TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội BỆNH ÁN LÂM SÀNG • Nam giới, 72 tuổi, cán hưu • Tiền sử:   THA năm khơng điều trị Không rõ yếu tố nguy tim mạch khỏc t ngt xut hin yu ẵ ngi trỏi + rối loạn ý thức tuần trước vào viện • Vào viện Khoa Nội BV Tỉnh:   Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO, Điều trị ngày, ý thức khơng cải thiện → BV Bạch Mai • Phim chụp CT sọ não:    Khối tụ máu thái dương đỉnh 50 x 40 mm Chèn ép vào não thất bên Phù não • Khám lâm sàng: LÂM SÀNG  Glasgow 10 điểm  Liệt hoàn toàn ½ người trái  Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg; SpO2 95%  Chân trái: sưng nóng đau, khơng phù (theo người nhà:xuất từ ngày trước) VỊ TRÍ TRÁI PHẢI Giữa đùi 67 cm 60 cm Bắp chân 43 cm 36 cm Mắt cá 23 cm 21 cm Điểm Wells? Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên? THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Điểm số Điểm số Wells Yếu tố nguy Ung thư hoạt động (đang điều trị vòng tháng trước điều trị tạm thời) Liệt, yếu gần phải bất động chi (bó bột…) Gần nằm liệt giường ngày đại phẫu vòng tuần trước Dấu hiệu lâm sàng* Đau khu trú dọc theo đường hệ tĩnh mạch sâu Sưng toàn chi Bắp chân sưng cm so với bên khơng có triệu chứng (đo lồi củ chày 10 cm) Phù ấn lõm chân có triệu chứng Nổi tĩnh mạch ngoại biên (khơng giãn) Chẩn đoán khác nhiều khả là chẩn đoán HKTMS Tổng điểm +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 -2 Khả HKTMS Tần suất mắc 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy chảy máu cao (rau tiền đạo…) Không dùng chống đông có Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến các yếu tố nêu nguy xuất huyết đã giảm KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM Chẩn đốn-điều trị-dự phòng thun tắc huyết khối tĩnh mạch Khuyến cáo Lưới lọc tĩnh mạch chủ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, có chớng định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưu (2) Mức độ IC Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40 mmHg) được định sớm cho BN HKTMSCD, nên trì nhất năm (4) IC Vận động sớm: BN được khún khích ngồi dậy vận đợng sớm từ ngày đầu tiên, sau được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y khoa IC LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI Biến chứng đặt lưới lọc TMC dưới? LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI Phân loại Vĩnh viễn Permanent Lưới lọc TMCD Tạm thời IVC filter Temporary Khơng vĩnh viễn Nonpermanent Có thể rút Retrievable TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG All DVTs All PEs DVT rate (3.3% vs 4,2 % (RR, 0.77; 95% CI, 0.44–1.34; P = 0.36) PE rate (1.7% vs 2.9%; RR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.80; P = 0.01) TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hematoma enlargement Death due to any cause  hematoma enlargement (8.0% vs 4.0%; RR, 1.42; 95% CI, 0.57–3.53; P = 0.45), non-significant reduction in mortality (16.1% vs 20.9%; RR, 0.76; 95% CI, 0.57–1.03; P = 0.07) DỰ PHÒNG HKTM SÂU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu não, có hạn chế vận động, khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi heparin khơng phân đoạn liều dự phòng, heparin TLPT thấp liều dự phòng, ngày thứ – sau đột quỵ, bơm áp lực ngắt quãng (Cấp độ 2C) Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu, có hạn chế vận động, khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi heparin TLPT thấp liều dự phòng, heparin khơng phân đoạn liều dự phòng (Cấp đợ 2B) BỆNH ÁN LÂM SÀNG • Nữ, 58 tuổi, nội trợ • Tiền sử:  THA + ĐTĐtype2, điều trị từ năm  Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách năm, không rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K tháng dừng  Khơng có tiền sử gia đình bị thun tắc huyết khối tĩnh mạch • Bệnh nhân bị chóng mặt cấp rối loạn tiền đình: nằm nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch • Sau phẫu thuật ngày xuất sưng đau đùi trái • Vào Viện Tim mạch:  SpO2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI • Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái • Đầu huyết khối nằm tĩnh mạch chậu gốc MỘT SỐ THĂM DỊ CẬN LÂM SÀNG • Đường máu: mmol/l • HbA1C: 6,7% • Ure/Creatinine: 5,2/85 umol/l • AST/ALT: 39/44 U/L • Prothrombine/INR: 85% / 1,06 CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG • Huyết khối tĩnh mạch chậu ngồi trái • TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép ĐM chậu phải  Chẩn đốn: Hội chứng May Thurner có biến chứng huyết khối tĩnh mạch chậu trái  Điều trị nội khoa: Lovenox 0,4 ml x bơm/ngày TDD bụng  Chỉ định can thiệp? HỘI CHỨNG MAY – THURNER • 1957: May Thurner mơ tả tình trạng hẹp, dày thành TM chậu trái bị ĐM chậu gốc phải chèn ép • Gặp 18 – 49% BN bị HKTMS chi trái, nhiên – 3% có triệu chứng lâm sàng • Chẩn đốn xác định: chụp tĩnh mạch cản quang • Điều trị: Chỉ điều trị có triệu chứng lâm sàng Vascular Disease Management® November 2014 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG  Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K  Thuốc chống đông hệ (NOACs) ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP  Tiêu sợi huyết qua đường ống thông (CDT)  Lưới lọc TM chủ  Hút huyết khối (PMCT) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Phẫu thuật lấy huyết khối  Phẫu thuật lấy huyết khối + nối thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF) ĐIỀU TRỊ HYBRID  HOT  CDT/PMCT + AVF CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP  Nong tĩnh mạch đặt stent ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ HYBRID  Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi đặt patch  Nong đặt stent TM + làm AVF CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG • Huyết khối tĩnh mạch chậu ngồi trái • TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, khơng ghi dòng chảy, bị chèn ép ĐM chậu phải  Chỉ định nong đặt stent tĩnh mạch chậu gốc ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI (Percutaneous transluminal angioplasty and stenting) ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP Lovenox 0,4 ml x bơm/ngày TDD bụng x ngày Duoplavin Aspirin 100+Clopidogrel 75) x viên/ngày Pradaxa 150 mg x viên/ngày, sau dừng Lovenox Điều trị THA tiểu đường D SIÊU ÂM DOPPLER ... không đau ngực SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI • Huyết khối tĩnh mạch chậu ngồi, chậu gốc trái • Đầu huyết khối nằm tĩnh mạch chậu gốc MỘT SỐ THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG • Đường máu: mmol/l • HbA1C:... Kết siêu âm Doppler:  Huyết khối tĩnh mạch chày sau – mác – dép – khoeo – đùi nông – đùi chung – chậu – chậu trái  Đầu huyết khối tĩnh mạch chậu Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: Điều trị? ... VỊ TRÍ TRÁI PHẢI Giữa đùi 67 cm 60 cm Bắp chân 43 cm 36 cm Mắt cá 23 cm 21 cm Điểm Wells? Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên? THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU