HỞ VAN LÁ PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH     Giải phẫu học Sinh lý bệnh Biểu lâm sàng Cận lâm sàng X quang • ECG • Siêu âm  Chẩn đoán  Điều trò GIẢI PHẪU HỌC VAN LÁ  Bộ máy van bao gồm : van, vòng van, dây chằng cột  Lá van bao gồm : van trước (hay van lớn), van sau (lá van nhỏ) hai mép van : mép trước bên mép sau  Các nghiên cứu Lam c/s , Ranganathan c/s , Carpentier c/s, Acar c/s giúp hiểu rõ giải phẫu học van , mép van dây chằng, vòng van Van lá, nhìn từ nhó Valve antérieure : van trước Valve postérieure : van sau Commissure antérolatérale : mép trước bên Commissure postéromédiale : mép sau GIẢI PHẪU HỌC VAN LÁ Sự liên tục máy van với thất trái TL: Otto CM N Engl J Med 345: 740, 2001 NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ CẤP  Đứt dây chằng (Thoái hóa dạng mucin, chấn thương, viêm nội tâm mạc)  Đứt trụ (Nhồi máu, chấn thương)  Rối loạn chức trụ (Thiếu máu cục )  Rách van (Viêm nội tâm mạc ) NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ MẠN (1) Loại Điều kiện Viêm Thấp tim Lupus ban đỏ Xơ cứng bì Thoái hóa Thoái hóa dạng mucin van (bệnh Barlow, sa van lá) Hội chứng Marfan Hội chứng Ehlers Danlos Pseudoxanthoma elasticum Vôi hóa vòng van Nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ MẠN (2) Loại Cấu trúc Bẩm sinh Điều kiện Đứt dây chằng (tự nhiên nhồi máu tim, chấn thương, sa van lá, viêm nội tâm mạc) Đứt hay rối loạn chức trụ (thiếu máu cục nhồi máu tim) Dãn vòng van buồng thất trái (bệnh tim dãn nở, dãn dạng túi phình thất trái) Bệnh tim phì đại Khe hở cạnh van nhân tạo Kẽ van Bất thường hình dù van Phối hợp với : Kênh nhó thất Biến đổi dạng xơ nội mạc (endocardial fibroelastosis) Chuyển vò đại động mạch Bất thường nơi xuất phát ĐMV HỘI CHỨNG HỞ VAN LÁ Ba giai đoạn hở van lá, so với tim bình thường: huyết động TL: Carabello BA Curr Probl Cardiol 2003; 28: 553 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  Triệu chứng – Suy thất trái – Có suy thất trái : Bệnh nặng – Tùy thuộc : - Độ nặng hở van - Áp lực ĐMP - Chức tâm thu TT - Tổn thương phối hợp (Van tim, tim, ĐMV)  Triệu chứng thực thể – T1 ; T2 ; T3 – Có T3 = không hẹp phối hợp – ATTThu dạng tràn mỏm : cường độ, độ dài, hướng lan; chẩn đoán phân biệt – Có thể Hở van nặng âm thổi nhỏ 10 Mặt cắt cạnh ức trục dọc, hình ảnh sau van sa vào nhó trái (A) Mặt cắt cạnh ức theo trục ngang ngang van lá: van sau sa phần P2 (B) 18 Mặt cắt buồng từ mỏm: hình ảnh sau van sa vào nhó trái (A) Doppler màu dòng máu hở van hướng thành sau nhó trái, độ hở khoảng ¾ Vận tốc dòng máu ngang van 2,6m/s (B) 19 Lượng định độ nặng hở van dựa vào đậm độ dòng hở TL: Feigenbaum’s Echocardiography Edited by H Feigenbaum, WF Armstrong, T Ryan Lippincott Williams and Wilkins, 2005, 6th ed, p 333 20 LƯNG GIÁ ĐỘ NẶNG HỞ VAN LÁ BẰNG DOPPLER MẦU 21 HỞ VAN LÁ A Khảo sát chi tiết dòng hở Doppler xung để chẩn đoán hở van B Một phương pháp để lượng giá độ nặng hở van dựa vào độ lan RV : Thất phải LV : Thất trái RA : Nhó phải LA : Nhó trái 22 PHÂN LOẠI HỞ VAN LÁ THEO SỰ VẬN ĐỘNG LÁ VAN Cơ chế Mô tả Tổn thương Vận động van bình thường (týp I) Bờ tự van nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào kỳ tâm thu ; vào kỳ tâm trương van mở bình thường Dãn vòng van Rách van Sa van (týp II) Bờ tự van vượt mặt phẳng vòng van vào kỳ tâm thu Đứt dây chằng Dãn dây chằng Đứt cột Dãn cột Vận động van bò hạn chế (týp III) Một van mở không trọn vẹn kỳ tâm trương / không đóng khít vào kỳ tâm thu Dầy van Dính mép van Tái tu chỉnh dây chằng Vôi hóa vòng van Rối loạn vận động vách thất trái Cột bò co rút HỞ VAN LÁ Maladie de Barlow : Bệnh Barlow Prolapsus : Sa Các týp hở van 24 CÁC TIÊU CHUẨN THƯỜNG DÙNG LƯNG GIÁ ĐỘ NẶNG HỞ VAN LÁ 25 TIẾN TRÌNH SIÊU ÂM HỞ VAN LÁ 26 ĐIỀU TRỊ HỞ VAN LÁ  Điều trò nội khoa : – Ức chế men chuyển : khởi đầu liều thấp – Lợi tiểu : liều thấp – Digitalis – Nitrate – Chẹn bêta  Điều trò ngoại khoa – Sửa van : Kỹ thuật Carpentier – Thay van : – Van học – Van sinh học – Van đồng loại 27 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT HỞ VAN LÁ MÃN 28 Chiến lược xử trí hở mạn TL: Bonow RO et al ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients 29 with valvular heart disease Circulation 114: e 84, 2006 Phẫu thuật sữa van TL: Otto CM, Bonow RO Valvular Heart Disease In Braunwald’s Heart Disease edited by Libby, Bonow, Mann, Zipes 30 Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 1625-1693 Sống bệnh nhân sửa van hay thay van, có hay không kèm bắc cầu động mạch vành TL: Enriquez Sarano M et al Circulation 91: 1022, 1995 31 Sống lâu dài điều trò phẫu thuật hở van Các trò số phân xuất bệnh nhân trước mổ vẽ biểu đồ (Theo Enriquez - Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV et al : Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation Circulation 90 : 830 837, 1994 ) - Survival : sống - Ejection Fraction (EF) : phân xuất 32 ... PHẪU HỌC VAN LÁ  Bộ máy van bao gồm : van, vòng van, dây chằng cột  Lá van bao gồm : van trước (hay van lớn), van sau (lá van nhỏ) hai mép van : mép trước bên mép sau  Các nghiên cứu Lam c/s... Nitrate – Chẹn bêta  Điều trò ngoại khoa – Sửa van : Kỹ thuật Carpentier – Thay van : – Van học – Van sinh học – Van đồng loại 27 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT HỞ VAN LÁ MÃN 28 Chiến lược xử trí hở mạn... chứng Ehlers Danlos Pseudoxanthoma elasticum Vôi hóa vòng van Nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo NGUYÊN NHÂN HỞ VAN LÁ MẠN (2) Loại Cấu trúc