(Ban hành kèm theo Thông tư số 124/2012/TT-BTC ngày 30/7/2012 của Bộ Tài chính) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập — Tự do — Hạnh phúc ------------- …., ngày . tháng . năm . ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/GIA HẠN GIẤY PHÉP/CHẤM DỨT HOẠT ĐỘNG VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT NAM Kính gửi: Bộ Tài chính Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 và các văn bản hướng dẫn thi hành; Chúng tôi là: - Tên đầy đủ và tên viết tắt của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm, doanh nghiệp tái bảo hiểm nước ngoài: - Địa chỉ của trụ sở chính, số điện thoại, fax: - Vốn điều lệ (vốn đăng ký): - Cơ quan cấp Giấy phép thành lập và hoạt động, ngày cấp và số của Giấy phép thành lập và hoạt động; - Ngày thành lập, ngày đăng ký kinh doanh và ngày bắt đầu hoạt động; - Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày và số của Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; - Nội dung hoạt động chủ yếu: Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho công ty chúng tôi được đặt văn phòng đại diện/gia hạn Giấy phép/ thay đổi hoạt động văn phòng đại diện tại Việt Nam như sau (chỉ liệt kê các nội dung đề nghị): 1. Cấp Giấy phép đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam - Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam: - Địa điểm dự kiến đặt văn phòng đại diện: - Mục đích chủ yếu xin thành lập hoạt động của văn phòng đại diện: - Số người làm việc tại văn phòng đại diện, trong đó: + Số người nước ngoài (tối đa): + Số người Việt Nam (tối thiểu): - Thời hạn hoạt động của văn phòng đại diện dự kiến là . năm. - Họ tên, năm sinh, quốc tịch Trưởng văn phòng đại diện. Chúng tôi cam kết: - Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung trong Đơn và các tài liệu kèm theo. - Nếu được cấp Giấy phép đặt văn phòng đại diện sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam và các quy định của Giấy phép đặt văn phòng đại diện. 2. Gia hạn Giấy phép đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam - Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam: - Số Giấy phép đặt văn phòng đại điện đã được cấp: - Địa điểm đặt văn phòng đại diện: - Số người làm việc tại văn phòng đại diện, trong đó: + Số người nước ngoài (tối đa): + Số người Việt Nam (tối thiểu): - Thời hạn đề nghị gia hạn của văn phòng đại diện dự kiến là . năm. - Họ tên, năm sinh, quốc tịch Trưởng văn phòng đại diện: - Lý do gia hạn giấp phép đặt văn phòng đại diện: Chúng tôi cam kết: - Chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự trung thực và chính xác của nội dung trong Đơn và các tài liệu kèm theo. - Nếu được gia hạn hoạt động của văn phòng đại diện sẽ chấp hành TÊN NGÂN HÀNG (CÔNG TY) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN THƯỜNG TRÚ TẠI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Kính gửi: Thưa Ngài thống đốc, Chúng tôi, trân trọng xin Ngài thống đốc cho phép Ngân hàng (công ty) là: - Tên Ngân hàng (công ty): - Quốc tịch: - Địa nơi đóng trụ sở mới: - Phạm vi hoạt động chủ yếu: - Vốn pháp định: Được đặt Văn phòng đại diện thường trú (hoặc chi nhánh văn phòng đại diện thường trú) cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam sau: - Nơi xin đặt văn phòng đại diện (tỉnh, thành phố): - Phạm vi hoạt động văn phòng đại diện: - Số nhân viên Văn phòng đại diện: người Trong đó: + Số người nước ngoài: + Số người tuyển dụng Việt Nam: - Họ tên trưởng văn phòng đại diện - Quốc tịch: - Thời gian hoạt động văn phòng đại diện năm - Tài sản có chủ yếu văn phòng đại diện: Chúng xin cam kết thời gian hoạt động Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, văn phòng đại diện thường trú nhân viên văn phòng đại diện tuân thủ pháp luật Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam hoạt động với nội dung đăng ký Xin gửi tới Ngài thống đốc lời chào trân trọng Chủ tịch Ngân hàng Ký tên (đóng dấu có) Các giấy tờ kèm theo đơn: Điều lệ thành lập Ngân hàng (công ty) Giấy đăng ký hoạt động nước sở Giấy xác định vốn pháp định cấp có thẩm quyền Bản tóm tắt giới thiệu Ngân hàng (tự giới thiệu)  TÊN NGÂN HÀNG (CÔNG TY) Ngày…….tháng…….năm … ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN THƯỜNG TRÚ TẠI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Kính gửi : Ngài Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam Thưa Ngài thống đốc, Chúng tôi, trân trọng xin Ngài thống đốc cho phép Ngân hàng (công ty) chúng tôi là : - Tên Ngân hàng (công ty):……………………………………………………………… - Quốc tịch :……………………………………………………………………………… - Địa chỉ nơi đóng trụ sở mới :………………………………………………………… - Phạm vi hoạt động chủ yếu :………………………………………………………… - Vốn pháp định :……………………………………………………………………… Được đặt Văn phòng đại diện thường trú (hoặc chi nhánh văn phòng đại diện thường trú) tại cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam như sau : - Nơi xin đặt văn phòng đại diện (tỉnh, thành phố) : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… - Phạm vi hoạt động của văn phòng đại diện : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… - Số nhân viên trong Văn phòng đại diện :………… người. Trong đó : + Số người nước ngoài :………………………………………………………………… + Số người tuyển dụng tại Việt Nam :…………………………………………………. - Họ tên trưởng văn phòng đại diện :………………………………………………… - Quốc tịch :………………………………………………………………………………. - Thời gian hoạt động của văn phòng đại diện …………………năm. - Tài sản có chủ yếu của văn phòng đại diện :……………………………………… Chúng tôi xin cam kết trong thời gian hoạt động tại Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, văn phòng đại diện thường trú và các nhân viên của văn phòng đại diện sẽ tuân thủ pháp luật của Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và hoạt động đúng với nội dung đăng ký. Xin gửi tới Ngài thống đốc lời chào trân trọng . Chủ tịch Ngân hàng. Ký tên (đóng dấu nếu có) Các giấy tờ kèm theo đơn : 1. Điều lệ thành lập Ngân hàng (công ty) 2. Giấy đăng ký hoạt động ở nước sở tại. 3. Giấy xác định vốn pháp định của cấp có thẩm quyền. 4. Bản tóm tắt giới thiệu Ngân hàng (tự giới thiệu). mẫu đơn xin cấp giấy phép đặt văn phòng đại diện của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài tại việt nam (Ban hành kèm theo Thông tư số 155/2007/TT-BTC ngày 20/12/2007 của Bộ Tài chính) [TÊN DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM, DOANH NGHIỆP MÔI GIỚI BẢO HIỂM NƯỚC NGOÀI] ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT NAM Kính gửi : Bộ Tài chính Doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài gửi Bộ Tài chính đơn xin đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam với các nội dung sau: I. Doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài: - Tên đầy đủ và tên viết tắt của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài: - Địa chỉ của trụ sở chính, số điện thoại, fax: - Vốn điều lệ (vốn đăng ký): - Cơ quan cấp Giấy phép thành lập và hoạt động, ngày cấp và số của Giấy phép thành lập và hoạt động; - Ngày thành lập, ngày đăng ký kinh doanh và ngày bắt đầu hoạt động; - Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày và số của Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; - Nội dung hoạt động chủ yếu : II. Văn phòng đại diện xin đặt tại Việt Nam - Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam: - Địa điểm dự kiến đặt văn phòng đại diện: - Mục đích chủ yếu xin đặt văn phòng đại diện: - Số người làm việc tại văn phòng đại diện, trong đó: + Số người nước nước ngoài (tối đa): + Số người Việt Nam (tối thiểu): - Thời hạn hoạt động của văn phòng đại diện dự kiến là năm - Họ tên, năm sinh, quốc tịch Trưởng văn phòng đại diện: Chúng tôi cam kết trong thời gian hoạt động tại Việt Nam, văn phòng đại diện và các nhân viên của văn phòng đại diện tuân thủ nghiêm chỉnh pháp luật Việt Nam và hoạt động đúng nội dung mà Bộ Tài chính cho phép. Ngày .tháng .năm Ký đơn (Chủ tịch Hội đồng quản trị, Chủ tịch Hội đồng thành viên, Chủ tịch công ty hoặc người được Chủ tịch uỷ quyền) BỘ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH Thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tài chính ______________________________ Cấp Giấy phép đặt Văn phòng đại diện doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài D. Lĩnh vực Bảo hiểm 29. Cấp Giấy phép đặt Văn phòng đại diện doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài. - Trình tự thực hiện: + Đối với doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài xin cấp giấy phép đặt Văn phòng đại diện muốn đặt Văn phòng đại diện tại Việt Nam gửi Bộ Tài chính hồ sơ xin cấp giấy phép đặt Văn phòng đại diện. + Bộ Tài chính thẩm định hồ sơ về các điều kiện theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm và các văn bản hướng dẫn thi hành. + Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ xin cấp giấy phép đặt Văn phòng đại diện, Bộ Tài chính có văn bản chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận đề nghị của doanh nghiệp. Trong trường hợp từ chối chấp thuận phải nêu rõ lý do bằng văn bản. Trong trường hợp chấp thuận, Bộ Tài chính cấp giấy phép theo mẫu quy định. - Cách thức thực hiện: * Chủ đầu tư, doanh nghiệp: có thể nộp hồ sơ trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc nộp qua hệ thống bưu chính. * Bộ Tài chính trả hồ sơ: + Trực tiếp tại trụ sở cơ quan (đối với trường hợp trao giấy phép). + Thông qua hệ thống bưu chính. - Thành phần, số lượng hồ sơ: * Hồ sơ xin cấp giấy phép đặt văn phòng đại diện: + Đơn xin đặt văn phòng đại diện. + Giấy phép thành lập và hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài nơi đóng trụ sở chính. + Bảng tổng kết tài sản, báo cáo tài chính hang năm có xác nhận của tổ chức kiểm toán độc lập về tình hình hoạt động của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài trong 3 năm gần nhất. + Họ, tên, lý lịch của Trưởng văn phòng đại diện tại Việt Nam. + Bản giới thiệu về doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài và hoạt động hợp tác với các cơ quan, tổ chức Việt Nam. * Số lượng: 01 bộ bản chính. - Thời hạn giải quyết: 30 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ. - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: + Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Bộ Tài chính + Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép - Lệ phí: Có Lệ phí cấp giấy phép đặt văn phòng đại diện của các tổ chức bảo hiểm nước ngoài tại Việt Nam (Thông tư số 110/2002/TT-BTC ngày 12/12/2002). - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Có + Mẫu đơn xin cấp giấy phép đặt văn phòng đại diện của doanh nghiệp bảo mẫu đơn xin cấp giấy phép đặt văn phòng đại diện của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài tại việt nam (Ban hành kèm theo Thông tư số 155/2007/TT-BTC ngày 20/12/2007 của Bộ Tài chính) [TÊN DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM, DOANH NGHIỆP MÔI GIỚI BẢO HIỂM NƯỚC NGOÀI] ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT NAM Kính gửi : Bộ Tài chính Doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài gửi Bộ Tài chính đơn xin đặt văn phòng đại diện tại Việt Nam với các nội dung sau: I. Doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài: - Tên đầy đủ và tên viết tắt của doanh nghiệp bảo hiểm, doanh nghiệp môi giới bảo hiểm nước ngoài: - Địa chỉ của trụ sở chính, số điện thoại, fax: - Vốn điều lệ (vốn đăng ký): - Cơ quan cấp Giấy phép thành lập và hoạt động, ngày cấp và số của Giấy phép thành lập và hoạt động; - Ngày thành lập, ngày đăng ký kinh doanh và ngày bắt đầu hoạt động; - Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, ngày và số của Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; - Nội dung hoạt động chủ yếu : II. Văn phòng đại diện xin đặt tại Việt Nam - Tên đầy đủ và tên viết tắt của văn phòng đại diện tại Việt Nam: - Địa điểm dự kiến đặt văn phòng đại diện: - Mục đích chủ yếu xin đặt văn phòng đại diện: - Số người làm việc tại văn phòng đại diện, trong đó: + Số người nước nước ngoài (tối đa): + Số người Việt Nam (tối thiểu): - Thời hạn hoạt động của văn phòng đại diện dự kiến là năm - Họ tên, năm sinh, quốc tịch Trưởng văn phòng đại diện: Chúng tôi cam kết trong thời gian hoạt động tại Việt Nam, văn phòng đại diện và các nhân viên của văn phòng đại diện tuân thủ nghiêm chỉnh pháp luật Việt Nam và hoạt động đúng nội dung mà Bộ Tài chính cho phép. Ngày tháng năm Ký đơn (Chủ tịch Hội đồng quản trị, Chủ tịch Hội đồng thành viên, Chủ tịch công ty hoặc người được Chủ tịch uỷ quyền) ... văn phòng đại diện năm - Tài sản có chủ yếu văn phòng đại diện: Chúng xin cam kết thời gian hoạt động Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, văn phòng đại diện thường trú nhân viên văn. .. tịch Ngân hàng Ký tên (đóng dấu có) Các giấy tờ kèm theo đơn: Điều lệ thành lập Ngân hàng (công ty) Giấy đăng ký hoạt động nước sở Giấy xác định vốn pháp định cấp có thẩm quyền Bản tóm tắt giới thiệu... Nam, văn phòng đại diện thường trú nhân viên văn phòng đại diện tuân thủ pháp luật Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam hoạt động với nội dung đăng ký Xin gửi tới Ngài thống đốc lời chào trân trọng