Xuất huyết tiêu hóa cao I ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao cấp cứu Nội – Ngoại khoa XHTH cao vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên Nguyên nhân chủ yếu xuất huyết tiêu hóa cao loét dày tá tràng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Trong chủ yếu đề cập tới XHTH nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa loét dày – tá tràng II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định a Lâm sàng – Nôn máu, đại tiện phân đen đại tiện máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều – Mạch nhanh dấu hiệu quan trọng chứng tỏ chảy máu, huyết áp tụt có dấu hiệu sốc máu Dấu hiệu máu: da xanh niêm mạc nhợt, máu nhiều làm bệnh nhân (BN) đột ngột choáng ngất bị ngã mà sau biểu đại tiện phân đen – b – Ngồi thấy triệu chứng gợi ý nguyên nhân (đau bụng thượng vị ) Cận lâm sàng Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, có rối loạn đơng máu, xét nghiệm cơng thức máu (CTM) có hồng cầu giảm, xét nghiệm nhóm máu – Cần làm điện tâm đồ nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu tim – Nội soi xác định chẩn đốn vị trí nguyên nhân chảy máu, nhiên số trường hợp nội soi có máu dày mà không rõ nguyên nhân gây chảy máu Chẩn đoán nguyên nhân Nội soi giúp chẩn đoán nguyên nhân phần lớn trường hợp, nhiên số trường hợp nội soi khơng chẩn đốn ngun nhân a Loét dày – tá tràng (Xem XHTH loét hành tá tràng) b Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Xem XHTH cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa) c Các nguyên nhân khác – Viêm dày – tá tràng – Hội chứng Mallory- Weiss (hay gọi hội chứng rách niêm mạc vùng nối thực quản – dày): chảy máu rách niêm mạc vùng nối thực quản dày gây nôn ọe nhiều, nguyên nhân hay gặp uống rượu nguyên nhân gây nôn ọe khác Thường BN bị nôn ọe trước sau có nơn máu – Ung thư dày: nguyên nhân hay gặp nhiên, trước BN hồn tồn khỏe mạnh mà phát ung thư dày có biến chứng chảy máu – Chảy máu đường mật: có triệu chứng bệnh lý gan mật vàng da, sốt Siêu âm: thấy nguyên nhân gây chảy máu đường mật sỏi mật, tổn thương sán gan lớn, … đường mật giãn nhìn thấy cục máu đơng đường mật Nội soi cửa sổ bên thấy chảy máu từ nhú – Polyp dày – Ung thư thực quản – Dị dạng mạch máu BN có bệnh cảnh lâm sàng XHTH cao, nội soi thấy nhiều máu dày nhìn thấy điểm chảy máu, nhiều khơng thấy nguyên nhân dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chảy máu Trong trường hợp hay gặp dị dạng mạch máu Nếu tình trạng BN sau hết xuất huyết, dày soi lại thấy nguyên nhân Trong số trường hợp chụp mạch thấy dị dạng mạch + Tổn thương Dialeufoy: thường vị trí gặp phần cao thân vị phình vị + Giãn mạch vùng hang vị dày (Gastric antral vascular ectasis) + Osler – Weber – Rendu: thấy dị dạng mạch màu đỏ da niêm mạc miệng + Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy dị dạng mạch màu xanh thẫm dày Chẩn đoán phân biệt – Ho máu: ho máu nuốt vào dày – Các thuốc gây phân đen: sắt, Bismuth, … ăn tiết canh, … Chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hóa Bảng Các dấu hiệu giảm thể tích máu Nhẹ 100 90-100 >3 0,3-0,4 60 tuổi cần truyền máu để trì mức hemoglobin > 100g/l b Điều trị nguyên nhân Cần nội soi sớm để xác định nguyên nhân điều trị – Loét dày (xem XHTH loét dày – tá tràng) – XHTH cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Xem XHTH tăng áp lực tĩnh mạch cửa) – Các nguyên nhân khác Xuất huyết tiêu hoá loét dày – tá tràng I ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) loét dày – tá tràng cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng 50% số trường hợp XHTH Tỉ lệ tử vong bệnh nhân dao động từ 3-14% Hầu hết trường hợp tử vong xảy bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo xuất huyết tái phát Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) nguyên nhân hàng đầu gây XHTH người trước có loét dày – tá tràng trước chưa có loét dày – tá tràng Stress nguyên nhân gây XHTH bệnh nhân nặng điều trị bệnh viện II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định a Lâm sàng – Nôn máu, đại tiện phân đen đại tiện máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều – Mạch nhanh, huyết áp tụt có dấu hiệu sốc máu Dấu hiệu máu: da xanh niêm mạc nhợt, máu nhiều làm bệnh nhân đột ngột choáng ngất bị ngã mà sau biểu đại tiện phân đen – Đau vùng thượng vị, – Tiền sử loét dày tá tràng, – Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid Trong thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH lt dày – tá tràng mà khơng có tiền sử loét dày – tá tràng đau vùng thượng vị bị XHTH – Thăm khám lâm sàng khơng có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân b – Cận lâm sàng Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, cơng thức máu có giảm hồng cầu, cần làm xét nghiệm nhóm máu – Cần làm điện tâm đồ nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục tim – Nội soi xác định chẩn đoán: cần tiến hành nội soi sớm 24 đầu để chẩn đoán xác định điều trị nội soi cầm máu có định Trong trường hợp bệnh viện khơng có khả nội soi mà bệnh nhân nặng, điều kiện cho phép chuyển tới bệnh viện tuyến để tiến hành cầm máu qua nội soi – Chống định nội soi: + Bệnh nhân tình trạng kích thích + Bệnh nhân có sốc máu: huyết áp tâm thu < 90mmHg + Khơng có định nội soi tiền mê Hb < 100g/L Chẩn đoán mức độ xuất huyết nguy chảy máu tái phát Xem Xuất huyết tiêu hóa cao Bảng Bảng phân loại Forrest * Đây số liệu khơng có cầm máu qua nội soi Bàng Thang điểm Rockall * Thang điểm Rokcall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu điểm số thang điềm Rockall đầy đủ < 2, điểm số Rockall lâm sàng (khơng) tiên lượng nguy chảy máu tái phát tỉ lệ từ vong thấp Có thể xem bảng điểm Blatchford XHTH cao Chẩn đốn phân biệt Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: + Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Ung thư dày + Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss) + Chảy máu đường mật + Dị dạng mạch + Polyp thực quản, dày chảy máu + Ung thư thực quản III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu điều trị liền ổ loét Điều trị cụ thể Ngay bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động – Hồi sức tích cực từ đầu – Nội soi dày – tá tràng để chẩn đoán xác định cầm máu – Dùng thuốc giảm tiết acid – Điều trị liền ổ loét chống tái phát a Hồi sức (xem XHTH cao) b – Nội soi dày – tá tràng cầm máu Các phương pháp nội soi cầm máu + Tiêm cầm máu: adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương Tiến hành tiêm góc ổ loét tiêm vào đáy ổ loét + Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực đầu dò đa cực, argon plasma, … + Cầm máu học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trường hợp chảy máu từ mạch máu lớn Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với phương pháp cầm máu khác, đặc biệt trường hợp máu chảy từ động mạch làm giảm tỉ lệ tử vong khả phải can thiệp phẫu thuật 10 – Bệnh nhân có nguy cao chảy máu tái phát có hình ảnh nội soi chảy máu nhìn thấy điểm mạch ổ loét (Forrest độ IA, IB, IIA) + Tiến hành cầm máu nội soi – Bệnh nhân có nguy cao chảy máu tái phát hình ảnh nội soi có cục máu đơng bám dính ổ loét (Forrest độ IIB) Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành bác sĩ nội soi có kinh nghiệm điều trị cầm máu có trang thiết bị tốt Sau tiến hành cầm máu nội soi đáy ổ loét chảy máu nhìn thấy điểm mạch) – Bệnh nhân có nguy chảy máu tái phát: hình ảnh nội soi ổ lt đáy có cặn đen đáy (Forrest độ llc III) Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau khơng có dấu hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần với mục đích để đánh giá chảy máu tái phát -Trường hợp không cầm máu qua nội soi chảy máu tái phát: + Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công mà máu chảy không cầm được, mức độ máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật Nếu có điều kiện, hội chẩn với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch + Trường hợp chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu lần một, tiến hành nội soi lần để cầm máu, tiếp tục chảy máu, mức độ máu nặng cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật có điều kiện với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch – Theo dõi chảy máu lại tiếp tục chảy máu: + Nôn máu: sau nội soi cầm máu + Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã + Mạch nhanh lên dấu hiệu sớm, huyết áp tụt máu nhiều + Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy chảy máu tái phát cao như: Forrest la, lb, lla, lib + Hb giảm > 20g/ngày + Nếu nghi ngờ chảy máu đặt ống thơng dày có thấy máu đỏ tươi rút ống thông 11 c – Thuốc ức chế tiết acid Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao: + Liều dùng thí dụ: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày (esomeprazol, pantoprazol, Omeprazol) + Đối với rabeprazol dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày d – Chế độ ăn nghỉ ngơi BN cầm máu nội soi dừng chảy máu sau bắt đầu cho ăn lại sữa cháo nguội – BN cần nghỉ ngơi giường, sau XHTH dừng số trường hợp tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương e Điều trị diệt H.pylori có nhiễm khuẩn sau xuất huyết tiêu hóa ổn định (xem Loét dày – tá tràng) Xuất huyết tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa I ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) xuất huyết vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dày hành tá tràng mà phần lớn vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 12 II CHẨN ĐỐN Xuất huyết tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chẩn đoán xác định a Lâm sàng – Nôn máu: thường xuất đột ngột, nôn máu đỏ tươi số lượng nhiều Đại tiện phân đen ỉa máu nâu đỏ trường hợp chảy máu nhiều XHTH xuất lần đầu tái tái lại nhiều lần – Mạch nhanh, huyết áp tụt có dấu hiệu sốc máu – Có thể có nhiều triệu chứng xơ gan: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân Tuy nhiên, số trường hợp khơng có triệu chứng xơ gan lâm sàng b – Cận lâm sàng Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, xét nghiệm công thức máu: hồng cầu giảm, xét nghiệm nhóm máu – Xét nghiệm có suy giảm chức gan xơ gan: tỉ lệ prothrombin giảm, albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm – Cần làm điện tâm đồ nghi ngờ có bệnh thiếu máu tim – Nội soi xác định chẩn đoán Chẩn đoán mức độ XHTH Xem Xuất huyết tiêu hóa cao Phân loại theo Child – Pugh Bảng Đánh giá mức độ suy giảm chức gan: theo phân loại Child -Pugh 13 Bilirubin (μg/l) Albumin máu (g/l) Ti lệ prothombin Cổ trướng Tinh thần * Child A: 5-6 điểm; Child B: 7-9 điểm; Child C: 10-15 điểm; Nếu mức độ xơ gan nặng khả XHTH tái phát cao Chẩn đoán phân biệt Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: – Loét dày – tá tràng – Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss) – Ung thư dày – Chảy máu đường mật – Dị dạng mạch – Polyp thực quản – dày chảy máu III ĐIỀU TRỊ Xuất huyết tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa 14 Điều trị XHTH cấp tính Hồi sức tích cực, điều trị cầm máu phòng biến chứng mê gan a Hồi sức – Tư BN đầu thấp – Đảm bảo đường thở: trì khả vận chuyển oxy máu cho BN (đặc biệt BN có tuổi và/ có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xơng mũi 3-6l/phút Nếu có nguy trào ngược vào đường hơ hấp có suy hơ hấp cần đặt nội khí quản – Ưu tiên hàng đầu hồi sức bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động + Tất BN phải đặt đường truyền tĩnh mạch, BN có rối loạn huyết động, đặt đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên + Phải ý nhận biết bệnh kèm để điều trị thích hợp – Bồi phụ thể tích: + Bồi phụ thể tích bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg Ở đa số BN truyền 1-2l dịch đẳng trương glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% gây giữ muối phù to) điều chỉnh thể tích dịch bị + Nếu sau truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) để bảo đảm thể tích lòng mạch + Plasma tươi đơng lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đơng máu Truyền tiểu cầu cho BN bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3 – Chỉ định truyền máu: + Khi hemoglobin < 70-80g/l + Nồng độ hemoglobin < 100g/l BN bị tụt huyết áp tư (do hemoglobin tiếp tục bị tụt xuống sau truyền dịch muối đẳng trương) 15 + BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng đau thắt ngực BN > 60 tuổi cần truyền máu để trì mức hemoglobin >100g/l b Điều trị cầm máu Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: dùng thuốc sau: + Octreotid: 50μg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/giờ + Somatostatin: 250μg tiêm tĩnh mạch, sau truyền TM liên tục 250μg/giờ + Terlipressin: tiêm tĩnh mạch – 2mg lần Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa – ngày, phân vàng dừng thuốc – Nội soi sớm vòng 12 để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản tiêm histoacryl vỡ tĩnh mạch dày – Sử dụng bóng chèn thực quản: phương pháp có tác dụng, nhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hơ hấp, loét thủng thực quản, nên áp dụng chờ phương pháp điều trị khác nội soi cầm máu làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cổ (Transhepatic intrajugular portosystemic shunt – TIPS) Ngày sử dụng – c Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, phẫu thuật nối cửa – chủ Theo dõi chảy máu lại tiếp tục chảy máu – Nôn máu: sau nội soi cầm máu – Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã – Mạch nhanh lên dấu hiệu sớm, huyết tụt máu nhiều – Hb giảm > 20g/ngày – Nếu nghi ngờ chảy máu đặt ống thơng dày có thấy máu đỏ tươi rút ống thông d – Điều trị dự phòng biến chứng mê gan Kháng sinh: Ciprobay 0,5g X viên/ngày dùng ngày, Flagyl neomycin Nếu BN khơng uống dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm 16 – Lactulose đường uống 20 – 50g/24 thụt tháo Điều trị dự phòng XHTH a – Dự phòng XHTH tái phát Ngay BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC chẹn beta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20mg tăng dần nhịp tim giảm 25% Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm khơng chọn lọc với isosorbid mononitrat Tuy nhiên, không dùng isosorbid mononitrat đơn khơng có tác dụng – Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản (TMTQ) lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy chảy máu lại Tiến hành thắt TMTQ khơng khả thắt Sau 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt có búi giãn xuất – Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị búi giãn liên tục với búi TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl búi giãn vùng tâm vị, sau tiến hành thắt triệt để búi giãn thực quản b – Dự phòng XHTH Đối với tất BN xơ gan phải tiến hành nội soi thực quản – dày phát búi giãn tĩnh mạch thực quản Đối với trường hợp xơ gan bù nội soi mà khơng thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại vòng năm Nếu xơ gan bù mà nội soi khơng có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm – Đối với BN xơ gan nội soi co giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia mức độ) dùng chẹn beta khơng chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát khơng dùng Nếu không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm tra lại vòng năm Nếu xơ gan bù mà nội soi khơng có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm – Đối với BN xơ gan nội soi có giãn TMTQ vừa lớn (độ II, III theo phân chia mức độ) mà chưa bị XHTH dùng chẹn beta khơng chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát thắt TMTQ có chống định với thuốc chẹn beta không chọn lọc Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày khơng khả thắt Sau thắt hết TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau tháng/1 năm nội soi kiểm tra lại 17 ... số trường hợp tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương e Điều trị diệt H.pylori có nhiễm khuẩn sau xuất huyết tiêu hóa ổn định (xem Loét dày – tá tràng) Xuất huyết tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh... tỉ lệ từ vong thấp Có thể xem bảng điểm Blatchford XHTH cao Chẩn đoán phân biệt Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do: + Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Ung thư dày + Rách tâm vị... NGHĨA Xuất huyết tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) xuất huyết vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dày hành tá tràng mà phần lớn vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 12 II CHẨN ĐỐN Xuất huyết tiêu