BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 75 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2017 76 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo động viên suốt trình thực hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa Đức Giang - nơi trực tiếp thực đề tài giúp đỡ tạo điều kiện cho nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi ln biết ơn giúp đỡ Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, thầy phòng Sau đại học, thầy cô môn Dược lý - Dược lâm sàng dạy dỗ, quan tâm tạo điều kiện cho thời gian học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng u thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè ln động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Văn Linh 77 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.4 Các yếu tố thuận lợi 1.1.5 Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ 1.1.6 Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị VPCĐ trẻ em 1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 10 1.2.3 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em từ tháng đến tuổi 12 1.3 CÁC NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 19 1.3.1 Nhóm Beta-lactam 19 1.3.2 Nhóm Macrolid 23 1.3.3 Aminoglycosid 23 1.3.4 Kháng sinh nhóm khác 24 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 25 1.4.1 Các nghiên cứu giới 25 1.4.2 Các nghiên cứu nước 26 78 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29 2.2.4 Một số tiêu chuẩn để phân tích kết 30 2.2.5 Xử lý số liệu 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 3.1.2 Đặc điểm vi khuẩn mẫu nghiên cứu 40 3.1.3 Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 41 3.1.4 Thời gian điều trị kháng sinh 42 3.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 43 3.1.7 Hiệu điều trị 49 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 50 3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 50 3.2.2 Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh 53 Chương BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 56 4.1.2 Đặc điểm vi khuẩn mẫu nghiên cứu 59 4.1.3 Danh mục kháng sinh lựa chọn nghiên cứu 60 79 4.1.4 Thời gian điều trị kháng sinh 62 4.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 62 4.1.6 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 63 4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 64 4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn 64 4.2.2 Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh 66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69 KẾT LUẬN 69 Kết khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu69 Kết tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em 70 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTS British Thoracic Society ( Hội lồng ngực Anh) BYT Bộ Y tế C3G Cephalosporin hệ E.coli Escherichia coli GRF Mức độ lọc cầu thận HDĐT Hướng dẫn điều trị IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae KS Kháng sinh M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.pneumoniae Streptococus pneumoniae TB Tiêm bắp TM Tiêm tĩnh mạch UNICEF Quỹ nhi đồng liên hợp quốc VK Vi khuẩn VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) 81 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em 12 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 30 Bảng 2.2 Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú 31 Bảng 2.3 Liều điều trị VPCĐ trẻ em số KS [2],[3],[6] 33 Bảng 2.4 Liều khuyến cáo theo chức thận số KS [23] 34 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân 36 Bảng 3.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi theo lứa tuổi 37 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm bệnh nhân VPCĐ 38 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 40 Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.6 Thời gian điều trị kháng sinh 42 Bảng 3.7 Liên quan mức độ bệnh kiểu phác đồ KS 43 Bảng 3.8 Phác đồ kháng sinh đơn độc 44 Bảng 3.9 Phác đồ phối hợp kháng sinh 45 Bảng 3.10 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 46 Bảng 3.11 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh kiểu thay đổi 47 Bảng 3.12 Các phác đồ kháng sinh thay 48 Bảng 3.13 Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn 51 Bảng 3.14 Các phác đồ chưa phù hợp với HDĐT BV Nhi TW 52 Bảng 3.15 Sự phù hợp liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo 53 Bảng 3.16 Sự phù hợp nhịp đưa thuốc KS so với khuyến cáo 55 82 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 3.1 Thời gian mắc bệnh trước nhập viện 38 Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 40 Hình 3.3 Phác đồ phối hợp kháng sinh 46 Hình 3.4 Hiệu điều trị 50 83 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) trẻ em bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc biệt trẻ tuổi Ước tính tử vong viêm phổi trẻ em tuổi giới 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong viêm phổi Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO) năm 2000, trung bình trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm [5] Ở nước phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp lần nước phát triển Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao đứng hàng đầu Ấn Độ, Trung Quốc Pakistan, Việt Nam đứng thứ Ở Việt Nam, theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em [5] Yếu tố nguy viêm phổi khơng bú sữa mẹ hồn tồn, suy dinh dưỡng, nhiễm khơng khí, cân nặng sinh thấp… Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em tuổi chết viêm phổi [4] Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ chiến dịch toàn cầu Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi vi khuẩn nguyên nhân phổ biến gây bệnh VPCĐ trẻ em, đặc biệt nước phát triển [5] Do đó, kháng sinh thuốc khơng thể thiếu điều trị bệnh viêm phổi Tuy nhiên, thực tế, hầu hết trường hợp viêm phổi khơng tìm tác nhân gây bệnh nên việc điều trị thường dựa vào kinh nghiệm bác sĩ Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, thiếu hợp lý, tự chẩn đoán, tự mua kháng sinh điều trị khơng có đơn bác sĩ đặc biệt tình trạng kháng kháng sinh loại vi khuẩn gây VPCĐ nước ta ngày trầm trọng khiến cho việc điều trị viêm phổi ngày khó khăn hết Bên cạnh đó, đối tượng bệnh nhân dễ mắc bệnh viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi, thách thức lớn bác sĩ điều trị xác định nguyên nhân gây bệnh trở nên khó khăn việc điều trị VPCĐ cho bệnh nhân hồn tồn phải dựa vào kinh nghiệm điều trị Vì vậy, việc điều trị thiếu chứng lâm sàng ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu điều trị 4.1.3 Danh mục kháng sinh lựa chọn nghiên cứu Nhóm beta - lactam Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nhóm beta - lactam chiếm tỷ lệ cao (49,5%) tổng số lượt sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ trẻ em khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Đức Giang Trong đó, cephalosporin sử dụng phổ biến nhất, chiếm 48,9% Kết tương đồng với nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ - bệnh viện Sản nhi Nghệ An: cephalosporin có tần suất sử dụng cao chiếm 65,15% [17] Theo Nguyễn Thị Hiền Lương – khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai: cephalosporin sử dụng nhiều 73,24% [11] Kết nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền thực khoa Nhi bệnh viện đa khoa Hòa Bình cho kết tương tự với nghiên cứu chúng tơi cephalosporin nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến với 57,7% [9] Trong tổng số 315 lượt kháng sinh kê mẫu nghiên cứu, cephalosporin kê 154 lượt C3G Kháng sinh sử dụng nhiều ceftriaxon (126 lượt, chiếm 40,0%) Ceftriaxon kháng sinh loại tác động kéo dài, phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng với nhiều chủng vi khuẩn gram âm gram dương Đặc biệt, ceftriaxon có hoạt lực mạnh vi khuẩn gram âm gây bệnh nhiễm trùng nặng viêm phổi [3] Đó lý mà ceftriaxon sử dụng nhiều để điều trị bệnh viêm phổi nghiên cứu Tuy nhiên, nên dùng ceftriaxon điều trị viêm phổi nặng, tránh lạm dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi nhẹ vừa Điều phần lý giải cho kết không phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh nghiên cứu mà đưa Các kháng sinh 60 cephalosporin hệ khác sử dụng nghiên cứu cefotaxime (20 lượt), cefoperazon/sulbactam (5 lượt), ceftazidim (3 lượt) Đường dùng cephalosporin mẫu nghiên cứu tiêm tĩnh mạch chậm Ngồi ra, có kháng sinh nhóm beta-lactam sử dụng amoxicilin/clavulanat đường uống imipenem tiêm tĩnh mạch với tỷ lệ thấp (1 lượt, 0,3%) Nhóm aminosid Aminosid nhóm kháng sinh sử dụng với tần suất cao nghiên cứu sau beta - lactam với 125 lượt (39,7%) Kết tương đồng với số nghiên cứu sử dụng nhiều thứ cao tần suất sử dụng Nghiên cứu Lê Nhị Trang cho kết aminosid sử dụng nhiều thứ với tỷ lệ 37,44% [19] Theo Nguyễn Thị Thanh Xuân – khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long: aminosid sử dụng nhiều thứ với tỷ lệ 13,07% [22], nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ, aminosid chiếm 17,17% [17] Kháng sinh sử dụng phổ biến amikacin với đường tiêm tiêm tĩnh mạch chậm tiêm bắp Amikacin có tác dụng diệt khuẩn nhanh, định để điều trị nhiễm khuẩn nặng/đe dọa tính mạng, đặc biệt chưa biết nguyên nhân Điều phần lý giải cho việc amikacin sử dụng nhiều nhóm Tuy nhiên, amikacin kháng sinh nhóm aminosid có tác dụng phụ gây độc cho thính giác thận, nên định trường hợp viêm phổi nặng Liệu có lạm dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu hay không tần suất sử dụng cao mà tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng lại thấp Hơn nữa, phần lớn phác đồ điều trị, aminosid phối hợp với C3G nên cần ý điều chỉnh liều theo chức thận, đặc biệt đối tượng bệnh nhân nhi Nhóm macrolid Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm macrolid sử dụng 34 lượt (10,8%) với kháng sinh azithromycin (5,7%), clarithromycin (5,1%) 61 Theo khuyến cáo hướng dẫn điều trị chuẩn macrolid định trường hợp viêm phổi khơng điển hình Đây nhóm kháng sinh độc, tác dụng phụ nên thường sử dụng nhi khoa Tuy nhiên, nay, tình hình kháng macrolid Việt Nam có chiều hướng gia tăng nên việc sử dụng hợp lý nhóm kháng sinh cần thiết 4.1.4 Thời gian điều trị kháng sinh Liệu trình điều trị kháng sinh thường kéo dài ngày, trung bình từ – 10 ngày Bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi khơng điển hình kéo dài đến 14 ngày bệnh nhân bị viêm phổi tụ cầu phải điều trị từ – tuần [5] Thời gian điều trị trung bình mẫu nghiên cứu 7,74 ± 1,804 ngày, tương đương với kết Trần Thị Anh Thơ (7,33 ± 2,14) [17], Nguyễn Thị Hiền Lương (8,33 ± 3,07) nằm khoảng thời gian điều trị trung bình so với hướng dẫn chuẩn [11] Trong số đó, 93,4% bệnh nhân viện vòng từ – 10 ngày, 5,9% bệnh nhân viện vòng 11 – 14 ngày, có 0,7% bệnh nhân có thời gian điều trị lớn hai tuần Điều cho thấy, đa số bệnh nhân đáp ứng tốt phác đồ điều trị bệnh viện nên thời gian điều trị không kéo dài Thời gian điều trị đủ theo khuyến cáo mang lại hiệu điều trị cao cho bệnh nhân 4.1.5 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu Số bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh chiếm tỉ lệ lớn (80,3%), phác đồ đơn độc chiếm 16,4% phác đồ phối hợp khánh sinh 3,3% Trong phác đồ đơn độc, tất kháng sinh sử dụng cephalosporin hệ phổ biến ceftriaxon (76,9%), tiếp đến cefotaxim (15,5%) Phác đồ phối hợp kháng sinh mẫu nghiên cứu phối hợp beta-lactam với aminosid macrolid Trong đó, cặp phối hợp sử dụng với tần suất cao ceftriaxon amikacin (81,8%) Theo Nguyễn Thị Thanh Xuân, phác đồ đơn độc chiếm tỷ 62 lệ 79,94%, phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ 2,06%, đa số cephalosporin kết hợp aminosid [22] Kết khác xa với nghiên cứu tỷ lệ kiểu phác đồ phối hợp Kết nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền có điểm khác biệt cặp kháng sinh sử dụng nhiều ceftazidim netilmicin (51,6%) so với nghiên cứu [9] Tuy khuyến cáo hầu hết hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm penicilin phác đồ khởi đầu kháng sinh sử dụng chủ yếu mẫu nghiên cứu C3G đơn độc C3G phối hợp với aminosid Các phác đồ nằm hướng dẫn điều trị bệnh viện Nhi Trung ương với lưu ý phải cân nhắc sử dụng Trong Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế khuyến cáo, kết hợp aminosid với trường hợp viêm phổi nặng [4] Mặc dù, kết hợp mang lại hiệu điều trị cao cần phải ý đến tác dụng khơng mong muốn phối hợp nhóm kháng sinh độc tính thận, thính giác, tiêu chảy… Vì vậy, bác sĩ cần phải thật thận trọng định phối hợp 4.1.6 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị Trong số 152 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 123 bệnh nhân (80,9%) phải sử dụng phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến viện, 29 bệnh nhân (19,1%) thay đổi phác đồ lần khơng có bệnh nhân phải thay đổi phác đồ hai lần Tỷ lệ thay đổi phác đồ lớn so sánh với nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ có 8,76% sử dụng phác đồ [17], Nguyễn Quang Tuấn có 10,2% bệnh nhân thay đổi phác đồ ban đầu [21], Nguyễn Thị Thanh Xuân có 18,18% bệnh nhân thay kháng sinh lần 1,19% bệnh nhân thay kháng sinh lần [22] Mẫu nghiên cứu có 29 lượt thay đổi phác đồ thay đổi dựa theo kinh nghiệm điều trị bác sĩ dấu hiệu lâm sàng dịch tễ, 63 tất bệnh nhân xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn cho kết âm tính, nên khơng có định làm kháng sinh đồ Điều lý giải phần lớn bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện nguyên nhân gây VPCĐ trẻ em không vi khuẩn nên 100% kết xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn âm tính Trong q trình điều trị, bác sĩ phải thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị phác đồ sử dụng trước không cải thiện tình trạng bệnh lý bệnh nhân, bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn hay phổ tác dụng kháng sinh không phù hợp Đơi khi, thay đổi tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt Sự thay đổi thể cách tăng giảm số lượng kháng sinh hay thay đường dùng kháng sinh từ dạng tiêm sang dạng uống Các phác đồ kháng sinh thay thống kê chủ yếu chuyển từ aminosid + C3G sang aminosid + C3G + macrolid (55,15%) bác sĩ cân nhắc dùng thêm kháng sinh để mở rộng phổ kháng khuẩn nâng cao hiệu điều trị Tuy nhiên, điều làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh tăng tác dụng khơng mong muốn chi phí điều trị cho bệnh nhân Ngồi ra, có số thay đổi khác chuyển từ phác đồ kháng sinh sang phác đồ kháng sinh kháng sinh để giảm tác dụng phụ giảm bớt kinh phí bệnh nhân có tiến triển tốt Đặc biệt, có vài trường hợp bệnh viêm phổi tiến triển nặng hơn, bệnh nhân chuyển từ phác đồ kháng sinh đơn độc sang phác đồ phối hợp kháng sinh kháng sinh 4.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM 4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn Khoa Nhi bệnh viện đa khoa Đức Giang chưa ban hành hướng dẫn điều trị riêng mà sử dụng Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em bệnh viện Nhi Trương ương làm hướng dẫn chuẩn [2] Vì chúng tơi sử dụng hướng 64 dẫn để tham chiếu trình khảo sát, phân tích tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu Phần lớn bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh trước nhập viện (80,9%) nên việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu quan trọng để đạt hiệu điều trị cao Hơn nữa, không xác định nguyên nhân gây bệnh cụ thể nên việc sử dụng kháng sinh hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm điều trị bác sĩ Đây thách thức khó khăn lớn bác sĩ điều trị việc lựa chọn kháng sinh để vừa mang lại hiệu điều trị cao, vừa tránh gia tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, có 7,9% phác đồ ban đầu phù hợp với Hướng dẫn bệnh viện Nhi Trung ương, có tới 92,1% phác đồ chưa phù hợp Đối với trường hợp viêm phổi, tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu định sai phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị sử dụng C3G C3G kết hợp với aminosid hay macrolid thay penicillin uống macrolid khuyến cáo Bên cạnh đó, aminosid nhóm kháng sinh có nhiều tác dụng phụ, gây độc thận thính giác, cần phải cân nhắc định nhóm kháng sinh cho bệnh nhi Theo khuyến cáo, nên kết hợp với aminosid trường hợp viêm phổi nặng, nặng nhiễm tụ cầu Với phác đồ thay lần 1, tỷ lệ phù hợp 58,6% khơng phù hợp 41,4% Như vậy, tồn mẫu nghiên cứu, tỷ lệ không phù hợp lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em cao, chiếm 84,0% Sự chưa phù hợp chủ yếu lựa chọn kháng sinh chưa phù hợp với mức độ bệnh Vì tất bệnh nhân cho kết âm tính làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn nên kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ mẫu nghiên cứu hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm điều trị Điều ảnh 65 hưởng không nhỏ đến việc chưa phù hợp việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu Theo khuyến cáo HDĐT Bệnh viện Nhi Trung ương, phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị VPCĐ trẻ em ưu tiên phác đồ kháng sinh đơn độc Tuy nhiên, kết mẫu nghiên cứu cho thấy, chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh kháng sinh Trong đó, phác đồ chưa hợp lý phối hợp C3G với aminosid chiếm tỷ lệ cao (77,6%) Đặc biệt, có phối hợp khơng có khuyến cáo HDĐT C3G + Aminosid + Macrolid (17,7%), C3G + Macrolid (3,3%), Carbapenem + Aminosid + Macrolid (0,7%), C3G + Amoxicilin/clavulanat (0,7%) Các phác đồ phối hợp kháng sinh theo không thực cần thiết Sự phối hợp gây nhiều tác dụng phụ cho bệnh nhân lãng phí kinh tế Nghiên cứu cho thấy rằng, khơng có liên quan việc sử dụng nhiều kháng sinh với độ dài thời gian đợt điều trị Chính vậy, việc lựa chọn phác đồ điều trị vô quan trọng nhằm nâng cao hiệu điều trị, đồng thời giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh 4.2.2 Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh Để phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu, dựa tài liệu hướng dẫn chuẩn HDĐT viêm phổi trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương [2], Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) [6], Hướng dẫn xử trí VPCĐ trẻ em Bộ Y tế (2014) số tài liệu tham khảo khác [3], [4] Chúng tổng hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc bảng liều chuẩn (bảng 2.3) lấy bảng làm đối chiếu để phân tích tính hợp lý vấn đề Sau đối chiếu liều tất kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu với liều chuẩn, nhận thấy liều thuốc bác sĩ kê theo mg/kg/24h 100% bệnh án Chính vậy, hầu hết liều dùng 66 kháng sinh kê đơn phù hợp với liều chuẩn theo khuyến cáo (88,9%) Liều dùng không phù hợp theo khuyến cáo gặp kháng sinh imipenem, amikacin azithromycin Amikacin có 18 trường hợp kê đơn liều dùng thấp cao liều khuyến cáo, điều làm giảm hiệu điều trị tăng tác dụng không mong muốn bệnh nhi, cần phải cẩn trọng định liều dùng amikacin kháng sinh gây độc với thận thính giác Đặc biệt, 100% liều dùng imipenem azithromycin chưa phù hợp Imipenem định dùng 60mg/kg/ngày, theo thực tế sử dụng 25mg/kg/ngày, liều thấp nhiều so với khuyến cáo chuẩn Theo khuyến cáo, azithromycin dùng với 10mg ngày 5mg ngày Trong thực tế tồn bệnh nhân kê 10mg tất ngày điều trị, liều dùng chưa phù hợp với khuyến cáo Dạng bào chế kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu lọ bột, ống viên phải chia lẻ theo liều kê bệnh án Mặt khác, nghiên cứu hồi cứu mô tả nên không thực kiểm sốt q trình đưa thuốc điều dưỡng hay người nhà bệnh nhân Do đánh giá phù hợp hay khơng có ý nghĩa thực trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh Để đánh giá chức thận bệnh nhi sử dụng công thức Schwart để ước tính mức độ lọc cầu thận (GRF) [29] Trong cơng thức cần sử dụng chiều cao bệnh nhân để tính tốn hầu hết bệnh án khơng cung cấp đủ thông tin chiều cao nên chưa thể đánh giá chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu Đây vấn đề cần quan tâm nữa, thông tin chiều cao bệnh nhi cần đo đạc ghi lại để đánh giá xác chức thận bệnh nhi, giúp cho việc lựa chọn kháng sinh, liều dùng nhịp đưa thuốc xác hơn, nâng cao hiệu điều trị an toàn cho bệnh nhân 67 Trong tất 315 lượt dùng thuốc, phần lớn số lần đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo, có trường hợp khơng phù hợp với khuyến cáo imipenem Theo khuyến cáo, imipenem sử dụng lần/ngày, nhiên, thực tế sử dụng thuốc có lần Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu có số lần đưa thuốc 1-2 lần/ngày, nên thuận tiện cho điều dưỡng người nhà bệnh nhân việc hỗ trợ bệnh nhân sử dụng thuốc, đồng thời giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt Thực nhịp đưa thuốc có ý nghĩa lớn việc nâng cao hiệu điều trị, đồng thời tránh gây độc cho bệnh nhân 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu rút số kết luận sau: Kết khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ nam (64,5%) cao trẻ nữ (35,5%) Tất bệnh nhi mẫu nghiên cứu tuổi, tỷ lệ bệnh nhi mắc viêm phổi phổ biến – 12 tháng (52,6%) - Tỷ lệ trẻ viêm phổi (88,2%) cao viêm phổi nặng (11,8%) - 27,6% bệnh nhân có từ đến bệnh mắc kèm với bệnh viêm phổi, chủ yếu tiêu chảy (29,8%), suy dinh dưỡng (25,5%) thiếu máu (19,2%) - 80,9% bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện Khơng có mối liên quan việc bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện mức độ bệnh viêm phổi - Tỷ lệ xét nghiệm tìm vi khuẩn 86,2%, tất trường hợp cho kết âm tính - Kháng sinh nhóm cephalosporin chiếm tỉ lệ cao với 48,9% lượt định, ceftriaxon sử dụng với tần suất cao chiếm 40,0% lượt định Trong nhóm aminosid, phần lớn sử dụng amikacin với 39,4% lượt định - Thời gian điều trị kháng sinh trung bình mẫu nghiên cứu 7,74 ± 1,804 ngày Trong đó, 93,4% bệnh nhân viện vòng từ 5-10 ngày, 5,9% bệnh nhân viện vòng 11-14 ngày - Tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh cao chiếm 80,3%, phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 16,4% có 3,3% bệnh nhân dùng phác đồ khởi đầu kháng sinh 69 - Trong phác đồ đơn độc, 100% sử dụng kháng sinh C3G, cặp kháng sinh cephalosporin + aminosid sử dụng nhiều phác đồ phối hợp kháng sinh (96,7%) - Số bệnh nhân thay đổi phác đồ 80,9% Số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ lần 19,1% khơng có bệnh nhân phải thay đổi phác đồ lần - 88,8% bệnh nhân điều trị khỏi bệnh, số bệnh nhân đỡ, giảm chiếm 11,2% Kết tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em - 16,0% phác đồ phù hợp với Hướng dẫn điều trị bệnh viện nhi Trung ương, 84,0% phác đồ chưa phù hợp với hướng dẫn - Tỷ lệ kê liều xác theo mg/kg/24h cao với 88,9% Liều dùng không phù hợp theo khuyến cáo gặp kháng sinh imipenem, amikacin azithromycin - Nhịp đưa thuốc gần 100% phù hợp với hướng dẫn, có imipenem định số lần dùng hướng dẫn chuẩn - Chưa đánh giá chức thận bệnh nhi thiếu thơng tin bệnh án nên chưa thực điều chỉnh liều theo chức thận KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất sau: Cân nhắc kỹ việc sử dụng kháng sinh nhóm aminosid đối tượng bệnh nhân Xác định đầy đủ thông tin bệnh nhân để phục vụ cho trình theo dõi điều chỉnh liều hợp lý số kháng sinh có độc tính cao thận Chú trọng xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn vào kết kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh hợp lý 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện Nhi đồng (2013), Phác đồ điều trị Nhi khoa NXB Y học, tr 752-756 Bệnh viện Nhi Trung ương (2013), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế (2015), Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em NXB Y học, tr 82-84 Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Quyết định số 7058/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Đinh Ngọc Đệ (2012), ""Điều dưỡng nhi khoa"", NXB Y học, tr 185188 Lê Thanh Hải (2012), Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, , NXB Y học, tr.260-265 Cao Thị Thu Hiền (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình" Luận văn Thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 10 Nguyễn Thị Mai Hòa (2010), "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Lý Nhân - Hà Nam" Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 71 11 Nguyễn Thị Hiền Lương (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội 12 UNICEF Việt Nam (2012), ""Hai bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Việt Nam"" 13 Trần Thu Thủy Nguyễn Duy Hưng (2013), "Sử dụng hợp lý aminoglycosid đường tiêm: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin", Bản tin Cảnh giác Dược, số 1, tr 5-6 14 Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lâm sàng đại cương NXB Y học, tr 174 15 Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Dược lý học NXB Y học, tr 164 16 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em NXB Y học, tr 263 17 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường ĐH Dược Hà Nội 18 Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm cộng (2007), Dược lý học, Tập 2, Nhà xuất y học, 130-168 19 Lê Nhị Trang (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa" Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 20 Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học 21 Nguyễn Quang Tuấn (2006), Khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em khoa Nhi bệnh viên Đa khoa thành phố Hải Dương, Luân văn tạc sĩ dược học, Học viện quân y 72 22 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn thạc sĩ dược học, ĐH Dược Hà Nội Tiếng Anh 23 Ashley Caroline and Curie Aileen (2009), The renal drug handbook, UK Renal Pharmacy Group 24 Cameron Grant et al (2005), Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline Reviewed September 2005 25 Laopaiboon M et al (2015), "Azithromycin for acute lower respitatory tract infections", Conchrance Database Syst Rev 8(3) 26 Mulhollan S et al (2012), "Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children", Cochrance Database Syst Rev 12(9) 27 Rudan I et al (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries.", Journal of Global Health, tr 3(1) 28 S.Bradley J et al (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectiours diseases society and the in fectious diseases society of America", tr 14-35 29 Schwart G et al (1987), "The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infantschildren, and adolescents", Pediatr Clin North Am., tr 90-571 30 Sweetman Sean C et al, Martindale The Complete Drug Reference, tr 158-361 73 31 Society British Thoracic (2011), Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 74 ... chứng bệnh viêm phổi trẻ em 1 .2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1 .2. 1 Nguyên tắc điều trị VPCĐ trẻ em 1 .2. 2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ. .. NGUYỄN VĂN LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN... trẻ em, tiến hành thực đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện đa khoa Đức Giang với mục tiêu sau: Khảo sát tình