KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG RIVAROXABAN BS Đỗ Giang Phúc TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ • TĐMP cấp (Acute pulmonary embolism): • bệnh lí gây tử vong hàng đầu • Chẩn đốn điều trị khó khăn • Hậu quả: tái phát, hội chứng hậu huyết khối, suy tim, tăng áp phổi mạn • Thuốc chống đơng ĐẶT VẤN ĐỀ DỰ PHỊNG CẤP ĐIÈU TRỊ (Treatment) THUỐC CHỐNG ĐƠNG (Secondary prophylaxis) ĐẶT VẤN ĐỀ Khả tái phát ngừng điều trị chống đông: Không phụ thuộc bệnh cảnh xuất lần đầu (PE / DVT) Tùy thuộc vào “yếu tố nguy đảo ngược” (reversible risk factor: phẫu thuật, chấn thương, bất động, có thai, dùng thuốc tránh thai)  Nếu có (provoked PE)  tái phát 2.5% năm  Nếu khơng có (unprovoked PE)  4.5% năm (*) Murin S., Romano P.S,, White R.H Thromb Haemost (2002) 88(3): 407 – 14 (**) Agnelli G., et al Ann Intern Med (2003) 139(1): 19 - 25 ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI Heparin + Kháng vitamin K: hiệu nhiều bất cập • • • • Thời gian nằm viện kéo dài chỉnh liều Phải theo dõi chức đông máu thường xuyên Phụ thuộc chế độ ăn uống tuân thủ BN Tỉ lệ biên cố chảy máu cao HẤP THU VÀ THẢI TRỪ NOAC Sinh khả dụng Tiền chất Thải qua thận Chuyển hóa gan CYP3A4 Hấp thu với thức ăn Nên dùng với thức ăn? Hấp thu với H2B/PPI Ảnh hưởng sắc tộc châu Á Rối loạn tiêu hóa Thời gian bán thải Dabigatran Rivaroxaban 3-7% 66% (không kèm thức ăn) ~ 100% (dùng với thức ăn) Dạng tiền chất 80% Không Không ảnh hưởng Không nên -12 to -30% +25% 5-10% 12-17h Không phải tiền chất 35% Có (bài tiết) +39% Khun dùng Khơng ảnh hưởng Không ảnh hưởng Không vấn đề 5-9h (thanh niên) 11-13h (người già) NOACs N/c EINSTEIN DVT EINSTEIN PE Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority studies of identical design with a priori specified combined analyses Predefined treatment period of 3, 6, or 12 months Day Day 21 Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od N=8282 R TĐMP chẩn đoán có khơng HKTMS có triệu chứng N=4833   Enoxaparin lần/ngày, days + VKA, INR 2.0–3.0 Tiêu chí hiệu : Tái phát TTHKTM Tiêu chí an tồn : XH nặng khơng nặng liên quan lâm sàng N Engl J Med 2010;363:2499 N Engl J Med 2012;366:1287–97 Theo dõi 30 ngày điều trị HKTMS có triệu chứng chẩn đốn khơng kèm TĐMP có triệu chứng N=3449 ACCP 2016 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG Chuyển từ kháng đơng đường tiêm sang NOACs: • Với Heparin chuẩn (UFH) Bắt đầu dừng heparin chuẩn (t ½ = 2h) Sử dụng NOAC chậm nhóm suy thận • Với Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) Bắt đầu thời gian lẽ dùng liều CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG Chuyển từ kháng vitamin K sang NOACs: ĐẶT VẤN ĐỀ Good outcome for patients Việt Nam “Đánh giá kết điều trị tắc động mạch phổi thuốc chống đông đường uống hệ rivaroxaban” Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị TĐMP rivaroxaban số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng  Tiêu chuẩn chọn BN: 1) Tuổi ≥ 18 tuổi 2) Chẩn đoán xác định TĐMP cấp 3) Bệnh nhân TĐMP cấp ổn định huyết động 4) Bệnh nhân dùng thuốc đường uống 5) Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu  Tiêu chuẩn loại trừ: 1) Bệnh nhân có chống định thuốc chống đơng 2) Hồ sơ bệnh án không đủ biến nghiên cứu 3) Bệnh nhân bỏ theo dõi điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016 Khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội • Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị • Cỡ mẫu: thuận tiện Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn tắc động mạch phổi Huyết động khơng ổn định Huyết động ổn định Tái tưới máu đầu thuốc tiêu sợi huyết catheter lấy huyết khối Điều trị chống đông Heparin Điều trị thuốc chống đông đường uống hệ mới: rivaroxaban 15 mg x viên/ngày x 21 ngày; Sau rivaroxaban 20 mg x viên/ngày x tháng Đánh giá thời điểm trước điều trị, sau tháng tháng KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 08/2016, thu thập 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, 06 bệnh nhân bỏ theo dõi điều trị nên bị loại khỏi nghiên cứu, 44 bệnh nhân đưa vào phân tích Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình 52,6 ± 20,44 (18 – 81) (nhỏ - lớn nhất) Giới Nữ 27/44 (61,4 %) Nam 17/44 (38,6 %) Số ngày nằm viện 9,7 ± 7,13 (2 – 37) Phân loại Huyết động không ổn định 10/44 (22,7%) Huyết động ổn định 34/44 (77,3%) TĐMP có kèm HKTMS 19/44 (43,18 %) 60 50 Tỉ lệ % Tỉ lệ yếu tố nguy 52 Có 34/44 BN (77,2%) có yếu tố nguy trở lên 48 39 40 30 20 20 16 10 11 ung thư Sau mổ suy tim Các yếu tố nguy Chấn Bất động THA - ĐTĐ thương COPD Bệnh tăng đông Cải thiện triệu chứng lâm sàng TỈ LỆ % 100 80 60 40 20 VÀO VIỆN - 10 NGÀY THÁNG THÁNG THÁNG THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ Khó thở Đau ngực Ho máu Thở nhanh Mạch nhanh > 100 Sưng đau chân Điểm độ nặng SI (%) Điểm độ nặng phim chụp CT động mạch phổi 90 80 p < 0,005 70 60 50 40 30 20 10 Trước điều trị - 10 ngày tháng Có 12/44 BN (27,3 %) SI = sau tháng điều trị tháng Thay đổi siêu âm tim Trước trị điều Sau tháng Sau tháng Đường kính thất phải 24,495,84 21,545,14 21,09 ± 2,35 p > 0,05 Áp lực động mạch phổi 42,6115,02 31,5112,06 27,519,77 p < 0,05 Tính an tồn  Khơng có trường hợp chảy máu nặng  01/44 BN (2,3 %) có chảy máu chân  01/44 BN (2,3 %) tăng bilirubin mức độ nhẹ sau tháng  Không ghi nhận trường hợp thiếu máu, tăng men gan, dị ứng thuốc  Khơng có trường hợp tái phát với trường hợp ngừng thuốc sau tháng TÓM LẠI Tiện lợi thuốc chống đông đường uống Thực tế ghi nhận trường hợp lâm sàng hiệu an toàn: TĐMP cấp, tiêu sợi huyết HKTMS có triệu chứng Có thể dùng kéo dài để dự phòng Chú ý không dùng cho bệnh nhân suy thận XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ... loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự đối chứng so sánh trước – sau điều trị • Cỡ mẫu: thuận tiện Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán tắc động mạch phổi Huyết động không ổn định Huyết động ổn định Tái. .. quả: tái phát, hội chứng hậu huyết khối, suy tim, tăng áp phổi mạn • Thuốc chống đơng ĐẶT VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG CẤP ĐIÈU TRỊ (Treatment) THUỐC CHỐNG ĐÔNG (Secondary prophylaxis) ĐẶT VẤN ĐỀ Khả tái phát. .. for patients Việt Nam “Đánh giá kết điều trị tắc động mạch phổi thuốc chống đông đường uống hệ rivaroxaban Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị TĐMP rivaroxaban số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng