CHẨN ĐOÁN LOẠN NHỊP TIM PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Chẩn đoán loạn nhòp tim PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP Rối loạn nút xoang: - Hội chứng mẫn xoang cảnh Hội chứng nút xoang bệnh (hay hội chứng suy nút xoang) Rối loạn nhòp nhó: - Ngoại tâm thu nhó Cuồng nhó Rung nhó Nhòp nhanh nhó Rối loạn nhòp nối nhó thất - Ngoại tâm thu nối nhó thất Nhát thoát nối nhó thất Nhòp nối nhó thất Nhòp nhanh nối nhó thất không kòch phát Hội chứng kích thích sớm Vào lại đường phụ dẫn truyền ngược (ẩn) Chẩn đoán loạn nhòp tim PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP Rối loạn nhòp thất: - Ngoại tâm thu thất Nhòp nhanh thất Nhòp tự thất gia tốc Xoắn đỉnh Cuồng thất rung thất Blốc tim: - Blốc nhó thất: độ 1,2,3 hay hoàn toàn Blốc nhánh phải, blốc nhánh trái, blốc phân nhánh Song tâm thu Phân ly nhó thất Chẩn đoán loạn nhòp tim CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM 1.Rối loạn tạo xung động (Disorders of impulse formation) 1.1 Tự động tính: Tự động tính bình thường TD: Nhòp xoang nhanh, nhòp xoang chậm Tự động tính bất thường TD: Nhòp thất gia tốc sau nhồi máu tim 1.2 Hoạt động khởi kích (Triggered activity) Sau khử cực sớm (early afterdepolarizations) TD: Loạn nhòp thất hội chứng QT dài Sau khử cực chậm (delayed afterdepolarizations) TD: Loạn nhòp Digitalis Nhòp hoạt động khởi kích không xảy ngẫu nhiên mà cần thay đổi tần số tim khởi kích Hoạt động khởi kích nhận thấy mô nhó, thất, bó His- Purkinje điều kiện gia tăng nồng độ catécholamine khu trú, tăng Kali máu ngộ độc Digitalis Chẩn đoán loạn nhòp tim CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM Rối loạn dẫn truyền xung động: 2.1 Blốc chiều hay chiều không kèm vào lại: TD: Blốc nhánh, blốc nhó thất, blốc xoang nhó 2.2 Blốc chiều kèm vào lại: TD: Nhòp nhanh hỗ tương H/c Wolf Parkinson White, vào lại nút nhó thất, nhòp nhanh thất vào lại nhánh 2.3 Phản hồi (Reflection): dạng đặc biệt vào lại, không cần vòng TD: Nhòp nhanh kòch phát thất Chẩn đoán loạn nhòp tim CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM Các điều kiện vào lại: - Có vòng kín với điện sinh lý không đồng (có khác biệt vận tốc dẫn truyền và/ thời kỳ trơ) - Có blốc chiều đường - Có dẫn truyền chậm đường khác, giúp đường có blốc chiều có đủ thời gian khỏi kỳ trơ - Có kích hoạt lại đường bò blốc để tạo thành hoạt động vòng Rối loạn hỗn hợp: Dẫn truyền tự đóng tính TD: Song tâm thu Chẩn đoán loạn nhòp tim SƠ ĐỒ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ Hình 1: Sơ đồ đường dẫn truyền điện tâm đồ (Tài liệu: Davies MJ, Anderson RH, Becker AE: The conduction system of the Heart Butterworth, London, 1983) Sinus node: Nút xoang Pace-maker: ổ tạo nhòp Atrioventricular node: Nút nhó thất Atrioventricular bundle and branches: Bó nhánh nhó thất Fibrous annulus: Vòng sợi Chẩn đoán loạn nhòp tim KIỂU CỔ ĐIỂN CỦA VÀO LẠI Chẩn đoán loạn nhòp tim BỆNH SỬ - - Hồi hộp Ngất ( Syncope) Gần ngất (Presyncope) Triệu chứng suy tim Cách khởi đầu triệu chứng Cách chấm dứt Hỏi thuốc, thực phẩm bệnh nhân sử dụng Các bệnh hệ thống có TD: Bệnh phổi mạn tắc nghẽn, cường giáp… Tiền sử gia đình TD: Bệnh tim phì đại, hội chứng QT dài Chẩn đoán loạn nhòp tim KHÁM THỰC THỂ      Tần số tim, huyết áp Quan sát tónh mạch cổ Xua xoang cảnh, thủ thuật Valsalva Nghe động mạch cảnh : thực trước xoa xoang cảnh Bệnh thực thể tim mạch có TD: Bệnh van tim, bệnh tim, viêm màng tim cấp 10 Chẩn đoán loạn nhòp tim QUAN SÁT TĨNH MẠCH CỔ - Gồm mục tiêu: - Dạng sóng tónh mạch cổ - p lực tónh mạch trung ương Bệnh nhân tư nằm, xoay đầu giường cao đến tónh mạch cổ, hạ dần xuống đến nhìn rõ tónh mạch cổ Bắp thòt cổ bệnh nhân cần thư dãn, dùng đèn pin chiếu dọc theo lộ trình tónh mạch cổ Các sóng tónh mạch cổ bình thường bao gồm sóng dương (a,c,v) sóng âm (x,y) Sóng dương a dãn tónh mạch cổ nhó phải co bóp, sóng dương c xảy van phồng vào nhó phải vào thời kỳ co thắt đồng tâm thu thất phải Sóng âm x nhó thư dãn van chuyển dòch xuống vào kỳ tâm thu Sóng dương v tương ứng với kỳ tâm thu thất, lúc máu đổ vào buồng nhó (từ tónh mạch chủ) Sóng âm y tương ứng với mở van lá, máu đổ từ nhó xuống thất Bề cao tónh mạch cổ từ góc xương ức cộng thêm trò số áp lực tónh mạch trung ương (5cm khoảng cách từ góc xương ức tới trung tâm nhó phải) 11 Chẩn đoán loạn nhòp tim KỸ THUẬT XOA XOANG CẢNH    Xoa xoang cảnh có mục đích kích thích phế vò, giúp chậm xung động xoang nhó, kéo dài thời gian dẫn truyền thời kỳ trơ nhó thất Bệnh nhân tư nằm ngữa, cổ ưỡn lên đầu quay bên trái Người khám sờ mạch cổ, xoang cảnh nằm mạch cổ ngang với góc xương hàm Đầu tiên sờ nhẹ vò trí ngón tay, xem có đáp ứng mẫn xoang cảnh không Nếu không ấn mạnh giây Luôn ấn bên trước, sau bên trái, không ấn bên Cần nghe âm thổi động mạch cổ trước xoa xoang cảnh, có không thực thủ thuật 12 Chẩn đoán loạn nhòp tim Sơ đồ mô tả: ECG, p Lực ĐMC, tâm đồ, mạch cảnh đồ A: Sơ đồ mô tả điện tâm đồ, áp lực ĐMC (AoP), tâm đồ mỏm tim(Apex), dao động đồ mỏm tim(ACG) Trên tâm đồ ghi tiếng tim T1 (S1),T2 (S2),T3(S3) T4(S4) OS (clắc mở van lá) tương ứng với điểm O dao động đồ mỏm tim T3 tương ứng với phần cuối giai đoạn đổ đầy nhanh thất (RFW) T4 tương ứng với sóng a ACG B: Sơ đồ mô tả điện tâm đồ, mạch cảnh đồ gián tiếp (CP), tâm đồ bờ trái xương ức(LSB) tónh mạch cảnh đồ gián tiếp (JVP)- SC: Clíc tâm thu 13 Chẩn đoán loạn nhòp tim Các dạng tónh mạch cảnh đồ bất thường Hình 3: Các dạng tónh mạch cảnh đồ bất thường (Theo RA O’Rourke, in the Heart, 7th ed.,JW Hurst et al (eds) New York MC Graw- Hill 1990,with permission) Tricuspid stenosis: Hẹp Constrictive pericarditis: Viêm màng tim co thắt Tricuspid regurgitation: Hở Complete AV block: Blốc nhó thất hoàn toàn 14 Atrial fibrillation: Rung nhó Chẩn đoán loạn nhòp tim ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) Các câu hỏi sau cần trả lời đọc ECG chẩn đoán loạn nhòp:  Có sóng P?  Tần số nhó tần số thất?  Các sóng có giống nhau?  Các khoảng PR RP hay không đều?  Nếu không đều, có luôn không không?  Tương quan P với QRS ?  Sóng P trước hay sau QRS?  Các khoảng PR RP có cố đònh không?  Khoảng RP dài khoảng PR ngắn; hay ngược lại?  Tất sóng P QRS giống có dạng bình thường? 15 Chẩn đoán loạn nhòp tim CÁCH GHI ECG LÀM RÕ SÓNG P    Chuyển đạo Lewis: điện cực tay phải tay trái gắn ngực Điện cực thực quản Điện cực nhó phải 16 Chẩn đoán loạn nhòp tim CÁC TRẮC NGHIỆM KÈM THEO   Trắc nghiệm gắng sức Ghi điện tâm đồ kéo dài Holter ECG: 24 48  Ghi liên tục máy ghi gắn da (Implantable loop recorder)   Trắc nghiệm bàn nghiêng 17 Chẩn đoán loạn nhòp tim KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ TIM (1)  TL: Braunwald’s Heart Disease, 2008, th ed,p77318 Chẩn đoán loạn nhòp tim KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ TIM (2) 19 TL: Bramwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, p 777 ... xoang cảnh Bệnh thực thể tim mạch có TD: Bệnh van tim, bệnh tim, viêm màng tim cấp 10 Chẩn đoán loạn nhòp tim QUAN SÁT TĨNH MẠCH CỔ - Gồm mục tiêu: - Dạng sóng tónh mạch cổ - p lực tónh mạch trung... đoán loạn nhòp tim CƠ CHẾ LOẠN NHỊP TIM Các điều kiện vào lại: - Có vòng kín với điện sinh lý không đồng (có khác biệt vận tốc dẫn truyền và/ thời kỳ trơ) - Có blốc chiều đường - Có dẫn truyền... loạn nhòp tim KIỂU CỔ ĐIỂN CỦA VÀO LẠI Chẩn đoán loạn nhòp tim BỆNH SỬ - - Hồi hộp Ngất ( Syncope) Gần ngất (Presyncope) Triệu chứng suy tim Cách khởi đầu triệu chứng Cách chấm dứt Hỏi thuốc, thực