PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim TP Hồ Chí Minh Đt phòng ngừa thun tắc phổi • • • • • • • Hoa kỳ: 40 - 53/ 100.000 dân/ năm chẩn đốn PE Pháp: 60/100.00 dân/năm bị PE PE huyết khối TM sâu (DVT): yếu tố thúc đẩy 50% DVT đoạn gần bị PE 70% PE có huyết khối TM sâu Tử vong PE cấp: – 11% 60% tái phát sau PE lần đầu TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 Đt phòng ngừa thun tắc phổi Tam chứng Virchow: Tổn thương thành mạch Tình trạng tăng đơng It vận động TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 Đt phòng ngừa thun tắc phổi   Hỏi bệnh sử gia đình Trắc nghiệm máu dùng kháng đơng: khơng TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: Samuel Z Goldhaber Pulmonary Embolism: in Braunwald’s Heart Disease 9th ed, 2012 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 Đt phòng ngừa thun tắc phổi Triệu chứng % Khó thở 82 Thở nhanh > 20/ph 60 Tim nhanh > 100/ph 40 Đau ngực 49 Ho 20 Ngất 14 Khái huyết TL: Lancet 353 : 1386,1999 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: GreggJ Stashenko Pulmonary Embolism: in Cardiology Secrets, 2010 Đt phòng ngừa thun tắc phổi + + + + + + + Blốc nhánh phải hoàn toàn hay không hoàn toàn S DI aVL > 1,5 mm Vùng chuyển tiếp lệch V5 Qs DIII aVF, DII Trục QRS > 90o trục không xác đònh Điện thấp chuyển đạo chi Sóng T đảo DIII aVF V1-V4 TL: Am J Cardiol 73: 298,1994 10 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 38 Đt phòng ngừa thun tắc phổi Bn bị PE cấp + tụt HA, kèm:  Chống định tiêu sợi huyết  Tiêu sợi huyết thất bại  Sốc đưa đến tử vong trước điều trị tiêu sợi huyết tồn thân có hiệu (trong vòng vài giờ)  è Dùng catheter hút huyết khối có chun gia phương tiện sẵn có (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 39 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Bn PE cấp + tụt HA: mổ lấy huyết khối ĐMP (Loại 2C) khi: Chống định tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thất bại lấy huyết khối qua catheter ĐMP thất bại Sốc đưa đến tử vong trước điều trị tiêu sợi huyết tồn thân có hiệu (trong vòng vài giờ) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 40 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Đang điều trị chống đơng: khơng có định sử dụng màng lọc TMCD (Loại 1B)  Chống định thuốc KĐ: dùng màng lọc TMCD (Loại 1B)  Màng lọc TMCD thay cho điều trị KĐ: điều trị chống đơng kinh điển hết nguy chảy máu (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 41 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL : Goldhaber SZ, Atlas of Heart Disease Philadelphia, Current Medicine 1995, Vol III, p 12.1 - 12.14 42 Đt phòng ngừa thun tắc phổi Bệnh nhân Thuyên tắc phổi, chống đònh dùng thuốc kháng đông a Đang xuất huyết (TD : XHTH) b E ngại xuất huyết nặng (TD : sau giải phẫu sọ) c Đang bò biến chứng thuốc kháng đông (TD : giảm tiều cầu Heparin) d Dự trù hóa trò liệu tích cực ung thư (có khả giảm bạch cầu tiểu cầu) Thất bại kháng đông dù điều trò đủ (TD : Thuyên tắc phổi tái phát) Phòng ngừa cho bệnh nhân nguy cao a Huyết khối TM tiến triển lan rộng b Phối hợp với gỡ bỏ cục máu đông thuyên tắc catheter hay phẫu thuật c Tăng áp ĐMP nặng hay tâm phế 43 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  BN TTP cấp liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ tháng (Loại 1B)  BN TTP cấp yếu tố nguy thống qua, khơng liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ tháng (Loại 1B)  Bn TTP khơng rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị kháng đơng ≥ tháng (Loại 1B) Sau tháng đánh giá lại lợi ích - nguy điều trị KĐ kéo dài TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 44 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  326 Bn (165 uống VKA tháng, 161 ngưng sau tháng)  Theo dõi trung bình 34.9 tháng  Kết quả: tỷ lệ thun tắc tái phát  Nhóm điều trị VKA kéo dài: 9.1% (7.6% nhóm có YTNC thun tắc thống qua; 12.2% nhóm PE khơng rõ yếu tố thúc đẩy)  Nhóm ngưng VKA: 11.2% Kết luận: Bệnh nhân TTP có nguy cần điều trị lâu dài kháng đơng TL: Ann Intern Med 2003;139:19-25 45 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Bn bị TTP lần đầu tiên, khơng rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy chảy máu thấp trung bình: điều trị KĐ kéo dài > tháng (Loại 2B)  Bn bị TTP lần đầu tiên, khơng rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy chảy máu cao: điều trị KĐ tháng (Loại 1B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 46 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Bn bị thun tắc huyết khối lần 2, khơng rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị KĐ > tháng nguy chảy máu thấp (Loại 1B), nguy chảy máu trung bình (Loại 2B)  Bn bị thun tắc huyết khối lần 2, khơng rõ yếu tố thúc đẩy, có nguy chảy máu cao: điều trị kháng đơng tháng (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 47 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Bn bị PE + ung thư tiến triển: điều trị KĐ kéo dài > tháng nguy chảy máu thấp trung bình (Loại 1B); nguy chảy máu cao (Loại 2B)  Bn cần điều trị KĐ kéo dài: dùng loại KĐ tháng đầu (Loại 2C)  Bn PE phát tình cờ: điều trị KĐ khởi đầu lâu dài giống Bn TTP có triệu chứng (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 48 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Điều trị với VKA giữ INR từ 2.0 – 3.0 (mục tiêu 2.5) (Loại 1B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 49 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Bn TTP, khơng ung thư: VKA > LMWH (Loại 2C) Khơng dùng VKA: LMWH > dabigatran hay rivaroxaban (Loại 2C)  Bn TTP + ung thư: LMWH > VKA (Loại 2B) Khơng dùng LMWH: VKA > dabigatran hay rivaroxaban (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 50 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Cần điều trị KĐ lâu dài (Loại 1B)  Một số Bn chọn lọc huyết khối tắc đoạn trung tâm: phẫu thuật lấy huyết khối có chun gia thực (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 51 Đt phòng ngừa thun tắc phổi Thuyên tắc phổi : bệnh không gặp Việt Nam?  Chẩn đoán : LS, Xquang, ECG, Siêu âm tim, D-dimer, chụp ĐMP  Điều trò : thuốc chống huyết khối, màng lọc, phẫu thuật  Phòng ngừa tái phát: cần thiết, theo hướng dẫn 52 ... ed, 2012 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 227 6-2 315 Đt phòng ngừa thun tắc phổi Tri u chứng % Khó thở 82 Thở nhanh > 20/ph 60 Tim nhanh > 100/ph 40 Đau ngực 49... thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 227 6-2 315 23 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 227 6-2 315 24 Đt phòng ngừa thun tắc phổi  Bn PE có nguy thấp... fondaparinux (5.0% so với 3.8%) TL: Clin Interv Aging 2009;4:16 5-1 77 30 Đt phòng ngừa thun tắc phổi TL: European Heart Journal (2008) 29, 227 6-2 315 31