Phù phổi cấp huyết động I ĐẠI CƯƠNG Phù phổi cấp tình trạng ứ dịch khoảng kẽ phế nang dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang -mao mạch phổi gây nên tình trạng suy hô hấp cấp lâm sàng Phù phổi cấp huyết động hậu nhiều bệnh tim mạch: tăng huyết áp (THA), hẹp hai (HHL), nhồi máu tim (NMCT), rối loạn nhịp nhanh…) cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải phát sớm xử lí xác, hợp lí khơng người bệnh có nguy tử vong cao II CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG Lâm sàng Cơn phù phổi cấp thường xuất đột ngột tiến triển nhanh – Cơn khó thở đột ngột xuất ngày tăng làm người bệnh hoảng hốt, vã mồ hơi, nghẹt thở, nhiều người có cảm giác chết – Bệnh nhân thường thở nhanh tần số thở 30 – 40 chu kì/phút, phải ngồi để thở, tím mơi đầu chi, trường hợp nặng thấy khạc bọt hồng – Nhịp tim thường nhanh 100 – 150ck/p, tùy theo tình trạng bệnh tim cụ thể mà nghe thấy tiếng tim bệnh lí khác (rung nhĩ, rung tâm trương có hẹp van hai lá, tiếng ngựa phi có bệnh tim hay NMCT…) – Nghe phổi thường gặp ran ẩm hai đáy phổi Trường hợp điển hình thấy ran ẩm đáy phổi dâng lên sóng triều (hiếm gặp) – Đo huyết áp bình thường tăng Tuy nhiên, suy hơ hấp xuất bệnh nhân tụt áp, rối loạn ý thức… Các xét nghiệm thăm dò a) Chụp Xquang tim phổi – Có thể thấy hình ảnh bệnh tim nguyên nhân (hình tim HHL hay THA…) – Có thể gặp hình ảnh mờ lan tỏa từ rốn phổi lan sang hai bên (hình cánh bướm) b) Điện tim – Có thể thấy biểu bệnh tim nguyên nhân (NMCT, dày nhĩ trái, dày thất phải hẹp van hai hay dày thất trái THA… c) Siêu âm tim Có thể giúp phát tổn thương van hai lá, van động mạch chủ (ĐMC), bệnh tim hay NMCT… d) Các xét máu – Khí máu Trong giai đoạn sớm, P02 PC02 giảm, bệnh tiến triển nặng P02 giảm PC02 lại tăng Khi P02 giảm < 50mmHg, PC02 tăng > 50mmHg đặt nội khí quản (NKQ) thở máy cần thiết – Các xét nghiệm sinh hoá (CK, CKMB, ure, creatinin, điện giải…), huyết học công thức máu (CTM), tốc độ lắng máu…, đông máu có ích việc đánh giá tình trạng chung tình trạng bệnh tim mạch bệnh nhân e) Thăm dò huyết động Thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, áp lực mao mạch phổi bít cao Chẩn đốn phân biệt a) Phù phổi cấp tổn thương – Thường xảy sau viêm phổi virus, hít phải khí độc, sốc nhiễm khuẩn… – Suy hô hấp tiến triển từ từ, nặng nhát vào ngày 3-4, không cải thiện thở oxy 100% – Khơng có dấu hiệu suy tim trái, chụp Xquang siêu âm tim đa số trường hợp tổn thương tim thực tổn – Nếu thăm dò huyết động thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm áp lực mao mạch phổi bít bình thường b) Cơn hen phế quản cấp – Thường có tiền sử hen phế quản (HFQ) – Cơn khó thở thường xuất theo mùa hay người bệnh tiếp xúc với dị nguyên (phấn hoa, lông thú vật, tôm, cua…) – Nghe phổi thường có ran rít ran ngáy, chụp Xquang thường hai phế trường sáng, cải thiện tốt với thuốc giãn phế quản… III.ĐIỀU TRỊ Tư bệnh nhân Mục đích làm giảm tối đa lượng máu phổi Nếu khơng có tụt áp, đặt bệnh nhân tư ngồi thõng chân, garo chi ln chuyển Bảo đảm thơng khí tốt – Nếu bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt, cho thở oxy 100% qua mặt nạ, mục đích phải đưa bão hồ oxy máu > 90% – Nếu sở cấp cứu có điều kiện, nên cho người bệnh thở máy khơng xâm nhập (CPAP) tác dụng hỗ trợ tăng trao đổi khí phổi, giúp làm giảm tiền gánh hậu gánh thất trái – Trường hợp người bệnh suy hơ hấp nặng, có rối loạn ý thức, phải đặt NKQ, hút dịch đừm dã qua NKQ, thở máy xâm nhập 3 Sử dụng thuốc a) Thuốc lợi tiểu Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh dùng đường tĩnh mạch (furosemid) thuốc lựa chọn Thuốc làm giảm thể tích tuần hồn nên giảm ứ trệ phổi, dùng đường tĩnh mạch TM thuốc có tác dụng làm giãn tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh nên làm giảm phù phổi tác dung xuất trước tác dụng lợi tiểu Khi HA ổn định (> 100/60mmHg) tiêm tĩnh mạch lần – ống (40 – 80mg) nhắc lại sau 10 -15 phút bệnh nhân đỡ khó thở tiểu ≥ 300ml b) Morphin Trường hợp bệnh nhân vật vã kích thích nhiều, phù phổi cầp người bị NMCT định dùng morphin cần thiết Thuốc làm giảm đau, giảm kích thích lo lắng, giãn TM nhẹ làm giảm tiền gánh, giảm tiêu thụ oxy tim Tiêm TM lần – 5mg (1/3-1 /2 ống) theo dõi sát tình trạng hơ hấp huyết động bệnh nhân Không nên dùng morphin bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tụt áp (HA < 90/60mmHg) c) Nitroglycerine Với trường hợp phù phổi cấp bệnh nhân THA có bệnh động mạch vành (ĐMV) Nitroglycerin thuốc nên lựa chọn Thuốc chù yếu làm giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh, làm giãn tiểu động mạch làm hạ HA giãn ĐMV nên hữu ích cho bệnh nhân thiếu máu tim Tốt dùng đường TM liều – 20mcg/phút d) Digoxin Trong trường hợp phù phổi cấp có suy tim với nhịp tim nhanh, đặc biệt trường hợp có rung nhĩ định dùng digoxin cần thiết Thông thường tiêm TM chậm lần 1/4mg tổng liều dùng tới 1mg/24 e) Các thuốc vận mạch Với trường bệnh nhân có suy chức thất trái, sử dụng thuốc vận mạch nhiều hữu dụng Dopamin: làm cài thiện chức co bóp tim, làm tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu thận lợi tiểu dùng liều thấp (2 – 3mcg/kg/phút) Tuy nhiên, dùng liều cao làm tăng nhịp tim… Dobutamin: cathecolamin tổng hơp có tác dụng nhanh, mạnh, ngắn, thuốc làm tăng nhịp tim nên thường sử dụng Thường bắt đầu liều – 3mcg/kg/phút, tăng dần liều tùy theo đáp ứng bệnh nhân IV ĐIỀU TRỊ SAU CẤP CỨU – Sau cấp cứu phù phổi cấp bệnh nhân cần theo dõi liên tục 24 để đề phòng phù phổi cấp tái phát – Bệnh nhân cần làm đầy đủ thăm dò để đánh giá tình trạng tồn thân bệnh tim mạch để có biện pháp điều trị bệnh nguyên nhân cho thích hợp (nong van hai hẹp van hai lá, nong đặt stent ĐMV bệnh nhân NMCT…)  ... dần liều tùy theo đáp ứng bệnh nhân IV ĐIỀU TRỊ SAU CẤP CỨU – Sau cấp cứu phù phổi cấp bệnh nhân cần theo dõi liên tục 24 để đề phòng phù phổi cấp tái phát – Bệnh nhân cần làm đầy đủ thăm dò để... hấp huyết động bệnh nhân Không nên dùng morphin bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tụt áp (HA < 90/60mmHg) c) Nitroglycerine Với trường hợp phù phổi cấp bệnh nhân THA có bệnh động. .. Thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, áp lực mao mạch phổi bít cao Chẩn đoán phân biệt a) Phù phổi cấp tổn thương – Thường xảy sau viêm phổi virus, hít phải khí độc, sốc nhiễm khuẩn… – Suy hơ