G S T S H Ó HƯ U L Ư Ơ N G G IA N G -V IF N C A O C Ấ P KHÁM LÂM SÀ N G H Ẹ T H A N K IN H N HÀ XU ẤT BẨN Y HỌC GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG GIẢNG VIÊN CAO CẤP N guyên chủ nhiệm khoa th ần kinh Viện Quán y 103 Phó chủ nhiệm môn th ầ n kinh Hoc Viện Q uản y KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẨN KINH (T i b ả n lầ n th ứ h a i có sử a ch ữ a bơ sun g) ĐẠI H ỌC THAI NGOVtiv T Ú N G TÂM HỌC L IỆ L NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 - Khám lâm sàng th ầ n kinh th ủ th u ậ t nội khoa xác th an h lịch, địi hỏi người thầy thuốc phải ln ln rèn luyện thao tác để không ngừng nâng cao tay nghề, đúc kết nhiều kinh nghiệm quý báu góp phần phát triệu chứng chẩn đốn bệnh xác "Khám lâm sàng hệ th ầ n kinh" xuất lần đầu (1982), tái có sửa chữa bổ sung lần thứ n h ất (2001) Tái lần th ứ hai (2005) có sửa chữa bổ sung nhiều Nguyện vọng tác giả cung cấp kiến thức n h ấ t cập n h ậ t n h ất vê khám lâm sàng hệ th ần kinh cho bạn đọc, đặc biệt kinh nghiệm nhỏ th â n sau 43 năm chuyên ngành th ần kinh học, tích luỹ kinh nghiệm khám lâm sàng, điều trị bệnh th ần kinh kết hợp giảng dạy với lịng u nghề, say mê gắn bó vối chun ngành Thần kinh học Hiện có nhiều phương pháp kỹ th u ậ t khám thần kinh phải sử dụng cách có chọn lọc khơng sử dụng xét nghiệm cận lâm sàng th aj cho việc khai thác bệnh sử khám xét lâm sàng tỷ mỉ Dí có phương tiện cận lâm sàng đại cần kế hợp chặt chẽ với khám xét lâm sàng có chẩn đối xác Chúng tơi hy vọng cn sách đáp ứng phầ] t nhu cầu bạn đọc, song không trá n h khỏi thiê ■ sót, mong bạn đọc góp ý I H i: VIH GS.TS HỔ HỮU LƯƠNG Chương I PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH Bệnh án tài liệu y học quan trọng có tính pháp lý, cần phải xác, chi tiết, trình bày sáng sủa Muôn khám bệnh tốt, trước hết người thầy thuốc phải tiếp xúc với bệnh nhân, làm cho bệnh nhân tin tưởng Người thầy thuốc không nên khám bệnh mà nên có người phụ giúp để nâng đỡ tránh cho bệnh nhân khỏi ngã, giúp bệnh nhân mặc quần áo dễ dàng n h ất ỉà bệnh nhân bị liệt I NGUYÊN TẮC KHÁM BỆNH VÀ DỤNG c ụ CẦN CÓ KHI KHÁM THẦN KINH Nguyên tắc a Khám toàn diện Nhiều trường hợp bệnh thể sô' dấu hiệu bệnh th ần kinh thực chất lại bệnh hệ thông nội tiết số bệnh màu Ngược lại có trường hợp tưởng thuộc bệnh chuyên khoa (nhãn khoa, phụ khoa ) nguyên nhân lại bệnh hệ thổhg th ần kinh Ví dụ sụp mi m thương tổn dây III biểu bệnh nhược (myasthenia) Vì cần phải khám cách toàn diện b Khám đầy đủ Là khám tấ t phận thể hệ thơng cơ, gân, xương, lơng tóc, móng, da, niêm mạc V V Ví dụ khám bệnh nhân (nam giới), đứng tuối bị đau nhức ỏ cột sông, liệt chi dưới, phái thăm trực tràng (toucher rectal) để xem có phải u ác tính tuyến tiền liệt khơng c Khám xác Nếu tìm dấu hiệu th ần kinh làm nghiệm pháp khơng xác thu nhận triệu chứng sai, chẩn đốn khơng Ví dụ: ta đưa nhanh tay lại gần m mà bệnh nhân chớp m ngay, ta vội kết luận phản xạ giác mạc cịn tốt khơng xác (vì chớp m phản xạ thị - mi, phản xạ giác mạc khơng cịn) Để xác định phản xạ giác mạc hay m ất th ì phải khám thao tác Những dụng cụ cần có để khám thẩn kinh Búa phản xạ (Hồ Hữu Lương) cải tiến búa phản xạ (hình 1.1) sáng kiến cải tiến "ông nghe kết hợp với búa phản xạ (hình 1.2) - Kim (khám cảm giác đau da) - Bông chổi lông (khám cảm giác xúc giác) - Âm thoa (khám cảm giác sâu khám thính lực) - Thước dây (đo mức độ teo chi) - Đèn pin (khám phản xạ ánh sáng đồng tử) - Đèn soi đáy m (nếu có đèn soi đáy m không cần đèn pin nữa) - Thưốc đo độ cong cột sông - Khớp kê đo độ gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sơng Hồ Hữu Lương (hình 12.5) Búa phản xạ cải tiến Hổ Hũli Lương (sáng kiến cải tiến cấp I Quyết định số 274/NC Trường đại học Quân y công nhận ngày 31-3-1981) Chổi lông (bỏ vào ống thân búa) Kim (đốc kim rỗng chứa nước hoa để khám khứu giác) Trên cán búa có vạch từ0-15cm để đo khoảng sách schỗber Phần cán búa tháo thành hai nửa, lắp vào đầu búa để bỏ túi rấ t tiện Hì nh 2: ống nghe kết hợp vối búa phản xạ (Sáng kiến cải tiến cấp bệnh viện, định khen thưởng số 372/NC Thủ trưởng Học viện Quân y ký ngày 4-6-1990) II PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH A KHÁM BỆNH VÀ LÀM BỆNH ÁN Bệnh án thường gồm ba phần chính: phần hỏi bệnh (triệu chứng chủ quan), phần khám xét (triệu chứng khách quan) phần kết luận Khám làm bệnh án th ầ n kinh đòi hỏi người khám phải kiên nhẫn, làm theo thứ tự để trán h bỏ sót triệu chứng thương tổn Phần hành Họ tên, tuổi, giới (nam, nữ), dân tộc, nghê nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày vào viện Phẩn hỏi bệnh a L ý vào viện Phải hỏi kỹ để biết lý chủ yếu khiến bệnh nhân tỏi khám phải ghi chép triệu chứng theo trinh tự bệnh Ví dụ: sau uống rượu, ngã, hôn mê, liệt nửa người b Bệnh sử Bệnh sử có vai trị rấ t to lớn lâm sàng học đóng góp khơng nhỏ chẩn đốn bệnh Do thu thập bệnh sử cần tỉ mỉ, chi tiết hóa tượng, trung thực, thận trọng, th ậ t xác, thứ tự, rõ ràng, mạch lạc, quán từ đầu đến cuối Khi tư liệu thu thập khơng đầy đủ thiếu xác cần phải kiểm tra lại Trong trình hỏi bệnh khơng nên đặt câu hỏi có tính chất gợi ý, gị ép làm cho bệnh nhân trả lời khơng đúng, đặc biệt với bệnh nhân dễ bị ám thị Thầy thuốc cần xác hóa chi tiết hóa lời khai bệnh nhân q trình khám xét sau Thầy thuôc cần lắng nghe lời khai bệnh nhân, thái độ hồi nghi lời khai Cuốỉ thầy thuốc cần ý tới cường độ (mức độ) lời khai th độ bệnh nhân đơi với lịi phàn nàn Một số bệnh nhân mô tả cảm giác chủ quan m ình khơng rõ ràng, khơng xác, cường điệu, khuyếch đại cảm giác khơng phù hợp với biểu lâm sàng Ngược lại sô" khác lại không để ý đến biến đổi bệnh tậ t khơng ý đến chi tiết Khi khai thác bệnh sử cần ý: - Thời gian xuất hiện, triệu chứng bệnh — Khởi phát bệnh: đột ngột, từ từ, sau chấn thương v.v - Tính chất đặc điểm triệu chứng — Trường hợp chấn thương: ghi hoàn cảnh bị thương, triệu chứng đặc điểm tiến triển thời kỳ sau chấn thương — Đôi với người bị loạn thần kinh chức cần nêu đặc điếm vê công tác, khả lao động lời than phiền họ — Trường hợp có động kinh cần mô tả chi tiêt: Thời gian xuất cơn: ngày, tháng, năm, giò, phút Khởi phát: từ từ hay đột ngột Tính chất co giật (bắt đầu co cứng, sau co giật) Ý thức (mất, cịn) M (mỏ hay nhắm) Vị trí nhãn cầu (quay phía nào?) Sự tiết: mồ hôi, nưốc tiểu, phân, tinh dịch? Sùi bọt mép (có máu hay khơng có máu) Thương tổn bên (cắn lưỡi) Cơn kéo dài bao lâu? Tình trạn g sau (ngủ, trạn g thái hồng hơn, vận động tự động) Hỏi ngưịi xung quanh cách b đầu tự nhiên hay ảnh hưởng yếu tố bên (lúc đầu có hưng phấn vận động hay khơng, có rối loạn ngơn ngữ, có hành động khơng mục đích khơng?) — Tiến triển: thay đổi triệu chứng, tiến triển cấp tính, mạn tính, đợt, tăng dần hav thoái lui — Chẩn đoán cũ: qua tuyến điều trị trước chẩn đoán bệnh th ế nào? — Điều trị cũ: bệnh nhân điều trị bệnh viện nào? dùng thuốc gì? mức độ tác dụng thuốc (giảm hay khỏi) giảm nhiều hay ít? 10 c Hiện Những triệu chứng còn, triệu chứng m ất đd, triệu chứng làm cho bệnh nhân quan tâm d Tiền sử Phần tiền sử bổ sung thêm vào bệnh sử đế giúp thầy thuốc hiểu rõ bệnh, mốì quan hệ bệnh với trìn h bệnh lý cũ * Tiền sử thân — Đặc điểm phát triển thịi thơ ấu: sinh có đủ tháng hay thiếu tháng, thời gian biết đi, biết nói bình thường khơng? Con thứ gia đĩnh? Bắt đầu học từ nào? Kết học tập sao? Phát triển tồn thân có chậm trẻ lứa tuổi khơng? Có bị đái dầm ban đêm khơng? — Khi bắt đầu làm việc độc lập, trước làm làm gì? — Đặc điểm nghề nghiệp có ảnh hưởng đến sức khoẻ, chê độ làm việc ngày, điểu kiện vệ sinh công việc — Đời sông sinh dục tuổi nào? Nếu có vợ cưối bao giờ, có chưa, có con? — Đối với phụ nữ: bắt đầu có kinh nguyệt từ nào, thời gian ngày, có khơng, chửa đẻ chưa, đẻ lần? — Tiền sử bệnh tật: có bị chấn thương sọ não cột sống khơng? Có bị nhiễm độc không (rượu, thuốc lá, thuốc lào, chất ma tuý khác)? — Hoàn cảnh sinh hoạt thói quen? 11 d Giật (myoclon us) Co đột ngột nhu điện giật hay nhiều chi Phát giật cách gõ nhẹ vào Thường thấy giật động kinh lớn, số bệnh thối hóa lan tràn não e Múa giật (chorea) Là cử động, không tuỳ ý hỗn độn, đột ngột, nhanh, biên độ lớn, thường gốc chi, mặt, đặc trưng thay đổi nhanh, vị trí thay đổi (lúc giật mặt, lúc giật chân), bước nhảy múa, tăng cử động, giảm nghỉ ngơi P hát múa giật cách yêu cầu bệnh nhân giơ hai tay phía trưốc bàn tay úp xuống giữ tư thê vài phút — Múa giật thương tổn tân thể vân (nhân vỏ hến • Putam en) đồng thời có kèm theo bệnh lý nhân tiểu não, nhân đỏ Thường gặp bệnh: — Múa giật Sydenham bệnh thâp khớp cấp trẻ em — Múa giật Huntington: bệnh múa giật di truyền, biếu chủ yếu múa giật kèm theo m ất trí, thường gập người lớn — Múa giật triệu chứng: thường ỏ nửa người kết hợp với triệu chứng th ần kinh khác thương tôn thần kinh mạch máu não, thương tổn nhân xám trung ương bệnh thối hóa teo não, bệnh não trẻ em nhiễm độc oxyt carbon Do sô bệnh viêm nhiễm hệ thần kinh (viêm não dịch Von Economo) g Múa vờn (athetosis) — Là động tác không hữu ý, chậm, uốn éo thay đổi nối tiếp nhau, không ngừng Chủ yêu chi thương tổn nhân dưỏi 162 — Múa vòn triệu chứng hội chứng Little, hội chứng đồi thị, bệnh Wilson Bệnh Wilson thối hóa gan - nhân đậu (dégénerescence hepato - lenticulaire): bệnh gia đình rối loạn chuyên hóa chât đồng, làm thương tổn nhân đậu Biểu chủ yếu: múa vờn, run xơ gan Thường có" cười co cứng" tăng trương lực mặt Đơi thấy vịng Kaidơ - Fláiơ (Kaiser Fleicher) màu xanh nâu xung quanh giác mạc, xét nghiệm thấy chât đồng tăng nưốc tiểu - Các thể lâm sàng • Múa vờn kép (athétose double): biểu chủ yếu múa vờn hai tay, mặt, cổ thiểu tinh thần, gặp trẻ em Căn nguyên bẩm sinh chấn thương sọ não đẻ gây nên thương tổn thể vân, nhân đỏ, đồi thị • Múa vịn nửa người (hemiathetosis): thường gặp trẻ em, có gặp người lớn người già, kết hợp vối liệt nửa người thương tổn bó tháp thể vân h Múa vung nửa thăn (hemiballism): Là động tác không hữu ý, bắt buộc vung tay ném vật gì, gặp thương tốn thê Luys bên đôi diện L Loạn trương lực xoắn vặn (co thắt xoắn vặn - torswn spasm) Là cử động múa vờn có khuynh hướng xảy ỏ gơc chi thân, gây cử động vặn thân xuất đi, lại khó khăn Loạn trương lực thương tổn nhân đuôi, nhân vỏ hến, thể Luys, đồi thị, nhân tiểu não sau viêm não dịch k Co cứng vẹo cổ (torticolis) Đầu cổ quay sang bên, thường kèm theo ngửa cố sau cứng gáy, cứng cô, gặp loạn thần kinh chức (névrose) sau viêm não, chấn thương 163 I Máy (tics) Là vận động thói quen bắt buộc ỏ nhóm đó, thường mặt, (ví dụ: nháy mắt, giật bên mặt, lắc đầu, khịt mũi, so vai) tăng lên mệt mỏi, cảm động, thương tốn thực thể m Cơn co giật (convulsion): Là dộng tác ý muốn, xuất đợt Mỗi co giật thường chia làm hai giai đoạn: giai đoạn co cứng tăng trương lực giai đoạn co giật Các co giật co th át (spasme) hay gặp là: — Cơn động kinh toàn thê Bắt đầu đột ngột rơi vào tình trạng mê, bệnh nhân ngã nơi Cơn chia làm giai đoạn — Giai đoạn co cứng Toàn thân duỗi cứng, hai tay co khép chặt vào thân, hai chi duỗi thẳng, hàm nghiến chặt, bệnh nhân cắn vào lưỡi, ngìíng thở, m ặt tím tái Giai đoạn kéo dài 20-30 giây — Giai đoạn co giật: Giật mạnh liên tiếp m ặt tứ chi, bệnh nhân đái quần, giai đoạn kéo dài chừng phút — Giai đoạn doãi cơ: Bệnh nhân nằm bất động, cuối giai đoạn nàv có vài động tác tự động thể, thời gian khoảng phút • Giai đoạn hồi phục Bệnh nhân thở sâu, ý thức hồi phục Có bệnh nhân mau chóng tỉnh lại, có người lú lẫn sau cơn, sau 10-30 phút hồi phục hồn tồn Đa sơ' bệnh nhân sau bị đau đầu khơng nhớ vừa xảy 164 - Cơn động kinh cục vặn động gọi Bravais - Jackson Đây co giật phận cở thê, tuớng úng với thương tổn vùng vỏ não vận động trước rãnh Rolando - Động kmh co th gấp ỏ trẻ em (hội chứng West): chớp nhoáng gật đầu, hai tay khép, đùi gấp lại, thời gian 1-3 giây (dễ nhầm với trẻ giật mình), nhiều ngày, thường xuất vào lúc ngủ hav ngủ dậy, sau trẻ khóc cười, có the kèm theo lớn, 85% (theo Loiseau Jallon) có chậm phát triển tâm thần vận động Thường gặp đầu lòng, thường khởi đầu lúc trước tháng tuổi Nguyên nhân liên quan đến thời kỳ thai nhi lọt lòng (mẹ bị cúm, sốt rét có thai, trẻ bị ngạt, nhẹ cân, ngược, mô đẻ) Đôi thây yếu tô gia đình rối loạn chuyển hóa - Cơn tétam e: Cơn co th ắ t đầu chi hạ calci máu Các ngón tay chụm lại bàn tay người đỡ đẻ Mỗi kéo dài chừng phút đến hàng giị • Dấu hiệu Chvostek: gõ nhẹ vào đường nơi nhản trung với gị má, trường hợp bị tétanie tiềm tàng (bình thường khơng thấy tétanie xuất hiện) gây co cứng quanh mép làm mơi mép bên bị giật • Dấu hiệu trousseau: dùng dây cao su buộc cánh tay lại lấy máu tĩnh mạch (hoặc lấy bao bọc tav máy đo huvết áp bơm lên đên sô đa), 1-2 phút đầu gây co cứng bàn tay tetanie • Dâu hiệu Erb: tàng kích thích neuron vận động ngoại vi đơi với dịng galvanic Trong tétanie co đóng cực am thường nhỏ 5mA 165 • Dâu hiệu Hoffmann tétanie: co cứng cd kiểu tétani kích thích điện, kích thích học vào dây thần kinh cảm giác (hay dùng dây trụ) • Dấu hiệu Pool chân tay: Làm căng đám rối thần kinh cánh tay cách dang mạnh cánh tay gậy co cứng cánh tay bàn tay Làm căng dây thần kinh hông to cách gấp mạnh đùi khớp háng (gối thang) gây co cứng chân bàn chân - Rung (myokymie) G iật nhẹ m ặt kéo dài giông chuyển động sâu Điện đồ kiểu điện thê nhóm Nguyên nhân chèn ép rễ hay dây th ần kinh rối loạn chuyển hóa chung — Chuột rú t crampe musculaire) Co ý muốn mạnh đau hay phần cơ, thường xuẵt định co Nguyên nhân thiếu máu rối loạn chuyển hóa muối, thiếu thiam ine hay bệnh lý neuron vận động Hình 3.14: Bàn tay đỡ đẻ 166 Chương IV KHÁM PHỐI HỢP ■ VẬN ■ ĐỘNG ■ VÀ THĂNG BẰNG Phối hợp vận động khả huy động nhiều hay nhiều nhóm đê thực động tác thăng bằng, điều hoà động tác tư thê toàn thân thể để trì tư thê đứng khơng gian Phối hợp vận động thăng nhờ có đường cảm giác sâu, tiểu não, tiền đình quan thị giác tham gia vào điều chỉnh Sự m ất thăng phối hợp động tác gọi điểu hoà (ataxia) đặc biệt thường gặp rối loạn cảm giác sâu (ví dụ: bệnh tabes), hội chứng tiểu não, hội chứng tiên đình I KHÁM PHỐI HỢP VẬN ĐỘNG KHÚC CHI Đầu tiên khám bệnh nhân mỏ mắt, sau khám nhắm m át A CÁC VẬN ĐỘNG ĐƠN GIẢN Chi Nghiệm pháp ngón tav trỏ - mũi: vêu cầu bệnh nhân dang hai tav, sau đưa đầu ngón tay trỏ vào chỏm mũi, quan sát khả sau đây: • Tav chỏm mũi? Biên độ vận động tay? Quá đích? tầm ? Tốc độ chuyển động tay nhanh? chậm? 167 • Khi chi tav run, bắt đầu run sau run nhiều, đê yên tay run ý chi cho chỏm mũi hết run ngược lại • Khi mở mắt bệnh nhân làm động tác khác nhắm mát? Hình 4.1: Nghiệm pháp ngón tay trỏ - mui 168 Hình 4.2: Nghiệm pháp ngón - ngón - Nghiệm pháp ngón - ngón Bệnh nhân dang rộng hai tay, sau đưa hai đầu ngón tay trỏ theo vịng rộng để tới đường vào gần nhau, có cách 0,5cm không chạm vào - Nghiệm pháp đếm ngón tay: yêu cầu bệnh nhân đối chiếu đầu ngón tay vối đầu ngón tay khác đếm ngón tay, làm với tốc độ nhanh Chi Nghiệm pháp gót - gối: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẩng, vêu cầu bệnh nhân đưa chân lên cao đặt gót lên đầu gơi bên đơi diện, sau lướt dọc gót theo mào chày xng tới chân Nhận định - Thương tổn tiểu não: Bình thường tiểu não tham gia phôi hợp vận động đoạn chi cách điểu hoà co hoạt động đôi kháng vận động 169 Thương tốn tiểu não hưỏng chung vận động vẵn biên độ vận động tăng làm cho đích, q tầm (hupermétrie) sau mối trở lại đích Rối loạn không điểu chỉnh lại m Hình 4.3: Nghiệm pháp gót - gối — Thương tổn đường cảm giác sâu: Bệnh nhân làm nghiệm pháp đó, nhắm m vận động lệch biên độ lẫn hướng (sai tầm - dysmétrie) B ĐỘNG TÁC P H Ố I HỢP Chi — Nghiệm pháp lệch ngón trỏ: Thầy thuốc giơ hai ngón tay cô định trước mặt để làm chuẩn, bệnh nhân giơ hai tay thẳng trước mặt, cho hai ngón trỏ gần sát hai ngón thầy thuốc, sau bệnh 170 nhân nhắm m át lại Binh thường ngón trỏ khơng: bị lệch Trong thương tồn tiền đình: ngón trỏ bị lệch bên tiền đình bị thương tổn - Nghiệm pháp Barány: Thầy thuốc giơ hai ngón tay trỏ cô' định trưốc mặt để làm chuẩn Bệnh nhân dang hai tay, đưa từ vào đê chạm vào hai đầu ngón tay thầy thuốc, làm động tác nhắc lại vậv, lần làm xong lại bng tay xuỏng Kết cho thây ngón tay bên phía tiêu não bị thương tơn ln ln bị sai lệch — Nghiệm pháp Holmes Stew art (hình 4.4) Bệnh nhân gấp cẳng tay, cô" kéo cho bàn tay gần lại vai, người khám cản lại cách giữ lấy cô tay buông đột ngột Bình thường tav dừng lại Nếu có thương tốn tiểu não khơng hãm lại tay bệnh nhân đập mạnh vào vai Giàn tay trái người khám đặt lên vai bệnh nhân đê đỡ không cho tay bệnh nhân đập vào ngực) 171 Chi — Nghiệm pháp nhấc bàn chân (babinski): Bệnh nhân tư th ế nằm ngửa, ta yêu cầu nhấc bàn chân lên cao vị trí cách m ặt giường 50cm Nếu có thương tổn tiếu não bệnh nhân phải phân nhỏ động tác: lúc đầu đùi gấp vào háng, cẳng chân nhiên duỗi đưa lên đích - Nghiệm pháp gấp phối hợp đầu thán (Babinski): yêu cầu bệnh nhân nằm ngửa, khoanh hai tay trước ngực ngồi dậy, có thương tổn tiểu não chân bị nâng lên cao khơng ngồi dậy Hình 4.5: Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi thản (Babinski): (thương tổn tiểu não bên trái) c ĐỘNG TÁC LIÊN ĐỘNG (DIADOCOCINÉTIQUE) Cách khám — Nghiệm pháp rối (hình 4.6) Bệnh nhân ngồi ghế giơ hai tay thẳng trước mặt, lúc sấp ngửa bàn tay liên tiếp với tốc độ nhanh 172 Hình 4.6: Nghiệm pháp rối - Nghiệm pháp sấp ngửa bàn tay liên tiếp Bệnh nhân ngồi, tay để ngửa trước mặt, tay lại sấp ngửa bàn tav liên tiếp bàn tay với tốc độ khác Chình 4.7) - Tặc lưỡi liên tiếp Nhận định Nếu động tác vụng về, chậm chạp, nhầm lẫn, khơng khơng thể làm gọi liên động Trong thương tôn tiểu não thường có m ất liên động bên 173 Hình 4.7: Nghiêm pháp sấp ngửa bàn tay liên tiếp II KHÁM Tư THẾ ĐỨNG Dấu hiệu Romberg (hình 4.8): bệnh nhân dung thẳng, chụm hai bàn chân, m nhìn lên trên, hai tay buông theo tư thê người Dấu hiệu Romberg phức tạp (hình 4.9): bệnh nhân đứng thẳng hai bàn chân nối tiếp thành đưòng thang, hai tay đưa trước, m nhắm Cả hai trường hợp, bệnh nhân ngã bên đánh giá dấu hiệu Romberg (+) bên Trong thương tổn tiến đình bệnh nhân thường ngã theo tư thê đầu Trong bệnh tabes bệnh nhân bị lảo đảo tăng lên ngã nhắm mắt Trong thương tổn tiểu não bệnh nhân bị lảo đảo, phải đứng giạng hai chân không ngã 174 - Nghiệm pháp Foix - Théveranrd Bệnh nhân đứng thang, hai tay buông thõng, ta xô đẩy sau Trong thương tốn tiểu não ngón chân bên lành nhấc lên ngón chân bên thương tốn khơng nhấc + Nghiệm pháp Garcin Bệnh nhân đứng chân lành trước chân bệnh, ta xô bệnh nhân trước Trong thương tơn tiêu não, bệnh nhân bị ngã tư th ế chân lành trước, chân bệnh không vận động kịp Hình 4.8: Dấu hiệu Romberg Hình 4.9: Dấu hiệu Romberg phức tạp III KHÁM KHI ĐI - Nghiệm pháp hình Babinski - Weil: bệnh nhân nhám mắt, thảng sáu bước, sau lùi sáu bưốc, năm lần Trong hội chứng tiền đình, đường tạo thành hình - Nghiệm pháp Fournier 175 Yêu cầu bệnh nhân theo mệnh lệnh: khởi hành tức thời, dừng đột ngột, quay sau tiếp tục ngược chiều Trong thời kỳ đầu bệnh tabes động tác vụng ngập ngừng Hình 4.10: Nghiệm pháp hình IV TRIỆU CHỨNG RỊI LOẠN PHƠI HỢP VẬN ĐỘNG Vận động bình thường bị rối loạn (mất điểu hồ) thương tốn đường cảm giác sâu (bệnh tabes) tiểu não, tiền đình (bảng 4.1) Bảng 4.1: P h ân biệt m ất điều hoà Tabès Hội chứng tiêu não Rối tầm + 0 Quá tầm 0 + + 0 Dáng Dáng tabès Dáng tiểu não Đi hình D ấ u h iệ u R o m b e r g + Ảnh hưởng nhắm mắt + Mất điều hoà Vận động khúc chi M ất phối hợp Hội chứng tiền đình vân đơng 176 + Theo tư đầu ... t n h ất vê khám lâm sàng hệ th ần kinh cho bạn đọc, đặc biệt kinh nghiệm nhỏ th â n sau 43 năm chuyên ngành th ần kinh học, tích luỹ kinh nghiệm khám lâm sàng, điều trị bệnh th ần kinh kết hợp... sọ não Khám vận động • Khám phản xạ • Khám cảm giác Khám dinh dưỡng Khám vòng Khám hệ th ầ n kinh thực vật Khám màng não Khám ngôn ngữ b .Khám xét cận lâm sàng Bất kể bệnh phải làm loại xét nghiệm... lâm sàng Kỹ th u ậ t thứ tự khám thực thể rấ t thay đổi Mỗi thầy thuốíc lâm sàng có cách khám riêng Song, đại đa sơ nhà th ần kinh khám theo thứ tự từ đầu xuống đến chân Theo cách khám thần kinh