BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ DUY ĐƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI TẠI KHOA CẤP CỨU-NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NHƯ XUÂN-THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ DUY ĐƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI TẠI KHOA CẤP CỨU-NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NHƯ XUÂN-THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui – Giảng viên môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt thời gian nghiên cứu hồn thành Luận văn tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKI Lê Văn Duyên - Giám đốc Bệnh viện đa khoa Như Xuân-Thanh Hóa- Người lãnh đạo tận tình dạy bảo, ủng hộ ln tạo điều kiện tốt cho tơi suốt q trình học tập, làm việc nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bác sỹ, dược sỹ công tác Bệnh viện Đa khoa Huyện Như Xuân tạo điều kiện thuận lợi để khảo sát, nghiên cứu thực Luận văn tốt nghiệpnày Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội trực tiếp giảng dạy truyền đạt kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tơi hồn thành nhiệm vụ khố học Trong thời gian nghiên cứu hồn thành Luận văn tốt nghiệp, tơi nhận động viên, khích lệ gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình bạn bè đồng nghiệp Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc giúp đỡ quý báu Thanh Hóa, Ngày 15 tháng năm 2017 Học viên Lê Duy Đông MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1.TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 1.1.4 Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân 1.1.7 Các yếu tố thuận lợi 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 10 1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 10 1.2.4 Hướng lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em 12 1.2.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú bệnh viện nhi trung ương năm 2013 14 1.2.6 Theo BTS 15 1.2.7 Theo IDSA 16 1.2.8 Điều trị biến chứng viêm phổi 16 1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VK GÂY VPCĐ Ở VIỆT NAM 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 21 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 22 2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 22 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 22 2.3.3 Phân tích số vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 22 2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá 22 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 22 2.4.2 Đánh giá hiệu điều trị 23 2.4.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh 23 2.4.4 Phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh 25 2.5 Xử lý số liệu 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 27 3.1.1 Tuổi giới tính bệnh viêm phổi cộng đồng 27 3.1.2 Mức độ nặng bệnh viêm phổi cộng đồng 28 3.1.3 Thời gian mắc bệnh trước vào viện 30 3.1.4 Các bệnh mắc kèm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 30 3.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện bệnh nhân 32 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ mẫu nghiên cứu 34 3.2.1 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 34 3.2.2 Số lượng kháng sinh số phác đồ điều trị bệnh nhân 35 3.2.3 Các phác đồ kháng sinh ban đầu kiểu phối hợp kháng sinh 36 3.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý thay đổi trình điều trị 38 3.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh 39 3.2.6 Tác dụng không mong muốn gặp phải trình điều trị kháng sinh 40 3.2.7 Hiệu điều trị 41 3.3 Phân tích số vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 41 3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh 41 3.3.2 Tỷ lệ phù hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo 43 3.3.3 Việc điều chỉnh liều nhịp đưa thuốc theo chức thận 45 Chương BÀN LUẬN 46 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU46 4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính bệnh nhân nghiên cứu 46 4.1.2 Liên quan lứa tuổi mức độ viêm phổi bệnh nhân mẫu nghiên cứu 47 4.1.3 Thời gian mắc bệnh trước vào viện 47 4.1.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 48 4.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện bệnh nhân 48 4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 49 4.2.1 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 49 4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 49 4.2.3 Các phác đồ thay đổi trình điều trị 50 4.2.4 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị 51 4.3 Bàn luận việc sử dụng kháng sinh 51 4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn 51 4.3.2 Sự phù hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) BN Bệnh nhân BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ HDĐT Hướng dẫn điều trị IDSA KS Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ) Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch UNICEF United Nations Children's Fund( Qũy nhi đồng liên hợp quốc) VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPĐH Viêm phổi điển hình VPKĐH Viêm phổi khơng điển hình VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi nặng WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em Bảng 1.2 Tỷ lệ kháng kháng sinh S.aureus 12 19 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 23 Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi giới tính 27 Bảng 3.2 Mức độ nặng bệnh phân theo lứa tuổi 29 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trước nhập viện 30 Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 31 Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước đến bệnh viện 32 Bảng 3.6 Các nhóm kháng sinh dùng trước vào viện 33 Bảng 3.7 Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu Bảng 3.8 Tổng số kháng sinh số phác đồ điều trị bệnh nhân Bảng 3.9 Liên quan mức độ bệnh kiểu phối hợp KS 34 Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị bệnh nhân vào nhập viện 37 Bảng 3.11 Các phác đồ thay đổi trình điều trị viêm phổi 39 Bảng 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh viện Bảng 3.13 Các tác dụng khơng mong muốn gặp phải q trình điều trị Bảng 3.14 Hiệu điều trị bệnh viêm phổi 40 Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ phù hợp với hướng dẫn Bảng 3.16 Sự phù hợp liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo Bảng 3.17 Sự phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 42 36 36 40 41 43 44 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi giới tính 28 Hình 3.2 Mức độ nặng bệnh phân theo lứa tuổi 29 Hình 3.3 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 31 Hình 3.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trước đến bệnh viện 32 Hình 3.5 Các nhóm kháng sinh dùng trước vào viện 33 Hình 3.6 Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 35 hiệu thuốc bán lẻ chưa nhiều thành phốlớn Trong 31 trường hợp khai thác hồ sơ bệnh án sử dụng kháng sinh trước nhập viện, đa phần trường hợp chuyển viện từ trạm y tế xã lên tuyến huyện Tuy nhiên hầu hết bệnh nhi điều trị loại kháng sinh, đại đa số điều trị kháng sinh thuộc họ ß-lactam (70,97%) 4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 4.2.1 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện Kết nghiên cứu cho thấy có kháng sinh sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm nhóm kháng sinh: Cephalosporin sử dụng hệ, penicilin sử dụng dạng phối hợp với chất ức chế betalactamse, aminoglycosid, marcrolid Kết tương tự nghiên cứu Lê Nhị Trang nhóm KS sử dụng thuộc nhóm : beta- lactam, aminosid macrolid, nhiều cephalosporin hệ chiếm 38,16%, đứng thứ aminosid 37,44%[21] Theo Cao Thị Thu Hiền, nhóm cephalosporin chiếm tỷ lệ cao (57,7%) tổng số lượt sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPCĐ trẻ em khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình,đứng thứ sau cephalosporin aminosid chiếm tỷ lệ 29,1%[10] Trần Thị Anh Thơ kháng sinh sử dụng thuộc nhóm : beta-lactam (84,50%) sử dụng nhiều nhất, tiếp aminosid (13,07%)[20] Theo nghiên cứu kháng sinh sử dụng nhiều Cephalosporin hệ chiếm 47,90%, tiếp đến Aminosid chiếm 30,10%, có danh mục điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính cho trẻ em Tổ chức Y tế giới.Trong tổng số 309 lượt kháng sinh kê mẫu nghiên cứu, cephalosporin kê 148 lượt bao gồm hoạt chất gồm C1G, C2G C3G Tuy nhiên, hầu hết nhóm C3G với kháng sinh cefotaxim kê chủ yếu (133 lượt, 43,04%) 4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu Kết nghiên cứu cho thấy có phác đồ ban đầu sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp Phác đồ 49 đơn độc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện (chiếm 74,13%) nhiều phác đồ phối hợp (chiếm 25,87%) Phác đồ đơn độc cephalosporin hệ penicilin kết hợp với chất ức chế betalactamase,Trong nhiều cefotaxim (40,3%) Phác đồ phối hợp gồm cephalosprin phối hợp với gentamicin penicilin kết hợp chất ức chế betalactamse phối hợp với gentamicin Theo nghiên cứu Lê Nhị Trang, có 11 phác đồ ban đầu sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp Phác đồ đơn độc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện (chiếm 68,60%) nhiều phác đồ phối hợp (chiếm 31,40%) Phác đồ đơn độc cephalosporin hệ, marcrolid, penicilin kết hợp với chất ức chế betalactamase, phác đồ phối hợp gồm cephalosprin phối hợp với gentamicin chất ức chế betalactamse, cephalosporin hệ ba sử dụng nhiều nhất[21] Theo Cao Thị Thu Hiền, Số bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn (55,2%), phác đồ đơn độc chiếm 41,2% phác đồ phối hợp kháng sinh 3,6% Trong phác đồ đơn độc, kháng sinh sử dụng nhóm cephalosporin nhiều ceftazidim (70,6%) Phác đồ phối hợp hai kháng sinh hầu hết aminosid kết hợp C3G[10] Theo nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ, 79,9% phác đồ ban đầu đơn độc, 20,1% phác đồ phối hợp, ceftriaxon kháng sinh có lượt sử dụng nhiều phác đồ đơn (63,8%), phác đồ phối hợp hầu hết cephalosporin aminosid[20] Như vậy, phác đồ đơn β-lactam lựa chọn ưu tiên Phác đồ phối hợp hầu hết kết hợp cephalosporin aminosid công thức chung nghiên cứu 4.2.3 Các phác đồ thay đổi trình điều trị Trong số 201 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 145 bệnh nhân (72,14%) phải sử dụng phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến viện, 56 bệnh nhân (27,86%) thay phác đồ lần khơng có bệnh nhân phải thay phác đồ hai 50 lần.Tỷ lệ thay đổi phác đồ nhỏ so sánh với nghiên cứu Lê Nhị Trang có 39,67% trường hợp thay đổi phác đồ điều trị[21], theo Cao Thị Thu Hiền tỷ lệ 25,5%[10] Khi dùng thuốc 1-2 ngày bệnh nhân tiến triển chậm bác sĩ thay đổi phác đồ để mở rộng hoạt phổ kháng sinh, tất trường hợp thay đổi phác đồ là phối hợp thêm gentamicin Tất 56 lượt thay đổi phác đồ theo kinh nghiệm điều trị bác sĩ bệnh viện chưa có phòng xét nghiệm vi sinh để làm kháng sinh đồ Nguyên nhân phải thay đổi phác đồ phác đồ điều trị ban đầu chưa có khác biệt bệnh viêm phổi viêm phổi nặng với tỷ lệ bệnh nhân nặng cao(37,81%) nên bác sĩ phải thay đổi từ phác đồ đơn độc sang phối hợp để tăng hiệu điều trị Vì cần ý đến chẩn đoán lựa chọn phác đồ ban đầu phù hợp cho trẻ nhập viện 4.2.4 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị Kết nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 7,4 ± 1,4 ngày Thời gian điều trị tăng theo mức độ nặng dài viêm phổi nặng (10,3 ± 1,63 ngày) ngắn viêm phổi (6,7 ± 0,7 ngày).Điều phù hợp với thời gian sử dụng cho kháng sinh có tác dụng 5-10 ngày, mức độ bệnh tăng việc điều trị kéo dài hơn, hiệu điều trị viêm phổi bệnh viện tương đối cao ( Tỷ lệ khỏi đỡ 64,18% 35,82%) Trong viêm phổi có tỷ lệ khỏi cao (67,23%) Nguyên nhân do bệnh viện Như Xuân-Thanh Hóa bệnh viện tuyến 2, bệnh nhân tử vong tiên lượng nặng điều trị không tiến triển tốt được chuyển tuyến, điều nằm tiêu chuẩn loại trừ 4.3 Bàn luận việc sử dụng kháng sinh 4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hướng dẫn chuẩn Do bệnh viện chưa xây dựng phác đồ điều trị chúng tơi lấy hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế ban hành ngày 02/03/2015 để phân tích phù hợp, vào việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân trước nhập viện Đối với bệnh nhân bị viêm phổi, hướng dẫn sử dụng kháng sinh, hướng dẫn 51 BTS, IDSA amoxicilin ln lựa chọn đầu tay ưu điểm thuốc tác dụng tốt quan hô hấp, tiện dụng, rẻ tiền Kết cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh 90,05% phác đồ ban đầu, 82,14% phác đồ thay Đối với bệnh nhân viêm phổi kháng sinh dùng chủ yếu tiêm thay uống hướng dẫn Đối với bệnh nhân viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu lại cephalosprin thay penicilin hướng dẫn Đối với viêm phổi nặng kháng sinh dùng chủ yếu cephalosporin thay penicilin chloramphenicol Bệnh viện không sử dụng loại thuốc như: Cephalothin, oxacilin, khuyến cáo Nếu so sánh với hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em 2014 tỷ lệ phù hợp so với hướng dẫn điều trị bệnh viện có tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng sử dụng nhiều cephalosporin hệ 3, kết thống kê phác đồ sử dụng không phân biệt phác đồ ban đầu vàthay tỷ lệ sử dụng cefotaxim chiếm cao (40,30%) Nguyên nhân bác sĩ điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm sợ việc kháng thuốc ngày cao chủng vi khuẩn, đặc biệt nhóm penicilin, ngồi yếu tố đến từ gia đình người bệnh cho trẻ đến viện điều trị nội trú, bố mẹ thường yêu cầu bác sĩ phải tiêm cho mình, khơng tiêm gây khó khăn cho bác sĩ trình điều trị Vì việc phổ biến tuyên truyền, nâng cao hiểu biết cho người dân vấn đề cần phải đẩy mạnh 4.3.2 Sự phù hợp liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo Liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng nghiên cứu đối chiếu với bảng liều chuẩn (bảng 3.18) đưa từ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ y tế, Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em khác, dược thư quốc gia 2015 tài liệu tham khảo Trong hầu hết bệnh án, bác sĩ kê liều kháng sinh theo mg/kg/24h chuẩn 52 theo phác đồ sử dụng khoa Vì tỷ lệ kê liều phù hợp với khuyến cáo cao 93,2% Liều chưa chuẩn theo khuyến cáo chiếm 6,8% lượt kê rơi vào hai kháng sinh gentamicin azithromycin kê cao liều chuẩn Tuy nhiên, dạng bào chế thuốc lọ bột, ống viên phải chia lẻ theo liều kê bệnh án Mặt khác, nghiên cứu hồi cứu mơ tả nên khơng thực kiểm sốt q trình đưa thuốc điều dưỡng hay người nhà bệnh nhân Do đánh giá phù hợp hay khơng có ý nghĩa thực q trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh Nhịp đưa thuốc kháng sinh nghiên cứu có tỷ lệ 82,8% phù hợp số lần ngày, chủ yếu lần ngày, đường dùng tiêm tĩnh mạch chậm.Tỷ lệ cao nhịp đưa thuốc Amoxicilin + acid lavunalic dùng đường uống (100%), cefotaxim (100%), gentamicin(100%), azithromycin đường uống (100%), thuốc có tỷ lệ thấp Cefazolin Cefoxitin (khơng 100%), thuốc có nhịp đưa thuốc khuyến cáo nhiều lần ngày Nguyên nhân lịch tiêm khoa lần/ngày nên nhịp đưa thuốc không với khuyến cáo Trong số thuốc sử dụng nghiên cứu có azithromycin dùng lần ngày có tác dụng hậu kháng sinh tức có khả ức chế phát triển vi khuẩn sau nồng độ thuốc giảm xuống MIC, thời gian bán thải dài nên số lần sử dụng đảm bảo nồng độ điều trị Trong mẫu khảo sát sử dụng tới 93 lượt kháng sinh aminosid nên cần ý đến chức thận bệnh nhân Tuy nhiên, tất mẫu bệnh án không ghi nhận bệnh nhân có chức thận suy giảm đồng thời khơng điều chỉnh liều nhịp đưa thuốc Để đánh giá lại chức thận bệnh nhi sửdụng công thức Schwart để ước tính mức độ lọc cầu thận (GRF) Trong công thức cần sử dụng chiều cao, giá trị creatinin hệ số K phụ thuộc lứa tuổi bệnh nhân để tính tốn hầu hết bệnh án không cung cấp đủ thông tin chiều cao nên chưa thể đánh giá cụ thể chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu Như vậy, 53 thông tin chiều cao bệnh nhi cần đo đạc ghi lại để thuận tiện cho trình điều trị 54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 201 trẻ em nhập viện điều trị viêm phổi cộng đồng kháng sinh bệnh viện đa khoa Huyện Như Xn – Thanh Hóa, chúng tơi đưa số kết luận sau: Về đặc điểm bệnh nhân viêm phổi mẫu nghiên cứu - Lứa tuổi mắc cao 1-12 tháng tuổi (chiếm 53,73%) Lứa tuổi mắc thấp 60-72 tháng tuổi (chiếm2,48%) - Trẻ nam (53,23%) mắc viêm phổi nhiều trẻ nữ ( 46,77%) - Viêm phổi (chiếm 59,2%) viêm phổi nặng (chiếm 3,0%) - Ở lứa tuổi số lượng bệnh nhân viêm phổi giảm dần theo chiều tăng độ nặng củabệnh - Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi: hay gặp rối loạn tiêu hóa(23,88%) - 37,31% bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện Khơng có mối liên quan việc bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện mức độ bệnh viêm phổi Về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ - Có kháng sinh sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam, aminoglycosid marcrolid - Kháng sinh sử dụng nhiều cephalosporin hệ chiếm 47,90%, aminosid chiếm 30,10% - Tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh cao chiếm 53,73% số bệnh nhân, phác đồ kháng sinh 46,27%, khơng có phác đồ sử dụng kháng sinh - Về phác đồ điều trị ban đầu: có phác đồ ban đầu, phác đồ kháng sinh đơn độc phác đồ phối hợp Phác đồ đơn độc sử dụng làm phác đồ ban đầu bệnh nhân nhập viện(74,13%) Trong phác đồ đơn độc: C3G chiếm 40,30%, phác đồ phối hợp: cephalosporin + aminosid chiếm 18,41% 55 - Về thay đổi phác đồ trình điều trị: 56/201 (chiếm 27,86%) trường hợp thay đổi phác đồ điềutrị - Về độ dài đợt điều trị kháng sinh: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 7,4 ± 1,19 ngày; dài với viêm phổi nặng (10,3 ± 2,04 ngày) ngắn viêm phổi (6,7 ± 1,12 ngày) - 64,18% bệnh nhân tình trạng khỏi hẳn Số bệnh nhân đỡ, giảm chiếm tỉ lệ thấp hơn35,82% Bệnh nhân viêm phổi nặng có 3/6 bệnh nhân tình trạng đỡ, giảm Về tính hợp lý sử dụng kháng sinh - 9,95% phác đồ ban đầu 17,86% phác đồ thay phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Tỷ lệ kê liều phù hợp với khuyến cáo 93,2% Liều chưa chuẩn theo khuyến cáo chiếm 6,8% lượt kê rơi vào hai kháng sinh gentamicin azithromycin kê cao liều chuẩn - Nhịp đưa thuốc kháng sinh có tỷ lệ 82,8% phù hợp số lần ngày, chủ yếu lần ngày, đường dùng tiêm tĩnh mạch chậm.Các thuốc có tỷ lệ thấp Cefazolin Cefoxitin (không 100%), thuốc có nhịp đưa thuốc khuyến cáo nhiều lần ngày KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất sau: Nên thường xuyên cập nhật hướng dẫn điều trị Bộ Y tế để nâng cao chất lượng điều trị bệnhviện Xây dựng quy trình xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ phục vụ điềutrị Đo chiều cao bệnh nhân để phục vụ cho trình theo dõi điều chỉnh hợp lý kháng sinh có độc tính cao thận 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Thị ngọc Anh (2007), "Sự đề kháng kháng sinh vi sinh vật gây bệnh thường gặp bệnh viện nhi đồng năm 2007", Chuyên đề Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng (2013), Phác đồ điều trị Nhi khoa, Hà Nội, Nhà xuất y học, pp 752 – 756 Bệnh viện Nhi Trung Ương (2013), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" Bộ Y tế (2014), Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em Bộ Y tế (2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009, Bộ Y tế - Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP - Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford Phan Hữu Nguyệt Diễm (2011), "Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh gây VP cộng đồng trẻ em BV Nhi đồng I", Tạp chí Y học thực hành Lê Thanh Hải (2012), Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, Nhà xuất Y Học, pp 260-265 10 Cao Thị Thu Hiền (2016), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 11 Hội Dược học thành phố Hồ Chí Minh dịch (2011), " Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em", Thời y học số 67 12 Trần Đỗ Hùng (2012), "Khảo sát đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumonia Haemophilus influenza gây viêm phổi người lớn bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ", Tạp chí Y học thực hành, 814, pp 65 - 67 13 Đồng khắc Hưng ( 2010), Chẩn đoán điều trị viêm phổi, Nhà xuất Y học 14 Phạm Lực (2010), "Đề kháng kháng sinh cỷa vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng- thở máy khoa Hồi sức-cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2007-2009", Tạp chí Y học thực hành, 739, pp 93 - 97 15 Phạm Xuân Phúc (2013), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 16 Hồng Thị Tâm (2003), Tìm hiểu ngun Vi khuẩn gây nhiễm khẩn hơ hấp cấp tính trẻ em tuổi độ nhạy cẩm với kháng sinh chúng bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn thạc sĩ y học 17 Phạm Ngọc Toàn, Ngơ Thị Tuyết Lan, et al (2013), "Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm viêm phổi trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương", Y học thực hành (874), 6, pp 125 18 Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm (2007), Dược lý học Tập 2, Nhà xuất Y Học, pp 130-168 19 Hà Mạnh Tuấn (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, Nhà xuất Y Học, pp 341 - 346 20 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 21 Lê Nhị Trang (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc lặc-Thanh hóa, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội 22 Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất Y học, pp 174 23 Trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Dược lý học lâm sàng", Nhà xuất Y học 24 Phạm Hùng Vân (2010), "Tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp- kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAP) 2010-2011", Tạp chí Y học thực hành, 855, pp - 11 25 Nguyễn Thị Vinh, cộng (2006), "Theo dõi đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp Việt Nam năm 2000-2004", Hội nghị khoa học bệnh viện Bạch Mai, pp 24 - 29 26 Nguyễn Thị Thanh Xuân(2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội Tiếng Anh 27 Bartal C et al (2003), "Pharmacokinetic dosing of aminoglycosides: a controlled trial", Am J Med, 114(3), pp 194 - 198 28 Cate T, Marrie Thomas J, et al (2001), "Viral Pneumonia Due to Influenza and Parainfluenza Viruses and Adenoviruses", in Community-Acquired Pneumonia, Marrie Thomas J., Springer, pp 593 - 600 29 Health-System Pharmacist American Society of (2013), AHFS Drug Information, pp 30 Inrudan R., Boschi-Pinto C., et al (2008), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia", Bull World Health Organ, 86(5), pp 408 31 John S Bradley, Carrie L Byington, et al (2011), "The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America", Clinical Infectious Diseases, 53(7), pp 25 - 76 32 Kim S H et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp 1418 - 1426 33 Loscalzo Joseph (2013), Harrison's Pulmonary and Critical Care Medicine, pp 88 - 115 34 Pfuntner A et al (2011), "Most frequent condition in US hospital 2011", Retrieved, from www.en.wikipedia.org/wiki/epidermiology-of-pneumonia 35 Rudan I Tomaskovic L, Boschi-Pinto C (2004), Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age Bull World Health Organ, pp 903 - 985 36 Rudan I et al (2008), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia, pp 37 Rudan Igor (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries", Journal of Global Health, 3(1), pp 38 Sweetman Sean C "Martindale The Complete Drug Reference", pp 158-361 39 Thorax (2011), "BTS Guideline for the management of communityacquired pneumonia in childrend: update 2011", Retrieved, from http://journalis.bmj.com/cgi/reprintform 40 UNICEF Vietnam (2012), "Pneumonia still number one killer", Retrieved, from http://www.unicef.org/vietnam/media_19986.html 41 WHO (2013), "World Pneumonia Day", Retrieved, from http://www.who.int/pmnch/media/events/2013/pneumonia_day/en/ 42 WHO (2006), "Global estimate of incidence of clinical pneumonia among children under five years of http://www.who.int/bulletin/volumes/82/12/895 age", Retrieved, from 43 WHO/UNICEF (2013), Ending preventable child deaths from pneumonia and diarrhoea by 2025, pp - PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Dưới tuổi khoa Cấp cứu - nhi bệnh viện Đa khoa Huyện Như Xuân-Thanh Hóa năm 2017 Bệnh án số:……………………………………………………………………………… Họ tên bệnh nhân:…………………………………………………………………… Tuổi:………… ………………………………………………………………………… Giới tính:………………………………………………………………………………… Cân nặng:……… ……………………………………………………………………… Họ tên cha mẹ:………………………………………………………………… Chỗ nay:………………………………………………………………………… Ngày vào viện…………………………Ngày viện…………………………………… Triệu chứng bệnh trước nhập viện:………………………………………………… Thời gian bị bệnh trước vào viện:…………………………………………………… Thuốc sử dụng trước nhập viện: Stt TênThuốc nồng độ/hàm lượng Đường dùng Liều dùng Số ngày dùng Chẩn đoán:……………………………………………………………………………… Các bệnh mắc kèm:…………………………………………………………………… Phác đồ điều trị ban đầu: Stt Tên thuốc nồng độ/hàm lượng Đường dùng Liều dùng, Số ngày dùng nhịp đưa thuốc Phác đồ điều trị thay đổi: Stt Tên thuốc nồng độ/hàm lượng Đường dùng Liều dùng, nhịp đưa thuốc Số ngày dùng Kết điều trị:………………………………………………………………………… Thanh Hóa, Ngày…tháng…năm 2017 Người lập phiếu ... - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc viêm phổi mẫu nghiên cứu Khoa Cấ p cứu -Nhi Bệnh viện Đa khoa Huyê ̣n Như Xuân -Thanh Hóa - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng. .. ĐƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI TẠI KHOA CẤP CỨU -NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NHƯ XUÂN -THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA. .. nhân nhi, giảm tỷ lê ̣ kháng kháng sinh thực đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tuổi khoa Cấ p cứu -Nhi Bệnh viện Đa khoa huyê ̣n Như Xuân- Thanh