S Tay N I KHOA Hi u đính (B N G C) GS MARC S SABATINE Đ I H C Y KHOA HARVARD LWBK634_FM[i-x].qxd 7/6/10 10:03PM Page i Aptara Inc POCKET N OT E B O O K S Tay N I KHOA Tái b n l n th Hi u đính (B N G C) GS MARC S SABATINE Đ I H C Y KHOA HARVARD B nh Vi n Đa Khoa Massachusett S Tay N i Khoa L i Nói Đ u Nhóm D ch Cu n sách ‘’S Tay N i Khoa ’’ đư c biên d ch t cu n Pocket Medicine 4th N i dung cu n sách g m chương Chương Tim M ch Chương Hô H p Chương Tiêu Hóa Chương Th n Chương Huy t H c - Ung Thư Chương B nh Nhi m Trùng Chương N i Ti t Chương Th p Kh p Chương Th n Kinh Cu n sách đư c đ i nh s c g ng r t l n c a nhóm d ch ‘’Chia s Ca Lâm Sàng’’ v i trư ng nhóm Admin Fanpage : Chia S Ca Lâm Sàng Cu i cùng, dù r t c g ng trình d ch so n không th tránh kh i nh ng sai sót M i ki n đóng góp xin g i v : Facebook: Email: chiasecalamsang@gmail.com Xin trân tr ng c m ơn! Ngày 15/10/2016 Nhóm D ch Trư ng nhóm:Admin Page Chia s Ca lâm sàng Facebook: https://www.facebook.com/calamsanghay Tham gia d ch chính: Nguy n Th Sen Lê Linh Hương Bùi Văn Th c Tr nh Th Thanh Lê Qu nh Phương Tr n Chí Thi n Nguy n Văn Đàn Đ H Đ Đ Đ Đ H i H c Y Dư c TPHCM c Vi n Quân Y i H c Y Dư c Hu i H c Y Hà N i i H c Y Dư c Hu i H c Y Dư c C n Thơ c Vi n Quân Y V i s c ng tác: Nguy n Th Hà Thu HV Y Dư c C Truy n Vi t Nam Nguy n Công M Hà B nh Vi n Ung Bư u TPHCM Bùi Minh Hòa Đ i H c Y Dư c Hu LWBK634_FM[i-x].qxd 7/6/10 10:03PM Page iii Aptara Inc M C L C TIM M CH Đi n tâm đ Đau ng c Thăm khám không xâm nh p m ch vành Ch p m ch tái thông m ch vành H i ch ng vành c p Catheter đ ng m ch ph i u tr Suy tim B nh tim B nh van tim B nh màng tim Tăng huy t áp Phình đ ng m ch ch H i ch ng đ ng m ch ch c p Lo n nh p tim Rung nhĩ Ng t Máy t o nh p Đánh giá nguy tim m ch cho b nh nhân trư c m 1-1 1-3 1-4 1-5 1-6 1-12 1-14 1-17 1-20 1-25 1-28 1-30 1-31 1-32 1-35 1-37 1-39 1-40 HÔ H P Khó th Đánh giá ch c hô h p Hen ph qu n COPD Ho máu N t ph i đơn đ c Ng ng th ng B nh ph i k Tràn d ch màng ph i Thuyên t c tĩnh m ch Tăng áp ph i Suy hô h p Thông khí nhân t o H i ch ng suy hô h p c p Nhi m trùng huy t 2-1 2-1 2-2 2-5 2-7 2-7 2-8 2-9 2-11 2-13 2-16 2-18 2-19 2-22 2-23 TIÊU HÓA B nh th c qu n, d dày Xu t huy t tiêu hóa Tiêu ch y, táo bón, t c ru t B nh túi th a Viêm ru t 3-1 3-3 3-5 3-9 3-10 LWBK634_FM[i-x].qxd 7/6/10 10:03PM Page iv Aptara Inc Thi u máu ru t Viêm t y Đánh giá ch c gan Viêm gan Suy gan c p Xơ gan B nh m ch máu gan Chư ng b ng B nh đư ng m t 3-12 3-13 3-15 3-17 3-20 3-21 3-25 3-26 3-27 TH N R i lo n toan ki m Cân b ng nư c - n gi i Cân b ng kali Suy th n B nh c u th n T ng phân tích nư c ti u S i th n 4-1 4-6 4-10 4-12 4-16 4-18 4-19 HUY T H C - UNG THƯ Thi u máu R i lo n đông c m máu B nh lí ti u c u B nh lí đông máu Tr ng thái tăng đông R i lo n b ch c u Truy n máu H i ch ng r i lo n sinh t y B nh tăng sinh t y ác tính Lơ xê mi U lympho B nh lí tương bào Ghép t bào g c t o máu Ung thư ph i Ung thư vú Ung thư n ti n li t Ung thư đ i tr c tràng Ut y C p c u ung thư Ung thư chưa rõ nguyên phát 5-1 5-6 5-7 5-10 5-11 5-12 5-13 5-14 5-15 5-17 5-21 5-24 5-26 5-28 5-30 5-32 5-33 5-35 5-36 5-37 B NH NHI M TRÙNG Viêm ph i Nhi m n m Nhi m trùng ngư i d c m nhi m Nhi m trùng đư ng ti t ni u Nhi m trùng mô m m, xương Nhi m trùng th n kinh Viêm n i tâm m c nhi m khu n Lao 6-1 6-3 6-4 6-5 6-6 6-9 6-12 6-15 LWBK634_FM[i-x].qxd 7/6/10 10:03PM Page v Aptara Inc HIV/AIDS B nh côn trùng đ t S t không rõ nguyên nhân 6-17 6-21 6-23 N I TI T B nh n yên B nh lí đa n n i ti t B nh n giáp B nh n thư ng th n R i lo n calci Đái tháo đư ng R i lo n lipid 7-1 7-2 7-3 7-7 7-11 7-13 7-16 TH P KH P Viêm kh p - T ng quan Viêm kh p d ng th p Viêm đa s n tái di n Viêm kh p tinh th Viêm c t s ng huy t âm tính Viêm kh p, viêm bao ho t d ch nhi m trùng B nh mô liên k t Lupus ban đ h th ng Viêm m ch B nh Cryoglobulin máu Thoái hóa d ng b t 8-1 8-3 8-4 8-5 8-7 8-9 8-11 8-15 8-17 8-21 8-22 TH N KINH Thay đ i ý th c Co gi t H i ch ng cai rư u Đ t qu Li t r i lo n th n kinh - Đau đ u B nh t y s ng 9-1 9-3 9-5 9-6 9-8 9-10 9-11 PH L C Sơ đ c p c u ng ng tu n hoàn nâng cao Thu c ICU Kháng sinh Công th c tính 10-1 10-4 10-6 10-7 HÌNH NH Xquang Đi n tâm đ Ch p m ch vành Tiêu b n máu ngo i vi Lơ xê mi T ng phân tích nư c ti u P-1 P-9 P-13 P-13 P-14 P-15 LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page Aptara Inc Đ I N T ÂM Đ 90° aVR 150° Tr c trái aVL 30° • Nguyên nhân: phì đ i th t trái, block nhánh trái, NMCT thành dư i,Wolf-Parkinson-White (WPW) • Block phân nhánh trái trư c: Tr c trái (–45 đ n –90°), qR aVL, QRS R DII) Sơ đ 1-1 Tr c QRS ĐI N TÂM Đ Cách ti p c n (ti p c n m t cách h th ng r t quan tr ng) • T n s (? nhanh, ch m) nh p (? m i quan h gi a P QRS) • Các kho ng (PR, QRS, QT) tr c (? tr c trái hay ph i) • B t thư ng bu ng tim (? b t thư ng nhĩ trái và/ho c ph i, ? phì đ i th t trái và/ho c ph i) • Thay đ i QRST (? sóng Q, sóng R ti n tri n ch m V1–V6, ST c/T, sóng T bi n đ i) DI 0° Tr c n tim l ch ph i • Đ nh nghĩa: tr c +90° (S>R DI) • Nguyên nhân: phì đ i th t ph i, t c m ch ph i, COPD (thư ng không >+110°), m khuy t vách, NMCT thành bên,WPW DIII DII +120° aVF +60° • Block phân nhánh trái sau: tr c ph i (90–180°), rS +90° DI & aVL, qR DIII & aVF, QRS>120 ms nguyên nhân khác gây tr c l ch ph i Block nhánh ( Circ 2009;119:e235) Kh c c m đ u t trái sang ph i qua vách (r V1 & q V6; không Bình có block nhánh trái) ti p theo đ n thành t c a th t trái thư ng V V th t ph i, th t trái ưu th (kh c c th t ph i mu n có th nhìn th y block nhánh ph i) QRS Ն120ms (110–119 = không hoàn toàn) Block rSR’ chuy n đ o trư c tim ph i (V1,V2) nhánh S r ng DI V6 ph i ϮSTT ho c sóng T đ o ngư c chuy n đ o trư c tim ph i QRS Ն 120ms (110–119 = không hoàn toàn) Block R r ng, có móc, m t pha DI, aVL,V5–V6 (ϮRS V5– nhánh V6 n u tim to) trái V ng m t sóng Q DI,V5 V6 (có th có q h p aVL) Thay đ i ST-T trái chi u v i QRS Ϯsóng R ti n tri n ch m, tr c trái, Q chuy n đ o dư i Block hai nhánh: Block nhánh ph i + Block phân nhánh trái trư c/Block phân nhánh trái sau ±180° Tr c ph i Tr c bình thư ng Kho ng QT kéo dài (JAMA 2003;289:2120; NEJM 2004;350:1013; www.torsades.org) • QT đư c đo t m kh i đ u ph c b QRS đ n m k t thúc sóng T (đo kho ng QT dài nh t) • QT thay đ i theo t n s timStính theo công th c Bazett: QTc = 1RR (tính b ng giây), công th c không xác t n s tim cao th p (giá tr bình thư ng QTcϽ450ms ɉ Ͻ460ms Ɋ) • Nguyên nhân: Thu c ch ng lo n nh p: nhóm Ia (procainamide, disopyramide), nhóm III (amiodarone, sotalol) Thu c hư ng tâm th n: ch ng lo n th n (phenothiazines ), thu c ch ng tr m c m vòng Kháng sinh: macrolide, quinolone, voriconazole, pentamidine, atovaquone, chloroquine, amantadine, foscarnet, atazanavir, ? Sulfamethoxazole + trimethoprim Khác: thu c ch ng nôn (droperidol, thu c đ i kháng 5-HT3), alfuzosin, methadone, ranolazine R i lo n n gi i: h Ca, ? h K, ? h Mg R i lo n ch c th n kinh t đ ng: xu t huy t n i s (sóng T đ o ngư c sâu), đ t qu , th thu t c t b n i m c đ ng m ch c nh, ph u thu t vùng c B m sinh (h i ch ng QT kéo dài): b nh c a kênh K, Na, Ca (Lancet 2008;372:750) Ph i h p: b nh m ch vành, b nh tim, nh p ch m, block nhĩ th t cao đ , suy giáp, h thân nhi t B t thư ng nhĩ ph i B t thư ng nhĩ trái Tiêu chu n >40ms >120ms sóng P >2.5mm DII hay V >1.5mm ĐTĐ hayV1 >1mm DII Phì đ i th t trái (Circ 2009;119:e251) • Nguyên nhân: tăng huy t áp, h p/h van ĐM ch , b nh tim phì đ i, h p eo ĐMC • Tiêu chu n (đ nh y 85%) H th ng thang m Romhilt-Estes: m = có th , m =ch c ch n cĐ l n (b t kì u sau): R ho c S l n nh t chuy n đ o ngo i biên Ն20mm ho c S V1/ V2 Ն30 mm ho c R V5/V6 Ն30 mm (3 m) Thay đ i ST trái chi u v i QRS: không dùng digitalis (3 m); có dùng digitalis (1 m) Dày nhĩ trái (3 m); Tr c trái (2 m); th i gian QRS Ն 90ms (1 m) Th i gian nhánh n i n (b t đ u QRS đ n đ nh sóng R) V5 ho c V6 Ն 50ms (1 m) LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page Aptara Inc ĐI N TÂM Đ 1-2 Sokolow-Lyon: SV1ϩRV5/ V6 Ն35mm Cornell: RaVL ϩ SV3 Ͼ28mm nam ho c Ͼ20mm n Tiêu chu n khác: R aVL Ն11mm (ho c n u tr c trái/block phân nhánh trái trư c, Ն 13mm S DIII Ն15mm) Phì đ i th t ph i (Circ 2009;119:e251) • Nguyên nhân: tâm ph m n, b m sinh (t ch ng Fallot, đ o g c đ ng m ch, h p đ ng m ch ph i, thông liên nhĩ, thông liên th t), h p hai lá, h ba • Tiêu chu n (đ nh y th p, đ đ c hi u cao, ngo i tr COPD) RϾS V1 ho c R V1 Ն7mm, SV5 ho c V6 Ն7mm, t R/S chuy n đ o trư c tim gi m d n, tr c ph i Նϩ110Њ (dày th t tráiϩtr c ph i ho c S cao V5/V6 S phì đ i hai th t) Ch n đoán phân bi t sóng R ưu th V1 ho c V2 • Th t l n: phì đ i th t ph i (tr c ph i, dày nhĩ ph i, S sâu DI,V5,V6); b nh tim phì đ i • T n thương tim: NMCT thành sau (thư ng v i NMCT thành dư i); b nh teo Duchenne • B t thư ng kh c c: block nhánh ph i (QRS Ͼ120 ms, rSR’);WPW (T PR, sóng ␦, cQRS) • Khác: tim sang ph i; m c nh m chuy n đ o; có th bình thư ng Sóng R ti n tri n ch m (Archives 1982;142:1145) • Đ nh nghĩa: m t s kh c c v phía trư c mà sóng Q th t s (V1–V3); RV3 Յ3mm • Nguyên nhân: NMCT cũ trư c vách (thư ng RV3 Յ1.5mm, ϮSTc dai d ng ho c T đ o ngư c V2 & V3) B nh tim Phì đ i th t trái (sóng R ti n tri n ch m v i n th ưu th chuy n đ o trư c tim trái) Phì đ i th t ph i/COPD (sóng R nh sóng S ưu th DI) Block nhánh trái;WPW; tim xoay theo chi u kim đ ng h ; m c nh m chuy n đ o Sóng Q b nh lý • Đ nh nghĩa: Ն30ms ho c Ͼ25% chi u cao sóng R ph c b • Sóng q nh (vách) DI, aVL,V5&V6 bình thư ng, có th th y sóng Q đơn đ c DIII, aVR,V1 • Hình nh “gi nh i máu” có th th y block nhánh ph i, b nh thâm nhi m, b nh tim phì đ i, COPD,tràn khí màng ph i,WPW ST chênh lên (NEJM 2003;349:2128; Circ 2009;119:e241, e262) • NMCT c p (chênh l i Ϯ T đ o ngư c) ho c NMCT trư c mà ST chênh lên • Co th t m ch vành (cơn đau th t ng c Prinzmetal; ST chênh lên thoáng qua phân ph i m ch vành) • Viêm màng tim (lan t a, ST chênh lõm; k t h p v i PRT, sóng T thư ng dương) • B nh tim phì đ i, b nh tim Takotsubo, phình vách th t, đ ng gi p tim • T c m ch ph i (th nh tho ng ST chênh lên V1–V3; thư ng kèm theo T đ o ngư c V1–V4, tr c l ch ph i, block nhánh ph i) • B t thư ng tái c c Block nhánh trái (c th i gian QRS, ST chênh lên không đ i x ng ph c b QRS) Ch n đoán NMCT có ST chênh lên trư ng h p block nhánh trái: Ն1mm ST chênh lên chi u v i QRS (đ nh y 73%, đ đ c hi u 92%) ho c Ն5mm n u ngư c chi u (đ nh y 31%, đ đ c hi u 92%) (“Tiêu chu n Sgarbossa” NEJM 1996;334:481) Phì đ i th t trái (cđ l n QRS);h i ch ng Brugada (rSR’,ST chênh lên d c xu ng d n V1–V2) Tăng K máu (c th i gian QRS, T cao, P không có) • Tái c c s m: thư ng th y nh t chuy n đ o V2–V5 nh ng ngư i tr Đi m J c 1–4mm nhánh xu ng c a sóng R; ST chênh lõm; T l n; Đ l n ST chênh / biên đ sóng T