1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trạng thái động kinh (TTĐK) là một trong những cấp cứu hay gặp nhất thuộc chuyên ngành thần kinh, với tỷ lệ mới mắc hằng năm từ 10 tới 41 trường hợp trên mỗi 100 000 dân [1, 2] Gánh nặng bệnh tật của trạng thái động kinh thể hiện qua chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cũng như tàn tật của bệnh [3-5] Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ tử vong của toàn bộ trạng thái động kinh lên đến 20%, trong số đó trạng thái động kinh có co giật, tuổi cao, nguyên nhân gây bệnh cấp tính, và sự kháng thuốc điều trị được coi là các yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh lý này [4, 6, 7] Việc chẩn đoán trạng thái động kinh có co giật - type hay gặp nhất của trạng thái động kinh chủ yếu dựa vào lâm sàng Việc điều trị cần phải được bắt đầu càng sớm càng tốt mà không trì hoãn cho các phương pháp cận lâm sàng khác như điện não đồ Kể từ định nghĩa năm 1981 của ILAE, thời gian kéo dài của cơn co giật để định nghĩa trạng thái động kinh đã có nhiều thay đổi [8, 9] Định nghĩa thực tế hơn giúp hướng dẫn điều trị TTĐK ở phút thứ 5 từ khi cơn giật xuất hiện đã ra đời thay thế cho định nghĩa bệnh ở phút thứ 30 trước đây [9] Trạng thái động kinh không chỉ xảy ra ở những người đã mắc bệnh động kinh từ trước Nó còn có thể là triệu chứng của một bệnh lý tổn thương cấp tính, mạn tính hoặc là hậu quả tiến triển liên tục của những bệnh lý khác Trước một tình trạng co giật kéo dài, để có một chiến lược tối ưu, cá nhân hoá việc điều trị, việc chỉ ra ở mức tối đa có thể các nguyên nhân tiềm ẩn và các yếu tố thúc đẩy bệnh là rất cần thiết Theo đó, có thể chia nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh thành các nhóm cấp tính hay mạn tính Bởi vì có sự khác nhau cơ bản giữa 2 nhóm này trong đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh [10, 11] 2 Khi các cơn co giật càng kéo dài, mức độ tổn thương neuron thần kinh và tiên lượng kết cục càng nặng do đó mục tiêu điều trị của trạng thái động kinh là càng sớm các tốt cắt cơn co giật trên lâm sàng và ngừng các hoạt động điện của động kinh trên điện não Các nghiên cứu ngày nay đề nghị các thang điểm giúp đánh giá mức độ nặng, cá thể hoá hướng dẫn điều trị, và tiên lượng bệnh Các thang điểm STESS (Status Epilepticcus Severity Score) [12], thang điểm EMSE (the Epidemiology based Mortality score in Status Epilepticcus) [5] là những thang điểm cho biết cơ may sống sót của bệnh nhân trải qua trạng thái động kinh Gần đây hơn thang điểm END-IT là thang điểm đầu tiên được phát triển để đánh giá đầu ra về mặt chức năng của bệnh nhân trải qua trạng thái động kinh có co giật [13] Tại khoa thần kinh BV Bạch Mai nói chung và tại đơn vị cấp cứu thần kinh nói riêng, tần suất đối mặt với trạng thái động kinh ngày một thường xuyên hơn Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán mới, ngày một nhiều hơn nguyên nhân của trạng thái động kinh được tìm ra Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng những dữ liệu nghiên cứu về trạng thái động kinh có co giật còn hạn chế do chủ yếu nằm trong các nghiên cứu về bệnh lý động kinh nói chung, xuất phát từ những ý trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá một số yếu tố tiên lượng của trạng thái động kinh có co giật” nhằm 2 mục tiêu: 1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân của các trường hợp trạng thái động kinh tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai 2) Tìm hiểu mối tương quan giữa các yếu tố tiên lượng với tình trạng của bệnh nhân ở tháng thứ 3 sau xuất viện 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm cơ bản về giải phẫu và sinh lý thần kinh Các vùng não chủ yếu liên quan đến động kinh: − − − − − − − − Thể chai: Động kinh soi gương từ bên này sang bên kia qua thể chai Thể lưới thân não: Phát động lên, cắt nghĩa u hố sau gây động kinh Nhân xám trung ương: Các cơn trương lực Khu vực vận động: Diện 4,6,8 sơ đồ hình thể vận động Diện 44 bán cầu ưu thế: Rối loạn ngôn ngữ - vận động Hồi viền thể chai: Liên quan đến khứu giác Kích thích vùng thái dương: Động kinh ban đêm Vùng gian não: Động kinh thực vật 1.1.1 Vùng vận động của vỏ não  Vùng 4,6,8 là cơ sở của hành trình Jackson: Khởi đầu của cơn có thể từ ngón tay, mặt (môi, má) hoặc ngón chân sau đó lan nhanh theo hành trình : - Tay – mặt – chân - Mặt – tay – chân - Chân – tay – mặt Theo sơ đồ hình thể của Penfield thì vùng vận động của mặt, tay chiếm ưu thế, vùng vận động của chân nằm ở tiểu thùy cạnh trung tâm và chỉ chiếm một phần rất nhỏ Do đó người ta cho rằng 9/10 số cơn bắt đầu từ tay và mặt Động kinh cục bộ vận động Bravais – Jackson thường phối hợp với cơn cảm giác Bravais – Jackson bởi tiền triệu và các triệu chứng cảm giác (kiến bò bàn tay, cẳng tay ) liệt … Guy Lazorthes thấy rằng giữa hồi trán lên và hồi đỉnh lên sát nhau và liên hệ với nhau qua bó cung mà bản thân thùy đỉnh lên phụ trách cảm giác cơ thể Động kinh cục bộ Bravais – Jackson có thể chuyển thành động kinh toàn bộ hóa thứ phát Guy Lazorthes thấy rằng giữa hai bán cầu liên hệ với nhau thông qua thể chai và thể chai làm nhiệm vụ dẫn truyền thông tin giữa hai bán cầu Chính vì vậy khi các neuron ở một bán cầu hoạt động kịch phát 4 quá mức sẽ được truyền qua thể chai sang bên đối diện gây cơn toàn bộ hóa thứ phát 1.1.2 Thể lưới Thể lưới là một tập hợp tế bào thần kinh cấu trúc khá thuần nhất, có những axon ngắn và một mạng lưới sợi gai rất phát triển, xác lập rất nhiều mối liên hệ synap Ở thân não, thể lưới tạo thành một khối dày đặc ở giữa, cạnh đường lưu thông dịch não tủy (não thất IV, cống sylvius, não thất III) Thể lưới tham gia điều hòa các chức năng thực vật nội tạng và cảm giác, vận động của cơ thể, tham gia điều hòa các chức năng quan trọng của đời sống (trung tâm hô hấp và vận mạch của thân não nằm trong phạm vi thể luwois) Thể lưới có tác động đi lên và đi xuống Tác động đi xuống của thể luwois lan vào lĩnh vực vận động thông qua bó lưới tủy Những sợi của bó lưới tủy bắt đầu từ phần trước trong của hành não gây ức chế hệ vận động (giảm phản xạ, giảm trương lực cơ, giảm vận động hữu ý) Những sợi từ các phần khác của cấu tạo lưới lại ảnh hưởng với hệ vận động Rất nhiều ngành bê đi tới thể lưới tử tất cả ác hệ hướng tâm mà đường dẫn truyền đi qua thân não Hưng phân thể lới có thể hoạt hóa vỏ não hay còn gọi là hệ thống hoạt hóa đi lên Hưng phân thể lưới bằng bất kỳ kích thích não (thính giác Tiếng động, gây đau) đều lan rộng tới các phần khác của vỏ não thậm chí tới toàn bộ vỏ não Thuyết trung tâm động kinh của Gastault: Dùng thiết đồ charcot để cắt nghĩa lâm sàng cơn động kinh cục bộ chuyển sang toàn bộ hóa (không kể vai trò của thể chai) Thuyết trung tâm của động kinh nhận mạnh vào vai trò của cấu tạo lưới chạy dọc trục thần kinh từ thần não lên tới nhiều vùng gian não, vỏ não 1.1.3 Các vùng giải phẫu khác liên quan tới cơn động kinh cục bộ 1.1.3.1 Diện 4 Hồi trán lên, hồi trước Rolando hay diện vận động hữu ýLà nơi tập trung nhiều tế bào Betz (có hoạt động điện thế mạnh và axon có bọc myelin lớn do 5 đó có mức độ kịch phát phóng điện cao) Từ diện 4 có khoảng 31% axon đi xuống và tạo thành bó tháp (29% từ diện số 6, số còn lại là những sợi ở những vùng khác nhau) chi phối vận động mặt, tay chân theo sơ đồ sau: Hình 1.1: Sơ đồ Penfield về chi phối vận động các vùng cơ thể 1.1.3.2 Diện 8 Diện 44 bán cầu ưu thế (diện ngôn ngữ vận động ở chân diện 4 Do đó trong cơn động kinh cục bộ phải chú ý tới rối loạn ngôn ngữ và cơn quay mắt quay đầu (định luật Landouzy) và những cơn cử động nhanh của mắt (thường là biểu hiện phù não kiểu phản ứng đặc trưng của hội chứng viêm não người lớn 1.1.3.3 Thùy thái dương Có nhiều đường nối liên hệ đan chéo nhau, là một trong các vùng phối hợp chức năng quan trọng nhất của não nên ổ động kinh nguyên phát không phải chỉ khu trú ở thùy thái dương mà có thể tù những vùng khác xuất chiếu ra vùng thái dương Vì vậy người ta quan niệm động kinh thái dương có cùng khu trú rộng bao gồm tân vỏ não thái dương, về giaiir phẫu và chức năng rất 6 khác biệt với hồi thái dương 5, vùng thùy đảo, vỏ não ùng hốc mắt, khứu não trong đó có hạnh nhân và hồi khuy Khi thương tổn thùy thái dương sẽ dẫn đến mất ngôn ngữ Wernicke (thương tổn hồi trên viễn tiện (tiện 40) và hồi góc (diện 39) và vùng phía sau hồi thái dương 1 và 2; diện 52,41.42,37), mất ý tưởng động tác, thương tổn đường dẫn truyền khứu giác thính giác và thị giác Các cấu trúc giải phẫu định khu ngôn ngữ ở rất gần nhau và lại được nối với nhau bởi các sợi liên hợp và các diện này hầu như chỉ do một động mạch (động mạch não giữa) chi phối Do đó một thương tổn dẫn tới rối loạn nhiều chức năng ngôn ngữ trong động kinh thái dương có thể gồm các cơn kịch phát đơn giản hay kết hợp với cơn giác quan và mất ngôn ngữ tạm thời Hồi hải mã: Có nhiều liên hệ với nhân hạnh nhân và tham gia vào vùng kích thích gây động kinh Ở phía trong, hồi hải mãi liên quan với thùy viền (cấu tạo từ khứu não, hồi viền thể chai vách thể tam giác, hồi hải mã.) Thùy viền lên quan tới vỏ não ở vùng thai dương, vùng đỉnh, với vùng thị giác, vùng thính giác, thể lưới, nhân hạnh nhân Người ta thừa nhận rằng những trường hợp động kinh thùy thái dương khởi đầu muộn là do khu vực sừng Ammon của thùy này bị thương tổn vì thiếu oxy trong co giật do sốt cao kéo dài lúc còn thơ ấu Vì vậy điều trị nội khoa không kết quả thì người ta phẫu thuật cắt bỏ xơ teo của sứng Ammon 1.1.3.4 Vùng gian não Vùng gian não (não trung gian, vùng dưới đồi và vùng hạ đồi) gồm các tổ chức nhân (các nhóm tế bào) của gian não có vai trò rất lớn trong điều hòa các quá trình bên trong cơ thể; chất xám trung ương, nhân cạnh não thất, nhân trên thị, các nhân củ xám, nhân núm vú Cở các vách não thất III, có các nhân cạnh giữa và nhân liên hợp Trong các thể núm vú có các nhân thể núm vú 7 Vùng gian não có mỗi liên hệ rộng rãi với vỏ não, đồi thị, hệ ngoại tháp (các nhân dưới vỏ) các nhân nội tạng nằm ở thân não, đặc biệt với cấu tạo uwois (phức bộ viền – dưới đồi thị - lưới) Thương tổn gian não hay diễn biến thay từng cơn đặc biệt: Cơn động kinh gian não 1.2 Một số khái niệm cơ bản về sinh lý thần kinh Hệ thần kinh là một mạng lưới tổ chức cấp cao và phức tạp, bao gồm hàng chục tỷ neuron và các tế bào thần kinh đệm (Số lượng tế bào thần kinh đệm có thể gấp từ 5 tới 50 lần số lượng neuron) Chức năng chính của hệ thần kinh là cảm giác, tích hợp và vận động Về mặt tổ chức, hệ thần kinh được chia thành 2 phần: Hệ thần kinh trung ương bao gồm não và tuỷ sống và hệ thần kinh ngoại vi Hệ thần kinh trung ương là trung tâm phân tích, tổng hợp đưa ra những cách xử lý đối với mỗi thong tin được thu nhận Hệ thần thần kinh trung ương cũng là nguồn gốc tạo nên các hoạt động chức năng cấp cao như ngôn ngữ, học tập, trí nhớ, suy xét, ý thức, tư duy và cảm xúc Hệ thần kinh ngoại vi được chia thành 2 hệ: Hệ thần kinh thân thể và hệ thần kinh tự quản với chức năng tiếp nhận những thông tin từ môt trường bên trong lẫn bên ngoài cơ thể nhờ các bộ phận nhận cảm (các receptor) Các neuron cảm giác sẽ truyền các kích thích về hệ thần kinh trung ương Tín hiệu trả lời sẽ được các neuron vận động dẫn truyên đến các cơ quan và mô để tạo ra đáp ứng thích hợp với từng kích thích Mô thần kinh được tạo nên bởi hai loại tế bào: Các neuron (là đơn vị cấu trúc, chức năng, dinh dưỡng, bệnh lý của hệ thần kinh) và các tế bào thần kinh đệm (đóng vai trò nâng đỡ, dinh dưỡng, bảo vệ và duy trì hằng tính nội môi – tạo môi trường tối ưu cho neuron hoạt động) 1.2.1 Hoạt động điện học của neuron Neuron là những tế bào có tính hưng phấn cao, biểu hiện bằng ngưỡng kích thích thấp Điện thế màng của neuron chỉ khoảng – 65 mV Chỉ cần một 8 kích thích có cường độ nhỏ cũng có thể làm xuất hiện điện thế hoạt động tại neuron, thậm chí một số neuron có thể tự hưng phấn Điện thế hoạt động xuất hiện giúp dẫn truyền thông tin trong hệ thần kinh nói riêng cũng như trong cơ thể nói chung Quá trình truyền tín hiệu này được thực hiện qua synap – nơi tiếp xúc giữa sợi trục của một neuron này với đuôi gai hoặc thân của neuron khác hoặc giữa neuron với ế vào đáp ứng (tế bào cơ, tuyến) Cấu tạo của synap tận cùng trong đó có nhiều bọc chưa chất dẫn truyền thần kinh và ty thể, màng sau synap có các receptor tiếp nhận chất dẫn truyền thần kinh Dẫn truyền xung động thần kinh qua synap sảy ra theo 3 quá trình: 1.2.1.1 Giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ở cúc tận cùng: Khi điện thế hoạt động lan đến cúc tận cùng, màng của cúc tận cùng bị khử cực gây vỡ các bọc nhỏ chưa chất dẫn truyền thần kinh Các bọc nhỏ được giải phóng do sự giải phóng ion calci từ các kênh Calci nhạy cảm điện thể trên màng tế bào Ion calci gắn vào các phân tử Protein ở mặt trong của màng (các điểm giải phóng) thu hút các bọc nhỏ chưa thất dâbx truyền thần kinh đến gắn và hoà với màng trước synap rồi mở thông ra ngoài 1.2.1.2 Chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán vào khe synap Trên màng sau synap có rất nhiều kênh ion đóng mở do những kích thích đặc hiệu về: điện học, hoá học và cơ học CÁc kênh ion này tham gia vào duy trì điện thế màng và tạo điện thế hoạt động của tế bào Khi mở cho phép các ion đặc hiệu di chuyển từ nơi của nồng độ cao tới nơi có nồng độ thấp Sự đóng mở các kênh này phụ thuộc cổng đóng – mở trên chính phân tử Protein cấu tạo nên kênh ion Có 4 loại kênh ion quan trọng là: kênh Natri, kên Kali, kênh Calci và kênh Clo  Kênh Natri: 9 Khi hoạt động nó cho phép ion Na đi từ ngoài vào trong tế bào gây ra pha khử cực của điện thế hoạt động Một số thuốc: Phenyltoin, Carbamazepine, Valproate acide có thể điều trị động kinh do tác dùng gắn với kênh Na duy trì chúng ở trạng thái bất hoạt, kéo dài giai đoạn tái cức của điện thế hoạt động và làm giảm tần số xuất hiện điện thế hoạt động  Kênh Kali: Khi hoạt động kênh Kali cho phép dòng ion di chuyển từ trong ra ngoài màng tế bào Hoạt hoá nó do đó tạo nên tình trạng ưu phân cực của màng tế bào, do vậy một số thuốc có tác dụng trên kênh K cũng được sử dụng trong điều trị một số thể động kinh và rối loạn giấc ngủ  Kênh Calci: Khi hoạt động, cho phép dòng calci từ ngoài vào trong làm nồng độ calci nội bào tăng tạo ra nhiều hoạt động chức năng trong hệ thống thần kinh: giải phóng chất dẫn truyền trước synap,co cơ, tạo điện thế kéo dài sau synap Thuốc chẹn calci phụ thuộc điệnthees cao (carbamazepine) có thể ức chế điện thế sau co giật hiệu quả hơn thuốc kháng động kinh khác  Kênh Clo Cũng là một loại kênh phụ thuộc điện thế được tìm thấy ở não, vai trò của kênh Clo là điều hoà thể tích tế bào Hoạt hoá kênh clo gây ưu phân cực và ức chế điện thế sau synap 1.2.1.3 Đáp ứng tại màng sau synap Điện thế sau synap: Khi các chất dẫn truyền thần kinh gắn vào receptor ở màng sau synap, tuỳ thuộc vào bản chất của chất dẫn truyền thần kinh và sự có mặt của receptor tại màng sau synap xảy ra một số hiẹn tượng sau đây:  Kích thích màng sau synap tạo điện thế kích thích synap 10 Do các chất dẫn truyền thần kinh làm mở các kênh Na hoặc đóng kênh K, Clo Hậu quả làm giảm điện thế âm ở mặt trong màng tế bào và điện thế màng sau synap tăng lên Neuron ở trạng thái kích thích  ức chế màng sau synap gây điện thế ức chế sau synap Một số chất dẫn truyền thần kinh ngược lại, khi gắn vào màng sau synap gây mở kênh Clo hoặc Kali, hậu quả làm tăng sự chênh lệch điện thế giữa trong và ngoài màng tế bào gây nên quá trình ưu phân cực và xuất hiện điện thế ức chế màng sau synap  Hiện tượng cộng kích thích sau synap Cộng kích thích theo không gian: Khi có nhiều cúc tận cùng cùng hoạt động giair phóng chất dẫn truyền thần kinh gây nên một đáp ứng cộng gộp của điện thế kích thích màng sau synap Cộng kích thích theo thời gian: Nếu các điện thế kích thích sau synap xuất hiện liên tiếp và đủ nhanh ở một cúc tân cùng thì chúng có thể được cộng lại để làm hưng phấn neuron Cộng đại số các kích thích: Mức độ hưng phấn hay ức chế của neuron là tổng đại số các điện thế kích thích và điện thế ức chế tác động lên neuron trong cùng một thời điểm  Hiện tượng mỏi synap Nếu kích thích liên tục, số xung phát ra ở neuron sau synap lúc đầu rất lớn nhưng sau giảm dần, đó là hiện tượng mỏi synap  Điều biến hoạt động của neuron sau synap Liên quan đến hoạt hoá Protein G Hoạt hoá phân tử này sẽ gây một loạt các biến đổi trong tế bào như hoạt hoá chất truyền tin thứ 2 (cAMP, Phospholipis, ion Calci ), hoạt hoá hệ gen hay hoạt hoá chính các kênh ion trên màng tế bào LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Nguyễn Văn Liệu người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong toàn suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Xin cảm ơn tất cả người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu, và các điều dưỡng cũng như các bác sỹ trực buồng hàng ngày của Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi có được đầy đủ dữ liệu để hoàn thành đề tài của mình Xin được cảm ơn đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ và gia đình đã dành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp Cuối cùng, xin cảm ơn tất cả các anh chị đồng nghiệp, đặc biệt BS Bình, BS Lâm khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, Bs Hiền bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất Hà Nội, tháng 9 năm 2017 Lê Văn Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Văn Thủy học viên bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan: 1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Nguyễn Văn Liệu 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liiệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, Ngày 10 tháng 09 năm 2017 Người viết cam đoan Lê Văn Thuỷ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính ILAE : Hội chống động kinh thế giớigiới mRS : Thang điểm Rankin có sửa đổi MSE : Trạng thái động kinh giật cơ PED : Phóng điện có chu kỳ dạng động kinh PRES : Hội chứng tổn thương não sau có hồi phục TTĐK : Trạng thái động kinh MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ... cứu: ? ?Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân đánh giá số yếu tố tiên lượng trạng thái động kinh có co giật? ?? nhằm mục tiêu: 1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân trường hợp trạng thái động kinh. .. động kinh toàn thể Trạng thái động kinh cục  Trạng thái động kinh tăng trương lực –  Trạng thái động kinh cục đơn giản: co giật Trạng thái động kinh cục vận động (Bao Trạng thái động kinh co. .. dạng trạng thái động kinh cục toàn thể phân loại tiếp tuỳ theo xuất hoạt động co giật lâm sàng thành dạng trạng thái động kinh có co giật không co giật [19] Trạng thái động kinh co giật Trạng thái