6/8/15   KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG (Evidence Based Medicine) ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?   6/8/15   Hippocrates – Ông tổ Y học đại •  Bệnh tật nguyên nhân tìm hiểu •  Bác bỏ quan niệm sai lầm cho bệnh gây nên sức mạnh siêu nhiên, tội lỗi người hay báng bổ thần thánh •  Thực hành y khoa sở quan sát nghiên cứu thể người •  “First no harm” Các mơn khoa học •  Giải phẫu, sinh hố, sinh lý, dược lý… phát triển •  Góp phần giúp BS hiểu biết chế bệnh sinh, thuốc… è giúp điều trị bệnh nhân hiệu •  Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm!   6/8/15   Kinh nghiệm cần thiết Nhưng đủ chưa? •  Kinh nghiệm số BN, chưa thể khái quát cho cộng đồng •  Đáp ứng thể với thuốc BN khác nên kinh CHƯA  ĐỦ  !!!   nghiệm không đủ để điều trị cho BN Mầm mống Y học thực chứng   6/8/15   Y học thực chứng •  Ra đời ≃ năm 1995 •  Dựa yếu tố: –  Các chứng y học tốt –  Kinh nghiệm BS –  Cách nhìn nhận lựa chọn BN Quyết  định  lâm  sàng   Mơ hình y học thực chứng Nghiêm  túc   Cẩn  thận   Chu  đáo,  tận  Anh     6/8/15   Thực hành Y học thực chứng •  Tìm  kiếm  2  –  3  câu  hỏi  cho  mỗi  bệnh  nhân   •  Tốn  15  –  90  giây  Am  bằng  chứng   •  Thay  đổi  1/3  quyết  định  lâm  sàng   Dave Sackett Xu hướng thực hành dựa chứng RCTs  published  over  the  last  50  years   20000   18000   16000   14000   RCTs   12000   10000   8000   6000   4000   2000     1960   1970   1980   1990   2000   2010   Source:  PubMed  data  for  "randomized  controlled  trial"[PublicaBon  Type]       6/8/15   Các bước Y học thực chứng 1.  Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa vấn đề lâm sàng 2.  Tìm kiếm chứng 3.  Đánh giá mức độ chứng 4.  Áp dụng chứng vào lâm sàng 5.  Đánh giá hiệu Arch  Dis  Child  2005;90:837–840  doi:  10.1136/adc.2005.071761     Quy trình Y học thực chứng Đánh  giá   Quyết  định   áp  dụng  lâm  sàng   dựa  trên  bằng   chứng  ]m  được   Áp  dụng   Đặt  câu  hỏi   có  thể  trả  lời     Đánh  giá   Bệnh  nhân   Bệnh  nhân  mà  bạn    không  chắc  chắn     chẩn  đoán,  điều  trị,     cên  lượng   Đánh  giá   Hỏi   Tìm  kiếm   Bằng  chứng   Tìm  kiếm   Đánh  giá  bằng   chứng     6/8/15   Bước 1: Đặt câu hỏi dựa vấn đề lâm sàng •  Một bước khó khăn –  Là câu hỏi tường minh, trực tiếp –  Câu hỏi trả lời qua Y văn –  Yêu cầu có kỹ hỏi •  Cấu trúc câu hỏi tốt: câu hỏi PICO PIO –  P (Patient Problem) –  I (intervention) –  C (Comparison) –  O (Outcome) Bước 2: Tìm kiếm chứng •  Các nguồn tìm kiếm: –  Sách giáo khoa, tạp chí chun ngành, luận văn / luận án –  Ebooks –  Trang web / tạp chí chun ngành online •  Lưu ý: –  Cần xem trang web / tạp chí chun ngành có đáng tin cậy khơng? (IF có lớn khơng?)   6/8/15   IF (Impact Factor) IF:  Hệ  số  ảnh  hưởng  của  một  tạp  chí  là  số  lượng  trích  dẫn   trung  bình  nhận  được  của  mỗi  bài  báo  đã  được  cơng  bố    2  năm  trước  đó   Số lần báo xuất năm IFtrong năm = trước trích dẫn năm Tổng số tất báo xuất năm trước Medicine   (overall)   hlp://impacmactor.weebly.com     6/8/15   Các phương tiện tìm kiếm Bước 3: Đánh giá mức độ chứng •  Bằng chứng tốt: –  Thiết kế nghiên cứu tốt –  Phương pháp xử lý số liệu tốt –  Được đưa vào khuyến cáo điều trị Hội có uy tín   6/8/15   Các loại thiết kế nghiên cứu •  Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh •  Nghiên cứu bệnh chứng •  Nghiên cứu tập •  Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng •  Tổng quan hệ thống •  Nghiên cứu meta-analysis Mức độ chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu META-ANALYSIS THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG 10   6/8/15   Các thuật toán thống Mức độ chứng lâm sàng •  Bằng chứng A: số liệu dựa nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu meta-analysis •  Bằng chứng B: số liệu dựa nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nhiều nghiên cứu khơng ngẫu nhiên •  Bằng chứng C: dựa đồng thuận chuyên gia, dựa nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu nghiên cứu sổ 11   6/8/15   Mức độ định •  Loại I: Lợi ích >>> Nguy è Nên áp dụng •  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy è Có thể áp dụng •  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy è Có thể cân nhắc áp dụng •  Loại III: Khơng có lợi ích Có hại è Chống định Levels of Evidence for Therapy Question Level  of  Evidence   Type  of  Study   1a   1b   2a   2b   3a   3b       SystemaBc  reviews  of  randomized  controlled  trials   (RCTs)   Individual  RCTs  with  narrow  confidence  interval   SystemaBc  reviews  of  cohort  studies   Individual  cohort  studies  and  low-­‐quality  RCTs   SystemaBc  reviews  of  case-­‐control  studies   Case-­‐control  studies   Case  series  and  poor  quality  cohort  and  case-­‐control   studies   Expert  opinion   Levels  of  evidence  (2001)  Centre  for  Evidence  Based  Medicine  Retrieved  26  Aug  2008  from   hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025     25   Acquire     12   6/8/15   Bước 4: Áp dụng lâm sàng •  Sau xem xét đầy đủ chứng •  Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN: –  Lợi ích nguy –  Chi phí hiệu •  Lưu ý: cần xem xét sẵn sàng phương pháp điều trị tuỳ sở y tế Bước 5: Đánh giá hiệu •  Đánh giá hiệu điều trị theo thời gian: ngắn hạn, trung hạn, dài hạn •  Cần cải thiện bước •  Cá thể hoá điều trị 13   6/8/15   Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy tái nhập viện đột tử IA Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy tái nhập viện đột tử IA Lợi tiểu kháng aldosteron khuyến cáo sử dụng BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy tái nhập viện đột tử IA Sử dụng thường quy Aminodarone BN khơng có rối thất khơng định IIIA European  Heart  Journal  (2012),  33,  1787  -­‐  1847   VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG •  Có lợi cho Thầy thuốc Bệnh nhân •  Thầy thuốc: –  Khơng ngừng cập nhật kiến thức Y học –  Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy thông tin Y học •  Bệnh nhân: –  Bệnh nhân trung tâm Y học –  Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu •  Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng 14   6/8/15   Một số khái niệm khác •  Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa chứng •  Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa chứng •  Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành lâm sàng dựa chứng •  Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức khoẻ dựa chứng •  Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa chứng EBP (Thực hành dựa chứng: 1.  Đánh giá Bệnh nhân 2.  Đặt câu hỏi 3.  Yêu cầu chứng 4.  Tìm kiếm chứng 5.  Áp dụng: tư vấn người bệnh (from Introduction to Evidence Based Practice tutorial) EBM  (Y  học  thực  chứng):   1.  Đặt  câu  hỏi   2.  Tìm  bằng  chứng   3.  Đánh  giá  bằng  chứng   4.  Quyết  định  áp  dụng   5.  Đánh  giá  kết  quả   (from  Centre  for  Evidence  Based  Medicine   www.cebm.net)   15   6/8/15   KẾT LUẬN •  Y học thực chứng phương pháp giúp người Thầy thuốc không ngừng trau dồi kiến thức để áp dụng tốt thực hành Y học •  Áp dụng bước Y học thực chứng phân tích tình lâm sàng mang lại lợi ích cho Người bệnh 16   ... 15   6/8/15   KẾT LUẬN •  Y học thực chứng phương pháp giúp người Th? ?y thuốc không ngừng trau dồi kiến thức để áp dụng tốt thực hành Y học •  Áp dụng bước Y học thực chứng phân tích tình lâm sàng... thường quy Aminodarone BN khơng có rối thất không định IIIA European  Heart  Journal  (2012),  33,  1787  -­‐  1847   VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG •  Có lợi cho Th? ?y thuốc Bệnh nhân •  Th? ?y thuốc:... thuốc: –  Khơng ngừng cập nhật kiến thức Y học –  Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin c? ?y thông tin Y học •  Bệnh nhân: –  Bệnh nhân trung tâm Y học –  Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều