ThS BS NGUYỄN THIÊN BÌNH HSTC-CĐ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VPBV • Nguyên nhân thứ NTBV • Tỷ lệ 5-50 trường hợp/ 1000 bệnh nhân nhập viện • Tăng 6-20 lần bệnh nhân thở máy • Gia tăng ngày nằm viện (7-9 days / bn) • Gia tăng chi phí điều trị ($ 40,000 / bn) • Tỷ lệ tử vong cao 30-50 % VPTM • Là dạng VPBV thường gặp bệnh nhân nhập ICU • Xảy 9–27% bệnh nhân đặt ống NKQ • 80% đợt VPBV ICU • Tỷ lệ tử vong cao 30-71%, tỷ lệ tử vong thật nhiều bàn cải Vấn đề bác sĩ lâm sàng (ICU) • Có thật VPBV/VPTM ? • Tác nhân gây bệnh? • Kháng sinh? Khi câu hỏi giải quyết, cần trả lời: • Đánh giá đáp ứng điều trị (LS, VS, SH) • Tối ưu hố kháng sinh, hạn chế đề kháng CHIẾN LƯỢC LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HAP/VAP Sau 48 giờ, BN nhập viện/NKQ, khơng có chứng ổ nhiễm khác, có tiêu chuẩn sau: • Sốt ( >37.8oC) hay hạ thân nhiệt (12000) hay giảm bạch cầu (4000) • Đàm mủ Có Tiêu quang Sửchuẩn dụngXmơ hình chẩn Thâm nhiễm hay tổnlâm thương tiến tiêumới chuẩn sàng đoán triển X-quang phổi Độ nhạyVPBV/VPTM 69% (2014) Độ đặc CDC hiệu 75% VPBV/VPTM không Viêm khí phế quản X-Q LS VS X QUANG PHỔI Trên nhiều phim x quang phổi có dấu hiệu sau: • Tổn thương thâm nhiễm tổn thương thâm nhiễm tồn tiến triển • Hang • Đơng đặc phổi Bệnh nhân không bệnh tim, phổi vd ARDS, OAP Chỉ cần phim phổi Lâm sàng Một tiêu chuẩn sau: • Sốt > 38oC • Bạch cầu < 4000/µl 12,000/ àl Ngi gi 70 tui, thay đổi tri giác khơng có ngun nhân xác định khác Và tiêu chuẩn sau • Đàm mủ xuất or tăng số lượng đàm or tăng số lần hút đàm • Ho, khó thở, thở nhanh xuất hay tiến triển • Ran phổi hay ran ngáy • Trao đổi khí xấu ( Tăng nhu cầu oxy, tăng mức hỗ trợ máy, PaO2/FiO2 ≤ 240 Vi sinh Ít tiêu chuẩn sau: • Cấy định lượng mẫu bệnh phẩm đường hơ hấp lấy phương pháp nhiễm bẩn dương tính (ví dụ: BAL, PSB…) • Cấy máu dương tính khơng nguồn nhiễm trùng khác ngồi phổi • Cấy dịch màng phổi • ≥ 5% tế bào lấy theo phương pháp BAL chứa vi khuẩn nội bào soi trực tiếp kính hiển vi • Mơ học phổi có điểm sau: – Abscess nốt đơng đặc có đại thực bào tiểu phế quản hay phế nang – Cấy định lượng mơ phổi dương tính – Bằng chứng nấm xâm lấn phổi CHIẾN LƯỢC LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN HAP/VAP • CPIS – clinical pulmonary infection score – Mơ hình tiên đoán VP dựa vào lâm sàng – Cải thiện chẩn đốn VPBV • 72%-85% sensitive, 85%-91% specific – Chỉ lượng giá nghiên cứu nhỏ (Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129) (Hubmayr RD et al ATS Consensus Statement Intensive Care Med 2002;28:1521-1536) Nếu định nghĩa bệnh sử VPTM: - Xác định sớm BN đáp ứng điều trị, rút ngắn thời gian điều trị KS - Xác định sớm BN đáp ứng với điều trị, can thiệp chẩn đoán điều trị tích cực, cải thiện kết • Bệnh sử VPBV/TM – Có thơng tin lịch sử tự nhiên VPBV/VPTM – Thời điểm giải hết dấu hiệu lâm sàng thay đổi nghiên cứu – Tuỳ thuộc vào trình bệnh lý bệnh nhân – Khác biệt nhóm ARDS không ARDS – Nhiều dạng đáp ứng lâm sàng Đánh giá đáp ứng điều trị Day 2&3: kiểm tra kết cấy, đáp ứng lâm sàng : nhiệt độ, đàm mủ, bạch cầu, x quang phổi, oxygennation, thay đổi huyết động học chức quan Cải thiện lâm sàng vào thời điểm 48-72 • Chưa có tiêu chuẩn thất bại Không cải thiện thống đánh giá Cải thiện điều trị • Phần lớn nguyên cứu khảo sát Cấy đáp ứng vào ngày Cấy (-) Cấy (+) (+) Cấy (-) thứ 3, khảo sát tái phát vào ngày thứ •Hiệu chỉnh KS •Xuống thang nhân có nguy ••TìmChỉ dấu bệnh tác nhân khác giúp phân tầng sớm •Tìm tác nhân khác •Điều trị 7-8 ds Xem xét ngừng KS •Biến chứng •Biến chứng •Tái đánh giá đáp ứng, tái phát •Vị trí khơng nhiễm trùng khác •Vị trí nhiễm trùng khác •Chẩn đốn khác •Chẩn đốn khác Đánh giá đáp ứng điều trị • Tiêu chí lâm sàng – – – – – – Cải thiện Chữa lành Đáp ứng chậm Tái phát Thất bại Chết • Tiêu chí vi sinh – Tiêu diệt – Bội nhiễm – Tái phát Chữa lành • Biến hoàn toàn triệu chứng lâm sàng cấp – Hết sốt – Nhiệt độ 12.000 >225 Bất thường JAMA, November 19, 2003 Vol.290, No 19 Đánh giá đáp ứng điều trị • X quang phổi có giá trị giới hạn xác định cải thiện lâm sàng bn VP nặng • Cải thiện hình ảnh X-quang phổi thường sau lâm sàng • Hình ảnh gợi ý diễn tiến xấu: – Tiến triển > 50% thâm nhiễm vòng 48h – Tạo hang – Tràn dịch màng phổi Đáp ứng vi sinh Ventilator-Associated Pneumonia Patients who Do Not Reduce Bacteria from the Lungs have a Worse Prognosis J Intensive Care Med September 2003 18: 269-274, • Baughman nghiên cứu 32 bệnh nhân VPTM • Lấy mẫu vào ngày 1, ngày 2-5, rữa phế quản mù • 18/32 bệnh nhân có nồng độ VK cao, tỷ lệ tử vong gấp đôi bệnh nhân có nồng độ VK thấp Follow-up Protected Specimen Brushes to Assess Treatment in Nosocomial Pneumonia Philippe Montravers, Jean-Yves Fagon, Jean Chastre, Marylin Lecso, Marie Christine Dombret, Jean-Louis Trouillet, and Claude Gibert • Khảo sát vi sinh, lấy mẫu đàm phương pháp PSB sau 72 điều trị KS 76 bệnh nhân VPTM • VK (-) hay < 103cfu/ml thất bại lâm sàng 7% • VK > 103cfu/ml thất bại lâm sàng 56% • 67% BN VK(-), 21% số lượng VK thấp, 12% số lượng VK cao • Cải thiện LS 93% BN mẫu cấy lập lại (-), 81% SLVK thấp, 44% SLVK cao Am Rev Respir Dis 1993;147:38-44 Đáp ứng sinh hố • Có kiểu đáp ứng CRP:nhanh,chậm, hai pha, không đáp ứng liên quan đến kết • CRP khơng giảm ngày đầu điều trị có liên quan đến kết điều trị xấu • Procalcitonin cao, kéo dài ngày đầu điều trị liên quan đến thất bại điều trị • VPTM tái phát có procalcitonin cao VPTM khơng tái phát • Chưa có dấu SH đặc hiệu Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia Renato Seligman1,2, Michael Meisner3, Thiago C Lisboa2, Felipe T Hertz2, Tania B Filippin2, Jandyra MG Fachel4 and Paulo JZ Teixeira1,5 Crit care Vol 10 No 5: R125 Đánh giá bệnh nhân không đáp ứng Chẩn đoán vi sinh sai Chẩn đoán LS sai VK đề kháng•(VK,Xem VR, Nấm) Xẹp phổi, thuyên tắc lại kết cấy Điều trị không đủ liều, phổi, ARDS, xuất huyết mẫu bệnh phẩm hơ khơng thích hợp phổi, ung thư hấp • Thực Biếnhiện chứngnhiều mẫu màng phổi, abscess cấyTràn liênmủtiếp phổi, viêm đại tràng màng giả, nhiễm trùng vị trí khác, sốt thuốc Chân thành cảm ơn quý vị!