BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN VIỆT PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN VIỆT PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương Thời gian thực hiện: từ 15/5/2017 đến 15/09/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng người thầy dành nhiều thời gian, công sức để hướng dẫn, bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn tốt Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Dược lâm sàng môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tơi suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa thị xã Phú Thọ tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – trường đại học Dược Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ chúng tơi hồn thành trình học tập luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin bày tỏ biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp người bên cạnh động viên, giúp đỡ suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Văn Việt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩaVPCĐ .3 1.1.2 Dịch tễ bệnh VPCĐ 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ 1.1.5 Triệu chứng 1.1.6 Nguyên tắc điều trị 1.1.7 Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ .9 1.1.8 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPCĐ 13 1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ .16 1.2.1 Các nghiên cứu giới 16 1.2.2 Các nghiên cứu nước 18 1.3 PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2015 .20 1.3.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm 20 1.3.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = điểm 21 1.3.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu 23 2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ BVĐK thị xã Phú Thọ 24 2.3.2 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ .26 2.4 Một số định nghĩa tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 26 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 28 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 28 3.1.2 Phân loại viêm phổi theo thang CURB65 .29 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm .29 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường gặp VPCĐ 30 3.1.5 Kết điều trị 31 3.1.6 Đặc điểm chức thận 32 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 32 3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 32 3.2.2 Phác đồ kháng sinh ban đầu 35 3.3 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ .39 3.3.1 Khảo sát phác đồ kháng sinh ban đầu so với phác đồ khuyến cáo Bộ Y tế 39 3.3.2 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn Bộ Y tế 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 43 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 43 4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ BVĐK thị xã Phú Thọ 45 4.2 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chú thích Chữ viết tắt Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ ATS (American Thoracic Society) Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc châu Á ANSORP (The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) Hiệp hội lồng ngực Anh BTS (British Thoracic Society) BVĐK Bệnh viện đa khoa C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ HDĐT Hướng dẫn điều trị Hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ IDSA (Infectious Diseases Society of America) KS Kháng sinh PĐ Phác đồ PĐ KSBĐ Phác đồ kháng sinh ban đầu PSI Chỉ số mức độ nặng viêm phổi (Pneumonia Severity Index) VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng Tổ chức y tế giới WHO (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận 23 Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng VPCĐ theo CURB65 24 Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 26 Bảng 3.2 Phân loại VPCĐ theo thang CURB65 27 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 28 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường gặp 29 Bảng 3.5 Kết điều trị 29 Bảng 3.6 Phân loại mức độ suy thận theo độ thải creatinin 30 Bảng 3.7 Danh mục tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu 31 Bảng 3.8 Số lượng kháng sinh phác đồ ban đầu 33 Bảng 3.9 Phác đồ kháng sinh ban đầu 34 Bảng 3.10 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 36 Bảng 3.11 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 37 Bảng 3.12 Phác đồ KSBĐ có khuyến cáo Bộ Y tế 38 Bảng 3.13 Số phác đồ phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế 39 Bảng 3.14 Sự phù hợp việc sử dụng KSBĐ 40 DANH MỤC HÌNH Tên hình Trang Hình 3.1 Mức độ sử dụng kháng sinh 32 Hình 3.2 Phác đồ kháng sinh ban đầu 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện tình trạng lạm dụng kháng sinh điều trị cộng đồng bệnh viện làm cho tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày tăng cao Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu điều trị kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ mắc tử vong người bệnh Kháng sinh nhóm thuốc đặc biệt việc sử dụng khơng khơng ảnh hưởng đến người bệnh mà ảnh hưởng đến cộng đồng [25], [27] Với nước phát triển Việt Nam, nhóm thuốc quan trọng bệnh lý nhiễm khuẩn nằm số bệnh đứng hàng đầu tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong Sự lan tràn chủng vi khuẩn kháng kháng sinh vấn đề cấp bách Việc xuất chủng vi khuẩn kháng thuốc ảnh hưởng đến hiệu điều trị sức khỏe người bệnh Trong việc phát minh kháng sinh giới ngày giảm mức độ đề kháng kháng sinh ngày gia tăng Đặc biệt, Việt Nam mức độ kháng kháng sinh mức báo động Nếu khơng có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ kháng sinh dẫn đến hậu khôn lường Trong ngày sức khỏe giới 7/4/2011, Tổ chức Y tế giới đề hành động phòng chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow” - Không hành động hôm nay, ngày mai khơng có thuốc chữa [1] Nhiều nghiên cứu nước giới chứng tỏ việc sử dụng kháng sinh hợp lý rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tình trạng kháng thuốc vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong chi phí điều trị cho bệnh nhân [36] Vì vấn đề kháng kháng sinh quan tâm hàng đầu bệnh viện toàn giới Việt Nam Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, chiếm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao giới nói chung Việt Nam nói riêng Lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý với hiệu lực cao đóng vai trò định việc điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ bệnh viện công lập, hạng Với điều kiện khí hậu xã hội đặc thù, hàng năm bệnh viện tiếp nhận nhiều lượt bệnh nhân điều trị bệnh đường hô hấp Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ điều trị bệnh viện ĐKTX Phú Thọ tương đối cao Với tình hình kháng kháng sinh sở vật chất trang thiết bị bệnh viện tuyến việc điều trị gặp nhiều khó khăn Từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ” Đề tài gồm mục tiêu cụ thể sau : Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ BVĐK thị xã Phú Thọ Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ so với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 11 Phạm Phương Liên, Dương Lê Hồng (2013), "Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi người lớn bệnh viện nơng nghiệp I", Tạp chí Y tế công cộng, 28,pp.31 - 39 12 BTS (2009), BTS guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: update 2009 13 A Capelastegui, P P Espana (2006), "Validation of a predicitive rule for management of community acquired pneumonia", Eu Respir J, 27,pp.151-157 14 S G CAPTION (2005), "Empiric management of community-acquired pneumonia in Australian emergency departments", MJA, 183,pp.520524 15 M J Fine, T E Auble (1997), "A prediction rule to identify low - risk patients with community-acquired pneumonia", N Engl J Med, 336,pp.243 - 250 16 H B Fung, M O Monteagudo-Chu (2010), "Community-acquired pneumonia in the elderly", Am J Geriatr Pharmacother, 8(1),pp.47-62 17 IDSA/ATS (2007), IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in adults 18 V Kaplan, Y S (2009), "Community-acquired pneuminia in the elderly", V Bellia R Antonielli Incalzi, chủ biên, Respiratory Diseases in the Elderly Latimer Trend Plymouth, pp 111- 132 19 S H Kim, J H Song, D R Chung, V Thamlikitkul, Y Yang, H Wang, M Lu, T M So, P R Hsueh, R M Yasin, C C Carlos, H V Pham, M K Lalitha, N Shimono, J Perera, A M Shibl, J Y Baek, C I Kang, K S Ko, K R Peck (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3),pp.1418-1426 20 D Lieberman (2000), "Community-acquired pneumonia in the elderly: a practical guide to treatment", Drugs Aging, 17(2),pp.93-105 21 W S Lim, M M Van der Eerden (2003), "Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study", Thorax, 58,pp.377-382 22 J H Song, S I Jung, K S Ko, N Y Kim, J S Son, H H Chang, H K Ki, W S Oh, J Y Suh, K R Peck, N Y Lee, Y Yang, Q Lu, A Chongthaleong, C H Chiu, M K Lalitha, J Perera, T T Yee, G Kumarasinghe, F Jamal, A Kamarulzaman, N Parasakthi, P H Van, C Carlos, T So, T K Ng, A Shibl (2004), "High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study)", Antimicrob Agents Chemother, 48(6),pp.2101-2107 23 J H Song, W S Oh, C I Kang, D R Chung, K R Peck, K S Ko, J S Yeom, C K Kim, S W Kim, H H Chang, Y S Kim, S I Jung, Z Tong, Q Wang, S G Huang, J W Liu, M K Lalitha, B H Tan, P H Van, C C Carlos, T So (2008), "Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens", Int J Antimicrob Agents, 31(2),pp.107-114 24 Y K Yoon, E J Kim, B C Chun (2012), "Prescription of antibiotics for adults hospitalized with community-acquired pneumonia in Korea in 2004: A population-based descriptive study", Respirology, 17,pp.172-179 25 Catherine M, Oliphant, Kathryn Eroschenko (2015), "Antibiotic Resistance", The Journal for Nurse Practitioners, 11(1),pp.70 - 86 26 Cyriac JM, James E (2014), "Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview", Pharmacology and Pharmacotherapeutics, 5(2),pp.83 - 87 27 Eric O, Xinxin F (2014), "Resistance resistant antibiotics", Trends in Pharmacological Sciences, 35(12),pp.664 - 674 28 File Jr TM, Garau J, Blasi F, et al (2004), "Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia", Chest, 125,pp.1888 - 1901 29 Fung H B, Monteagudo - Chu M O (2010), "Community - acquired pneumonia in the elderly", Am J Geriatr Pharmacother, 8(8),pp.47 62 30 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (2007), "IDSA/ATS Consensus Guidelines on the management of community - acquired pneumonia in adults" 31 Joseph T Dipiro, Robert L Talbert, Gary C Yee, Gary R Matzke, Barbara G Wells, L pathophysiologic Michael Posey approach", (2008), The "Pharmacotherapy Mcgraw Hill, a Seventh Edition,pp.1761 - 1778 32 Kaplan V, S Yende (2009), "Community-acquired pneuminia in the elderly", Respiratory Diseases in the Elderly, 16,pp.111 - 132 33 Kollef M H (2003), "Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections: getting it right the fist time", Drugs, 63,pp 2157-2168 34 Micek S T, Heuring T J, Holqds J M, et al (2006), "Optimizing antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia", Pharmacotherapy, 26(2),pp.204-213 35 Niederman MS, CM Luna (2012), "Community - acquired pneumonia guidelines: A global perspective", 33(3),pp.298 - 310 36 Siddiqui Shahla, et al (2007), "Impact of antibiotic restriction on broad spectrum antibiotic usage in the ICU of a developing country", The Journal of the Pakistan Medical Association, 57(10),pp.484 37 Song J H, et al (2008), "Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens", Int J Antimicrob Agents, 31(2),pp.107 38 http://www.cimsi.org.vn/THONGKE.aspx?action=thongke&lang=vi, ngày truy cập 03/4/2017 39 (!!! INVALID CITATION !!!) 40 Y t Bộ (2012), Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp 41 Y t Bộ (2005), Hướng dẫn điều trị - tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 199 - 206 42 N Q C Châu, H T K Huyền (2004), "Nghiên cứu vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học Thực hành, 499,pp.4-6 43 T Đ H Hùng, T Q Luận, P Đ Thọ (2012), "Khảo sát đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae gây viêm phổi người lớn bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ", Tạp chí Y học Thực hành, 814(3/2012),pp.65 - 67 44 N T L H Hương (2012), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh số bệnh viện Việt Nam, Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội 45 P K L Liên (2007), "Đặc điểm lâm sàng, X Quang đáp ứng điều trị viêm phổi cộng đồng nhập viện bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Tạp chí Y học Thực hành, 564,pp.29-31 46 P P L Liên, D L H Hồng (2013), "Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho người lớn bệnh viện Nông nghiệp I", Tạp chí Y tế Cơng cộng, 28(28),pp.31 - 39 47 P L Lực (2010), "Đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng - thở máy khoa Hồi sức-cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2007 - 2009", Tạp chí Y học Thực hành, 739,pp.93 97 48 N K N Nhật, H T K H Huyền (2012), "Nghiên cứu việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nội - Bệnh viện Trung Ương Huế từ 1/2009 đến 8/2010", Tạp chí Dược học, 435,pp.2226 49 P H V Vân, P T Bình (2012), "Tình hình đề kháng kháng sinh S pneumoniae H influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp kết nghiên cứu đai trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010 - 2011", Tạp chí Y học Thực hành, 855(12/2012),pp.6-11 50 Niederman MS Community-acquired pneumonia: The U.S perspective Seminars Respir Crit Care Med 2009; 30: 179 – 88 51 Welte T, Torres A, Nathwani D Clinical and economic burden of communityacquired pneumonia among adults in Europe Thorax 2010 doi:10.1136/thx.2009.129502 PHỤ LỤC MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BVĐK THỊ XÃ PHÚ THỌ Khoa:…………………………… …………………Số bệnh án:………… Hành I Họ tên BN:………………………………Giới tính: Nam Nữ Tuổi:……………………………………Cân nặng:…….……(kg) Địa chỉ:………………………………… Ngày vào viện:……………………… …Ngày viện:…………………… Số ngày điều trị:…………………………………………………………… II Tình trạng bệnh 2.1 Thơng tin chung Bệnh chính:………………………………… Bệnh mắc kèm: …………………………………………………………… ……………………………………………………………… Yếu tố nguy cơ: + Thể trạng yếu/suy nhược thể + Hút thuốc + Nghiện rượu 2.2 Triệu chứng lâm sàng/ cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Có Khơng Ghi Sốt cao 39 – 40 độ Đau ngực Ho Khó thở Phổi có ran Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm Kết Ghi Bạch cầu Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính CRP Creatinin máu Cấy đờm/máu X-quang phổi 2.3 STT Thang điểm CURB65 Chỉ số C (rối loạn ý thức) U (ure > 7mmol/L) R (tần số thở ≥ 30 lần/phút) B (huyết áp: HA tâm thu < 90mmHg HA tâm trương ≤ Kết Ghi 60mmHg) Tuổi ≥ 65 Điểm CURB65: Phân loại viêm phổi: 2.4 Kết sau ngày điều trị Kết Ghi Nhiệt độ Huyết áp Mạch CRP Bạch cầu Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Biểu lâm sàng 2.5 Các loại kháng sinh dùng điều trị Phác đồ kháng sinh ban đầu:…………………………………………… Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh:………………………………….(lần) Lý thay đổi:…………………………………………………………… Các loại kháng sinh sử dụng: TT Tên KS Hoạt chất, Liều hàm lượng dùng Cách dùng Thời gian 2.6 Kết người bệnh viện: Khỏi Đỡ, giảm Nặng Tử vong Chuyển lên tuyến Không thay đổi PHỤ LỤC LIỀU DDD CỦA CÁC KHÁNG SINH Nhóm kháng sinh Hoạt chất Amoxicillin/acid clavulanic Penicillin Amoxicillin/sulbactam Ticarcilin/acid clavulanic Mã ATC DDD (g) J01CR01 J01CR01 J01CR03 15 Cefuroxim J01DC02 Ceftezol J01DB12 Cefotaxim J01DD01 Ceftazidim J01DD02 Ceftizoxim J01DD07 Cefepim J01DE01 Carbapenem Imipenem/cilastatin J01DH51 Quinolon Ciprofloxacin J01MA02 0,5 Aminoglycosid Gentamicin J01GB03 0,24 Tetracyclin Doxycyclin J01AA02 0,1 - nitro imidazol Metronidazol J01XD01 1,5 Cephalosporin Chú thích: mã ATC DDD kháng sinh dùng ngồi đường tiêu hóa Số liệu WHO cập nhật ngày 19/12/2016 PHỤ LỤC Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) 1.Chẩn đoán mức độ nặng: CURB 65 - C: Rối loạn ý thức - U: Ure > 7mmol/L - R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút - B: Huyết áp:  Huyết áp tâm thu < 90mmHg  Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg - 65: Tuổi ≥ 65  Đánh giá: Mỗi biểu tính điểm, từ đánh giá mức độ nặng viêm phổi sau:  Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú  Viêm phổi trung bình: CURB65 = điểm: điều trị bệnh viện  Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị bệnh viện Điều trị 2.1 Nguyên tắc chung - Xử trí tuỳ theo mức độ nặng - Điều trị triệu chứng - Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo, tương tác, tác dụng phụ thuốc - Thời gian dùng kháng sinh: từ đến 10 ngày tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày tác nhân khơng điển hình, trực khuẩn mủ xanh 2.2 Điều trị 2.2.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm Ở người khỏe mạnh khơng điều trị kháng sinh vòng tháng gần đây: - Amoxicillin 500 mg: uống lần/ngày Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch lần/ngày, người bệnh không uống - Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày Clarithromycin 500mg x lần/ ngày - Hoặc Doxycylin 200mg/ngày sau dùng 100mg/ngày Ở người bệnh có phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, bệnh nghiện rượu, suy giảm miễn dịch dùng chất ức chế miễn dịch có điều trị kháng sinh vòng tháng gần đó: - Flouroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày) levofloxacin (500 – 750mg/ngày) - Hoặc kết hợp betalactam có tác dụng phế cầu (amoxicilin liều cao 1g x lần/ngày amoxicilin – clavulanat (1g x lần/ngày) cefpodoxim (200mg x lần/ngày) cefuroxim (500mg x lần/ngày) với macrolid (azithromycin 500mg x lần/ngày ngày 1, 250mg/ ngày ngày clarithromycin 500mg x lần/ngày Có thể dùng doxycyclin thay cho macrolid - Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16mg/ml), người bệnh khơng có phối hợp: sử dụng phác đồ - Đảm bảo cân nước - điện giải thăng kiềm - toan 2.2.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = điểm Kháng sinh: Amoxicilin 1g uống lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống lần/ngày Hoặc người bệnh không uống được: amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch lần/ngày tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch lần/ngày Hoặc betalactam: cefotaxim (1g x lần/ngày), ceftriazon (1g x lần/ngày) ampicilin/sulbactam (1,2g x lần/ngày) kết hợp với macrolid flouroquinolon đường hô hấp Với trường hợp nghi Pseudomonas: sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng phế cầu Pseudomonas: beta lactam piperacilin/sulbactam (4,5g x lần/ngày), cefepim (1g x lần/ngày), imipenem (1g x lần/ngày) meropenem (1g x lần/ngày) kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) levofloxacin (750mg) Hoặc aminosid azithromycin (500mg/ ngày) Hoặc aminosid fluoroquinolon có tác dụng phế cầu  Trường hợp nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin xem xét thêm vancomycin (1g 12 giờ) linezolid (600mg 12 giờ)  Đảm bảo cân nước - điện giải thăng kiềm - toan  Dùng thuốc hạ sốt nhiệt độ > 38,50C 2.2.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm  Kháng sinh - Kết hợp amoxillin – acid clavulanic 1g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch lần/ ngày - Hoặc penicillin G 1-2g tiêm tĩnh mạch lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch lần/ngày ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch lần/ ngày - Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin 750mg/ngày - Với trường hợp nghi ngờ Pseudomonas: sử dụng kháng sinh có tác dụng với phế cầu Pseudomonas: beta lactam (piperacilin/tazobactam (4,5g x lần/ngày), cefepim (1g x lần/ngày), imipenem (1g x lần/ngày), meropenem (1g x lần/ngày), kết hợp với: + ciprofloxacin (400mg) levofloxacin (750mg) + Hoặc aminoglycoside azithromycin (500mg/ngày) + Hoặc với aminoglycoside fouroquinolon có tác dụng với phế cầu - Với trường hợp nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin xem xét thêm vancomycin (1g 12 giờ) linezolid (600mg 12 giờ) Thở oxy, thông khí nhân tạo cần, đảm bảo huyết động, điều trị biến chứng có 2.3 Điều trị số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng khoảng 60 kg) 2.3.1 Viêm phổi Pseudomonas aeruginosa:  Ceftazidim g x lần/ngày + gentamycin tobramycin amikacin với liều thích hợp  Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x lần/ngày + piperacilin 4g x lần/ngày + gentamycine tobramycin amikacin với liều thích hợp 2.3.2 Viêm phổi Legionella:Clarithromycin 0,5g x lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 – 21 ngày  Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)2.3.3 Viêm phổi tụ cầu vàng  Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1g x lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- lần/ngày  Viêm phổi tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycin 1g x lần/ngày2.3.4 Viêm phổi virus cúm  Điều trị triệu chứng chính: hạ sốt, giảm đau  Oseltamivir 75mg x viên/ngày uống chia lần Trường hợp nặng dùng liều gấp đơi  Dùng kháng sinh có biểu bội nhiễm vi khuẩn 2.3.5 Một số viêm phổi khác  Do nấm: Dùng số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol, voriconazol  Pneumocystiscarinii: Cotrimoxazol Trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống tĩnh mạch)  Do a-míp: metronidazole Phòng bệnh - Điều trị tốt ổ nhiễm trùng tai mũi họng, hàm mặt - Tiêm vacxin phòng cúm năm lần, phòng phế cầu năm lần cho trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi 65 cắt lách - Loại bỏ yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào - Giữ ấm cổ, ngực mùa lạnh ... HÀ NỘI NGUYỄN VĂN VIỆT PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH:... bị bệnh viện tuyến việc điều trị gặp nhiều khó khăn Từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài : Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện đa khoa. .. khoa thị xã Phú Thọ Đề tài gồm mục tiêu cụ thể sau : Khảo sát đặc điểm bệnh nhân thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ BVĐK thị xã Phú Thọ Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị