CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ……………, ngày….tháng… năm 2016 ĐƠN ỨNG CỬ THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ/BAN KIỂM SOÁT Kính gửi: Ban Chuẩn bị Đại hội cổ đông thường niên năm 2016 Công ty Cổ phần Xi măng Bỉm Sơn Tên là: ………………………………………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh:……………………… Nơi sinh:………………………… Địa thường trú: ……………………………………………………………… Số CMND Hộ chiếu: ……………… Ngày cấp:………… tại…………… Trình độ học vấn: ……………………….Chuyên ngành: ……………………… Số cổ phần sở hữu: ………………cổ phần, tương ứng với ……% vốn điều lệ Công ty Căn quy định Luật Doanh nghiệp, tự ứng cử vào vị trí thành viên Hội đồng quản trị/Ban Kiểm soát Công ty Cổ phần Xi măng Bỉm Sơn Tôi cam đoan có đủ điều kiện để ứng cử vào vị trí thành viên Hội đồng quản trị/Ban Kiểm soát theo quy định Quy chế biểu vấn đề Bầu cử Đại hội đồng cổ đông thường niên năm 2016 Công ty Cổ phần Xi măng Bỉm Sơn Xin trân trọng cảm ơn! CỔ ĐÔNG (Ký, ghi rõ họ tên)