Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu phiếu hoàn trả tiền bảo hiểm đóng thừa tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất c...
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gởi: CÔNG TY BẢO MINH KHÁNH HOÀ Họ tên người yêu cầu: Phạm Thò Dung là phụ huynh của người được bảo hiểm. Đề nghò Bảo Minh Khánh Hoà trả tiền bảo hiểm cho Võ Xuân Ái. Chỗ ở hiện tại: Lớp DL 3/7 - 06B trường trung học kỉ thuật và nghiệp vụ Khánh Hoà. Đã bò tai nạn ( Hoặc nằm viện) lúc : 19 giờ 30 phút, ngày 1 tháng 4 năm 2008. Nơi xảy ra tai nạn (Hoặc đòa điểm nằm viện): Khu kí túc xã trường THKTvà Nghiệp vụ Khánh Hoà. Nguyên nhân: Ngã té từ tầng 1 xuống đất. Hậu quả: Bò gãy xương 01 chân, 01 chân bò nức xương, xương cột sống bò xụn phải mổ. Tôi cam đoan những điều ghi trên là sự thật. Nếu có gì không đúng, tôi xin chòu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật và Bảo Minh có quyền từ chối bồi thường vụ việc trên. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN Ninh Vân, ngày 1 tháng 5 năm 2008 ( Đơn vò, trường học) NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM Số hồ sơ: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hoàn trả tiền bảo hiểm đóng thừa (Thời hạn giải loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc) Tên đơn vị: ………………………………………………… Mã đơn vị: Điện thoại: ………………………………………… Email: STT Số lượng Loại giấy tờ, biểu mẫu Văn đơn vị (mẫu D01b-TS) Thông báo kết đóng BHXH, BHYT (mẫu C12-TS, Bản sao) Ngày trả kết quả: …………/………… /………… (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, quan BHXH chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ) , ngày tháng năm Cán tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên) Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên) BÁO CÁO TRẢ TIỀN BẢO HIỂM NHÂN THỌ - Tên doanh nghiệp bảo hiểm: - Báo cáo quý (năm): từ đến Đơn vị: triệu đồng Chỉ tiêu Trả tiền bảo hiểm Trả giá trị hoàn lại I . Trả tiền bảo hiểm gốc: 1. Bảo hiểm trọn đời - Sản phẩm bảo hiểm cá nhân + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm A . Sản phẩm B + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: . Sản phẩm C . Sản phẩm D - Sản phẩm bảo hiểm nhóm + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm E . Sản phẩm F + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: 2…. Cộng II. Trả tiền nhận tái bảo hiểm: 1. Bảo hiểm trọn đời - Sản phẩm bảo hiểm cá nhân + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm A . Sản phẩm B + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: . Sản phẩm C . Sản phẩm D - Sản phẩm bảo hiểm nhóm + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm E . Sản phẩm F + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: 2…. Cộng III. Tổng số tiền đòi được từ hợp đồng nhượng tái bảo hiểm 1. Bảo hiểm trọn đời - Sản phẩm bảo hiểm cá nhân + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm A . Sản phẩm B + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: . Sản phẩm C . Sản phẩm D Mẫu số 4 - NT (Ban hành kèm theoThông tư số 125/2012/TT-BTC ngày 30/7/2012 của Bộ Tài chính) - Sản phẩm bảo hiểm nhóm + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm E . Sản phẩm F + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: 2…. Cộng IV. Tổng số tiền bảo hiểm thực trả (I + II - III) V.Tổng số lãi chia trả cho người thụ hưởng: 1. Bảo hiểm trọn đời - Sản phẩm bảo hiểm cá nhân + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm A . Sản phẩm B + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm: . Sản phẩm C . Sản phẩm D - Sản phẩm bảo hiểm nhóm + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn 5 năm trở xuống: . Sản phẩm E . Sản phẩm F + Sản phẩm bảo hiểm thời hạn trên 5 năm 2…. Cộng VI. Tổng số tiền thanh toán: (IV + V) Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực. , ngày tháng năm Người lập biểu (Ký và ghi rõ họ tên) Người đại diện trước pháp luật (Ký và đóng dấu) Ghi chú: Các mục I/II/III liệt kê theo nghiệp vụ bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm được phép triển khai, chi tiết theo từng loại sản phẩm bảo hiểm cá nhân, bảo hiểm nhóm, theo thời hạn từ 5 năm trở xuống và trên 5 năm. Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm Kính gửi: Công ty bảo hiểm Lạng Sơn (Bảo việt Lạng Sơn) Tên tôi là: Nguyễn Nam Thái Địa chỉ thờng trú(ghi rõ để tiện liên hệ): Quan hệ với nạn nhân( ngời đợc bảo hiểm)là: Đề ngị quý công ty xet chi trả tiền bảo hiểm cho trờng hợp sau: Họ tên địa chỉ ngời đợc bảo hiểm: Nội dung sự việc ( ghi rõ ngày tháng năm xẩy ra sự việc, nội dung điễn biến nguyên nhân của sự việc: Hậu quả(Ghi rõ mức độ, bệnh tật, thơng tật hay chết): Đã đợc điều trị tại: Ngời chứng kiến vụ tai nạn xẩy ra: - Ngời thứ 1: Họ và tên: Địa chỉ: - Ngời thứ 2: Họ và tên: Địa chỉ: Ngời (có tên trên) đã tham gia bảo hiểm về :và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ của ngời đợc Bảo Hiểm. Có giấy chứng nhận Bảo hiểm(Hợp đồng bảo hiểm) số: cấp ngày tháng Năm 2009 (hoặc)đã có danh sách tham gia Bảo hiểm của đơn vị: Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thực. Nếu có điểm sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Xác nhận của đơn vị Ngày .tháng năm 2009 Hoặc chính quyền nơi quản lý Ngời yêu cầu Nạn nhân(ngời đợc BH) (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú:gửi kèm theo: Giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu mổ trong trờng hợp phẫu thuật, phiếu đọc kết quả X quang, phim X quang có dấu và chữ ký của Bác sĩ bệnh viện(Trờng hợp có gẫy x- ơng hoặc rạn xơng) GiÊy chóng tö vµ giÊy x¸c nhËn quyÒn thõa kÕ hîp ph¸p (trêng hîp chÕt) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM I THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Tên người bảo hiểm: ………………………………….Nam/Nữ Nam/Nữ Ngày sinh: Địa chỉ: Số CMND/Hộ chiếu:…………………Ngày cấp……………Nơi cấp .Ngày cấp: .Nơi cấp: Địa Email (*): ………………………………Điện thoại .Điện thoại: Hợp đồng bảo hiểm số: ………………………Mã số thẻ BIC care: ……………… II THÔNG TIN VỀ SỰ KIỆN BẢO HIỂM Mô tả kiện bảo hiểm (tai nạn, bệnh tật, thai sản ) thời gian, địa điểm, nguyên nhân tai nạn, triệu chứng bệnh, chẩn đoán bác sĩ, thời gian, địa điểm điều trị: 1/3 Tai nạn có liên quan đến công việc không? (Nếu có, đề nghị ghi rõ liên quan) Những bệnh tật tương tự bị khứ chưa? (Nếu có, đề nghị cho biết chi tiết) III.ĐỀ NGHỊ CHI TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Các hồ sơ, chứng từ gửi kèm: Số tiền đề nghị chi trả bảo hiểm: Tổng số tiền: Chi tiết: Hình thức đề nghị chi trả: Tiền mặt □ /Chuyển khoản □ Họ tên người thụ hưởng: Địa chỉ: Số CMND (hộ chiếu):………………Ngày cấp………….Nơi cấp Số tài khoản……………………………… Tại ngân hàng Tên …………………… đồng ý để bác sĩ điều trị bệnh viện trung tâm y tế, phòng khám đa khoa nơi mà Người bảo hiểm điều trị cung cấp toàn chi tiết sức khỏe Người bảo hiểm cho BIC Bản tài liệu có hiệu lực Tôi cam đoan lời khai hoàn toàn thật đầy đủ biết (*) Bất thông tin gửi từ địa email coi xác nhận thức văn (người hiểm/người ủy quyền/người thừa kế hợp pháp) 2/3 Người khai (ký, ghi rõ họ tên) Ngày: … / … / …… 3/3