CƠ QUAN (1) Số: … /QĐ-KDTHTGN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (2) …………., ngày … tháng … năm…… QUYẾT ĐỊNH Kéo dài thời hạn tạm giữ người theo thủ tục hành chính* Căn Điều 122, khoản Điều 123 Luật xử lý vi phạm hành chính; Căn Điều 102 Luật hải quan; Căn Điều 13 Nghị định số 112/2013/NĐ-CP ngày 02 tháng 10 năm 2013 Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành quản lý người nước vi phạm pháp luật Việt Nam thời gian làm thủ tục trục xuất; Căn Quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành số ………………./QĐ-TGN ngày … /……/……… của(3) ; Căn Quyết định việc giao quyền tạm giữ người theo thủ tục hành số /QĐ-GQTG ngày … /……/………(nếu có), Tơi: Chức vụ (4): QUYẾT ĐỊNH: Điều Kéo dài thời hạn tạm giữ người theo thủ tục hành ơng (bà) có tên sau đây: Họ tên: ………………………………………Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh: ./…… /………………… Quốc tịch: Nghề nghiệp: Nơi tại: Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:……………… ; ngày cấp: /…… / ; nơi cấp: Họ tên cha/mẹ người giám hộ**: Đang bị áp dụng biện pháp ngăn chặn tạm giữ theo Quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành số /QĐ-TGN ngày / /…… (3) có thời hạn tạm giữ phút, kể từ phút ngày / /… Lý kéo dài thời hạn tạm giữ (5): Thời hạn kéo dài phút, từ phút ngày… /……/… Việc kéo dài thời hạn tạm giữ thông báo cho (6) Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký Điều Quyết định được: Giao cho ông (bà) có tên Điều Quyết định để chấp hành Ơng (bà) (7) ………………………………… có quyền khiếu nại khởi kiện hành Quyết định theo quy định pháp luật Gửi cho (8) để tổ chức thực hiện./ Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: Hồ sơ NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ chức vụ, họ tên) _ * Mẫu sử dụng để kéo dài thời gian áp dụng biện pháp ngăn chặn tạm giữ người theo thủ tục hành quy định khoản Điều 122 Luật xử lý vi phạm hành (đã sửa đổi, bổ sung theo quy định khoản Điều 102 Luật hải quan) ** Ghi họ tên cha/mẹ người giám hộ trường hợp người bị kéo dài thời hạn tạm giữ người chưa thành niên (1) Ghi tên quan người có thẩm quyền định áp dụng biện pháp ngăn chặn tạm giữ người theo thủ tục hành Trường hợp người định Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, ghi tên quan theo hướng dẫn thể thức Bộ Nội vụ (2) Ghi địa danh theo hướng dẫn thể thức Bộ Nội vụ (3) Ghi chức danh quan người định tạm giữ người theo thủ tục hành (4) Ghi chức danh quan người định (5) Ghi rõ lý kéo dài thời gian tạm giữ người theo trường hợp cụ thể (6) Ghi đầy đủ họ tên, địa thân nhân tên, địa quan nơi làm việc học tập người bị kéo dài thời hạn tạm giữ (người định tạm giữ hỏi theo yêu cầu người bị tạm giữ) (7) Ghi họ tên cá nhân bị kéo dài thời hạn áp dụng biện pháp ngăn chặn tạm giữ người theo thủ tục hành (8) Ghi họ tên cá nhân/tên tổ chức có trách nhiệm chủ trì tổ chức thi hành Quyết định  ... pháp ngăn chặn tạm giữ người theo thủ tục hành Trường hợp người định Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, ghi tên quan theo hướng dẫn thể thức Bộ Nội vụ (2) Ghi địa danh theo hướng dẫn thể thức Bộ... thời gian áp dụng biện pháp ngăn chặn tạm giữ người theo thủ tục hành quy định khoản Điều 122 Luật xử lý vi phạm hành (đã sửa đổi, bổ sung theo quy định khoản Điều 102 Luật hải quan) ** Ghi họ... (3) Ghi chức danh quan người định tạm giữ người theo thủ tục hành (4) Ghi chức danh quan người định (5) Ghi rõ lý kéo dài thời gian tạm giữ người theo trường hợp cụ thể (6) Ghi đầy đủ họ tên, địa