khớp giữa 7 sụn sườn trên và xương ức (H. 3.25). Các khớp giữa xương sườn I và xương ức không phải là khớp hoạt dịch và có sụn sợi kết hợp giữa xcán xương ức và sụn sườn. Các khớp II đến VII là các khớp hoạt dịch và có các bao hoạt dịch củng cố bao quanh các dây chằng ức – sườn. Khớp giữa sụn sườn II và xương ức chia thành hai khoang do một dây chằng nội khớp ngăn cách. Dây chằng này bám vào sụn sườn thứ hai đến chỗ nối giữa cán ức và thân ức. Khớp gian sụn sườn Các khớp gian sụn sườn xuất hiện giữa các sụn sườn của xương sườn liên kề (H. 3.25), chủ yếu là ở giữa các sụn sườn của các xương sườn VII đến X, nhưng cũng có thể liên quan đến các sụn sườn VI và VI. Các khớp gian sụn sườn cung cấp chỗ gắn không trực tiếp vào xương ức và góp phần tạo thành bờ dưới sườn liên tục. Chúng thường là các khớp hoạt dịch và các bao khớp sợi mỏng được củng cố bởi các dây chằng gian sụn. Hình 3.25 Các khớp ức – sườn. Các khớp cán – thân ức và thân – mỏm mũi kiếm Các khớp giữa cán ức và thân xương ức và giữa thân xương ức với mỏm mũi kiếm thường là các khớp dính (H. 3.25). Chỉ có góc cử động rất nhỏ giữa cán ức và thân ức khi hít thở. Khớp giữa thân ức và mỏm mũi kiếm thường hóa xương theo tuổi. Đặc điểm có thể sờ được dễ dàng của khớp cán – thân ức thường xuyên được sử dụng trong lâm sàng. Đó là do cán ức thường nhô ra sau so với cán ức, tạo thành tính chất gồ lên của góc ức. Chỗ gồ lên này đánh dấu vị trí khớp của xương sườn II với xương ức. Xương sườn I không sờ thấy được do nó nằm dưới xương đòn và vùi trong mô nền cổ. Do đó xương sườn II thường được chọn làm mốc đếm xương sườn và có thể sờ thấy được ngay ngoài góc ức. Thêm vào đó, góc ức nằm ở mặt phẳng ngang đi qua đĩa gian đốt sống TIV và TV (H. 3.10). Mặt phẳng này ngăn cách trung thất trên và trung thất dưới và đánh dấu bờ trên ngoại tâm mạc. Mặt phẳng này cũng đi qua đoạn cuối động mạch chủ lên và bắt đầu cung động mạch chủ, đầu cuối cung động mạch chủ và bắt đầu động mạch chủ ngực, và chỗ chia nhánh của khí quản, và ở ngay trên thân động mạch phổi (xem hình 3.79 và 3.86). Khoang gian sườn Các khoang gian sườn nằm giữa hai xương sườn liên tiếp và được lấp kín bởi các cơ gian sườn (H. 3.26). Thần kinh gian sườn, các động mạch, tĩnh mạch chính tương ứng nằm ở rãnh sườn dọc theo cạnh dưới xương sườn trên và đi trong mặt phẳng giữa hai lớp cơ bên trong. Ở mỗi khoang gian sườn, các tĩnh mạch là cấu trúc nằm cao nhất và do đó cao nhất trong rãnh sườn. Động mạch nằm dưới tĩnh mạch và thần kinh nằm dưới động mạch thường không được rãnh bảo vệ. Do đó mà thần kinh là cấu trúc dễ bị tổn thương nhất khi có vật thể xuyên qua cạnh bờ của khoang gian sườn. Các nhánh phụ nhỏ của thần kinh và mạch máu chính thường nằm phía dưới trên xương sườn dưới. Nằm sâu trong khoang gian sườn và xương sườn và ngăn cách các cấu trúc đó với màng phổi bên trong là một lớp mô liên kết lỏng lẻo được gọi là mạc ngoài ngực chứa nhiều mỡ. Mặt trên các khoang này là mạc sâu, mạc ngoài và da. Các cơ liên quan với các chi trên và lưng nằm trên các khoang này. Hình 3.26 Khoang gian sườn. A. Nhìn trước – bên. B. Các chi tiết trong khoang gian sườn và mối quan hệ giữa chúng. Hình 3.26 (tiếp) Khoang gian sườn. C. Cắt ngang. Lâm sàng Xương sườn cổ Xương sườn cổ xuất hiện ở khoảng 1% dân số. Một xương sườn cổ là xương sườn phụ khớp với đốt sống CVII; đầu trước bám với bờ trên của cạnh trước xương sườn I. X quang không chuẩn bị có thể cho thấy hình ảnh xương sườn cổ có dạng như sừng nhỏ (H. 3.106). Các bác sĩ lâm sàng thường không chú ý đến một dải sợi thường đi từ đầu trước của các xương sườn cổ nhỏ đến xương sườn một tạo thành một dải cổ không quan sát được trên X quang. Ở những bệnh nhân có xương sườn cổ và dải cổ, các cấu trúc thường đi trên xương sườn I (xem H. 3.7) sẽ được nâng lên bởi xương sườn cổ và dải này và đi trên các cấu trúc này. Trong lâm sàng, hội chứng lỗ vào ngực (“thoracic outlet syndrome”) thường được sử dụng để mô tả các triệu chứng do có sự chèn ép bất thường và đám rối cánh tay khi nó đi trên xương sườn đầu tiên và qua lỗ vào nách đến chi trên. Rễ trước của T1 đi trên lỗ ngực trên để hợp nhất và trở thành một phần của đám rối cánh tay. Dải cổ từ xương sườn cổ là một nguyên nhân gây nên hội chứng lỗ vào ngực do tạo áp lực lên phần dưới của đám rối cánh tay khi chúng đi trên xương sườn I. Thu thập tủy xương ức Vị trí ngay dưới da của xương ức giúp dễ dàng đưa kim qua bản ngoài cứng để đi vào khoang bên trong (khoang tủy) chứa tủy sống. Một khi kim đã vào đúng vị trí này, tủy xương có thể được hút ra. Phân tích tủy xương dưới kính hiển vi có thể giúp chẩn đoán chắc chắn các bệnh máu ví dụ như leukemia. Gãy xương sườn. Nếu chỉ gãy xương sườn thì hậu quả không nghiêm trọng lắm mặc dù rất đau. Sau một chấn thương, các xương sườn có thể bị gãy ở hai hoặc nhiều vị trí. Nếu đủ các xương sườn gãy, một phần thành ngực rời ra tạo thành mảng sườn di động. Khi bệnh nhân hít sâu, mảng sườn sẽ di động ngược chiều với thành ngực, ngăn phổi nở ra hết cỡ và tạo thành một mảng di động ngược lại. Nếu mảng sườn di động đủ lớn làm giảm oxy trong máu cần phải có liệu pháp hỗ trợ oxy đến khi các xương sườn lành. Cơ Các cơ thành ngực bao gồm các cơ lấp kín và hỗ trợ khoang gian sườn, các cơ đi giữa xương ức và các xương sườn, và các cơ bắt chéo các xương sườn giữa chỗ bám sườn (Bảng 3.2). Bảng 3.2 Các cơ thành ngực Tên Chỗ bám trên Chỗ bám dưới Chi phối Chức năng Cơ gian sườn ngoài Bờ dưới xương sườn trên Bờ trên của xương sườn dưới Thần kinh gian sườn; T1T11 Hầu hết các hoạt động trong thì hít vào; nâng đỡ khoang gian sườn; nâng xương sườn lên trên Cơ gian sườn trong Cạnh ngoài của rãnh sườn trên Bờ trên của xương sườn dưới sâu đến chỗ bám của cơ gian sườn ngoài liên quan Thần kinh gian sườn; T1T11 Hầu hết các hoạt động trong thì thở ra; nâng đỡ khoang gian sườn; kéo xương sườn xuống dưới Cơ gian sườn trong cùng Cạnh trong của rãnh sườn của xương sườn trên Cạnh trong của bờ trên xương sườn dưới Thần kinh gian sườn; T1T11 Bổ trợ cho cơ gian sườn trong Cơ dưới sườn Mặt trong (gần góc sườn) của các xương sườn dưới Mặt trong của xương sườn II hoặc III Thần kinh gian sườn liên quan Có thể hạ xương sườn xuống Cơ ngang ngực Bờ dưới và mặt trong sụn sườn II đến VI Cạnh dưới mặt sâu thân xương ức, mỏm mũi kiếm, và các sụn sườn IV VII Thần kinh gian sườn liên quan Hạ sụn sườn xuống Các cơ thành ngực cùng với các cơ đốt sống và xương sườn phía sau (ví dụ như cơ nâng vai, cơ răng sau trên, cơ răng sau trước) làm thay đổi vị trí của xương sườn và xương ức từ đó thay đổi thể tích lồng ngực trong lúc thở. Chúng cũng củng cố thành ngực. Các cơ gian sườn Các cơ gian sườn là ba lớp cơ phẳng được tìm thất ở mỗi khoang gian sườn đi giữa các xương sườn liên tiếp (H. 3.27). Mỗi cơ trong nhóm này được đặt tên theo vị trí: Cơ gian sườn ngoài nằm ngoài cùng. Cơ gian sườn trong kẹp giữa các cơ gian sườn trong cùng và ngoài. Cơ gian sườn trong cùng nằm ở lớp sâu nhất. Các cơ gian sườn được chi phối bởi các thần kinh gian sườn tương ứng. Các cơ gian sườn nâng đỡ cấu trúc khoang gian sườn trong hô hấp. Chúng cũng có thể làm cử động xương sườn. Hình 3.27 Các cơ gian sườn. Cơ gian sườn ngoài Có 11 cặp cơ gian sườn ngoài chạy từ bờ dưới (cạnh ngoài của rãnh sườn) của xương sườn trên đến bờ dưới của xương sườn dưới. Khi nhìn thành ngực từ phía bên, các sợi cơ này đi chép và ra trước xuống dưới (H. 3.27). Các cơ này bao quanh thành ngực từ vùng củ sườn đến các sụn sườn, mỗi lớp chứa một lớp cân dạng mô liên kết mỏng được gọi là màng gian sườn ngoài. Các cơ gian sườn ngoài là hoạt động nhiều nhất trong thì hít vào. Cơ gian sườn trong Có 11 cặp cơ gian sườn trong đi giữa cạnh dưới ngoài cùng của rãnh sườn của xương sườn trên đến bờ trên của xương sườn dưới. Chúng chạy từ vùng cạnh ức, tại đó các cơ đi giữa các sụn sườn, đến góc sườn của các xương sườn bên dưới (H. 3.27). Ở mỗi khoang gian sườn, lớp này liên tiếp với màng gian sườn trong ở phía trong về phía cột sống. Các sợi cơ đi theo hướng ngược lại với cơ gian sườn ngoài. Khi quan sát thành ngực từ phía bên, cac sợi cơ đi chéo ra sau xuống dưới. Các cơ gian sườn trong hoạt động nhiều nhất trong khi thở ra. Cơ gian sườn trong cùng Cơ gian sườn trong cùng khác biệt nhất trong các cơ gian sườn và các sợi cơ định hướng gần giống với cơ gian sườn trong (H. 3.27). Các cơ đó rõ nhất ở thành ngực bên. Chúng chạy từ mặt trong của các xương sườn liên tiếp từ cạnh trong của thành sườn đến mặt sâu của xương sườn bên dưới. Quan trọng là bó mạch thần kinh tương ứng với khoang gian sườn đi quanh thành ngực tại rãnh sườn trên mặt phửang giữa các cơ gian sườn trong cùng và cơ gian sườn trong. Cơ dưới sườn Cơ dưới sườn nằm cùng mặt phẳng với cơ gian sườn trong cùng, nối nhiều xương sườn với nhau và xuất hiện nhiều ở vùng dưới thành ngực sau (hH. 3.28A). Chúng chạy từ mặt trong của một xương sườn này đến mặt trong của xương sườn thứ hai (tiếp theo) hoặc ba. Các sợi cơ song song với các cơ gian sườn trong cùng và chạy từ góc xương ức đến vị trí giữa các xương sườn bên dưới. Cơ ngang ngực Các cơ ngang ngực nằm ở mặt sâu thành ngực trước (H. 3.28B) và trên cùng mặt phẳng với cơ gian sườn trong cùng. Các cơ ngang ngực có nguyên ủy từ cạnh sau của mỏm mũi kiếm, phần dưới của thân ức, và các sụn sườn liên tiếp của các xương sườn thật bên dưới. Chúng đi lên trên và ra ngoài xen vào bờ dưới các sụn sườn III đến VI. Chúng chủ yếu có chức năng kéo các thành phần đó xuống dưới. Các cơ ngang ngực nằm sâu hơn các động mạch ngực trong và gắn chặt các động mạch này vào thành ngực. Hình 3.28 A. Cơ dưới sườn B. Cơ ngang ngực. Cấp máu Mạch máu cấp máu cho thành ngực chủ yếu là các động mạch gian sườn trước và sau, chúng đi quanh thành ngực giữa các xương sườn liên tiếp ở các khoang gian sườn (H. 3.29). Các động mạch đó xuất phát từ động mạch chủ và động mạch ngực trong là nhánh của động mạch dưới đòn ở nền cổ. Các động mạch gian sườn cùng nhau tạo thành một khung hình giỏ bao quanh thành ngực. Hình 3.29 Các động mạch thành ngực. Vẫn còn 9 cặp động mạc gian sườn sau phân nahsnh từ mặt sau của động mạch chủ ngực. Do động mạch chủ ngực nằm bên trái cột sống nên các động mạch gian sườn sau đó muốn đi sang bên phải thành ngực cần đi qua được giữa trước thân đốt sống nên dài hơn các động mạch bên trái tương ứng. Cùng với việc có rất nhiều nhánh cấp máu cho thành ngực, động mạch gian sườn giữa phân nhánh ra các nhánh dưới da phụ phía bên của thần kinh gian sườn đến nông ngoài cùng. Động mạch gian sườn trước Các động mạch gian sườn trước phân nhánh trực tiếp hoặc không trực tiếp như các nhánh bên của động mạch ngực trong (H. 3.29). Mỗi động mạch ngực trong là một nhánh lớn của động mạch dưới đòn tại cổ. Nó đi phía trước qua vòm cổ màng phổi và đi thẳng xuống dưới qua lỗ ngực trên và dọc theo cạnh sâu của thành ngực trước. Ở mỗi bên, động mạch ngực trong nằm sau các sụn sườn của 6 xương sườn trên và khoẳng 1cm ngoài xương ức. Ở khoảng khoang gian sườn VI nó phân thành hai nhánh: Động mạch thường vị trên tiếp tục đi xuống dưới thành bụng trước (H. 3.29); Động mạch cơ hoành đi theo bờ sườn, qua cơ hoành và tận cùng ở gần khoang gian sườn cuối cùng. Động mạch gian sườn trước cấp máu cho 6 khoang gian sườn trên cùng phân ra các nhánh bên từ động mạch ngực trong, trong khi các nhánh cấp máu cho khoang gian sườn thấp hơn phân nhánh từ động mạch cơ hoành. Mỗi khoang gian sườn có hai nhánh của động mạch gian sườn trước: Một đi dưới mép xương sườn trên. Nhánh còn lại đi trên sát mép xương sườn dưới và gặp các nhánh phụ của động mạch gian sườn sau. Các động mạch gian sườn trước và sau sắp xếp chồng lên nhau và có thể tạo thành các vòng nối. động mạch gian sườn trước thường nhỏ hơn các động mạch gian sườn sau. Với các động mạch sau và nhiều nhánh nhỏ khác, động mạch ngực trong cho các nhánh xiên đi thẳng giữa các sụn sườn cấp máu cho các cấu trúc bên ngoài thành ngực. Các động mạch đó đi cùng các nhánh dưới da trước cửa thần kinh gian sườn. Dẫn lưu tĩnh mạch Các tĩnh mạch của thành ngực thường đi cùng với các động mạch (H. 3.30). Ở giữa, tĩnh mạch gian sườn đổ về hệ tĩnh mạch đơn hoặc tĩnh mạch ngực trong nối với tĩnh mạch cánh tay đầu ở cổ. Các tĩnh mạch gian sườn sau trên thường ở bên trái cùng đến và tạo thành tĩnh mạch gian sườn trên trái để đổ về tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Tương tự như vậy, các tĩnh mạch gian sườn sau ở bên phải có thể cùng đến và tạo thành tĩnh mạch gian sườn trên phải để đổ về tĩnh mạch đơn. Hình 3.30 Các tĩnh mạch của thành ngực. Dẫn lưu bạch huyết Các mạch bạch huyết của thành ngực chủ yếu đổ về các hạch bạch huyết liên quan với các động mạch ngực trong (hạch cạnh ức), với chỏm và cổ xương sườn (hạch gian sườn), và với cơ hoành (hạch cơ hoành) (H. 3.31). Các hạch cơ hoành ở sau mỏm mũi kiếm tại vị trí thần kinh hoành đâm xuyên vào cơ hoành. Chúng cũng xuất hiện ở những vùng cơ hoành bám vào cột sống. Các hạch cạnh ức đổ về thân phế quản – trung thất. Các hạch gian sườn của ngực trên cùng đổ về thân phế quản – trung thất, còn các hạch gian sườn của ngực dưới đổ về ống ngực. Các hạch bạch huyết liên quan đến cơ hoành nối với các hạch cạnh ức, trước sống và cạnh thực quản, hạch cánh tay đầu (trước tĩnh mạch cánh tay đầu ở trung thất trên) và các hạch cạnh động mạch chủ bụngthắt lưng (ở ổ bụng). Vùng nông của thành ngực chủ yếu đổ về các hạch nách hoặc hạch cạnh ức. Hình 3.31 Các mạch và hạch bạch huyết chính của thành ngực. Chi phối thần kinh Thần kinh gian sườn Thành ngực được chi phối chủ yếu bởi thần kinh gian sườn là rễ trước của thần kinh sống T1 đến T11 và nằm ở khoang gian sườn giữa các xương sườn liên tiếp. Rễ trước của thần kinh sống T12 ( thần kinh dưới sườn) nằm dưới xương sườn XII (H. 3.32). Một thần kinh gian sườn đi phía bên quanh thành ngực ở khoang gian sườn. Nhánh lớn nhất là nhánh dưới da ngoài xuyên qua thành ngực ngoài và chia thành một nhánh trước và một nhánh sau chi phối cho da trên đó. Đầu tận của thần kinh gian sườn là các nhánh dưới da trước đi cạnh ức giữa các sụn sườn liên tiếp hoặc đi ra ngoài đường giữa trên thành bụng trước để chi phối da. Hình 3.32 Các thần kinh gian sườn. Cùng với các nhánh lớn, các nhánh phụ nhỏ có thể tìm thấy trong khoang gian sườn chạy dọc theo bờ trên của xương sườn dưới. Ở ngực, thần kinh gian sườn gồm: Sợi vận động bản thể chi phối các cơ thành ngực (cơ gian sườn, dưới sườn và ngang ngực), Sợi cảm giác bản thể chi phối da và lá thành, và Các sợi giao cảm sau hạch đến vùng ngoại vi. Da ngực trên được chi phối cảm giác bởi nhánh dưới da (thần kinh dưới đòn) đi xuống từ đám rối cổ. Ngoài chi phối cho thành ngực, thần kinh gian sườn còn chi phối cho các vùng khác: Rễ trước của T1 tham gia vào đám rối cánh tay. Nhánh dưới da ngoài của thần kinh gian sườn thứ 2 (thần kinh gian sườn cánh tay) tham gia chi phối vùng dưới da của mặt trong cánh tay. Các thần kinh gian sườn dưới chi phối cơ, da, và phúc mạc thành bụng. Trong lâm sàng Đặt ống dẫn lưu ngực Đặt ống dẫn lưu ngực là một thủ thuật được thực hiện thường xuyên và được chỉ định để dẫn lưu khí hoặc dịch trong khoang màng phổi. Thủ thuật này được thực hiện trong tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi ác tính, tràn dịch màng phổi và tràn bạch huyết ngực và sau phẫu thuật vùng ngực. Vị trí đặt ống dẫn lưu nên ở giữa đường nách trước và nách giữa từ trước ra sau và ở khoang liên sườn 4 hoặc năm từ đầu xuống chân. Vị trí của các xương sườn ở vùng này nên được đánh dấu rõ ràng. Có thể gây mê ở bờ trên xương sườn và bờ dưới của khoang liên sườn, bao gồm một xương sườn và khoang ở trên và một xương sườn và khoang ở dưới. Bó mạch thần kinh chạy trong mặt phẳng mạch thần kinh nằm ở bờ trên của khoang liên sườn (ngang dưới xương sườn); do đó cần phải đặt ống dẫn lưu ở bờ trên xương sườn (ví dụ, ở vị trí thấp nhất trong khoang liên sườn). Đường mổ ngực Một đường mổ ngực có thể rất khó thực hiện do thành ngực rất vững chắc. Hơn nữa, đường mổ còn phụ thuộc và cơ quan được phẫu thuật và mối liên quan của nó đến các cấu trúc dưới cơ hoành và trên cổ. Một vị trí mở ngực tiêu chuẩn bao gồm một đường giữa xương ức để có thể tiếp cận được tim gồm cả mạch vành và các van tim. Đường mổ bên trái hoặc phải là đường mổ qua khoang liên sườn để tiếp cận phổi và các cấu trúc trong trung thất. Phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn (video – assissted thoracic surgery VATS cần rạch một đường nhỏ (1cm) ở khoang liên sườn, đưa một camer nhỏ trên đầu ống nội soi, và thực hiện các thao tác khác qua các đường rạch nhỏ hơn. Nhiều thủ thuật có thể được thực hiện qua phương pháp này, bao gồm phẫu thuật cắt phổi, sinh thiết phổi và phẫu thuật cắt thực quản. Gây tê thần kinh gian sườn Gây tê cục bộ thần kinh gian sườn được vận dụng rất tốt vào bệnh nhân chấn thương ngực và những bệnh nhân cần gây tê để phẫu thuật lồng ngực, mastectomy hoặc phẫu thuật phần trên ổ bụng. Thần kinh gian sườn nằm dưới bờ xương sườn trong bó mạch thần kinh. Mỗi bó mạch thần kinh nằm sâu trong nhóm cơ ngực ngoài và ngực trong. Gây tây dây thần kinh này có thể thực hiện bằng kỹ thuật “mù” hoặc dưới hướng dẫn của các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh. Bệnh nhân được đặt ở tư thế thích hợp để xác định xương sườn. Điển hình như dưới sự hướng dẫn của siêu âm, có thể đưa kim vào vùng rãnh dưới sườn từ đó tiêm thuốc gây tê. Phụ thuộc vào loại thuốc gây tê cục bộ mà thời gian tác dụng có thể dài hoặc ngắn. Đã có vị trí của bó mạch thần kinh và rãnh dưới sườn, có thể có biến chứng đâm thủng lá thành và gây tràn khí màng phổi. Cũng có thể xuất huyết nếu như làm tổn thương mạch máu trong quá trình làm thủ thuật. CƠ HOÀNH Cơ hoành là một cấu trúc cân cơ mỏng che kín lỗ ngực dưới và ngăn cách khoang ngực với khoang bụng (H. 3.33 và xem chương 4). Ở ngoại vi chúng bám vào: Mỏm mũi kiếm xương ức, Bờ sườn của thành ngực, Đầu xương sườn XI và XII, Các dây chằng nối các cấu trúc của thành bụng và Các đốt sống vùng thắt lưng. Từ các chỗ bám ngoại vi, các sợi cơ hội tụ về cân trung tâm. Màng ngoài tim bám vào phần giữa của cân trung tâm. Ở mặt phẳng đứng dọc giữa, cơ hoành nghiêng xuống dưới từ chỗ bám phía trước vào mỏm mũi kiếm khoảng mức đốt sống TVIIIIX, đến chỗ bám phía sau của nó vào dây chằng cung giữa, đi trước động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống TXII. Các cấu trúc đi giữa lồng ngực và ổ bụng đi qua cơ hoành hoặc giữa cơ hoành và các chỗ bám ngoại vi của nó: Tĩnh mạch chủ dưới đi qua cân trung tâm ở khoảng mức đốt sống TVIII. Thực quản đi qua phần cơ của cơ hoành, ở ngay bên trái đường giữa, khoảng đốt sống TX. Thần kinh phế vị đi qua cơ hoành cùng thực quản. Động mạch chủ đi sau chỗ bám phía sau của cơ hoành tại mức đốt sống TXII. Ống ngực đi sau cơ hoành cùng với động mạch chủ. Các tĩnh mạch đơn và bám đơn cũng có thể đi qua lỗ động mạch chủ ho