BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN ANH BÍCH NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN MINH TRƢỜNG TS LÂM VIỆT TRUNG Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN HOÀNG SƠN Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN TƢ THẾ Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 3: PGS.TS LÊ HÀNH Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hạ họng - quản - thực quản ung thư xuất phát từ hạ họng, xâm lấn vào quản thực quản Đây ung thư thường giai đoạn muộn có tiên lượng nặng Điều trị ung thư hạ họng - quản - thực quản chủ yếu dựa vào điều trị đa mô thức kết hợp phẫu trị, hóa trị xạ trị Trong phẫu thuật chọn lựa nhằm mục đích cắt bỏ hết khối u đồng thời thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa chuyển vị quan khác Hiện số nghiên cứu thực nhằm đánh giá, lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiệu điều trị bệnh lý Phẫu thuật cắt hạ họng - quản - thực quản toàn phần có tái tạo hạ họng thực quản ống dày phẫu thuật lớn đòi hỏi phải có kết hợp tốt hai nhóm phẫu thuật Ngoại Tổng Quát Tai Mũi Họng đồng thời với nhóm gây mê chăm sóc hậu phẫu có kinh nghiệm Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu thực cách hệ thống tái tạo họng thực quản ống dày sau cắt quản hạ họng thực quản toàn phần ung thư Vì vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản ống dày ung thƣ hạ họng - quản - thực quản”, với mục tiêu nghiên cứu sau: Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vùng hạ họng - quản - thực quản Đánh giá miệng nối họng - ống dày theo kiểu khâu tận - bên phẫu thuật cắt toàn hạ họng - quản - thực quản tái tạo hạ họng - thực quản ống dày Đánh giá kết sau phẫu thuật TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI - Phẫu thuật điều trị ung thư hạ họng quản xâm lấn thực quản gặp nhiều khó khăn, không đảm bảo lấy bỏ hoàn toàn khối u mà phải tái tạo lại phần khiếm khuyết hạ họng - thực quản lại Hiện có số phương pháp tái tạo phần khiếm khuyết hạ họng - thực quản để đảm bao lưu thông đường tiêu hóa, phương pháp tái tạo thực quản ống dày với nhiều ưu điểm Là phẫu thuật cần có kết hợp chuyên khoa, điều trị giúp giải khối u, tái tạo lại lưu thông đường tiêu hóa đầu, sống có chất lượng - Hiện nay, nghiên cứu tái tạo họng - thực quản ống dày báo cáo số kinh nghiệm bước đầu, chưa có công trình nghiên cứu có tính cách hệ thống làm sở cho việc ứng dụng phát triển kỹ thuật nước ta Vì thế, đề tài nghiên cứu phù hợp với xu hướng phát triển đại mang tính thiết ngành TMH nước ta giai đoạn NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án có đóng góp cho chuyên ngành Tai Mũi Họng: - Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng cận lâm sàng ung thư hạ họng - quản - thực quản người Việt Nam - Luận án góp phần có thêm giải pháp chọn lựa điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân ung thư hạ họng quản có xâm lấn thực quản, an toàn hiệu quả, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân - Điểm luận án áp dụng kỹ thuật khâu miệng nối họng ống dày theo kiểu tận - bên phẫu thuật cắt toàn hạ hong quản - thực quản có tái tạo ống dày, miệng nối hiệu quả, biến chứng, có tỉ lệ rò hẹp thấp đáng kể - Phẫu thuật kết hợp đồng bộ, chặt chẽ chuyên khoa Tai Mũi Họng, Ngoại Tổng Quát, Ung Bướu, Dinh Dưỡng BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 135 trang, bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 29 trang, kết 25 trang, bàn luận 40 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 48 bảng, biểu đồ, 67 hình, tài liệu tham khảo tiếng Việt, 53 tài liệu tham khảo tiếng nước Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.6 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.6.1 Tình hình nghiên cứu nƣớc Việc sử dụng dày để tái tạo ống thực quản sau cắt hạ họng - thực quản - quản toàn phần mô tả lần đầu Turner 1936 Có nhiều kỹ thuật tái tạo ống thực quản sau cắt hạ họng - thực quản quản toàn phần trường hợp ung thư giai đoạn muộn Ong Lee 1960 cải tiến kỹ thuật này, họ mô tả sử dụng dày chuyển lên để bảo tồn liên tục dày - ruột, phẫu thuật kết hợp phẫu thuật cổ bụng cho trường hợp cắt họng - thực quản - quản toàn phần Sau có nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật Lequesne Ranger, Stell, Leonard Maran, Silver Som, phẫu thuật chuyển dày (gastric pull up) để tái tạo ngày phổ biến Năm 1984, Sultan A Pwdhan cộng nghiên cứu “Kinh nghiệm chuyển vị dày điều trị ung thư hạ họng - quản xâm lấn thực quản” cho phẫu thuật tốt cho BN ung thư quản xâm lấn thực quản cổ phẫu thuật thì, cho phép hồi phục sức khỏe tốt, thời gian nằm viện ngắn, bảo tồn thông suốt đường tiêu hóa chức nuốt, giảm tối thiểu biến chứng xảy Năm 1994, C Elton Cahow cộng nghiên cứu “Tái tạo chuyển vị dày phẫu thuật cắt hạ họng - - thực quản” kết luận cắt thực quản, sử dụng dày tái tạo phẫu thuật hiệu với tỉ lệ tử vong thấp, bảo tồn chức tốt cho BN ung thư quản giai đoạn muộn Năm 2001, Jean - Pierre Triboule cộng nghiên cứu “Phân tích 209 trường hợp phẫu thuật điều trị ung thư hạ họng - thực quản cổ” kết luận phẫu thuật cắt thực quản có tái tạo mở quan điểm điều trị khả quan cho BN ung thư họng - quản xâm lấn thực quản cổ Mặc dù giai đoạn muộn, tiên lượng xấu phần nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Năm 2004, Puttawibul P cộng đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn quản, hạ họng, tái tạo thực quản ống dày 48 BN ghi nhận chức nuốt tốt tốt dựa vào lượng thức ăn ăn vào nôn ọc sau ăn, cân nặng sau phẫu thuật, biến chứng thường gặp viêm phổi, thời gian sống trung bình 27 tháng Năm 2005, Haughey HB, Rassekh CH nêu định biên phẫu thuật an toàn phẫu thuật cắt toàn quản hạ họng thực quản tái tạo thực quản ống dày Tác giả Ravindra U, John BS mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, phân giai đoạn ung thư phương pháp điều trị ung thư hạ họng - thực quản Năm 2007, J Rezaie cộng nghiên cứu “Phẫu thuật chuyển vị dày tái tạo hạ họng - quản - thực quản ung thư hạ họng quản xâm lấn thực quản” cho việc tái tạo sau phẫu thuật cắt họng - quản - thực quản phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ thuật đánh giá trước phẫu thuật tốt Có nhiều kỹ thuật tái tạo vùng kỹ thuật kéo dày hay đại tràng lên nối với hạ họng áp dụng rộng rãi Năm 2007, Williams VA cộng nghiên cứu nội soi đánh giá miệng nối sau cắt thực quản ống nội soi 8,8mm, phân độ hẹp miệng nối theo nội soi gồm đường kính miệng nối 12mm, hẹp nhẹ đường kính từ 8-12mm, hẹp trung bình đường kính từ 8-5mm, hẹp nặng đường kính nhỏ 5mm Năm 2008, Kelly AM cộng đánh giá chức nuốt BN cắt toàn quản, hạ họng, tái tạo thực quản ống dày 10 BN thông qua bảng câu hỏi chụp X-quang nuốt cản quang quay video, tác giả ghi nhận trường hợp hẹp miệng nối, trường hợp liệt lưỡi bên, trường hợp lại ăn với chế độ ăn bình thường Nôn ọc thức ăn, ăn chậm hơn, nhanh no triệu chứng thường gặp Năm 2009, Tabatabai A cộng báo cáo yếu tố nguy gây rò miệng nối phẫu thuật tái tạo thực quản ống dày Năm 2010, Patel RS cộng đánh giá lại phương pháp phẫu thuật tái tạo hạ họng, đánh giá biến chứng chức sau tái tạo Năm 2011, Shuangba H cộng nghiên cứu tiền cứu 20 năm với 208 trường hợp ung thư hạ họng hay ung thư thực quản đoạn cổ có tái tạo ống dày báo cáo biến chứng sau mổ Năm 2014, Chen KN mô tả hoạt động, chức rối loạn nuốt miệng nối ống dày tái tạo Năm 2015, Jiang M cộng mô tả kỹ thuật mổ biến chứng sau mổ 105 trường hợp tái tạo hạ họng thực quản cổ ngực lớn đưa dày lên nối với họng 1.6.2 Tình hình nghiên cứu nƣớc Năm 2006, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Nhân trường hợp nối dày hạ họng”, Tạp chí Y Học TP.HCM Năm 2008, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Cắt thực quản có tái tạo bệnh lý ung thư xâm lấn sẹo thực quản hóa chất”, Tạp chí y học lâm sàng Năm 2008, Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường báo cáo “Xì rò miệng nối thực quản cổ kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt thực quản” Có trường hợp cắt toàn quản hạ họng tái tạo thực quản ống dày nối vào đáy lưỡi, ghi nhận BN xì rò miệng nối, thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày Năm 2014, Trần Minh Trường, Trần Anh Bích báo cáo “Tái tạo thực quản ống dày ung thư hạ họng - quản xâm lấn thực quản cổ”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc Tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ năm 2004 có nghiên cứu sử dụng ruột thay thực quản trường hợp hẹp thực quản uống hóa chất ung thư thực quản Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU BN chẩn đoán ung thư hạ họng - quản - thực quản, điều trị khoa Tai Mũi Họng từ 01/01/2012 - 30/09/2016 Cỡ mẫu: 50 BN 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa BN - BN chẩn đoán ung thư vùng hạ họng quản thực quản cổ giai đoạn muộn T3, T4 - Ung thư quản vùng liên phễu xâm lấn thực quản - Ung thư xoang lê - thành sau họng xâm lấn thực quản - Ung thư hạ họng, xoang lê xâm lấn miệng thực quản - Ung thư vùng sụn nhẫn xâm lấn miệng thực quản - BN đồng ý tham gia nghiên cứu cách tự nguyện 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN bị ung thư họng - quản có di xa (phổi, xương…) - Ung thư hạ họng quản xâm lấn lên cao đến đáy lưỡi, cực amidan, ĐM cảnh - Có bệnh lý nội ngoại khoa chống định phẫu thuật, gây mê - BN có phẫu thuật cắt dày trước - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu 2.2.2.3 Xử lý phân tích số liệu - Nhập liệu Excel xử lý số liệu Stata 13.0 - Thống kê mô tả biến số: + Biến định tính: sử dụng tần số tỉ lệ % + Biến định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn phân phối bình thường, sử dụng trung vị khoảng tứ phân vị phân phối không bình thường + Các biến sống (tử vong, tái phát bệnh): sử dụng biểu đồ Kaplan Meier - Thống kê phân tích: + So sánh tỉ lệ phép kiểm Chi bình phương (nếu > 20% số vọng trị < thay phép kiểm xác Fisher) + So sánh trung bình phép kiểm ANOVA phân phối bình thường phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis phân phối không bình thường + Khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.3 CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kỹ thuật cắt toàn hạ họng quản điều trị ung thư vùng hạ họng - thanhquản - thực quản cổ 2.3.1 Khám lâm sàng chọn lựa bệnh nhân 2.3.2 Giải thích với bệnh nhân thân nhân 2.3.3 Cận lâm sàng 2.3.4 Chuẩn bị BN trước mổ 2.3.5 Tiến hành phẫu thuật Nhóm PTV Tai Mũi Họng thực + Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân + Bước 2: Rạch da bám da cổ + Bước 3: Cắt vai móng hai bên, dùng kéo dao điện, nên buộc hai đầu cắt, tránh chảy máu sau mổ + Bước 4: Nạo vét hạch cổ tùy theo mức độ tổn thương lan rộng hạch đánh giá lâm sàng hình ảnh học + Bước 5: Cắt móng + Bước 6: Cắt khâu, cột eo tuyến giáp Vicryl 2.0 + Bước 7: Tìm cắt, cột bó mạch thần kinh quản soie 3.0 + Bước 8: Cắt siết họng, không cần phẫu tích bảo tồn xoang lê + Bước 9: Cắt móng + Bước 10: Cắt quản hạ họng toàn phần theo kỹ thuật từ xuống từ lên + Bước 11: Chuẩn bị miệng nối phần họng lại (có thể tạo vạt niêm mạc đáy lưỡi) Nhóm PTV Ngoại Tổng Quát thực + Bước 12: Rạch da đường ngang rốn Thám sát toàn ổ bụng đánh giá gan, phúc mạc, dày + Bước 13: Phẫu tích giải phóng toàn dày + Bước 14: Nội soi ngực phải nạo hạch trung thất di động thực quản đoạn ngực (trong trường hợp có ung thư khác có hạch trung thất) + Bước 15: Phối hợp phẫu tích từ cổ với phẫu tích từ khe hoành lên để giải phóng thực quản Dùng kỹ thuật kéo tuột thực quản kiểu stripping (lộn thực quản vào trong) để kéo thực quản xuống ổ bụng 11 3.3 KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 3.3.2 Các loại phẫu thuật Bảng 3.10 Nạo vét hạch Nạo vét hạch Tần số (n=50) Nạo hạch chọn lọc 41 Nạo hạch tận gốc Nạo hạch trung thất Tỉ lệ (%) 82,0 14,0 4,0 3.3.3 Đánh giá số tiêu chí kỹ thuật đóng miệng nối hạ họng ống dày phẫu thuật 3.3.3.1 Tình trạng mạch máu miệng nối ống dày 98% tưới máu ống dày tốt 94% tưới máu miệng nối tốt 3.3.3.2 Kỹ thuật khâu nối - Tất khâu kiểu Tận - Bên, đầu tận ống họng thành bên ống dày Khâu mũi khâu Gambee, dùng PDS 4.0 3.3.3.4 Kích thước ống dày Đường kính ống dày trung bình 2,9± 0,4 (2,2-4) Chiều dài ống dày trung bình 38,5 ± 3,7 (25-50) 3.3.3.5 Đường kính miệng nối hạ họng - ống dày Đường kính miệng nối hạ họng - ống dày ± 0,3 (4,5-5,7) 3.3.4 Biến chứng sau phẫu thuật 3.3.4.1 Biến chứng lúc mổ Biến chứng mổ: trường hợp rách khí quản (2%) 3.3.4.2 Biến chứng sau mổ Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Tần số (n=50) Chảy máu hố mổ Chảy máu miệng nối Hẹp lỗ mở khí quản Nhiễm trùng vạt da cổ Tỉ lệ (%) 2,0 6,0 4,0 6,0 12 Biến chứng sau mổ Rò miệng nối Viêm phổi Hẹp miệng nối Hạ canxi Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) 2,0 12,0 4,0 2,0 3.3.5 Thời gian phẫu thuật, thời gian bắt đầu ăn đường miệng, thời gian nằm viện 3.3.5.2 Thời gian bắt đầu ăn đường miệng Thời gian bắt đầu ăn đường miệng: 9,2 ±3,1 (4-16 ngày) 3.3.5.3 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện: 14,2 ±3,0 (8-23) 3.3.6 Đánh giá tình trạng nuốt tháng, tháng, 12 tháng sau phẫu thuật 3.3.6.1 Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử Bảng 3.23 Đánh giá tình trạng nuốt qua hỏi bệnh sử Đặc điểm Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Chế độ ăn (n=50) (n=39) (n=23) - Bình thường (0%) (0%) 14 (60,9%) - Ăn thức ăn mềm 49 (98%) 37 (94,8%) (34,8%) - Ăn lỏng (0%) (2,6%) (4,3%) - Không ăn (2%) (2,6%) (0%) Lượng thức ăn (n=50) (n=39) (n=23) - Bình thường 15 (30%) 17 (43,6%) 14 (60,9%) - Giảm 34 (68%) 21 (53,9%) (39,1%) - Không ăn uống (2%) (2,6%) (4,3%) Nôn ọc sau ăn (n=49) (n=38) (n=23) - Không 15 (30,6%) 15 (39,5%) 13 (56,6%) - Khi ăn nhiều 30 (61,2%) 22 (57,9%) (39,1%) - Mỗi ăn (8,2%) (2,6%) (4,3%) Trào ngược dịch vị (n=49) (n=38) (n=23) - Không (0%) (7,9%) 12 (52,2%) - Không thường xuyên 29 (59,2%) 33 (86,8%) 10 (43,5%) - Thường xuyên 20 (40,8%) (5,3%) (4,3%) 13 3.3.6.2 Khám lâm sàng: Khám lâm sàng đánh giá tình trạng BN qua 1, 6, 12 tháng BN hẹp miệng nối sau tháng, BN hẹp miệng nối sau tháng BN hẹp lỗ mở khí quản sau tháng 3.3.6.3 Đánh giá qua nội soi Bảng 3.25 Đánh giá qua nội soi Đặc điểm Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Miệng nối (n=50) (n=39) (n=23) 20 (40%) 33 (84,6%) 23 (100%) (2%) (5,1%) (0%) 29 (58%) (10,3%) (0%) (n=49) (n=37) (n=23) 37 (75,5%) 32 (86,5%) 22 (95,7%) (0%) (0%) (0%) 12 (24,5%) (13,5%) (4,3%) - Bình thường - Hẹp - Viêm loét phù nề Ống dày - Bình thường - Hẹp - Viêm loét phù nề 3.3.3.4 Đánh giá qua chụp XQ nuốt chất cản quang tháng có BN có đọng thuốc cản quang, trào ngược, nuốt nhiều lần tháng có BN có đọng thuốc cản quang, nuốt nhiều lần 12 tháng cho kết tốt (2BN hẹp phẫu thuật soi nong) 3.4 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG 3.4.3 Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật Bảng 3.32 Số kg cân nặng giảm sau phẫu thuật Trung bình ± ĐLC Nhỏ Lớn Hiệu cân nặng lúc nhập viện so với trước xuất viện (kg) - 1,64 ± 0,45 - 2,0 - 1,0 14 3.5 ĐÁNH GIÁ SỐNG CÕN 3.5.1 Tỉ lệ tái phát, sống Bảng 3.33 Tỉ lệ tái phát, sống Đặc điểm Tần số (n=50) Tỉ lệ (%) Thời gian theo dõi (tháng) 14,2 ± 9,0 [3 - 40] Tỉ lệ tái phát 17 34,0 Tỉ lệ tử vong 21 42,0 Tỉ lệ tái phát chiếm 34%, tỉ lệ tử vong chiếm 42%, với thời gian theo dõi dao động từ - 40 tháng (14,2 ± 9,0) 3.5.2 Nguyên nhân tử vong Bảng 3.34 Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân tử vong Tần số (n=21) Tỉ lệ (%) Tái phát 14 66,7 Di 19 Khác 14,3 3.5.4 Tỉ lệ tử vong Bảng 3.36 Tỉ lệ sống qua thời gian theo dõi năm năm năm năm Số BN nguy 50 24 Tỉ lệ sống 100% 72,6% 32,2% 21,5% Đường cong Kaplan-Meier tỷ suất sống sau phẫu thuật 100 Tỷ lệ bệnh nhân sống sót 80 60 40 20 0 10 20 30 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật (tháng) 40 Biểu đồ 3.7 Tình hình sống theo thời gian 15 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Tuổi Trong nghiên cứu tuổi trung bình 60,3 ± 9,0 tuổi Tuổi nhỏ nghiên cứu 36 tuổi, lớn 76 tuổi Độ tuổi thường gặp từ 50 đến 69 tuổi chiếm 72 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 4.2.1.1 Thời gian từ xuất triệu chứng đến khám phát bệnh Bảng 4.1 So sánh thời gian xuất triệu chứngđến khám bệnh Thời gian xuất triệu H Laccourreye Nghiên cứu chứng đến khám bệnh P Andre sinh < tháng 55% 18% - tháng 24% 58% >6 tháng 21% 24% 4.2.1.2 Triệu chứng hạch Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ phát hạch cổ Hạch cổ Andreas Rimner Nghiên cứu sinh Khám phát hạch 70 - 75% 67,4% (31/46) Di hạch N0 40 - 50% 60% (9/15) 4.2.3 Vị trí ung thư nguyên phát Bảng 4.4 So sánh vị trí ung thư hạ họng Vị trí Shuangba H Saeed A Nghiên cứu sinh 27,4% 40% 61% Ung thư mặt sau sụn nhẫn 46% 33,3% 19,5% Ung thư thành sau hạ họng 26,6% 13,3% 19,5% Ung thư xoang lê 16 4.2.4 Giai đoạn TNM Bảng 4.5 Phân loại theo khối u (T) U Nghiên cứu sinh Shuangba H Rezaie J T1 6(2,9%) T2 10(4,8%) T3 1(2%) 112 (53,8%) T4a.b 49 (98%) 80(38,5%) 50 (100%) Tổng 50 208 50 4.3 KỸ THUẬT PHẪU THUẬT 4.3.2 Đánh giá số tiêu chí kỹ thuật đóng miệng nối hạ họng ống dày phẫu thuật 4.3.2.1 Tình trạng mạch máu miệng nối ống dày Kỹ thuật khâu nối Mỏm cụt Hình 4.5 Miệng nối họng - ống dày khâu tận - bên 17 Tôi chọn miệng nối tận - bên vì: - Đường kính ống họng to đường kính ống dày nên mở thành bên ống dày theo đường kính ống họng Vì đường kính miệng nối với đường kính ống họng nên giúp giảm tỉ lệ hẹp miệng nối - Có thể cắt hạ họng phải cao hạ họng trái mỏm cụt nằm bên phải BN, phần di động duỗi lúc khâu miệng nối thành phải ống họng Phần hạ họng bên phải cắt cao bên trái, tạo góc tối đa 450 đường thẳng song song với cằm ngang qua điểm khâu họng ống dày bên trái đường thẳng từ điểm khâu họng - ống dày trái chếch phía góc hàm phải - Đường khâu vững có đường khâu theo chu vi miệng nối so với đường khâu miệng nối tận - tận, đường khâu theo chu vi thêm đường khâu để làm hẹp ống họng bên, đặc biệt chỗ giao thành trước thành sau ống họng với ống dày bên không vững dễ thiếu máu nuôi, nguy xì rò cao - Đường kính miệng nối họng - ống dày rộng nên ảnh hưởng đến chế độ ăn BN Vì miệng nối sau phẫu thuật vòng xơ, không co dãn nên ĐK cục thức ăn qua phải có ĐK nhỏ ĐK miệng nối Trong nghiên cứu 100% trường hợp khâu hạ họng - ống dày theo kiểu tận - bên mũi khâu Gambee, dùng PDS 4.0 Khâu miệng nối kiểu tận - bên khâu đầu tận ống họng thành bên ống dày Như vậy, khâu họng - ống dày theo kiểu tận - bên kiểu khâu hiệu quả, giảm tỉ lệ hẹp miệng nối sau mổ so với tác giả khác 18 Bảng 4.6 Kỹ thuật khâu nối biến chứng liên quan theo nghiên cứu tác giả Kiểu khâu họng - Hẹp miệng Rò miệng Số lƣợng ống dày nối nối BN Rezaie J Tận - Tận 12% 8% 50 Triboulet JP Tận - Tận 6,7% 15% 127 Saeed A Tận - Tận 13,3% 40% 15 Nghiên cứu sinh Tận – Bên 4% 2% 50 Tác giả - Tình trạng căng miệng nối Kích thước ống dày + Chiều dài ống dày: 38,5 ± 3,7 cm (25-50) + Đường kính ống dày : 2,9 ± 0,4cm (2,2-4) 4.3.2.2 Đường kính miệng nối hạ họng - ống dày Đường kính miệng nối trung bình ± 0,3cm (4,5-5,7) 4.5 BIẾN CHỨNG 4.5.1 Biến chứng mổ: TH bị rách khí quản, khâu phòng mổ 4.5.2 Biến chứng sau mổ 4.5.2.1 Biến chứng viêm phổi Viêm phổi biến chứng thường gặp nghiên cứu 12% mà nguyên nhân sau phẫu thuật kéo dài, có ổ nhiễm trùng vùng họng, quản trước đó… 4.5.2.2 Biến chứng chảy máu sau mổ - Chảy máu hố mổ : BN, mở hố mổ cầm máu - Chảy máu miệng nối có BN, có BN mở lại hố mổ cầm máu 19 4.5.2.3 Biến chứng rò miệng nối - Có BN rò miệng nối hậu phẫu ngày thứ phục hồi sau mổ tuần Nhưng BN bị hẹp miệng nối sau - Sau tháng, tiến hành mở cổ tái tạo lại miệng nối Ống dày tuột xuống cách ống họng khoảng 3cm, hai đầu miệng nối bị bít hoàn toàn Tôi tái tạo lại vạt mạc da cẳng tay quay tự do, cuộn thành hỉnh ống nối với họng - ống dày Hậu phẫu ngày thứ 7, bệnh nhân bị rò cổ bên phải Bệnh nhân xuất viện sau 17 ngày với tình trạng rò vùng cổ phải, ăn uống qua ống nuôi ăn hỗng tràng Tôi lưu ống mũi - dày để giữ kính miệng nối BN hết rò vùng cổ (sau mổ 47 ngày), BN rút ống nuôi ăn kiểm tra miệng nối chụp họng - ống dày có uống cản quang tan nước soi ống mềm kiểm tra miệng nối Kết chụp XQ hẹp miệng nối nội soi hẹp miệng nối đường kính 4mm, ống soi không qua Tôi tiến hành soi nong bóng miệng nối với kích thước bóng 15mm Hiện bệnh nhân ăn uống qua đường miệng bình thường, không bị nghẹn Như có rò miệng nối nên lưu ống nuôi ăn mũi dày để giữ kính miệng nối soi sớm sau tình trạng rò ổn định BN hẹp miệng nối tháng thứ sau mổ, soi nong bóng cho kết khả quan sau tháng 4.5.2.4 Viêm - nhiễm trùng vạt da cổ Tôi ghi nhận 6% nhiễm trùng vạt da cổ BN hậu phẫu có triệu chứng vạt da cổ nề đỏ, BN than đau vết mổ, ấn đau vùng cổ, rỉ dịch vàng 20 4.6 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 4.6.1 Đánh giá tình trạng miệng nối họng - ống dày sau phẫu thuật 4.6.1.1 Thời gian bắt đầu ăn đường miệng xuấ viện - Thời gian bắt đầu ăn đường miệng trung bình 8,6 ± 2,3 ngày - Thời gian xuất viện trung bình: 13,5 ± 2,6 ngày (8-20) 4.6.1.3 Tình trạng miệng nối ống dày a) Lâm sàng: - Tình trạng miệng nối: - Tình trạng trào ngược dịch vị: Tình trạng trào ngược không thường xuyên giảm từ 86,8% tháng thứ xuống 43,5% tháng thứ 12 Điều giải thích sau 12 tháng BN hồi phục sức khỏe, lại nhiều, nằm ít, nằm đầu cao, chia nhiều bữa ăn ngày nên trào ngược dịch vị giảm nhiều so với tháng sau mổ - Tình trạng ống dày: Để đánh giá chức ống dày sau tái tạo, tiến hành chia làm nhóm: Nhóm thứ (tốt) nhóm BN có lượng thức ăn bình thường, không nôn ọc trào ngược thức ăn Nhóm thứ hai (trung bình) nhóm BN có lượng thức ăn giảm, nôn ọc trào ngược ăn nhiều Nhóm thứ ba (kém) nhóm BN ăn lượng thức ăn giảm nhiều nôn ọc trào ngược ăn So sánh với tác giả Puttawibul P nghiên cứu 48 BN phẫu thuật tái tạo thực quản ống dày ung thư hạ họng quản xâm lấn thực quản 21 Bảng 4.10 So sánh chức ống dày sau tái tạo Thời điểm đánh giá tháng 12 tháng Nghiên cứu Nhóm Puttawibul P I 13/29 (44,8%) 3/39 (7,7%) II 14/29 (48,3%) 34/39 (87,2%) III 2/29 (6,9%) 2/39 (5,1%) I 10/21 (47,6%) 12/23 (52,2%) II 10/21 (47,6%) 10/23 (43,5%) III 1/21 (4,8%) 1/23 (4,3%) sinh Giá trị p < 0,001 Sau mổ tháng bệnh nhân chủ yếu nằm nhóm trung bình - tốt (>90%) b) Nội soi: Trong nghiên cứu này, ghi nhận tình trạng miệng nối tháng sau mổ đa số viêm, phù nề 58%, cải thiện tháng sau mổ với tình trạng miệng nối tốt chiếm 84,6% miệng nối bình thường sau 12 tháng c) X quang: Trong nghiên cứu ghi nhận có trường hợp có rối loạn nuốt X-quang tháng sau mổ Sáu tháng sau mổ ghi nhận có BN hẹp miệng nối Như miệng nối ống dày thực tốt chức nuốt, hầu hết trường hợp chất cản quang lưu thông tốt 22 4.7 TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG 4.7.2 Sự thay đổi cân nặng lúc nhập viện so với xuất viện Trong 50 BN, có 13 BN bị sụt cân, 10 BN có cân nặng không thay đổi 27 BN tăng cân so với lúc nhập viện Trong số 13 BN cân nặng sụt giảm sau mổ (với trung bình 1,64 ± 0,45kg) 4.8 TỶ LỆ SỐNG CÕN Trong tổng số 50 BN nghiên cứu tôi, 29 BN sống sinh hoạt bình thường Trong số 21 BN tử vong tất sống tháng Tỉ lệ sống sau năm, năm, năm 72,6%, 32,2%, 21,5% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 BN ung thư hạ họng - quản - thực quản điều trị phẫu thuật cắt bỏ toàn quản - hạ họng - thực quản tái tạo thực quản ống dày, có số kết luận sau: Đặc điểm ung thƣ hạ họng - quản - thực quản nhóm nghiên cứu: + Thường gặp BN lớn tuổi, có độ tuổi trung bình: 60,3 ± 9,0 + Tần suất nam nhiều nữ chiếm tỉ lệ 94% + 88% BN vừa hút thuốc vừa uống rượu + Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện tháng (82%) + BN đến khám rối loạn nuốt chiếm 94% + Mô bệnh học: ung thư tế bào gai biệt hóa trung bình chiếm 82% 23 + BN nhập viện đa phần ung thư tiến triển giai đoạn muộn (III 2%, IV 98%) Áp dụng kỹ thuật khâu miệng nối họng - ống dày theo kiểu tận - bên phẫu thuật cắt toàn hạ họng - quản - thực quản tái tạo hạ họng - thực quản ống dày + Kỹ thuật khâu họng - ống dày theo kiểu tận - bên kiểu khâu hiệu với tỉ lệ rò, hẹp miệng nối sau phẫu thuật thấp 2%, 4% + Khả lấy hết u mức vi thể cao với kết mô bệnh học lát cắt rìa 94% âm tính + Miệng nối hạ họng - ống dày cung cấp mạch máu nuôi tốt 94% + Miệng nối không căng: 72% + Chiều dài ống dày: 38,5 ± 3,7 cm + Đường kính ống dày: 2,9 ± 0,4 cm + Đường kính miệng nối: ± 0,3 cm Đánh giá kết sau phẫu thuật + Thời gian ăn miệng trung bình 9,2 ± 3,1 ngày + Thời gian xuất viện trung bình 14,2 ± ngày + Đánh giá tình trạng miệng nối - 98% BN có trào ngược dịch vị không thường xuyên triệu chứng cải thiện 12 tháng sau mổ 13% + Đánh giá tình trạng ống dày - Nhóm trung bình - tốt sau 12 tháng chiếm 95,7% - Nội soi ống mềm chụp X-quang nuốt chất cản quang quay video tháng sau mổ có BN hẹp miệng nối Như miệng nối họng - ống dày ống dày thực tốt chức nuốt 24 - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật: có 54% BN tăng cân so với lúc nhập viện Tỉ lệ sống - Tỉ lệ sống sau năm, năm, năm 72,6%, 32,2%, 21,5% - 14 BN nguyên nhân tái phát chỗ (66,7%) - 04 BN di phổi (19%) - 03 BN không tìm nguyên nhân (14,3%) Như vậy, phẫu thuật bước đầu có kết khả quan với giảm tỉ lệ biến chứng, BN ăn uống đường miệng thời gian ngắn sau mổ KIẾN NGHỊ Qua thời gian thực nghiên cứu kỹ thuật tái tạo hạ họng thực quản ống dày điều trị ung thư hạ họng - quản - thực quản, có số kiến nghị sau: - Cần tiếp tục thực nghiên cứu theo dõi tiếp tục để có thêm kinh nghiệm việc chăm sóc điều trị bệnh lý ung thư hạ họng quản xâm lấn thực quản - Việc chụp PET - CT trước thực phẫu thuật cắt toàn hạ họng - quản - thực quản tái tạo thực quản ống dày điều trị ung thư hạ họng - quản thực quản cần thiết nên xét nghiệm thường qui DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Trần Anh Bích, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung (2016), "Ứng dụng kĩ thuật cắt toàn hạ họng - quản - thực quản tái tạo thực quản ống dày điều trị ung thư hạ họng - quản", Y học Việt Nam, Tập 445, số 2, tr 135-141 Trần Anh Bích, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung (2017), "Biến chứng phẫu thuật tái tạo hạ họng thực quản ống dày điều trị ung thư hạ họng quản xâm lấn thực quản cổ", Y học Việt Nam, Tập 452, số 2, tr 122-124 Trần Anh Bích, Trần Minh Trường, Lâm Việt Trung (2017), "Đánh giá kĩ thuật khâu nối họng - ống dày theo kiểu tận - bên phẫu thuật tái tạo thực quản ống dày", Y học Việt Nam, Tập 452, số 2, tr 173-176 ... thư hạ họng - quản - thực quản điều trị phẫu thuật cắt bỏ toàn quản - hạ họng - thực quản tái tạo thực quản ống dày, có số kết luận sau: Đặc điểm ung thƣ hạ họng - quản - thực quản nhóm nghiên cứu: ... Rezaie cộng nghiên cứu “Phẫu thuật chuyển vị dày tái tạo hạ họng - quản - thực quản ung thư hạ họng quản xâm lấn thực quản cho việc tái tạo sau phẫu thuật cắt họng - quản - thực quản phẫu thuật... bệnh nhân ung thư vùng hạ họng - quản - thực quản Đánh giá miệng nối họng - ống dày theo kiểu khâu tận - bên phẫu thuật cắt toàn hạ họng - quản - thực quản tái tạo hạ họng - thực quản ống dày Đánh