ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM SỞ Y TẾ    ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Chủ nhiệm đề tài: Bs PHẠM THANH VIỆT Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum Cộng sự: Bs NGƠ ĐÌNH DƯƠNG Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum KON TUM – 2016 i MỤC LỤC Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ, đồ thị Báo cáo tóm tắt ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………… CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………… 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU………………….1 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH………………………………………………5 1.2.1 Đứt động mạch hoàn toàn………………………………………………5 1.2.2 Rách thành bên động mạch…………………………………………….6 1.2.3 Dập động mạch…………………………………………………………7 1.3 SINH LÝ BỆNH…………………………………………………………8 1.3.1 Thiếu máu ngoại vi…………………………………………………… 1.3.2 Hội chứng tái tưới máu……………………………………………… 10 1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI 10 1.4.1 Thời gian trước phẫu thuật……………………………………………10 1.4.2 Cơ chế chấn thuơng………………………………………………… 11 1.4.3 Vị trí giải phẫu……………………………………………………… 11 1.4.4 Tổn thương phối hợp………………………………………………….11 1.4.5 Tổn thương xương khớp………………………………………………11 1.4.6 Tổn thương thần kinh…………………………………………………11 1.4.7 Tổn thương tĩnh mạch……………………………………………… 11 1.4.8 Tổn thương mô mềm………………………………………………….11 1.4.9 Tình trạng sốc…………………………………………… ………….12 1.4.10 Thiếu máu ni chi cấp tính…………………………………………12 1.5 CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT………………….13 1.5.1 Nghiên cứu định kỹ thuật rữa mạch chi bị tổn thương.…… 13 1.5.2 Nghiên cứu định kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời……14 1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp tổn thương động mạch……………… ……………………………………………… 15 1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch………………………………………….15 1.5.5 Chỉ định kỹ thuật mở cân giải áp………………………………… 17 1.5.6 Sử dụng chống đông sau phẫu thuật…………………………19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………… 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………….……21 2.3 NỘI DUNG THỰC HIỆN………………………………………… … 25 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU……………………………………………… .25 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU………………………………………………… …….25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………… .26 3.1 Đặt điểm tổng quát………………………………………………………26 3.2 Đặt điểm lâm sàng cận lâm sàng…………………………………… 28 3.3 Kết điều trị……………………………………………………… 31 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………….34 KẾT LUẬN…………………………………………………………………41 KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………42 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………43 PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT………………………45 ii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BVĐKTKT : Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum CPK : Creatine Phosphokinase CPK DSA : Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền) LDH : Lactate Dehydrogenase LDH MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ ) SAT : Serum Antitetanus SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase TNGT : Tai nạn giao thông TNLĐ : Tai nạn lao động iii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng tổn thương chi Bảng 2.1: Phân loại kết thiếu máu chi Bảng 3.1 Phân bố giới Bảng 3.2 Phân bố tuổi Bảng 3.3 Nơi cư trú Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân Bảng 3.5 Phân bố thời gian Bảng 3.6 Lâm sàng Bảng 3.7: Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Bảng 3.8: Vị trí động mạch tổn thương Bảng 3.9 Hình thái tổn thương mạch máu Bảng 3.10: Các tổn thương phối hợp Bảng 3.11 Cách phục hồi mạch máu Bảng 3.12: Kết điều trị Bảng 3.13: Biến chứng điều trị iv DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi chi Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu tồn thân Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch chấn thương Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo Hình 1.5: Sonde Fogarty Hình 1.6: Nối động mạch tận tận Hình 1.7: Bắt cầu động mạch Hình 1.8: Mở cân giải áp Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 xương cẳng chân Hình 9: Đứt lìa bàn tay bị chém Hình 10: Sau phẫu thuật nối chi Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay bị chém Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải, cẳng tay phải v BÁO CÁO TÓM TẮT ĐỀ TÀI: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Lý nghiên cứu : Tổn thương mạch máu tổn thương phức tạp, khó chẩn đốn cần phẫu thuật kịp thời Hiện Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương mạch máu ngày tăng Tuy nhiên chưa có thống kê nghiên cứu số lượng kết phẫu thuật tổn thương mạch máu nên tiến hành nghiên cứu đề tài Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả hình thái tổn thương mạch máu đánh giá kết phẫu thuật tổn thương mạch máu Phương pháp nghiên cứu: nghiên mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án tất bệnh nhân bị chấn thương, vết thương mạch máu phẫu thuật khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ 10/2014 – 10/2016 Số liệu ghi chép protocol xử lý phần mền thống kê SPSS 19 Kết quả: 100 bệnh nhân tỉ lệ nam giới chiếm 80%, độ tuổi lao động chiếm 74%, nguyên nhân tệ nạn xã hội 40%, hình thái thường gặp đứt đoạn động mạch, phẫu thuật nối động mạch tận tận Kết tốt 80%, tỉ lệ biến chứng 20% Kết luận: tỉ lệ nam giới độ tuổi lao động chiếm đa số, hình thái tổn thường thường gặp đứt đoạn động mạch, tỉ lệ thành công phẫu thuật nối mạch máu cao Khuyến nghị: tổ chức tập huấn cho tuyến sở kỹ phát hiện, xử trí ban đầu cấp cứu kịp thời tổn thương mạch máu Áp dụng kỹ thuật đại vào phương pháp chẩn đoán MRI, DSA ĐẶT VẤN ĐỀ Với phát triển phương tiện giao thông, tỉ lệ tai nạn giao thông ngày gia tăng [2] Trong số bệnh nhân bị chấn thương có gãy xương chiếm tỉ lệ lớn, trường hợp gãy xương có biến chứng tổn thương mạch máu ngoại biên chiếm tỉ lệ không cao [3] Tuy tổn thương mạch máu ngoại biên lớn, dẫn đến tử vong hay đoạn chi không can thiệp kịp thời phương pháp [2] Phẫu thuật mạch máu Việt Nam dần phát triển mặt chấn thương bệnh lý, điều góp phần lớn việc điều trị thành công trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, giảm thiểu biến chứng tổn thương gây nên Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo tác giả Cao Đằng Khang [11], tháng năm 2003 có 79 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, số lượng tăng nhiều Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum hàng năm có nhiều trường hợp chấn thương gây tổn thương mạch máu, chưa có báo cáo số lượng kết đạt phẫu thuật mạch máu Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết điều trị tổn thương mạch máu Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum ” với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm tổn thương mạch máu khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum Đánh giá kết phẫu điều trị tổn thương mạch máu khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU Từ thời xa xưa, người ta nhận thấy tổn thương mạch máu thường dẫn đến chảy máu khơng cầm tử vong, phương pháp điều trị cột cầm máu Phương pháp dần bị lãng quên thay nước sôi hay sắt nung đỏ để đốt nơi chảy máu [1] [8] Đầu kỉ 15, phương pháp cột cầm máu lại Ambroise phục hồi lại [1] [2] 1674 Morel giới thiệu garrot để cầm máu tạm thời [8] Vào cuối kỷ 19, cột cầm máu với đốt nhiệt phương pháp để điều trị vết thương mạch máu, nhiên kết thu đáng thất vọng Theo Murphy [1] [8], tỉ lệ tử vong cột động mạch chủ 10 bệnh nhân bị tổn thương 100%, 31 bệnh nhân cột động mạch đùi 40% Năm 1759 Hallowell, bác sĩ người Anh, người khâu chổ rách động mạch cánh tay J.B.Murphy người nối động mạch tận tận người thành công vào năm 1897, ông thừa nhận nhiễm trùng nguyên nhân gây thất bại phẫu thuật mạch máu bị tổn thương[1] [8] Đầu kỷ 20, Carrel Guthrie đề kỹ thuật khâu thành bên mạch máu nối mạch máu tận tận, phổ biến ngày Các tác giả nhấn mạnh kỹ thuật khâu lộn nội mạc ngồi Cơng trình giúp cho Carrel nhận giải Nobel năm 1912 [8] Năm 1906 Goyanes [1] [8] sử dụng tĩnh mạch ghép cho động mạch kheo phẫu thuật phình động mạch kheo thep phương pháp Carrel Sau nhiều tác giả báo cáo thành công phẫu thuật tổn thương động mạch nối tận tận hay ghép tĩnh mạch Trong chiến tranh giới thứ 2, De Bakey cộng hồi cứu 2471 ca tổn thương mạch máu, cho thấy cải thiện tỷ lệ đoạn chi phục hồi lưu thông động mạch so với cột động mạch (35,8% so 49%) [1] [8] Trong thời bình, với kinh nghiệm rút rừ chiến tranh phát triển phương tiện chẩn đoán, hồi sức, cấp cứu, phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch trở nên thông dụng ngày hoàn thiện Năm 1953, Seldinger giới thiệu phương pháp chụp động mạch, giúp cho chẩn đoán sớm tránh bỏ sót thương tổn loại bỏ số lớn phẫu thuật thám sát không cần thiết Năm 1963 Fogarty sử dụng ống thơng có bóng đầu để lấy khối máu đông tắc mạch, giúp cho phẫu thuật lấy huyết khối lòng mạch đơn giản hiệu ống thông mang tên ông [1] [2] Ngày điểm chẩn đoán điều trị tổn thương mạch máu không thay đổi, tiến điều trị tổn thương tĩnh mạch, gãy xương, sử dụng ống ghép nhân tạo, rạch cân giải áp, sử dụng kháng đông giúp cho phẫu thuật mạch máu ngày hoàn chỉnh hơn, tỷ lệ tử vong đoạn chi ngày giảm Tại Việt Nam, cưộc kháng chiến chống Mỹ chiến trường Tây nguyên, vết thương mạch máu chiếm tỷ lệ 1% - 3,1%, điều trị chủ yếu thắt mạch (89%) Phẫu thuật mạch máu tiến hành cho di chứng chấn thương, nguy nhiễm trùng qua [3] [12] Trong chiến tranh biên giới, phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu chiếm 50%, tỉ lệ đoạn chi 5,3% [3] [12] Trong thời bình, với phương tiện chẩn đốn, điều trị đầy đủ hơn, tỷ lệ tử vong đoạn chi giảm đáng kể Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, công trình điều trị tổn thương mạch máu Nguyễn Khánh Dư, Đồng Lưu Ba cho thấy tỷ lệ tử vong đoạn chi thấp 25% 5,83% [3] 26 Gãy xương 38 38 Trật khớp 2 Đứt gân, thần kinh 45 45 Tổn thương tạng lồng ngực Tổn thương tạng ổ bụng 5 Nhận xét: Chiếm tỉ lệ cao trường hợp đứt gân, thần kinh 45%, trường hợp gãy xương 38% 3.3 Kết điều trị 3.3.1 Xử trí tổn thương mạch máu Bảng 3.11 Cách phục hồi mạch máu Cách xử trí Số bệnh nhân Tỉ lệ % Khâu thành bên 10 10 Khâu nối tận tận 80 80 Ghép tĩnh mạch tự thân 5 Sử dụng tuần hoàn hổ trợ 2 Lấy huyết khối sonde Fogarty 60 60 Cắt cụt đầu 5 Rạch cân giải áp 10 10 Nhận xét: 95% trường hợp phẫu thuật lưu thơng lòng mạch, 80% khâu nối tận tận, 60% sử dụng sonde Fogarty lấy huyết khối lòng mạch 3.3.2 Kết phẫu thuật biến chứng Bảng 3.12: Kết điều trị Kết Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tốt 80 80 Biến chứng 20 20 27 Tử vong 0 Nhận xét: kết tốt đầu chiếm 80% Bảng 3.13: Biến chứng điều trị Biến chứng Số bệnh Tỉ lệ% Nguyên nhân Xử trí 15 Huyết khối Lấy huyết nhân Tắt mạch 3/20 máu khối, khâu lại mạch máu Chảy máu 2/20 10 Rỉ từ vết khâu sau mổ Nhiễm trùng Khâu tăng cường 12/20 60 Gãy xương hở Cắt cụt 3/20 15 Đi tuyến Suy thận 0 Cắt lọc vết mổ Nhận xét: tỉ lệ biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhiễm trùng vết mổ liên quan đến trường hợp gãy xương hở chiếm 12/20 trường hợp 3.3.3 Sử dụng kháng đông - Tất trường hợp phẫu thuật khâu nối tận tận ghép tĩnh mạch tự thân dùng Heparin với liều bolus 5000UI tĩnh mạch mổ liều 400UI/kg/24 28 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Phân bố tuổi – giới Trong nghiên cứu cho kết lứa tuổi độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao 74%, nguồn lao động xã hội Các tổn thương mạch máu lại gây di chứng sau nhiều, ảnh hưởng lớn đến khả lao động bệnh nhân, làm giảm suất lao động cho xã hội Về giới tính, có đến 80% nam giới Điều giải thích nam giới tham gia vào tệ nạn xã hội tai nạn giao thông nhiều Chúng nhận thấy tỉ lệ nam giới độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao tương ứng với tác giả Đồng Lưu Ba, Cao Đằng Khang (2005) [3], [11], Nguyễn Hữu Ước (2007) [14] 4.2 Phân bố nơi cư trú, thời gian lúc bị nạn đến lúc nhập viện nguyên nhân tổn thương Có đến 60% bệnh nhân có nơi cư trú ngồi thành phố Kon Tum Điều ảnh hưởng lớn đến kết điều trị liên quan đến thời gian vàng xử trí mạch máu cách sơ cứu ban đầu tuyến sở Thời gian lý tưởng cho xử trí vết thương mạch máu < giờ, mô chưa bị tổn thương, kèm theo tổn thương khác thời gian kéo dài nguy cao Tuy nhiên cách sơ cứu ban đầu tuyến tốt đem lại kết khả quan Kết cuả tương ứng với tác giả Cao Đằng Khang (69%).[11] Trong báo cáo tác giả Đồng Lưu Ba (2002) [3] Mai Văn Bảy (2009) [4] , Lê Minh Hoàng (2015) [10] nguyên nhân cao gây tổn thương mạch máu tai nạn giao thông (> 50%) Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, chiếm tỉ lệ cao tệ nạn xã hội đâm, chém, hỏa khí Điều giải thích lý vấn đề an ninh xã hội nơi khác Hơn nữa, tác giả khác thường chọn đối tượng nghiên cứu liên quan đến gãy xương nên tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm nhiều 4.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 29 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng chảy máu nhiều từ vết thương dấu hiệu dễ nhận biết nhất, thường gặp vết thương bị đâm, gãy xương hở (76%) Tác giả Cao Đằng Khang báo cáo có đến 71% [11] Đây dấu hiệu giúp cho tuyến nghi ngờ, phát có tổn thương mạch máu để sơ cứu ban đầu hiệu chuyển tuyến kịp thời gian phẫu thuật Tuy nhiên dấu hiệu quan trọng không chiếm tỉ lệ cao (35%) khối máu tụ lại dễ bỏ sót gây hậu nghiêm trọng khơng xử trí kịp thời Bởi dấu hiệu thường xuất gãy xương kín, đặc biệt gãy mâm chày, đầu xương đùi Vì chúng tơi thường xun siêu âm mạch máu có dấu hiệu khối máu tụ gãy xương vùng gần khớp Dấu hiều thiếu máu chi xuất rõ ràng tổn thương mạch máu, thường gặp bệnh nhân tuyến huyện nhiều thời gian cấp cứu vận chuyển Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị chém đứt gần lìa đứt lìa chi thể, tỉ lệ cao đáng báo động tỉ lệ nối rời chi thể để trả lại chức ban đầu cho bệnh nhân khó khăn, chưa kể tỉ lệ phải cắt cụt chi tái lập lưu thơng mạch Có trường hợp dấu hiệu lâm sàng không liên quan đến tổn thương mạch máu trường hợp bị đâm vào bụng, chẩn đoán ban đầu thủng ruột tạng khác Tuy nhiên mổ bụng phát có tổn thương động tĩnh mạch chủ bụng Các dấu hiệu thiếu máu ni chi điển hình để chẩn đoán chiếm tới 40% Tuy nhiên thường dấu hiệu xuất muộn, nguyên nhân khơng nghĩ đến vết thương mạch máu, xử trí chậm trể trường hợp tổn thương nặng chuyển từ tuyến lên Vì vậy, phải ln nghi ngờ vết thương mạch máu có tổn thương đường mạch máu phải sơ cứu nhanh chóng chuyển lên tuyến tỉnh để xử trí kịp thời 4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 30 Để chẩn đoán vết thương mạch máu thường cần nhờ vào triệu chứng học lâm sàng, trường hợp có chống chấn thương máu (chiếm tỉ lệ 25%) Tuy nhiên số trường hợp nghi ngờ chẩn đốn cần hổ trợ tích cực cận lâm sàng trường hợp gãy xương, cần phải có hình ảnh xương gãy, áp dụng 60% chụp Xquang thường quy, 4% chụp CT scan để hổ trợ lâm sàng Một định cận lâm sàng hữu ích cho chẩn đốn vết thương mạch máu trường hợp cấp cứu siêu âm mạch máu Chúng áp dụng 30% trường hợp có định siêu âm mạch máu, tương ứng với nghiên cứu tác giả Lê Minh Hoàng [10] có 13/40 trường hợp Kết cho thấy có dấu hiệu bất thường vị trí tổn thương phía ngoại vị, biểu khơng bắt song pha hay khơng thấy tín hiệu dòng chảy Tuy nhiên, cận lâm sàng nhiều hạn chế phụ thuộc người làm, thiếu bác sĩ thực làm ban đêm tình trạng bệnh nhân phải ổn định Gần chụp DSA tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương mạch máu Tuy nhiên khơng phải bệnh viện thực Vì chúng tơi áp dụng chẩn đốn hình ảnh học góp phần cho chẩn đoán điều trị chụp mạch máu mổ (áp dụng trường hợp) Phương pháp góp phần đánh giá sau mổ hình ảnh học sau nối thơng tốt góp phần tốt vào tiên lượng điều trị Số liệu chúng tơi tác Cao Đằng Khang, Đồng Lưu Ba 16,5 % [3] [11] 4.3.3 Vị trí tổn thương mạch máu Trong nghiên cứu, chúng tơi có 45% vết thương, tổn thương mạch máu vị trí mạch quay, trụ cao tác giả khác Vết thương liên quan nhiều đến tệ nạn xã hội nhiều, thường đâm chém Một phần không nhỏ tai nạn sinh hoạt kính vỡ, tự cắt Vì vị trí dễ bị tổn thương nguyên nhân nên chiếm tỉ lệ cao 31 Chúng tơi có trường hợp tổn thương động mạch kheo Đây vị trí tổn thương khó với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thường liên quan đến gãy mâm chày Vì trường hợp gãy gần khớp gối cần khuyến cáo phẫu thuật viên nên kiễm tra mạch máu ni chi tức Ngồi hay gặp tổn thương mạch máu vùng phức tạp khác động mạch đòn, động mạch chủ bụng, động mạch cảnh Những trường hợp chúng tơi có tiên lượng trước mỗ phẫu thuật thành công Đối với trường hợp tổn thương tĩnh mạch đơn gặp trường hợp tổn thương tĩnh mạch đòn, trường hợp tổn thương tĩnh mạch chủ bụng Đây tổn thương nặng, khó chẩn đốn, thường kèm theo tổn thương khác gãy nát xương đòn, thủng ruột kéo theo cách xử trí khó khăn 4.3.4 Hình thái tổn thương mạch máu Chúng tơi nhận thấy hình thái tổn thương mạch máu thường gặp đứt đoạn động mạch Hình thái liên quan đến nguyên nhân gây tổn thương vết chém hay gãy xương phức tạp gây nên Kết giống với tác giả Lê Minh Hoàng [10], tổn thương đứt đoạn chiếm 79% Các hình thái rách thành bên thường hay gặp vị trí động, tĩnh mạch cảnh, đòn, chủ bụng, có tổn thương rách bệnh nhân vào viện kịp thời tổn thương động mạch lớn Tuy nhiên hình thái nguy hiểm đụng dập khó phát lâm sàng, dể bỏ sót tổn thương, may lại gặp 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.4.1 Cách xử trí mạch máu Hầu hết trường hợp thực nối thơng lòng mạch phương pháp nối tận tận với kỹ thuật lộn nội mạch chiếm 80% 10% trường hợp khâu thành bên thường gặp trường hợp tổn thương mạch cảnh, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng 32 Chúng tơi có 5% trường hợp phải ghép tĩnh mạch tự thân Các trường hợp thường liên quan đến gãy xương, gãy xương vùng khớp gối làm tổn thương động mạch đùi, kheo Các tổn thương thường làm cho động mạch bị tổn thương đoạn dài, khâu trực tiếp bị căng gây tắc Vì với trường hợp đoạn tổn thương lớn cm sử dụng tĩnh mạch hiển lớn chi đối bên để ghép mạch Để hổ trợ tuần hoàn thời gian kết hợp xương trước nối thông mạch máu áp dụng kỹ thuật nối thông tuần hoàn hổ trợ dụng cụ tự chế dây dịch truyền Phương pháp giúp cho phía ngoại vị cung cấp máu tránh tình trạng hoại tử Một phương pháp khác góp phần vào thành cơng phẫu thuật dung sonde Fogarty lấy tất huyết khối lòng mạch trước nối thơng mạch Chúng áp dụng cho 60% trường hợp mang lại kết khả quan cho lưu thông lòng mạch, tránh tình trạng huyết khối gây lắp mạch sau mổ Chúng gặp trường hợp tổn thương từ đầu nghiêm trọng Bệnh nhân tình trạng choáng với gãy nát xương, dập nhiều, tổn thương mạch máu phức tạp Vì chúng tơi hội chẩn thống cắt cụt chi đầu giữ chi ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân chi khó hồi phục 4.4.2 Kết phẫu thuật biến chứng 4.4.2.1 Kết phẫu thuật Trong nghiên cứu, chúng tối đạt kết tốt chiếm 80%, tỉ lệ biến chứng chiếm 20% Kết tốt dựa vào hồi phục lưu thông mạch máu thông qua dấu hiệu lâm sàng vận động, cảm giác, mao mạch ngoại biên kết cận lâm sàng dựa vào siêu âm mạch máu sau mổ trước viện Kết tương ứng với tác giả Cao Đằng Khang, Đồng Lưu Ba [3] [11] 88,6 % Góp phần vào thành cơng sau mổ vấn đề sử dụng Heparin sau mổ Đây vấn đề quan trọng, mạch máu ngoại vi Với liều Heparin bolus trước kẹp mạch máu 5000 UI trì sau mổ 33 400UI/ Kg/24h liên tục ngày Điều chỉnh liều Heparin dựa vào xét nghiệm chức đông máu, quan trọng APTT 4.4.2.2 Vấn đề biến chứng Chúng tơi có 20% trường hợp có biến chứng thời gian điều trị Trong có 12/20 trường hợp nhiễm trùng vết mổ trường hợp gãy xương hở Đây biến chứng thường gặp trường hợp gãy xương hở, có kèm theo tổn thương mạch máu Với trường hợp tiến hành cắt lọc nhiều lần kèm với dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ giải vấn đề Trong nghiên cứu có trường hợp bị tắt mạch huyết khối phát siêu âm sau mổ Sau phát tiến hành kiễm tra miệng nối thơng tốt tiến hành lấy huyết khối sonde Fogarty Có trường hợp rĩ máu miệng nối gây khối máu tụ tiến hành khâu tăng cường súc rữa lấy máu tụ nhiên có trường hợp chuyển tuyến sau mổ, khơng kiễm sốt mạch máu Và trường hợp bị cắt cụt 34 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 100 trường hợp tổn thương mạch máu bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum, chúng tơi có kết luận sau: Về đặc điểm tổng quát - Nam giới chiếm tỉ lệ cao - Phần lớn độ tuổi lao động - Tệ nạn xã hội đâm chém chiếm tỉ lệ cao Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Triệu chứng chảy máu nhiều vết thương thường gặp - Thường gặp tổn thương kèm theo gãy xương - Vị trí thường gặp động mạch quay trụ - Thường sử dụng siêu âm mạch máu để chẩn đoán tổn thương mạch máu trường hợp cấp cứu Kết điều trị - Hầu hết nối thơng lòng mạch phương pháp nối tận tận - Đạt kết tốt 80% - Biến chứng chiếm 20% 35 KHUYẾN NGHỊ Tăng cường đào tạo tuyến sở phương pháp nhận biết, chẩn đoán sơ cứu trường hợp tổn thương mạch máu Tăng cường hợp tác bệnh viện để nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến sở có khả phẫu thuật gần Áp dụng kỹ thuật chẩn đoán DSA, MRI 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đồng Lưu Ba (2002), “Góp phần chẩn đoán điều trị tổn thương mạch máu vùng cổ tứ chi Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1991- 1997”, Tạp chí Y học Việt Nam, 1, trg 55-57 Mai Văn Bảy (2009), Đánh giá kết điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi kết hợp gãy xương, sai khớp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Qn Y Trịnh Cơng Bình (2009), “Sử dụng mạch máu tạm tự chế xử trí chấn thương chi có tổn thương mạch máu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 2, trg 332-338 Bộ môn ngoại – ĐHYD TPHCM, Bệnh học điều trị ngoại khoa, NXB Y học 2002, trg 35- 50 Đặng Hanh Đệ (2005), “Nnhững điều cần biết phẫu thuật mạch máu”, Cấp cứu Ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Yhọc, trg 51-55 Văn Đình Hòa (2007), “Sinh lý bệnh tuần hồn”, Sinh lý bệnh miển dịch, Nhà xuất Y học, trg 184-197 Lê Minh Hoàng (2014), “Kết điều trị tổn thương động mạch lớn kèm theo gãy xương, sai khớp chi dưới, Tạp chí Y học Việt Nam, 386, trg 174-178 Cao Đằng Khang (2003), “Xử trí tổn thương mạch máu ngoại biên bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học Việt Nam, 10, trg 132-136 Nguyễn Thụ (1991), “Sốc chấn thương”, Bách khoa toàn thư bệnh học tập 1, NXB Y học, trg 231-240 10 Nguyễn Hữu Ước (2002), “Chấn thương vết thương động mạch chi”, Bài giảng sau đại học Bệnh học điều trị học, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, trg 34-39 37 TIẾNG ANH 11.Asensio J.A and al (2011), “Vascular injuries of lower extremeties”, J Vascular trauma, 42 (17), pp 393 – 401 12.Atterberry L.R.(1996), “Changing pattems of arterial injuries associated with fractures and dislocation”, Am.J.Coll.Surg.,183(4), pp 377-383 13.Hewitt R.L Vascular injuries In Haimovici H Vascular surgery Connecticut: Appleton century 2008 14.Salazar G.M.M (2009), “Evaluation and management of acute vascular trauma”, Tech Vascular Intervention Rad, pp 102-116 38 PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 xương cẳng chân 39 Hình 9: Đứt lìa bàn tay bị chém Hình 10: Sau phẫu thuật nối chi 40 Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay bị chém Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải, cẳng tay phải ... Tum ” với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm tổn thương mạch máu khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum Đánh giá kết phẫu điều trị tổn thương mạch máu khoa Ngoại Chấn thương Bệnh. .. VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Lý nghiên cứu : Tổn thương mạch máu tổn thương phức tạp, khó chẩn đoán cần phẫu thuật kịp thời Hiện Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương mạch máu. .. chấn thương gây tổn thương mạch máu, chưa có báo cáo số lượng kết đạt phẫu thuật mạch máu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết điều trị tổn thương mạch máu Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon