Bộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH MAC VĂN LÂM THỤC TRẠNG CUNG CẤP DỊCH vụ VÀ KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, HUYỆN QUÉ PHONG TỈNH NGHỆ AN LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành: Quán lý y tế THÁI BÌNH - NĂM 2014 MẠC VĂN LÂM THỤC TRẠNG CUNG CÁP DỊCH vụ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, HUYỆN QUÉ PHONG TỈNH NGHỆ AN LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II f Chuyên ngành: Quản lý y tê Mã số: CK 62 72 76 05 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Ngọc Khái TS Đồ Huy Giang CHƯƠNG TỔNG QUAN Đặc điểm tình hình dịch HIV/AIDS Khái niệm HIV/AIDS HIV chừ viết tắt cua cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency Virus" vi rút gây suy giảm miễn dịch người, làm cho thể suy giảm khả chống lại tác nhân gây bệnh AIDS chừ viết tắt cụm từ tiếng Anh "Acquired Immune Deficiency Syndrome" hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phái HIV gây ra, thường biểu thông qua nhiễm trùng hội, ung thư dẫn đến tử vong [5] rrr A qn I Á • / • Trẽn I he giới Kể từ phát trường hợp nhiễm HIV/ AIDS vào năm 1981 Los Angeles (Mỹ), số người nhiễm phát toàn cầu tăng dần qua năm tháng [59] Trên giới, tính đến cuối năm 2011 chương trình phối hợp Liên hợp quốc H1V/AIDS công bố “Báo cáo toàn cầu HIV/AIDS”, nêu rõ tình hình dịch đáp ứng với HIV/AIDS phạm vi toàn cầu đến hết năm 2011 Đây năm thứ 31 chiến chống HIV/AIDS nhân loại phải “nhận” thêm 2,5 triệu người nhiễm HIV (dao động từ 2,2 triệu - 2,8 triệu) 1,7 triệu người (dao động từ 1,5 triệu - 1,9 triệu) tử vong bệnh liên quan đến AIDS Số người nhiễm H1V/AIDS sống hành tinh 34 triệu (dao động từ 31,4 triệu - 35,9 triệu) Trong 34 triệu người nhiễm HIV/AIDS sông có khoảng nửa sô không biêt vê tình trạng nhiễm vi-rút Điều hạn chế khả họ tiếp cận dịch vụ dự phòng chăm sóc, làm tăng khả lây truyền HIV từ họ cộng đồng.Tỷ lệ nhiễm HIV/AIIDS giới đến cuối năm 2011 vào khoảng 0,8% số người lớn (từ 15-49 tuổi) Khu vực cận Sahara châu Phi vần nơi bị HIV/AIDS công nặng nề nhất, khu vực chiếm 69% tổng số người nhiễm HIV/AIDS sống giới Mặc dù tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS khu vực cận Sahara châu Phi cao gấp 25 lần so với tỷ lệ châu Á, tổng số người nhiễm HIV sống châu Á (bao gồm Nam Á, Đông Nam Á Đông Á) lên tới số triệu Sau Cận Sahara châu Phi vùng Caribê, Đông Âu Trung Á - khu vực có khoảng 1,0% số người lớn mang HIV (Nguồn: UNAỈDS công bố Báo cáo dịch HI V/A IDS toàn cầu năm 2011) Khoảng 1/3 tổng số người bị nhiễm HIV/AIDS độ tuổi 15 đến 24, phần lớn số họ mang virus HIV Hàng triệu người biết HIV/A1DS để tự bảo vệ chống lại bệnh Theo báo cáo cúa UNAIDS WHO, khu vực cận Sahara có tỷ lệ nhiễm H1V/AIDS cao nhất, tiếp đến khu vực châu Á Thái Bình Dương [60], Dịch HIV/AIDS lan sang châu Á muộn, trường hợp nhiễm HIV khu vực phát Thái Lan vào năm 1985, đến cuối năm 90, Campuchia, Myanmar Thái Lan công bố bệnh dịch đáng lo ngại toàn đất nước Năm 2001 có tới 1,07 triệu người lớn trẻ em bị nhiễm HIV châu Á Thái Bình Dương đưa tổng số người bị nhiễm H1V khu vực lên tới 7,1 triệu người Dịch tễ học lây nhiễm HIV khu vực có nhiều hình thái khác biệt, Thái Lan Campuchia hình thái lây nhiễm H1Vchủ yêu qua quan hệ tình dục khác giới, sô nước khác Việt Nam, Trung Quốc, Malaysia hình thái lây nhiễm chủ yếu qua tiêm chích ma tuý tình trạng lây truyền qua đường tình dục khác giới ngày tăng [52], Tại Trung Quốc, UNAIDS WHO ước tính có khoảng 1,5 triệu người bị nhiễm HIV/AIDS có 850.000 người lớn, 220.000 phụ nữ Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm niên từ 15 - 24 tuổi theo ước tính vào khoảng 0,20% Trong tháng đầu năm 2001 số lượng người bị nhiễm H1V tăng 67,4% so với năm 2000 Đường lây truyền dịch HIV Trung Quốc chủ yếu tiêm chích ma túy Vào năm 2000, tỉnh Trung Quốc phải đối mặt với nguy lan tràn dịch HIV, 70% số người tiêm chích ma tuý bị HIV dương tính số khu vực quận Yili Xinjiang quận Ruili Vân Nam Cũng có dấu hiệu lây nhiễm HIV qua đường tình dục tỉnh Vân Nam, Quảng Tây Quảng Đông Năm 2000, tốc độ lây nhiễm HIV qua quan hệ với gái mại dâm Vân Nam 4,6% (năm 1999 1,6%), Quáng Tây 10,7% (tăng 6% so với năm 1999) Án Độ ước tính có số nhiễm HIV cao khu vực, UNAIDS WHO ước tính có khoảng 3,97 triệu người ấn Độ bị nhiễm HIV vào cuối năm 2001 [48] Tại Indonesia, HIV gia tăng nhanh chóng nhóm tiêm chích ma tuý gái mại dâm nhóm người hiến máu Kết giám sát Indonesia cho thấy vào năm 2000, 40% số người tiêm chích điều trị Jakarta bị nhiễm HIV Tại Bogor, tỉnh Đông Java, 25% số người tiêm chích ma tuý nhiễm HIV Tại Thái Lan theo ước tính có khoảng 670.000 trường hợp nhiễm HIV/AIDS [50], Nhưng theo tin tức Quốc Te đến cuối năm 2008 số người nhiễm HIV/AIDS sổng giới tiếp tục gia tăng đạt số 33,4 triệu người (dao động khoảng từ 31,1 triệu đến 35,8 triệu), tăng 20% so với năm 2000 tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS ước tính cao gấp lần năm 1990 Theo phân tích chuyên gia, tổng số người nhiễm HIV sống tiếp tục gia tăng hệ hai tác động chủ yếu Một số người nhiễm HIV hàng năm toàn cầu vần mức cao Chỉ tính ricng năm 2008, giới có khoảng 2,7 triệu người nhiễm HIV (con số năm 2007 2,5 triệu) Hai kết tích cực liệu pháp điều trị kháng vi rút (ARV) làm giảm số người tử vong, kéo dài sống cho người bệnh Đen tháng 12/2008, ước tính khoảng triệu người nhiễm HIV nước có thu nhập thấp trung bình điều trị thuốc kháng HIV (ARV), tăng lên 10 lần vòng năm Số người chết A1DS năm 2008 khoảng 02 triệu, giảm 100.000 người so với năm 2007 (2,1 triệu ) Các số liệu dịch tễ học gần cho thấy, lây lan H1V phạm vi toàn cầu đạt "đỉnh" vào năm 1996, có tới 3,5 triệu ca nhiễm HIV năm - Như vậy, 12 năm qua (từ 1996 - 2008) số ca nhiễm HIV giảm 30% (2,7 triệu người năm 2008 so với 3,5 triệu vào năm 1996) Trong đó, tổng số người chết A1DS toàn cầu đạt "đỉnh" vào năm 2004, có tới 2,2 triệu người bị A1DS cướp năm Như vậy, năm qua, nhờ chăm sóc điều trị tốt, sổ người chết AIDS giảm 10% (2,0 triệu năm 2008 so với 2,2 triệu năm 2004) Điều đáng lưu ý là, năm 2008, hành tinh có tới 430.000 trẻ em sinh bị nhiễm HIV, đưa tổng số trẻ em (dưới 15 tuổi) nhiễm HIV sống giới lên 2,1 triệu cháu Tuyệt đại đa số cháu bị lây truyền HIV từ mẹ mang thai, sinh cho bú Tuy nhiên, tín hiệu khả quan số trẻ cm nhiễm H1Vtrong năm 2008 giảm 18% so với năm 2001 nhờ nồ lực dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang [42];[43] Dịch HIV Nam Phi xác định Progamme Liên Hợp Quốc HIV/AIDS (UNAIDS) siêu dịch đặc hữu kết đất nước có nhiều 15% dân số độ tuổi 15-49 sống chung với HIV (UNAIDS 2008) UNA1DS ước tính năm 2007, 33 triệu người sống chung với HIV toàn cầu, kỳ năm 2,7 triệu người bị nhiễm H1V triệu người chết HIV nguyên nhân có liên quan Trong số 2,7 triệu ca nhiễm ước tính có 1,9 triệu xảy châu Phi cận Sahara (UNAIDS 2008) Khu vực chiếm hai phần ba (67%) tồng số toàn cầu 33 triệu người sống chung với HIV Nam Phi tiếp tục chịu phần không cân xứng gánh nặng toàn cầu HIV với 35% người nhiễm H1V xảy khu vực Khu vực Nam Đông Nam Á với 280.000 người nhiễm, Mỹ La Tinh có 170.000 người nhiễm HIV năm 2008 Đen năm 2008 tiếp cận 42% số người cần điều trị, khoảng 4,7 triệu người nhiễm HIV điều trị thuốc kháng HIV (ARV), tăng lên 10 lần so với năm trước [47] Theo báo cáo Giám đốc quan UNAIDS cho biết, số nhiễm HIV thể giới tiếp tục tăng lên chưa có xu hướng giảm Theo báo cáo này: Sahara nơi có số người nhiễm HIV cao giới với gần 2/3 dân số, tiếp đến châu Á Thái Bình Dương với 8,3 triệu người nhiễm HIV Tuy nhiên, Đông Âu Trung Á lại khu vực có tốc độ lây nhiễm khủng khiếp giới Nam Phi nước có số người nhiễm HIV cao Châu Phi: 5,5 triệu người lớn mang virus HIV An Độ vượt qua Nam Phi để trở thành quốc gia có nhiều người sổng chung với HIV giới, số ca HIV quốc gia đông dân thứ nhì hành tinh chiếm 2/3 tổng số ca nhiễm loại virus chết người 10 toàn châu A Nhiễm trùng hội nguycn nhân gây tử vong người nhiễm HIV/ AIDS Việc tiếp cận chân đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ánh, vi sinh với bệnh phẩm [44];[46] Tại nước phát triển, thuốc kháng Retrovirus (ARV) sử dụng để điều trị người bệnh HIV/ AIDS từ sớm Trên giới có công trình nghiên cứu tác dụng không mong muốn thất bại điều trị phác đồ kháng Retrovirus người bệnh nhiễm HIV/ AIDS Nghiên cứu Mougnutou R Cameroom năm 2002 đánh giá người bệnh trước điều trị ARV cho tải lượng virus trung bình 87.500 copies/ml (số lượng TCD trung bình la 146 TB/ mm3) Kiertiburanakul S; Thái Lan năm 2004 nhận thấy tải lượng virus trung bình 236.000 copies/ml Các nghiên cứu đánh giá thất bại điều trị phác đồ điều trị ( ARV ) cho thấy: nghiên cứu Thái Lan năm 2008 214 người bệnh sử dụng phác đồ d4T/ 3TC/ NVP với khởi điểm tế bào CD4 trung bình 84 TB/ mm3, kết cho thấy thời điểm tháng, 93% người bệnh có tải lượng virus < 400 copies/ml, số bệnh nhân có 97% người bệnh có tải lượng virus < 50 copies / ml thời điểm 18 tháng Theo nghiên cứu Mougnutou R Cameroom năm 2001 nghiên cứu 45 người bệnh sử dụng phác đồ AZT/3TC/NVP d4T/ 3TC/ NVP với giá trị CD4 trung bình thời điểm trước điều trị 92 TB/ mm3, tải lượng virus trung bình 112.000 copies/ ml cho thấy sau tháng điều trị CD4 trung binh 190 TB/ rnm3, tải lượng virus dương tính người bệnh (273 copics/ml) Tại Việt Nam Đã có bệnh nhân H1V tự đến phòng khám ngoại trú đế chăm sóc, hồ trợ điều trị cho thấy, bệnh nhân H1V có ý thức việc tự chăm sóc thân kỳ thị, phân biệt đối xử cộng đồng người nhiễm HIV/AIDS giảm dần Tuy bệnh nhân ý thức bệnh tật biết quan tâm đến sức khỏe đa số bệnh nhân đến với sở điều trị có nhiều triệu chứng nhiễm trùng hội nặng chuyển sang giai đoạn AIDS Mà bệnhlao bệnh nhiêm trùng hội gây tử vong hàng đâu người nhiễm H1V (hơn 1/4 số tử vong người nhiễm HIV) Đồng thời H1V yếu tố nguy cao tiến triển bệnh lao người nhiễm vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) tiềm ẩn Nguy tiến triển bệnh lao người nhiễm HIV cao gấp 20 đến 37 lần so với người không nhiễm H1V Đe đối phó với bệnh dịch lao HIV, Tồ chức Y tế Thế giới khuyến cáo thực hoạt động phối hợp HlV/lao nhằm giảm tác động HIV người mắc lao, giảm tác động lao người nhiễm HIV Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, Việt Nam đứng thứ 12 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao toàn cầu Tỷ lệ tử vong lao 34/100.000 dân (khoảng 29.000 người) Tỷ lệ mắc lao thể 334/100.000 dân, (khoảng 290.000 bệnh nhân) Tỷ lệ lao mắc thể hàng năm 199/100.000 dân, (khoảng 180.000 bệnh nhân) Tuy nhiên, tỷ lệ ước tính phát bệnh lao thể Việt Nam đạt 54% [12] Kết nghiên cứu phòng khám ngoại trú Quế Phong, tỷ lệ người nhiễm HIV mắc lao tương đối cao chiếm 20% Như vậy, tình hình nhiễm HIV/AIDS mắc lao gánh nặng bệnh tật tử vong lớn Việt Nam Ngoài dựa vào kết nghiên cứu ta thấy số triệu chứng bệnh nhân thường gặp trước điều trị kèm theo: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt chiếm 43,2 %, sụt cân 10% trọng lượng thể chiếm 41,2 %, tiêu chảy kéo dài chiếm 34,8 %, nỗi sẩn ngứa, zona thần kinh chiếm 32,8 %, nhiễm nấm miệng chiếm 20,0 % Nhìn chung nhóm bệnh nhân tiếp nhận nguồn thông tin dịch vụ điều trị ARV tuân thù điều trị ARV tốt cao nhóm không tiếp cận thông tin Điều hoàn phù họp với tình hình thực tế thông tin bệnh nhân tiếp cận điều trị ARV tác động tốt đến việc tuân thủ điều trị ARV Đánh giá thấy tình hìnhsức khỏe, tác dụng phụ thuôc ARV, tư vân dự phòng trình điêu trị giúp bệnh nhân nhậ thức cần thiết phải điều trị liên tục để kéo dài sống, uống thuốc ARV với tác dụng phụ có chuận bị tốt mặt tâm lý, biết điều trị dự phòng nhiễm trùng hội Cotrimoxazol, bao cao su giúp dự phòng lây nhiễm HIV, họ hiểu rõ diễn biến tâm trạng thúc họ tuân thủ điều trị ARV tốt Vì tư vấn, chăm sóc, hồ trợ cho bệnh nhân HIV hoạt động thiếu quan trọng Nhiều nghiên cứu giới Việt Nam tư vấn, chăm sóc, hồ trợ cho bệnh nhân HIV đóng vai trò định thành công chương trình phòng, chống HIV, góp phần làm giảm kỳ thị phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS gia đình họ Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu tham gia tư vấn trước điều trị đầy đủ : 98,4% bệnh nhân tư vấn cá nhân, 67,6 % tư vấn tái khám Và tư vấn cách phòng lây nhiễm HIV qua đường máu: không dùng chung bơm kim tiêm, sử dụng bao cao su, phòng lây nhiễm từ mẹ sang Qua công tác tư vấn, hiểu biết cùa bệnh nhân ngày nâng lên: hiểu biết thuốc ARV có tác dụng kháng lại virut HIV chiếm 98,0% phải uống đến suốt đời chiếm 98,4% Trong nghiên cứu này, bệnh nhân HIV tuân thủ điều trị tương đối tốt nhận hồ trợ từ người thân trình điều trị ARV chiếm tỷ lệ cao chiếm 96,0% tuân thủ theo định từ hộp thuốc chiếm 41,6 %, đồng hồ báo thức chiếm 89,6% Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị chiếm 12,0 %, hoàn cảnh gia đình khó khăn, phái làm ăn xa, phương tiện đilại khó khăn, thời tiêt khí hậu thât thường Kêt nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Vù Công Thảo, hồ trợ từ đồng đẳng viên cộng tác viên cho bệnh nhân AIDS tăng, hỗ trợ từ đồng đắng viên tăng từ 22,3% lên 44,1% từ cộng tác viên tăng từ 33,7% lên 52,5% số hiệu 97,75% 39,25% số người tham gia câu lạc người nhiễm có gia tăng trước sau can thiệp thuốc ARV từ 21,9% lên 38,7%, sổ hiệu 76,7% vần thấp Tỷ lệ bệnh nhân AIDS nhận bơm kim tiêm, bao cao su tăng từ 43,8% lên 51,2%, số hiệu 16,89% Tuy nhiên tỷ lệ thấp, lý giải cho điều bệnh nhân AIDS tham gia nghiên cứu tập huấn, kiến thức nâng lên, giảm thay đối phần hành vi nguy nên giảm nhu cầu sử dụng bom kim tiêm bao cao su [39], Theo nghiên cứu cùa tác giả Nguyễn Đình Tuấn, có 94,8% có người nhà ký cam kết hồ trợ điều trị ARV, có 74,8% bệnh nhân thực có người hỗ trợ điều trị; 78,3% bệnh nhân tư vấn hỗ trợ lần tái khám; 95,7% kiếm tra, giám sát, hồ trợ việc dùng thuốc ARV [33] Kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu tác giả Trần Quốc Tuấn nghiên cứu tuân thủ điều trị ARV nhóm nghiện chích ma túy phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Hà Nội, 67,7% bệnh nhân dùng đồng hồ báo thức, điện thoại, có 26,4% nhờ người hồ trợ [34], Việc bệnh nhân HIV nhận chăm sóc, hồ trợ người thân chứng tỏ kỳ thị, phân biệt đối xử gia đình người nhiễm HIV/A1DS có thay đối tích cực Yếu tố cần thiết quan trọng trình điều trị giúp bệnh nhân yên tâm, ồn định tâm lý sống Việc tuân thủ bệnh nhân với lịch hẹn khám lại rât quan trọng điều trị, theo nghiên cứu việc tuân thủ bệnh nhân tương đối tốt, 87,6% tất đợt tái khám hẹn Tình trạng nhiễm trùng hội bệnh nhân giảm sau điều trị, tiêu chảy trước điều trị 46,0%, sau điều trị tỷ lệ giảm 9,6% Nấm miệng trước điều trị 22,4% điều trị tỷ lệ giảm 1,2% So với nghiên cứu tác giả Hà Văn Tâm cho kết tương tự thời điểm đăng ký điều trị, tỷ lệ bệnh nhân mắc nấm miệng, bệnh da lao, tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao (16,9%, 15,6%, 11%, 8,9% số bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng hội giảm từ 63% thời điềm đăng ký xuống 17% 4% sau 12 tháng điều trị ARV số bệnh nhân mắc từ nhiễm trùng hội trở lên giảm từ 27% thời điểm đăng ký xuống 2% sau tháng điều trị ARV 0% sau 12 tháng điều trị [30], Diễn biến lâm sàng bệnh nhân điều trị ARV phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong có chuyến biến cách tích cực, trước điều trị giai đoạn lâm sàng IV bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,4%, điều trị không bệnh nhân giai đoạn IV, giai đoạn I tăng từ 55,6% lên 89,6% điều trị Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Hoàng Vũ Hùng, giai đoạn lâm sàng tăng dần từ trước điều trị đến sau điều trị 18 tháng (lần lượt là: 3,3; 63,3; 95,8 100%); giai đoạn lâm sàng giảm dần (53,3; 6,7, 0%); giai đoạn lâm sàng không gặp sau tháng điều trị [25], Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Hà Văn Tâm, tình trạng lâm sàng bệnh nhân thay đổi rõ nét sau điều trị ARV, sau tháng tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn III IV giảm rõ, từ 87,9% xuống 34,7%, đặc biệt giai đoạn IV từ 50,4% xuống còn1,4%, Và sau 12 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn III IV tiếp tục giảm xuống 26,7% [30] Sau tháng 12 tháng điều trị ARV, số lượng CD4 thay đối rõ rệt đặc biệt nhóm 500 TB/mm’ tăng dần sau điều trị 18 tháng (58,3%) so với trước điều trị (3,3%) [25], Kết nghiên cứu phòng khám ngoại trú -Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, tháng đầu trình điều trị TCD4 thường tăng nhanh nhất; đạt trung bình 110 tb/mm Các tháng sau tăng trung bình tăng đạt khoảng 30tb đến 80 tb/ tháng Trungbình TCD4 tăng dần thời điểm tháng, 12 tháng, 24 tháng 36 tháng tăng gấp 2,74; 3,43; 4,68 5,75 lần so với thời điểm bắt đầu điều trị [26] Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Vũ Công Thảo sau tháng 12 tháng điều trị ARV, số lượng CD4 thay đổi rõ rệt đặc biệt nhóm 0,05); tăng 133 tế bào sau 13-24 tháng ĐT (P