CULPRIT vs COMPLETE Primary PCI in STEMI with Multi- Vessel Disease PGS Hồ Thượng Dũng, FSCAI BV Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh TP HCM, 08/ 2017 Can thiỆP MẠCH VÀNh TIÊN PHÁT NMCTC STCL có BMV đa nhánh Tái tưới máu hoàn toàn hay tổn thương thủ phạm PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI BV Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh TP HCM, 08/ 2017 BMV đa nhánh can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI) Khá phổ biến BN STEMI 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 29/05/2017 PGS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, Có can thiệp nhánh khơng thủ phạm khơng? Nếu làm can thiệp tổn thương nhánh nào? ? 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM LỢI ÍCH/ NGUY CƠ việc can thiệp nhánh không thủ phạm can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI) LỢI ÍCH − Giảm kích thước vùng nhồi máu tăng tuần hoàn bàng hệ − Giảm NMCT tái phát nhờ can thiệp N-IRA- Tính không ổn định mảng Plaque lan tỏa rộng khắp/AMI − Giảm thời gian nằm viện − Giảm TMCBCT tái phát - Cải thiện tiên lượng kết cục lâm sàng 29/05/2017 NGUY CƠ − Gia tăng kích thước NMCT tai biến- Liên quan can thiệp N-IRA không thành công − Bệnh thận thuốc-CIN − Tăng bộc lộ tia X − Chảy máu − Co thắt mạch vành- làm ước tính độ hẹp N-IRA − Tăng thời gian thủ thuật/ giai đoạn nguy cao − Gia tăng chi phí với lợi ích lâm sàng chưa rõ PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM Các khuyến cáo lúc trước không ủng hộ PCI lúc tổn thương không thủ phạm 2012 ESC (Eur Heart J 2012;33,2569-2619) 2013 ACC/AHA (JACC 2013;61,e78140) 29/05/2017 Đề nghị Nhóm Mức độ PCI tiên phát nên cho tổn thương thủ phạm, ngoại trừ sốc tim thiếu máu cục kéo dài sau PCI tổn thương thủ phạm IIa B PCI không nên thực lúc cho tổn thương thủ phạm bn STEMI trải qua PCI tiên phát mà có huyết động ổn định III Có hại B PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM Chiến lược điều trị can thiệp NMCT STCL BN BMV đa nhánh trước Tái thông mạch Tổn thương thủ phạm Điều trị Nội với +/- Tái thông mạch sau Tái thông mạch hồn tồn lúc NMCTSTCLTổn thương khơng thủ phạm Không khuyến cáo 29/05/2017 Tái thông tổn thương không thủ phạm tách NMCTSTCLTổn thương không thủ phạm Chỉ khuyến cáo có TMCT tiếp diễn PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM Các cách xử trí tổn thương N-IRA STEMI 1.Thực PCI tất tổn thương ý nghĩa khả thi kỹ thuật: a Thực PCI lúc điều trị tổn thương thủ phạm dựa ± FFR (index p-PCI) b Trong đợt nhồi máu STEMI (index Admission) 2.Thực thủ thuật theo phiên (kỳ) (Staged PCI): a.Trong vòng 48 trước xuất viện, dựa múc độ nặng chụp mạch: - FFR + FFR b.Trong vòng 4-6 tuần (sau xuất viện) hướng dẫn thăm dò hình ảnh khơng xâm ± FFR Điều trị tổn thương lại nội khoa tối ưu và: a Làm PCI test GSức cho thấy vùng tim bị TMCB ý nghĩa b Làm PCI có triệu chứng TMCB xuất 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 10 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 24 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 25 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 26 CHÚNG TA ĐÃ BIẾT CHÚNG TA CHƯA BIẾT MVD gặp phổ biến STEMI- PPCI CR có tác động tiêu chí cứng Tử vong/ tái NMCT? STEMI có MVD có dự hậu xấu Khuyến cáo trước dựa liệu NC sổ Dữ liệu NC RCT gợi ý có lợi ích CR Bằng cách để chọn tổn thương N-IAR để can thiệp CR: Angio/FFR/VH/OCT…? Thời điểm tiến hành lúc nào: Index P, Index H, Staged P…? Tất BN/tổn thương nguy nhau: Risk Score? 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 27 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 28 29/05/2017 29 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 30 Các liệu Thử nghiệm LS đầu năm 2017 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 31 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 32 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 33 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 34 Kết luận rút từ COMPARE-ACUTE • Ở BM MVD-STEMI, việc CR FFR hướng dẫn giai đoạn cấp p-PCI làm giảm kết cục MACCE tổ hợp so với can thiệp tổn thương thủ phạm Chủ yếu giảm biến cố phải tái tưới máu lại • Khoảng tổn thương N-IRA hẹp có ý nghĩa CMV có giá trị FFR > 0.8, nghĩa không tổn thương ý nghĩa mặt sinh lý • Chiến lược can thiệp trì hỗn N-IRA tổn thương hẹp ý nghĩa CMV có FFR > 0.8 cho thấy an toàn hiệu 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 35 Có triệu chứng TMCBCT tự nhiên hay dễ dàng kích khởi ≥ tổn thương hẹp nặng (>70%) Không triệu chứng Dấu hiệu TMCB test không xâm lấn ≥ tổn thương hẹp nặng Không triệu chứng (không thực thêm test khác) ≥ tổn thương hẹp nặng Không triệu chứng (không thực thêm test khác) ≥ tổn thương hẹp trung gian Không triệu chứng ≥ tổn thương hẹp trung gian (50- 70%) Làm FFR ≤ 0.80 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 36 KẾT LUẬN • MVD gặp phổ biến STEMI- PPCI STEMI có MVD có dự hậu xấu • Khuyến cáo trước dựa liệu NC sổ bộ, không ủng hộ cho việc can thiệp N-IRA Dữ liệu NC RCT gợi ý có lợi ích CR • Việc can thiệp N-IRA làm giảm rõ biến cố phải tái tưới máu lại sau Tuy nhiên cần có RCTs lớn tiếp tục để xác định tác động tiêu chí cứng Tử vong/ tái NMCT • Bằng cách để chọn tổn thương N-IRA để can thiệp CR: Angio/FFR/VH/OCT…? • Thời điểm tiến hành lúc nào: Index P, Index H, Staged P…? • Các chứng data tiếp tục thu từ RCTs phải xem xét đánh giá lại guideline 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 37 Thank you! 29/05/2017 38 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM ... TP Hồ Chí Minh TP HCM, 08/ 2 017 BMV đa nhánh can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI) Khá phổ biến BN STEMI 29/05/2 017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 29/05/2 017 PGS Hồ Thượng Dũng, BV... 29/05/2 017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 10 29/05/2 017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 11 29/05/2 017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 12 29/05/2 017 PGS TS... Sự điều chỉnh khuyến cáo ACC/AHA STEMI 2015 29/05/2 017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 17 Which test should we use to assess N-IRA to CR? 29/05/2 017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống