BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đ ộc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH) TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH : A – NGƯỜI LAO ĐỘNG 1.       2.  ! "#$%&'()*&+&Việt Nam , 3. )-)./",0)1",02"" 4. 3&4567348569:&;56<=!!>0  ?!@A'B3 C D() C 0()$    BE0 =,% 5. ?F#*!GH!I!JJ3&KL?E@2&KL,,,,, 6. MLNOP9N%79:&MLNOP1&<Q*!JH"&R1)PS&T GH",,,,9;MLNOUEV&N+8; 7. ?W&X0&W&YZ$4K 8. ?3-)0N3+?[\?]=^_D`B[\B[ 9. B+&2=aG!JGb05)ac$?d0=48$?d0()e.)$0% 10. 3NUfU&g1gNh),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11. B*4M4ijW& 12. ()5kNR0&44ij.%PhjK1L T   Bl   ?KLge&0&W&X0&W&Y Z0&E1&03P1& 7&3-)0N3+0N;&2< ZP430 Z&E =X&KL \ &6 ?W& X  D'  Z '& !  I > J G m H !! !! A$ A4$ C U C &   A?E?=4$ C BEBE A=,G!J0Gb05)9   $?n C 0  E   !,>J, Cam kết:%Y)UU5P99N6SS&0l)EV99&+)5& 154o&LLP)e, Ngày tháng năm 20 Người khai Lê Thị Huyền 1 B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: ?3-)0N3+0p&W&?[\?[ q =r  _Dr C B[\B[ Q)UUs50N*&l)O3*&&t[7j<     .&e&&%Y)UU5P99N6SS&, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Người sử dụng lao động (Ký tên, đóng dấu) C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: Aju9sV/%-)eThanh Xuân)UUs50N*&l)oO3*&&t&$[7j<     V&e&&%Y)UU5PN6, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động. 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111 QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 BHXH Việt Nam) TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Ảnh x4 Mã số: I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01] Họ tên (viết chữ in hoa): ĐỒN ANH DUY [02] Giới tính: [03] Ngày tháng năm sinh: 24/08/1987 , [04] Dân tộc: Tày , [05] Quốc tịch: Việt Nam [06] Hộ đăng ký thường trú tạm trú: [07] Địa liên hệ: , 10, Hồ Chí Minh cố định: [08] Số điện thoại liên hệ (nếu có): , di động: 093210347 , nơi cấp: Cần Thơ [09] CMT số: 035989537 , ngày cấp: 02/07/2002 II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ [10] Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số HD297 ngày 01/01/2016 có hiệu lực từ ngày 01/01/2016 loại hợp đồng Hợp đồng thử việc [11] Tên quan, đơn vị, địa chỉ: CÔNG TY CP SX – XD – TM ABC, 10 Phổ Quang Nam X Nữ [12] Nơi làm việc: 10 Phổ Quang [13] Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Nhân viên [14] [15] [16] [17] [18] Lương chính: Phụ cấp: [15.1] PCCV: , [15.2] TNN: , [15.3] TNVK: Mã số sổ bảo hiểm xã hội cấp (nếu có): 0200000316 Mã số thẻ bảo hiểm y tế cấp (nếu có): 0911763298 Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn quan BHXH): 005 , [15.4] Khác [19] Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có): Tơi xin cam đoan nội dung kê khai hoàn toàn thật xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Xác nhận người sử dụng lao động Sau kiểm tra đối chiếu xác nhận nội dung kê khai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật , ngày 31 tháng 03 năm 2016 Người khai ., ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) Duyệt quan bảo hiểm xã hội: Cán thu (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) Cán sổ, thẻ (Ký, họ tên) ., ngày tháng năm Giám đốc BHXH (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng Đến tháng năm năm 03/2014 Tỷ lệ đóng (% ) Diễn giải 2000000.00 Căn đóng BHXH BHTN 6,00 1,00 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số 01-TN TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN Số sổ: A. Phần kê khai của người tham gia BHXH tự nguyện: - Họ và tên (bằng chữ in hoa): - Ngày tháng năm sinh: / / Giới tính: Nam  Nữ  - Nguyên quán: - Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú): - Giấy chứng minh thư số: ; Nơi cấp: Ngày cấp: / / - Số tài khoản cá nhân: ; tại ngân hàng: - Số điện thoại: ; Emai: - Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0): - Mức đóng BHXH/tháng: - Phương thức đóng: Hằng tháng  Hằng quý  06 tháng một lần  - Hình thức nộp tiền:+ Đóng bằng tiền mặt:  + Đóng bằng chuyển khoản:  - Tổng số thời gian đã tham gia BHXH:___năm___tháng - Đăng ký tham gia BHXH tự nguyện từ tháng___ năm____ Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. , ngày tháng năm … Người khai B. Xác nhận của Cơ quan bảo hiểm xã hội: B o hi m xã h i qu n (huy n) _________sau khi ki m tra, i chi uả ể ộ ậ ệ ể đố ế v i h s kèm theo t khai tham gia BHXH t nguy n c a ông (b )_______ớ ồ ơ ờ ự ệ ủ à xác nh n các n i dung kê khai trên l úng.ậ ộ à đ Cán bộ thẩm định (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm Giám đốc (Ký tên, đóng dấu) (Phương pháp lập ghi tại trang sau) Mục đích: Để người tham gia BHXH tự nguyện kê khai những nội dung liên quan đến việc đăng ký đóng BHXH tự nguyện, phục vụ cho việc quản lý thu BHXH và giải quyết các chế độ BHXH. Phương pháp lập: Phần A: Do người tham gia BHXH tự nguyện kê khai. + Các nội dung liên quan đến nhân thân, nơi cư trú, số chứng minh thư, số tài khoản cá nhân, số điện thoại… ghi theo Giấy khai sinh bản chính và các giấy tờ khác có liên quan. + Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (m): ghi rõ bằng số (0 hoặc 1 hoặc 2 hoặc 3…). + Mức đóng BHXH/tháng: ghi số tiền đóng BHXH/tháng tương ứng với hệ số đăng ký đóng BHXH (theo Bảng tính mức đóng do cơ quan BHXH hướng dẫn). + Phương thức đóng: Người tham gia BHXH tự nguyện đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn phương thức đóng (hàng tháng hoặc hàng quý hoặc 06 tháng một lần). + Hình thức nộp tiền: Đánh dấu vào 01 ô để lựa chọn hình thức đóng (bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản). + Tổng số thời gian đã tham gia BHXH: Ghi theo xác nhận của cơ quan BHXH trên sổ BHXH. (Những người đã có sổ BHXH phải ghi số sổ BHXH, những người chưa có để trống) Phần B: Cơ quan BHXH ghi, xác nhận sau khi thẩm định Tờ khai tham gia BHXH Bảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (Ban hành kèm theo QĐ số 1615/BHXH CSXH ngày 02/06/2009 BHXH VN) Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Mã số: A. Ngời lao động: 1. Họ tên: Nam Nữ 2. Ngày tháng năm sinh: Dân tộc: ,Quốc tịch: Việt Nam 3. Nguyên quán: 4. Nơi c trú: , huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 5. Chứng minh nhân dân số: Nơi cấp, CA: Hà Giang; Ngày cấp, 03/10/2005 6. Quyết định tuyển dụng số: / ,ngày có hiệu lực từ ngày 7. Chức vụ, chức danh nghề: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 8. Cơ quan, đơn vị: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 9. Địa : huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Hoàng Su Phì 11. Đối tợng hởng BHYT mức 12.Quá trình đóng, cha hởng BHXH lần BH thất nghiệp Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, Từ Đến làm việc (tên quan, tháng/năm tháng/năm công việc, nơi đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiền công Chức vụ Phụ cấp TN TN VK nghề Khác Ghi Cam kết: Những nội dung kê khai hoàn toàn thật, sai xin chịu trớc pháp luật. Ngày . tháng năm Ngời khai (Ký ghi rõ họ tên) B Xác nhân ngời sử dụng lao động: ông (bà) huyện Hoàng Su Phì Sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc , xác nhận nội dung kê khai đúng. , ngày tháng . năm 2010 Ngời sử dụng lao động (Ký đóng dấu) C. Xác nhận quan bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm xã hội huyện Hoàng Su Phì sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc cá nhân ông xác nhận nội dung kê khai đúng. Cán thẩm định (Ký ghi rõ họ tên) , ngày . tháng năm Giám đốc BHXH (Ký đóng dấu) Ghi chú: - Mẫu 01-TBH ngời lao động kê khai, lập 03 gửi ngời sử dụng lao động. BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đ ộc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH) TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH : A – NGƯỜI LAO ĐỘNG 1.       2.  ! "#$%&'()*&+&Việt Nam , 3. )-)./",0)1",02"" 4. 3&4567348569:&;56<=!!>0  ?!@A'B3 C D() C 0()$    BE0 =,% 5. ?F#*!GH!I!JJ3&KL?E@2&KL,,,,, 6. MLNOP9N%79:&MLNOP1&<Q*!JH"&R1)PS&T GH",,,,9;MLNOUEV&N+8; 7. ?W&X0&W&YZ$4K 8. ?3-)0N3+?[\?]=^_D`B[\B[ 9. B+&2=aG!JGb05)ac$?d0=48$?d0()e.)$0% 10. 3NUfU&g1gNh),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11. B*4M4ijW& 12. ()5kNR0&44ij.%PhjK1L T   Bl   ?KLge&0&W&X0&W&Y Z0&E1&03P1& 7&3-)0N3+0N;&2< ZP430 Z&E =X&KL \ &6 ?W& X  D'  Z '& !  I > J G m H !! !! A$ A4$ C U C &   A?E?=4$ C BEBE A=,G!J0Gb05)9   $?n C 0  E   !,>J, Cam kết:%Y)UU5P99N6SS&0l)EV99&+)5& 154o&LLP)e, Ngày tháng năm 20 Người khai Lê Thị Huyền 1 B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: ?3-)0N3+0p&W&?[\?[ q =r  _Dr C B[\B[ Q)UUs50N*&l)O3*&&t[7j<     .&e&&%Y)UU5P99N6SS&, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Người sử dụng lao động (Ký tên, đóng dấu) C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: Aju9sV/%-)eThanh Xuân)UUs50N*&l)oO3*&&t&$[7j<     V&e&&%Y)UU5PN6, TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động. 2 Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: I Phần kê khai bắt buộc [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Ngày, tháng, năm sinh: …/……./…… [03] Giới tính: ……………………………………… [04] Quốc tịch ………………………………… [05] Dân tộc: ……………………………………… [06] Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1] Xã (phường, thị trấn): ……………………… [06.2] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………… [06.3] Tỉnh (Tp): ……………………… [07] Địa nhận hồ sơ: [07.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: ………… [07.2] Xã (phường, thị trấn): …………………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………… [08] Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em tuổi): ……………………………… II Phần kê khai chung [09] Mã số BHXH (đã cấp): …………………… [09.1] Số điện thoại liên hệ: ………………… [09.2] Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ cước: ……………………………… ……………………… [10] Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………………… (trường hợp chưa có mã hộ gia đình kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai) [11] Mức tiền đóng: …………………… [12] Phương thức đóng: ……………………………… [13] Nơi đăng ký khám bệnh, chữa ...PHỤ LỤC THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng Đến tháng năm năm 03/2014 Tỷ lệ đóng (% )