ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: CẬP NHẬT 2012 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các định nghĩa sinh lý bệnh hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) Hội chứng động mạch vành cấp Không ST chênh lên ST chênh lên NMCT KSTC Đau thắt ngực không ổn định NMCT khơng Q NMCT có Q TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Định nghĩa ESC/ ACC/ AHA/ WHF/ WHO nhồi máu tim Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp Tăng và/hoặc giảm chất điểm sinh học hoại tử tim*; kèm biến đổi sau: a Triệu chứng TMCB b Xuất sóng Q bệnh lý/ ECG c ST chênh lên hay sụp xuống d Rối lọan vận động vùng/ chẩn đốn hình ảnh Giải phẫu bệnh phát NMCT cấp * Một giá trị phải bách phân vị 99 mức cao troponin TL: Alpert JS et al Definition of myocardial infarction ESC/ACC/AHA/WHF/WHO 2007 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Dịch tễ học • Tần suất mắc HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC • HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân số • Tử vong bệnh viện HC ĐMVC/STC > HC ĐMVC/KSTC • Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng thể bệnh (12% so với 13%) • Vào năm thứ tư, tử vong HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC TL: Bassand JP et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome June 14, 2007 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Sinh lý bệnh • • • • • Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque) Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis) Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient): - multiple sites of plaque rupture -  various systemic markers of inflammation -  coagulation system activation Rối loạn chức dãn mạch nội mạc Các chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy tim (td: sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…) Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Mảng xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa không ổn định TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Tương quan YTNC, rối loạn chức nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC NFKB= nuclear factor Kappa B ACE= angiotensin converting enzyme MCP1= monocyte chemoattractant protein -1 CNP= C- type natriceretic peptide UCAM= vascular cell adhesion nukcule PDGF= peatelet derived growth factor TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Biểu lâm sàng • Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80% • Đau thắt ngực nặng (CCS III) khởi phát • Đau thắt ngực ổn định, nặng (cơn xuất gia 20% tăng), CCS III • Đau thắt ngực sau NMCT TL: Van Domburg RT et al J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các phương tiện chẩn đoán Khám thực thể ECG – ECG gắng sức – Holter ECG Các chất điểm sinh học (Biomarkers) Siêu âm tim phương tiện hình ảnh không xâm nhập khác (xạ ký tim, MRI) • Chụp ĐMV có cản quang • • • • Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực nghẽn ĐMV (1) Khả cao • Đã biết có BĐMV (đặc biệt PCI) • Có đau thắt ngực điển hình từ trước • Thay đổi huyết động ECG/ lúc đau ngực • ST chênh lên hay sụp xuống ≥ mm • T đảo, sâu, đối xứng nhiều CĐ ngực • Men tim tăng giảm PCI: nong ĐMV TL: De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351 10 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thơng ĐMV (2) Loại MCC I I I B A B IIb B -Thay đổi lối sống sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 mmHg - Chẹn beta UCMC: thuốc I I A A Ngưng thuốc nhắc lần khám I B Bệnh nhân ĐTĐ: -HbA1C < 6,5% -Giảm tối đa YTNC khác I I I B B C Kiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm I C Chủng ngừa cúm năm I B -Thay đổi lối sống -Mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL -Bệnh nhân nguy cao, mục tiêu LDL-C < 70 mg/ngày Sử dụng omega-3 dạng dầu cá 46 TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các nguyên nhân suy tim cấp sau NMCT cấp -Vỡ vách tim: - Túi phình thật - Túi phình giả - Hở đứt trụ - Vỡ vách liên thất Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Khác biệt túi phình thật túi phình giả vách thất trái TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9th ed, p 1111-1171 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Điều trị thuốc lâu dài sau tái tưới máu tim (1) Loại UCMC liên tục b/n có PXTM ≤ 40% cho b/n có THA, ĐTĐ bệnh thận mạn (trừ phi có chống định) MCC I A IIa A Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp UCMC có suy tim NMCT kèm PXTM ≤ 40% I A Chẹn thụ thể AG II/tất bệnh nhân không dung nạp UCMC IIa A UCMC cho tất b/n, có chống định TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 49 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Điều trị thuốc lâu dài sau tái tưới máu tim (2) Loại MCC Chẹn beta cho tất b/n sau NMCT HCĐMVC rối loạn chức thất trái (trừ phi có CCĐ) I A Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất bệnh nhân mức lipid (trừ phi có CCĐ) I A Cân nhắc sử dụng fibrates omega-3 (1g/ngày)phối hợp với statin b/n không dung nạp statin IIa B Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C IIb B TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 50 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Chiến lược theo dõi b/n không triệu chứng sau tái tưới máu tim Loại MCC TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần thực thay ECG gắng sức I A Bệnh nhân nguy thấp: tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống Bệnh nhân nguy trung bình hay cao: chụp ĐMV IIa C TNGS hình ảnh cần thực sớm/nhóm b/n đặc biệt IIa C TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ năm sau BCĐMV ≥ năm IIb C Nguy thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, vùng TMCB Nguy trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 51 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các bệnh nhân đặc biệt cần khảo sát TNGS hình ảnh sớm -Tất b/n ST chênh sau can thiệp BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước viện sớm sau viện -Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an tồn cao (TD: phi công, tài xế…)hoặc vận động viên -Sử dụng thuốc ức chế –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil…) -Bệnh nhân đột tử cứu sống -Bệnh nhân tái lưu thơng ĐMV khơng hồn tồn -Bệnh nhân có biến chứng can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ nội mạc BCĐMV…) -Bệnh nhân ĐTĐ -Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương cịn sót lại TMCT n lặng TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 52 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Chiến lược theo dõi xử trí bệnh nhân có triệu chứng sau tái tưới máu tim Loại MCC TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần sử dụng thay TNGS/ECG I A Cần tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống/TNGS nguy thấp I B Cần chụp ĐMV TNGS nguy trung bình đến cao I C Chụp ĐMV khẩn cấp/bệnh nhân NMCTC-STC I A Chiến lược can thiệp sớm/NMCTC-KSTC nguy cao I A TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 53 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Qui trình xử trí tiền phẫu bệnh nhân sử dụng kết tập tiểu cầu/cần phẫu thuật tim tim Phẫu thuật tim/hoặc tim Tối khẩn Phẫu thuật Khẩn cấp bán cấp Quyết định theo trường hợp Chương trình Chờ tới ngưng chế độ kết nạp tiểu cầu Tiếp tục Aspirin + clopidogrel Nguy huyết khối Nguy xuất huyết Tiếp tục aspirin ngưng clopidogrel Ngưng aspirin ngưng clopidogrel TL: Wijns W et al ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555 54 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Chỉ định đặt máy phá rung cấy (ICD) b/n sau NMCTC/STC TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9th ed, p 1111-1171 55 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Qui trình điều trị chống huyết khối xuất viện b/n NMCTC/ STC TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9th ed, p 1111-1171 56 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Điều trị tương lai • Các biện pháp cải thiện tượng no-reflow • Tái sinh tế bào tim Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Cơ chế bệnh sinh tượng noreflow hướng xử trí TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9th ed, p 1111-1171 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Tái sinh tế bào tim: nội sinh ngoại sinh TL: Antman EM, Morrow D A In Braunwald’s Heart Disease, ed by Bonow, Mann, Zipes, Libby, Elsevier 2012, 9th ed, p 1111-1171 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Kết luận • Chẩn đốn NMCTC: – Đã chuẩn hóa – Tầm quan trọng điểm sinh học • Điều trị cấp cứu – Thời gian yếu tố hàng đầu – Tiêu sợi huyết: không sử dụng ổ HCĐMVC/KSTC – Các thuốc giảm loạn nhịp giảm tái cấu trúc thất trái: UCMC chẹn beta • Điều trị lâu dài sau NMCT: thiết yếu ... lược theo dõi b/n không tri? ??u chứng sau tái tưới máu tim Loại MCC TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần thực thay ECG gắng sức I A Bệnh nhân nguy thấp: tối ưu điều trị nội kèm thay đổi lối sống Bệnh... hay suy tim An thần (bệnh nhân lo lắng) o Chống ói mửa(TD: metoclopamide 5-10 mg TM dùng kèm opoids) o Atropine(0,5 – mg TM, tối đa mg) hạ HA, tim chậm o Oxygen (2-4 l/ph): thở kém, suy tim, sốc... ngắn ngày TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease WB Saunders