Đang tải... (xem toàn văn)
Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu [104]. Khó thở cấp tính là triệu chứng chính của suy tim sung huyết và hầu hết các nguyên nhân bệnh phổi. Tình trạng khó thở do tim như suy tim cấp và khó thở do bệnh lý đường hô hấp như viêm phổi thường rất khó phân biệt do sự chồng chéo về tiền sử cũng như triệu chứng lâm sàng, nhất là ở đối tượng người cao tuổi. Các bác sĩ khoa cấp cứu cần phải có chẩn đoán nhanh nguyên nhân khó thở do tim hay không do tim để có hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân (BN). Nổi bật nhất trong các nguyên nhân gây khó thở là do bệnh lý tim mạch. Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong số một trên toàn cầu [18]. Trong các bệnh lý tim mạch, suy tim cấp là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỷ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê mới nhất năm 2014 [15], trên thế giới có 26 triệu người suy tim, 1 – 2% chi phí chăm sóc sức khỏe dành cho suy tim ở châu Âu và Bắc Mỹ. Ngoài ra, 74% bệnh nhân suy tim bị ít nhất một bệnh lý đi kèm. Trong một nghiên cứu của Ambrosy, hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và thời gian nằm viện trung bình 5 đến 10 ngày [18]. Nhiễm trùng (đặc biệt nhất là viêm phổi) [13] là một yếu tố khởi phát suy tim cấp thường gặp nhất. Như vậy, vấn đề đặt ra là phải nhận biết được trường hợp khó thở do viêm phổi trên nền bệnh nhân không có suy tim hay là suy tim nặng lên do đợt nhiễm trùng phổi là rất quan trọng. Hoạt hóa hệ thần kinh – nội tiết giữ vai trò thiết yếu trong việc duy trì tuần hoàn của cơ thể trên bệnh nhân suy tim [47]. Trong quá trình đó có sự bài tiết các peptide bài natri của tâm nhĩ (Atrial Natriuretic peptide: ANP), nhằm đáp ứng với tình trạng tăng tải về thể tích và/hoặc áp lực của tim. Năm 1981 Bold và cộng sự (CS) [33] đã phát hiện ra ANP, và mô tả tim như là một cơ quan nội tiết. ANP là viết tắt của A-type natriuretic peptide (peptide bài niệu type A).Vì peptide này xuất phát từ tâm nhĩ nên có chữ A (Atrial – thuộc tâm nhĩ). Sau đó, có nhiều nghiên cứu về loại peptide này và đưa dến nhận đị nh chung là ANP có vai trò quan trọng trong duy trì tuần hoàn trong cơ thể. ANP được dự trữ dưới dạng tiền hormone (prohormone). Trong quá trình phóng thích từ tế bào, prohormone này phân chia thành ANP và N-terminal-proANP [30]. Từ lâu, người ta đã biết nồng độ NT-pro Atrial natruretic peptide (NT-proANP) tăng cao trong suy tim; nồng độ peptide này có mối tương quan nghịch với phân suất tống máu (Ejection fraction: EF), và tương quan thuận với mức độ trầm trọng của suy tim [108]. Ngày nay, trên thế giới các bác sĩ tim mạch đều sử dụng giá trị của NT-proANP để phục vụ cho công tác chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy tim tốt hơn. Tuy nhiên, NT- ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong tuần hoàn như bị thoái hóa bởi enzym, tương tác với một số protein khác trong máu… Chính vì thế, người ta tìm cách khắc phục những nhược điểm này bằng việc sử dụng phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn peptide trong phân tử NT-proANP có tên là Midregional-proANP: MR- proANP peptide này có khoảng 38 acid amin (aa). Trước đây, trong các phòng xét nghiệm chỉ định lượng được NT-proANP, nhưng với sự phát triển của kỹ thuật, người ta đã xác định được MR-proANP trong máu từ đó giúp ích cho lâm sàng nhiều hơn trong việc chẩn đoán nguyên nhân cũng như tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhập viện vì khó thở. Hơn nữa, có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ dấu sinh học vùng giữa này (MR-proANP) không những giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp do suy tim mà còn dự hậu được khả năng sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tôi, thì xét nghiệm này chưa được nghiên cứu tại Việt Nam, đặc biệt trên quần thể bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với triệu chứng khó thở. Như vậy, vấn đề cần đặt ra là cần phải xác định nguyên nhân khó thở cấp do suy tim hay viêm phổi. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: giá trị nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm trả lời các câu hỏi sau: Câu hỏi nghiên cứu: 1. Bệnh nhân nhập viện vì khó thở do bệnh lý suy tim, viêm phổi, nồng độ MR-proANP là bao nhiêu? Có khác gì so với một vài nghiên cứu trên thế giới hay không? 2. Ở ngưỡng giá trị nào của xét nghiệm MR-proANP có thể chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim hay viêm phổi? Và dựa vào kết quả xét nghiệm này có thể tiên lượng được khả năng sống còn ngắn hạn, dài hạn cho BN hay không?
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CHÍ THANH GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ MR-proANP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2017 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan khó thở cấp 1.2 Tổng quan khó thở suy tim cấp 1.3 Tổng quan khó thở bệnh lý viêm phổi 13 1.4 Tổn thương tim nhiễm trùng 18 1.5 Tổng quan ANP MR-proANP 21 1.6 Tổng quan vai trò số peptide natri niệu khác suy tim cấp 36 1.7 Các nghiên cứu vai trò nồng độ MR-proANP liên quán đến luận án 39 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 55 2.4 Xử lý số liệu 58 2.5 Đạo đức nghiên cứu 59 CHƢƠNG KẾT QUẢ 60 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 60 3.2 Đặc điểm nồng độ MR-proANP nghiên cứu 64 3.3 Giá trị xét nghiệm MR-proANP chẩn đoán suy tim 75 3.4 Đặc điểm nồng độ MR-proANP tiên lượng tử vong bệnh nhân khó thở cấp 77 CHƢƠNG BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 91 4.2 Đặc điểm nồng độ MR-proANP nghiên cứu 98 4.3 Giá trị xét nghiệm MR-proANP chẩn đoán suy tim 110 4.4 Đặc điểm nồng độ MR-proANP tiên lượng tử vong BN khó thở cấp 112 KẾT LUẬN 121 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên nhân khó thở cấp Bảng 1.2 Độ nhạy/độ đặc hiệu triệu chứng khó thở chẩn đốn suy tim Bảng 1.3 Nguyên nhân yếu tố thúc đẩy suy tim cấp Bảng 1.4 Tỷ lệ khó thở BN viêm phổi 12 Bảng 2.5 Các triệu chứng năng, thực thể điển hình suy tim 49 Bảng 2.6 Kết độ lặp 54 Bảng 2.7 Kết độ ngày (intraday accuracy) 54 Bảng 2.8 Kết độ tái lập 54 Bảng 2.9 Bảng thu thập số liệu 55 Bảng 3.10 Đặc điểm tuổi, giới theo nhóm suy tim viêm phổi 61 Bảng 3.11 Phân nhóm BN theo chức thất trái BN suy tim 62 Bảng 3.12 Tỷ lệ giảm độ lọc cầu thận nghiên cứu 63 Bảng 3.13 Nồng độ MR-proANP (pmol/l) BN suy tim 63 Bảng 3.14 Nồng độ MR-proANP theo NYHA BN suy tim 65 Bảng 3.15 Nồng độ MR-proANP theo EF BN suy tim 66 Bảng 3.16 Nồng độ MR-proANP theo nhóm tuổi, giới BN suy tim 67 Bảng 3.17 Nồng độ MR-proANP theo EF bảo tồn, giảm nhóm tuổi BN suy tim 68 Bảng 3.18 Nồng độ MR-proANP (pmol/l) theo ĐLCTƯTở BN suy tim 69 Bảng 3.19 Nồng độ MR-proANP(pmol/l) BN viêm phổi 69 Bảng 3.20 Mối tương quan nồng độ MR-proANP với thang điểm CURB65 BN viêm phổi 70 Bảng 3.21 Đặc điểm nồng độ MR-proANP theo nhóm tuổi, giới BN viêm phổi 70 Bảng 3.22 Tỷ lệ viêm phổi nặng theo nhóm tuổi 71 Bảng 3.23 Nồng độ MR-proANP (pmol/l) theo ĐLCTƯT BN viêm phổi 72 Bảng 3.24 Nồng độ MR-proANP(pmol/l) BN suy tim kèm viêm phổi 72 Bảng 3.25 Nồng độ MR-proANP nhóm nghiên cứu 73 Bảng 3.26 Nồng độ MR-proANP theo NYHA BN suy tim kèm viêm phổi 74 Bảng 3.27 Nồng độ MR-proANP theo mức độ viêm phổi BN suy tim kèm viêm phổi 74 Bảng 3.28 Nồng độ MR-proANP theo EF BN suy tim kèm viêm phổi 75 Bảng 3.29 Nồng độ MR-proANP nhóm suy tim viêm phổi 75 Bảng 3.30 Mức nồng độ MR-proANP chẩn đoán suy tim 76 Bảng 3.31 Kết xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 77 Bảng 3.32 Nồng độ MR-proANP nhóm BN theo dõi ngắn hạn 78 Bảng 3.33 Mức nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong ngắn nhạn 87 Bảng 3.34 Mơ hình hồi quy Cox đơn biến yếu tố nguy tử vong ngắn hạn 80 Bảng 3.35 Mơ hình hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong ngắn hạn (mơ hình 1) 81 Bảng 3.36 Mơ hình phân tích hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong ngắn hạn (mô hình 2) 82 Bảng 3.37 Mơ hình phân tích hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong ngắn hạn (mơ hình 3) 83 Bảng 3.38 Mơ hình hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong ngắn hạn (mơ hình 4) 83 Bảng 3.39 Các mơ hình tiên lượng tử vong ngắn hạn qua phân tích AIC 84 Bảng 3.40 Nồng độ MR-proANP (pmol/l) nhóm BN theo dõi dài hạn 84 Bảng 3.41 Mức nồng độ MR-proANP (pmol/l) chẩn đoán tử vong thời điểm12 tháng 85 Bảng 3.42 Mơ hình hồi quy Cox đơn biến yếu tố nguy tử vong dài hạn 87 Bảng 3.43 Mơ hình hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong dài hạn (mơ hình 1) 88 Bảng 3.44 Mơ hình hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong dài hạn (mơ hình 2) 88 Bảng 3.45 Mô hình hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong dài hạn (mơ hình 3) 89 Bảng 3.46 Mơ hình hồi quy Cox đa biến số yếu tố liên quan đến nguy tử vong dài hạn (mơ hình 4) 90 Bảng 3.47 Các mơ hình tiên lượng tử vong dài hạn qua phân tích AIC 90 Bảng 4.48 Tuổi trung bình nghiên cứu 92 Bảng 4.49 Tỷ lệ (%) bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA số nghiên cứu 94 Bảng 4.50 Đặc điểm EF nghiên cứu 95 Bảng 4.51 Nồng độ MR-proANP BN suy tim nghiên cứu 99 Bảng 4.52 Nồng độ MR-proANP (pmol/l) số nghiên cứu 104 Bảng 4.53 Mơ hình tiên lượng tử vong qua nghiên cứu 117 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Biểu đồ tần suất tử vong sau 30 ngày nhập viện tác giả Alberto theo yếu tố nguy Charlson 17 Biểu đồ 1.2 MR-proANP phân độ suy tim theo NYHA 31 Biểu đồ 1.3 MR-proANP BN suy tim có không rung nhĩ 32 Biểu đồ 2.4 Biểu đồ tần suất nồng độ MR-proANP 50 Biểu đồ 3.5 Phân bố BN theo nhóm tuổi 60 Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo giới tính 61 Biểu đồ 3.7 Phân bố BN theo NYHA 62 Biểu đồ 3.8 Phân loại mức độ nặng viêm phổi theo CURB-65 63 Biểu đồ 3.9 Phân phối tần suất nồng độ MR-proANP BN suy tim 64 Biểu đồ 3.10 Nồng độ MR-proANP theo NYHA BN suy tim 65 Biểu đồ 3.11 Mối tương quan nồng độ MR-proANP với chức tâm thu thất trái BN suy tim 66 Biểu đồ 3.12 Phân phối tần suất nồng độ MR-proANP BN viêm phổi 69 Biểu đồ 3.13 Phân phối tần suất nồng độ MR-proANP BN suy tim kèm viêm phổi 73 Biểu đồ 3.14 Nồng độ MR-proANP theo chẩn đoán 73 Biểu đồ 3.15 Biểu đồ đường cong ROC nồng độ MR-proANP chẩn đoán suy tim 76 Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong ngắn hạn 78 Biểu đồ 3.17 Đường biểu diễn sống Kaplan meier nhóm BN theo dõi ngắn hạn 79 Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong dài hạn 85 Biểu đồ 3.19 Đường biểu diễn sống Kaplan meier BN theo dõi dài hạn 86 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Hình 1.1 Các loại NP 22 Hình 1.2 MR-proANP 22 Hình 1.3 Cơ chế tổng hợp phóng thích ANP, proANP tim tuần hồn 24 Hình 1.4 Sự tổng hợp proANP 25 Hình 2.5 Kỹ thuật đo MR-proANP 52 Hình 2.6 Máy xét nghiệm Kryptor bệnh viện Chợ Rẫy 53 Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán suy tim 30 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu 56 + : khó thở nghỉ ngơi + : khó thở nằm khó thở kịch phát đêm Triệu chứng nhiễm trùng phổi: + 1: sốt + 2: rales phổi + 3: ho đàm IV LÂM SÀNG : * Những dấu hiệu sinh tồn Nhịp tim : lần/phút Nhịp thở : lần/phút , SpO2 :…………………………% huyết áp : / mmHg + : rales phổi + : phù phổi cấp + : tiếng tim T3 + : phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh (+) + : phù chân V CẬN LÂM SÀNG * SIÊU ÂM TIM Chỉ số Phân suất tống máu thất trái (EF) Chức thất phải Đường kính thất trái cuối tâm trương Kết * Một số cận lâm sàng Tên xét nghiệm MR-proANP (pmol/l) ĐLCTƯT Procalcitonin Na+ Creatinin Ure VI CHẨN ĐOÁN : • Chẩn đoán suy tim + 1: suy tim + 2: viêm phổi + : suy tim kèm viêm phổi • Phân độ NYHA + 0: Độ II + 1: Độ III + 2: Độ IV VIII ĐIỀU TRỊ 1: ức chế men chuyển 2: nitrate 3: lợi tiểu 4: ức chế beta 5: kháng sinh Kết 6: giãn phế quản VIII THEO DÕI: Ngày bắt đầu theo Kết thúc nghiên dõi cứu Tổng thời gian theo dõi Kết sống/ chết PHỤ LỤC 2: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY TIM THEO MR-proANP (ESC 2012) Phụ lục 3: MẪU CAM KẾT ĐỒNG Ý CHO LÀM XÉT NGHIỆM Tôi tên: Sinh năm: Hiện bệnh nhân (thân nhân bệnh nhân) điều trị khoa: Sau bác sĩ điều trị giải thích đầy đủ ý nghĩa xét nghiệm nghiên cứu Chúng tự nguyện bác sĩ tiến hành việc lấy mẫu thực nghiên cứu TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm Người bệnh/thân nhân bệnh nhân ký tên ... 60 3.2 Đặc điểm nồng độ MR-proANP nghiên cứu 64 3.3 Giá trị xét nghiệm MR-proANP chẩn đoán suy tim 75 3.4 Đặc điểm nồng độ MR-proANP tiên lượng tử vong bệnh nhân khó thở cấp ... cứu: giá trị nồng độ MR-proANP chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm trả lời câu hỏi sau: Câu hỏi nghiên cứu: Bệnh nhân nhập viện khó thở bệnh lý suy... mức độ khó thở – Khó thở gắng sức, khó thở nằm đầu thấp, khó thở nghỉ ngơi – Khó thở kịch phát đêm 1.1.2 Nguyên nhân [104] Có nhiều nguyên nhân gây khó thở cấp, chia thành hai nhóm Nhóm nguyên nhân