56 TÇn xuÊt m¾c c¸c bÖnh c¬ h«i x¸c ®Þnh AIDS, Hoa Kú, 1992-1998 0 2 4 6 8 10 12 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 TÇn suÊt mac / 100 ngêi- năm Viªm phæi do Pneumocystis carinii Mycobacterium avium complex lan toả NhiÔm nÊm candidia thùc quản Kaposi’s sarcoma Viªm vâng m¹c do Cytomegalovirus Bệnh do Cytomegalovirut NhiÔm nÊm Cryptococus Toxoplasmosis 57 Dự phòng nhiễm trùng cơ hội Dự phòng tiên phát • Dùng thuốc để điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội xuất hiện Dự phòng thứ phát (điều trị duy trì) • Dùng thuốc sau điều trị nhiễm trùng cơ hội để dự phòng tái phát. • Nên điều trị thuốc suốt đời trừ khi bệnh nhân được bắt đầu điều trị ARV và phụ hồi chức năng miễn dịch (tăng số lượng tế bào CD4) 58 Nh÷ng bÖnh NTCH nµo cã thÓ phßng ngõa?  Viªm phæi do Pneumocystis carinii (PCP)  Toxoplasmosis n·o  Lao  C¸c bÖnh nhiÔm nÊm — nÊm cryptococcus — nhiÔm nÊm penicillium  Mycobacterium avium complex (MAC) 59 Dù phßng b»ng Cotrimoxazole Cã thÓ phßng ngõa  Viªm phæi do Pneumocystis carinii (PCP)  Viªm n·o do toxoplasma  NhiÔm Nocardia  Sốt rét  NhiÔm Isosporia  NhiÔm c¸c lo¹i Salmonella kh«ng ph¶i th¬ng hµn  Viªm phæi do Streptococcus 60 Điều trị dự phòng tiên phát bằng Cotrimoxazole 509 bệnh nhân Uganda HIV+ uống hàng này 1 viên DS TMS (viên 160 mg TMP và 800 mg SMX đã cho thấy giảm: • tỷ lệ chết xuống 46% (bệnh nhân giai đoạn III/IV của WHO và/hoặc CD4<200) • tỷ lệ lâm sàng sốt rét xuống 72% • Tiêu chảy xuống 35% • tỷ lệ khám và nhập viện xuống 15 – 30% Cũng cần ghi nhận: • CD4+ giảm chậm từ 203 TB/mm 3 một năm xuống 77 TB/mm 3 một năm • chỉ 2% bệnh nhân có phát ban với TMS Mermin et al. Lancet 2004;364:1428-34. 61 Lợi ích của điều trị Cotrimoxzole • Cho thấy giảm tỷ lệ mắc và chết thậm chí ở những nơi có tỷ lệ vi khuẩn kháng cotrimoxzole cao. • Không đắt • Nhìn chung dung nạp tốt • Có thể là cách tốt để chuẩn bị cho bệnh nhân biết uống thuốc hàng ngày và cải thiện sự tuân thủ trước khi bắt đầu dùng ARV. 62 Những lo lắng khi điều trị dự phòng cotrimoxazole • Nhiễm độc — Rash • Kháng thuốc — có thể ảnh hưởng đến điều trị nhiễm khuẩn phổi và dạ dày ruột với TMS • Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây bổ xung số liệu cho thấy lợi ích nặng hơn nguy cơ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Minh Tiến, Nguyễn Hữu Nhân, Đinh Tấn Phƣơng Trần Văn Định, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế Nguyên Hồ Thụy Kim Nguyên, Lý Tố Khanh, Trần Hoàng Út Lâm Thị Thúy Hà, Võ Thanh Vũ, Lê Vũ Phƣợng Thy Mã Tú Thanh, Vƣu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng Nguyễn Tơ Bảo Tồn, Tạ Minh Hòa Hiệp KHOA HSTC-CĐ BVNĐ1 NỘI DUNG • ĐẶT VẤN ĐỀ • MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • KẾT QUẢ & BÀN LUẬN • KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc NT trẻ em: *Đứng hàng thứ sau sốc SXHD *Tỉ lệ tử vong cao: 30-50% Tiến hồi sức sốc nhiễm trùng giới Áp dụng hoàn cảnh khoa CCHS BVNĐ1 Điều trị theo mục tiêu sớm MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhi đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Mục tiêu cụ thể: • XĐ tỉ lệ can thiệp điều trị truyền dịch chống sốc, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, thuốc vận mạch • XĐ tỉ lệ thực kỹ thuật đo HAĐMXL, CVP thời điểm tƣơng ứng • XĐ tỉ lệ đạt mục tiêu sớm thời điểm sau hồi sức sốc, tỉ lệ sống PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu loạt ca Đối tƣợng nghiên cứu: Dân số nghiên cứu: Dân số mục tiêu: tất bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nhiễm trùng huyết điều trị khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng Dân số chọn mẫu: tất bệnh nhân nhiễm trùng huyết biến chứng sốc nhiễm trùng nằm điều trị khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng thỏa tiêu chí chọn vào PP chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp không xác suất Tiêu chí chọn bệnh: Bệnh nhân  15 tuổi, đƣợc chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm trùng bao gồm: (1) tình trạng sốc với mạch nhẹ khơng bắt đƣợc, chi mát, CRT ≥ 3”, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20mmHg), tụt; khơng đo đƣợc (2) Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (3) đƣợc xác định hay gợi ý tác nhân vi khuẩn Tiêu chí loại trừ: - Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán sốc nhiễm trùng đƣợc điều trị tuyến trƣớc - Có bất thƣờng bệnh lý khác kèm nhƣ bệnh tim, phổi CÁCH TIẾN HÀNH Cập nhật & XD phác đồ & Các mục tiêu sớm Áp dụng thực tế Đánh giá tỉ lệ mục tiêu đạt đƣợc sau điều trị Joe Brierley, MD, Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock, Crit Care Med 2009 Vol 37, No Suggested emergency department sepsis protocol Roger’s handbook of pediatric intensive care 2009 Suggested PICU sepsis protocol Roger’s handbook of pediatric intensive care 2009 Lƣu đồ xử trí sốc nhiễm trùng Đánh giá mục tiêu đạt đƣợc sau HS Hồi sức (sau giờ) Cấp cứu 1-3 • • • • • • • Kiểm sốt hơ hấp Lập đƣờng truyền Truyền dịch chống sốc Thuốc vận mạch Điều chỉnh hạ ĐH, hạ Calci Kháng sinh trƣớc cấy máu XN bilan NT, lactate/g, khí máu, ScvO2/g x 3, bilan bệnh nặng: CN gan thận, ion đồ, đƣờng huyết, Xq, SÂ, TPTNT • • • • • Hồi sức hô hấp Hồi sức sốc Vận mạch CVP, HAĐMXL, ScvO2 Bổ sung bilan NT, bệnh nặng, lactate/g, khí máu, ScvO2/g x 3g • Mục tiêu: M, HA ┴/tuổi, nƣớc tiểu ≥ 1ml/kg/g, CVP12-16cmH2O, HATB ≥ 50-60mmHg, ScvO2 ≥ 70%, Lactate < 2mmol/L, Lactate clearance ≥ 10% Đo CVP, đo HA ĐMXL, đặt thông tiểu KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học, LS, CLS Đặc điểm Tuổi trung bình (tháng) < 12 tháng Giới: Nam/nữ Địa phƣơng: Thành phố/tỉnh Lâm sàng Ngày vào sốc Sốc sâu (HA tụt, không đo đƣợc) Đƣờng vào/ổ nhiễm trùng Tiêu hóa Hơ hấp Da Khơng rõ Kết 22,6  3,6 (4 tháng – 14 tuổi) 46 (52,9%) 46 (55,2%)/41 (45,8%) 31 (35,6%)/56 (64,4%) - (1-2: 81,6%) 61 (70,1%) 50 (57,5%) 16 (18,4%) (8%) 14 (16,1%) Đặc điểm tổn thƣơng quan • Tuần hồn: sốc 100%, • Sốc sâu: 70,1%  Hơ hấp: ARDS 33,3%  Thần kinh: hôn mê 40,2% co giật 14,9%  Thận: Suy thận cấp: 6,9%  Huyết học: DIC 35,6%  Toan CH: 63,9%  Gan: TT gan 27,6% Suy đa quan (MODS): 32,2% Tác nhân gây bệnh Cấy máu mọc VKgây bệnh Escherichia coli Burkholderia cepacia Morganella morgagni Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae 17 (19,5%) 2 3 Các can thiệp điều trị: HỒI SỨC SỐC HAĐMXL: 79 (90,8%) / 0,9 ± 0,6 CVP: 74 (87,1%) / 1,3 ± 0,8 ĐẶT THÔNG TIỂU: 87 (100%) / 1,5 ± 0,3 Dopamine số ca (%) / liều tối đa (g/kg/ph) Dobutamine số ca (%) / liều tối đa (g/kg/ph) Adrenaline số ca (%) / liều tối đa (g/kg/ph) Noradrenaline số ca (%) / liều tối đa (g/kg/ph) Tổng dịch truyền chống sốc đầu (ml/kg) Ringer Lactate (ml/kg) Cao phân tử: số ca / trung bình 87 (100%) / 10,8 ± 1,3 53 (60,9%) / 10,6 ± 1,2 45 (51,7%) / 1,1 ± 0,3 36 (41,4%) / 1,2 ± 0,5 84,8 ± 42,6 (40 – 205) 56,4 ± 25,3 64 (73,6%) / 32,2 ± 13,4 Các can thiệp điều trị: thở máy: 76 (87,4%) Các can thiệp điều trị Đặc điểm Kháng sinh ban đầu Cephalosporine hệ thứ Quinolone Kháng sinh Carbapenem Vancomycin Hydrocortisone số ca (%) Điều chỉnh toan huyết/đƣờng huyết Truyền máu (hồng cầu lắng) số ca (%) Lọc máu liên tục Kết 71 (81,6%) 16 (18,4%) 57 (65,5%) (6,9%) (5,7%) 63 (72,4%) / 23 (26,4%) 11 (12,6%) (9,2%) Đánh giá đạt mục tiêu sớm sau HS kết điều trị Đặc điểm M, HA ổn định/HATB ≥ 5060mmHg Nƣớc tiểu ≥ 1ml/kg/giờ CVP 8-12mmHg ScvO2 ≥ 70% Lactate máu ≤ 2mmol/L Độ thải lactate ≥ 10% Thời gian nằm hồi sức ...Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Hồ ThụyKim Nguyên*, Lý Tố Khanh*, Trần Hoàng Út*, Lâm Thị Thúy Hà*, Võ Thanh Vũ*, Lê Vũ Phượng Thy*, Mã Tú Thanh*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Thiết kế: mô tả tiến cứu Kết chính: Tám mươi bảy trẻ sốc nhiễm trùng chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm, đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 22,6 tháng, nhỏ tháng, nam chiếm tỉ lệ 55,2% nữ 45,8% Kết điều trị theo mục tiêu sớm sau hồi sức sốc với huyết động tạm ổn định 74,7%, đạt nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ 62,5%, đạt trị số CVP ≥ 8mmHg (≥ 10 cmH2O) 60,8%, đạt ScvO2 ≥ 70%: 83,7% Mục tiêu đạt lactate máu ≤ 2mmol/L đạt 60,9%, độ thải lactate máu ≥ 10%: 62,5% Kết điều trị tỉ lệ tử vong 23% Kết luận: Điều trị sốc nhiễm trùng trẻ em theo mục tiêu sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Các biện pháp cải thiện tỉ lệ đạt mục tiêu sớm bao gồm cụ thể hóa phác đồ rõ ràng, tập huấn phác đồ, tăng cường huấn luyện thành thạo kỹ thao tác kỹ thuật nâng cao đo CVP, HAĐMXL đôi với trang bị phương tiện hồi sức đại đặc biệt giám sát chặt chẽ việc tuân thủ phác đồ điều trị để điều chỉnh kịp thời nhằm cứu sống nhiều bệnh nhân sốc nhiễm trùng Từ khóa: Sốc nhiễm trùng, mục tiêu sớm ABSTRACT EARLY GOAL DIRECTED THERAPY IN TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE, CHILDREN'S HOSPITAL1 Nguyen Minh Tien, Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Ho ThuyKim Nguyen, Ly To Khanh, Tran Hoang Ut, Lam Thi Thuy Ha, Vo Thanh Vu, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 18 - 27 Objectives: This study sought to evaluate early goal directed therapy in treatment of pediatric septic shock at a pediatric intensive care in Vietnam Methods: A Prospective observational study was conducted in Children's Hospital1 between April 2013 and September 2014 Eighty seven children with septic shock syndrome who were solely diagnosed by clinical signs were enrolled in the study Results: Mean age was 22.6 months (4 months to 14 years), male accounted for 55.2% Outcomes of early goal directed therapy were obtained as follows:Proportions of patients who had stable hemodynamic, urine output ≥ 1ml/kg/hr in 62.5%, CVP value of – 12 mmHg, ScvO2 ≥ 70%, lactatemia ≤ 2mmol/L, lactate clearance ≥ 10% were 74.7%, 60.8%, 83.7%, 60.9%, 62.5% respectively Mortality rate in the study was 23% * Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT:0903 391 798 18 Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Conclusions: Our data suggest that early goal directed therapy of pediatric septic shock might reduce mortality Measures improving rate of early goal of interventional modalities included detailed protocol of management, training medical staff, technique of CVP insertion and invasive blood pressure monitor with equipment of modern means of resuscitation and surveillance of adherence of theregimen for saving more patients with septic shock Keywords: septic shock, early goal directed therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết trẻ em ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Hồ Thụy Kim Nguyên, Lý Tố Khanh, Trần Hoàng Út, Lâm Thị Thúy Hà, Võ Thanh Vũ, Lê Vũ Phượng Thy, Mã Tú Thanh, Vưu Thanh Tùng, Thái Quang Tùng, Nguyễn Tô Bảo Toàn, Tạ Minh Hòa Hiệp* *Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiế n, ĐT: 0903 391 798, Email: tiennd1@yahoo.com TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Thiết kế: mô tả tiến cứu Kết chính: Tám mươi bảy trẻ sốc nhiễm trùng chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm, đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 22,6 tháng, nhỏ tháng, nam chiếm tỉ lệ 55,2% nữ 45,8% Kết quả điều trị theo mục tiêu sớm sau hồi sức sốc với huyết động tạm ổn định 74,7%, đạt nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ 62,5%, đạt trị số CVP ≥ 8mmHg (≥ 10 cmH2O) 60,8%, đạt ScvO2 ≥ 70%: 83,7% Mục tiêu đạt lactate máu ≤ 2mmol/L đạt 60,9%, độ thải lactate máu ≥ 10%: 62,5% Kết quả điều trị tỉ lệ tử vong 23% Kết luận: Điều trị sốc nhiễm trùng trẻ em theo mục tiêu sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Các biện pháp cải thiện tỉ lệ đạt mục tiêu sớm bao gồm cụ thể hóa phác đồ rõ ràng, tập huấn phác đồ, tăng cường huấn luyện thành thạo kỹ thao tác kỹ thuật nâng cao đo CVP, HAĐMXL đôi với trang bị các phương tiện hồi sức đại đặc biệt giám sát chặt chẽ việc tuân thủ phác đồ điều trị để điều chỉnh kịp thời nhằm cứu sống nhiều bệnh nhân sốc nhiễm trùng Từ khóa: Sốc nhiễm trùng, mục tiêu sớm ABSTRACT EARLY GOAL DIRECTED THERAPY IN TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE, CHILDREN'S HOSPITAL Objectives: This study sought to evaluate early goal directed therapy in treatment of pediatric septic shock at a pediatric intensive care in Vietnam Methods: A Prospective observational study was conducted in Children's Hospital between April 2013 and September 2014 Eighty seven children with septic shock syndrome who were soly diagnosed by clinical signs were enrolled in the study Results: Mean age was 22.6 months (4 months to 14 years), male accounted for 55.2% Outcomes of early goal directed therapy were obtained as follows: Proportions of patients who had stable hemodynamic, urine output ≥ 1ml/kg/hr in 62.5%, CVP value of – 12 mmHg, ScvO2 ≥ 70% , lactatemia ≤ 2mmol/L, lactate clearance ≥ 10% were 74.7%, 60.8%, 83.7%, 60.9%, 62.5% respectively Mortality rate in the study was 23% Conclusions: Our data suggest that early goal directed therapy of pediatric septic shock might reduce mortality Measures improving rate of early goal of interventional modalities included detailed protocol of management, training medical staff, technique of CVP insertion and invasive blood pressure monitor with equipment of modern means of resuscitation and surveillance of adherence of the regimen for saving more patients with septic shock Keywords: septic shock, early goal directed therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết trẻ em bệnh lý có tỉ lệ mắc tử vong cao đặc biệt có biến chứng sốc nhiễm trùng, hay tổn thương đa quan Năm 2003 Liên đoàn giới hiệp hội hồi sức cấp cứu nhi phát động chương trình quốc tế kiểm soát nhiễm trùng huyết trẻ em, thông qua hướng dẫn chẩn đoán sớm điều trị hiệu quả(8) Cho đến hướng dẫn cập nhật theo y học chứng cớ qua năm 2007, 2009(1) phối hợp với chương trình kiểm soát sống nhiễm trùng huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(5) cập nhật xử trí nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng người lớn trẻ em nhấn mạnh điều trị hướng theo mục tiêu sớm (early goal directed therapy) đóng vai trò quan trọng cải thiện tỉ lệ tử vong sốc nhiễm trùng trẻ em Việc áp dụng điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em tùy thuộc vào hoàn cảnh điều kiện sẵn có khoa hồi sức nhi quốc gia, đặc biệt nguồn lực hạn chế nước phát triển Vì tiến hành nghiên cứu đề tài điều trị sốc nhiễm trùng CHẨN ĐỐN - ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG TS BS Phùng Nguyễn Thế Ngun Mục tiêu Trình bày LS, CLS chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn Trình bày biện pháp hồi sức tích cực Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn RLCNĐCQ xử trí CHẨN ĐỐN - Q trình nhiễm khuẩn - Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn:  Nhiễm khuẩn  Sốc Chẩn đốn NKH Có vị trí nhiễm khuẩn và: - Có tình trạng viêm: tiêu chuẩn sau  CRP > 10 mg/dl hay procalcitonin > 0,5 ng/ml hay  Tăng hay giảm bạch cầu hay bạch cầu non > 10% - Thân nhiệt (đo hậu mơn) > 38,5oC hay < 35oC - Nhịp tim nhanh theo tuổi (có thể khơng nhanh khơng sốt) - Và biểu sau:  Rối loạn tri giác  Giảm oxy máu  Mạch dội  Tăng lactate máu Tiêu chuẩn thay đổi bạch cầu mạch theo tuổi Tuổi Mạch nhanh Mạch chậm Nhịp thở Bạch cầu máu Huyết áp (HA) nhanh 103/mm3 tâm thu thấp (lần/phút) (lần/phút) (lần/phút) ngày - tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 tuần - tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < < 75 tháng - tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < < 100 - tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < < 94 - 12 tuổi > 130 - > 18 > 13,5 hay < 4,5 < 105 13 - 18 tuổi > 110 - > 14 > 11 hay < 4,5 < 117 (mmHg) Ổ nhiễm khuẩn - Có bạch cầu nơi vơ khuẩn (Bc tăng DNT) - X quang viêm phổi - Viêm đường tiêu hóa - Tử ban - Viêm mơ tế bào - … Có chứng hay nghi ngờ NKH nặng - Tiêu chuẩn chẩn đốn NKH nặng:  Giảm oxy máu: PaO2/FiO2 < 250 khơng viêm phổi hay giảm oxy máu PaO2/FiO2 < 200 viêm phổi  Giảm huyết áp  Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/giờ liên tiếp bù đủ dịch  Creatinin > mmol/l (176,8 mmol/l)  Bilirubin > mg% (34,2 mmol/l)  Tiểu cầu < 100.000/mm3  INR > 1.5  Lacatate máu > 2,5 mmol/l Sốc nhiễm khuẩn - Sốc + ổ nhiễm khuẩn: - Sốc: Huyết áp giảm hay Có tiêu chuẩn sau • Toan chuyển hóa: BE < - mEq/l • Tăng lactate máu • Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ • Thời gian đổ đầy mao mạch > giây • Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm > 30C Chẩn đốn sốc - Dấu hiệu tim mạch:  Nhịp tim nhanh theo tuổi  Mạch nhẹ, lăn tăn hay mạch  Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg) - Dấu hiệu giảm tưới máu:  Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê  Thể tích nước tiểu giảm  Phục hồi da kéo dài > giây  Thở nhanh sâu toan tăng acid lactic Giảm HA - Bình thường: 90 + 2n mmHg - Giảm: < percentile theo tuổi Tuổi HA giảm (mm Hg) huyết áp tâm thu Sơ sinh đủ tháng < 60 tháng – 12 tháng < 70 > tuổi < 70 + 2n (n: tuổi tính năm)  10 tuổi < 90 Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước dùng vận mạch & tăng co bóp - Có thể sau cho dịch liều Mục tiêu điều trị - Huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg - Áp lực tưới máu = MAP - CVP Tuổi Giới hạn nhịp tim Giới hạn áp lực tưới máu Sơ sinh 120-180 55 < 12 tháng 120-180 60 < tuổi 120-160 65 < tuổi 100-140 65 7- 15 tuổi 90-140 65 Kháng sinh Dùng kháng sinh thích hợp Dùng kháng sinh sớm Phối hợp kháng sinh Biện pháp xuống thang - Kháng sinh thích hợp:  Dựa tác nhân nghi ngờ  Tính kháng đơn vị  Khả thấm vào mơ tốt  Đường tĩnh mạch  Liều tối đa  Thời gian trung bình 7-10 ngày - Enterobactericea tiết ESBL kháng hầu hết Cf3, quinolone - Khả nhiễm Pseudomonas: thở máy > ngày, giảm neutrophil, bệnh xơ nang - Nhiễm Staph coagulase negative: dụng cụ nội mạch, thở máy… - Kháng sinh sớm đầu tiên: dung trễ tăng tử vong - Phối hợp kháng sinh:  Khi khơng biết xác tác nhân, bao phủ tồn tác nhân nghi ngờ  Giảm tính kháng?  Tăng tác dụng  Cải thiện tử vong pseudomonas - Xuống thang:  Tăng hiệu  Giảm tử vong  Cải thiện tính kháng thuốc  Xuống thang có kết cấy, thường sau 3-5 ngày Các điều trị quan trọng khác - Tăng & giảm đường huyết: trì đường 80-180 mg% - Toan chuyển hóa: bù bicarbonate pH < 7,15 - Cho calcl Ca ++ < 1,1 mmol/l Steroids SNK - Khơng dùng BN khơng sốc - Dùng: hydrocortisone  Có tử ban  điều trị CHẨN ĐỐN - ĐiỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG DỊCH - VẬN MẠCH Bs Phùng Nguyễn Thế Ngun CHẨN ĐỐN - Q trình nhiễm khuẩn - Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn:  Nhiễm khuẩn  Sốc - Chẩn đốn nhiễm khuẩn:  Hội chứng đáp ứng viêm (SIRS)  Ổ nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn chẩn đốn SIRS Có tiêu chuẩn (phải có bạch cầu hay nhiệt độ): - Nhiệt độ > 38,5 oC hay < 36 oC - Nhịp tim nhanh - Nhịp thở nhanh - Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay BC non > 10% Tuổi Mạch nhanh Mạch chậm Nhịp thở Bạch cầu máu Huyết áp (HA) nhanh 103/mm3 tâm thu thấp (lần/phút) (lần/phút) (lần/phút) ngày - tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 tuần - tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < < 75 tháng - tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < < 100 - tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < < 94 - 12 tuổi > 130 - > 18 > 13,5 hay < 4,5 < 105 13 - 18 tuổi > 110 - > 14 > 11 hay < 4,5 < 117 (mmHg) ổ nhiễm khuẩn - Có bạch cầu nơi vơ khuẩn (Bc tăng DNT) - X quang viêm phổi - Viêm đường tiêu hóa - Tử ban - Viêm mơ tế bào - … Có chứng hay nghi ngờ Chẩn đốn sốc - Dấu hiệu tim mạch:  Nhịp tim nhanh theo tuổi  Mạch nhẹ, lăn tăn hay mạch  Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg) - Dấu hiệu giảm tưới máu:  Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê  Thể tích nước tiểu giảm  Phục hồi da kéo dài > giây  Thở nhanh sâu toan tăng acid lactic Giảm HA - Bình thường: 90 + 2n mmHg - Giảm: < percentile theo tuổi Tuổi HA giảm (mm Hg) huyết áp tâm thu Sơ sinh đủ tháng < 60 tháng – 12 tháng < 70 > tuổi < 70 + 2n (n: tuổi tính năm)  10 tuổi < 90 Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước Loại sốc - Còn bù: HA bình thường - Mất bù: huyết áp giảm Loại sốc Sốc nóng Sốc lạnh Chi ấm CRT < giây (flas) Mạch bounding Chi lạnh, ẩm CRT > giây Mạch nhẹ, mạch Hiệu áp rộng Hiệu áp hẹp Sốc huyết áp tâm thu bình thường Không phải tất hầu hết bệnh nhân sốc lạnh tích nội mạch chưa đủ Trông nặng Chẩn đốn sớm sốc - Chẩn đốn sớm huyết áp chưa giảm - Chẩn đốn sớm:  Rối loạn tri giác  CRT dài  Lactate máu tăng Các yếu tố định huyết áp - Dùng dopamin, khởi đầu g/kg/phút, tăng dần đến 10 g/kg/phút (tăng 2-5 phút) Nếu HA giảm: - Dùng norepinephrin BN sốc nóng Khi HA ≥ 70 mmHg, phối hợp thêm dobutamin - Dùng epinephrin BN sốc lạnh - Dùng norepinephrin, Khi HA ≥ 70 mmHg, phối hợp thêm dobutamin Khi liều norepinephrin đến g/kg/ph mà HA giảm, thêm epinephrin ... within a strict timeframe to improve survival rates in patients with severe sepsis and septic shock Conclusion: Improvement in compliance to 6hour sepsis resuscitation bundle was associated with... hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock, Crit Care Med 2009 Vol 37, No Suggested emergency department sepsis protocol Roger’s handbook of pediatric intensive care 2009 Suggested... CVP, đo HA ĐMXL, đặt thông tiểu KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học, LS, CLS Đặc điểm Tuổi trung bình (tháng) < 12 tháng Giới: Nam/nữ Địa phƣơng: Thành phố/tỉnh Lâm sàng Ngày vào sốc Sốc