CHỦNG NGỪA CHO PHỤ NỮ CHUẨN BỊ MANG THAI Bs Nguyễn Văn Tú, Bs Vưu Tiểu Hà, Bs Nguyễn Hoàng Anh Thư Trung tâm Chăm sóc SKSS TPHCM - Tháng 3/2009 Xuất phát từ nhu cầu chủng ngừa phụ nữ chuẩn bị mang thai (gồm vị thành niên nữ phụ nữ trưởng thành), viết “Chủng ngừa cho phụ nữ chuẩn bị mang thai” tổng hợp, cập nhật thông tin liên quan góp phần giúp tư vấn, định, thực dịch vụ Trung tâm I TỔNG QUAN ♦ Theo khuyến nghị chủng ngừa thường quy WHO tháng 3/2009 (2): Mọi người Vị thành niên Bạch hầu,Uốn ván Trưởng thành Bạch hầu, Uốn ván (booster vào (booster) đầu tuổi trưởng thành HBV mang thai) HBV Cho số khu Viêm não Nhật vực Cho quần thể nguy Thương hàn, tả, não mô Thương hàn, tả, não mô cầu, cao Cho số cầu, Viêm gan A, dại Rubella Viêm gan A, dại Rubella chương trình Cúm Cúm ♦ Theo khuyến nghị lịch tiêm chủng người lớn Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) Mỹ tháng 01/2009 (3): Mọi người Vị thành niên Bạch hầu, Uốn ván , Ho Trưởng thành Bạch hầu,Uốn ván (booster gà (Tdap 11-12t) 10 năm) HPV-Human HPV (19-26 tuổi) Papillomavirus (11-12t) Thủy đậu Não mô cầu (11-12t) Zoster (> 60 tuổi) Cúm (hàng năm) Sởi, Quai bị, Rubella (19-49 tuổi) Cúm (> 50 tuổi) Khi có yếu tố nguy Não mô cầu (7-10t) Phế cầu ( > 65 tuổi) Sởi, Quai bị, Rubella ( > 50 tuổi) Phế cầu Cúm (19-49 tuổi) Viêm gan A Phế cầu (19-64 tuổi) Viêm gan B Viêm gan A Bại liệt Viêm gan B Sởi, Quai bị, Rubella Não mô cầu Chủng ngừa lẻ Thủy đậu Viêm gan B (catch up Bại liệt immunization) Sởi, Quai bị, Rubella Thủy đậu ♦ Ở Việt Nam: Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm Chương mục điều 29 “Trẻ em, phụ nữ có thai phải sử dụng vacxin, sinh phẩm y tế bắt buộc bệnh truyền nhiễm thuộc Chương trình tiêm chủng mở rộng” Cụ thể 10 bệnh Chương trình tiêm chủng mở rộng gồm: sởi, bại liệt, uốn ván, bạch hầu, ho gà, lao, viêm gan B, viêm não Nhật Bản, tả, thương hàn Tiêm chủng uốn ván dành cho trẻ em phụ nữ có thai nữ 15 -35 tuổi vùng có nguy mắc uốn ván sơ sinh cao (11) Đối chiếu với khuyến nghị trên, không kể chủng ngừa theo yếu tố nguy cơ, với phụ nữ chuẩn bị mang thai chủng ngừa để: - Ngừa bệnh ành hưởng đến thai: rubella, thủy đậu - Ngừa bệnh truyền sang cho con: viêm gan B - Ngừa bệnh nguy hiểm cho sơ sinh: uốn ván - Chủng ngừa bệnh nguy hiểm khuyến nghị theo tuổi nước ta gồm: viêm não Nhật (VTN đến 15 tuổi), HPV (9-26tuổi), cúm (phụ nữ mang thai mùa cúm) Trên thực tế, vaccin có Việt Nam (4) đáp ứng tất nhu cầu vừa nêu, trình bày theo bảng sau : Bệnh Vaccin tương ứng Rubella Trimovax*, MMR II*, Priorix* Cúm Vaxigrip*, Influvax, Fluarix* Thủy đậu Okavax*, Varilrix* HBV Engerix B*, Euvax B, Twinrix, Hepavax-gene Uốn ván DTvax, Tetavax* Viêm não Nhật Bản Japanese Encephalitis Vaccine-GCC HPV Gardasil*, Cervarix* *: vaccin có Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản TPHCM II CHI TIẾT CÁC CHỦNG NGỪA CHO PHỤNỮ CHUẨN BỊ MANG THAI Rubella: - Ảnh hưởng nhiễm rubella có thai (5):  90% trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh thai phụ nhiễm rubella tháng đầu thai kỳ  20% trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh thai phụ nhiễm rubella 20 tuần lễ đầu thai kỳ  Rất gặp hội chứng rubella bẩm sinh thai phụ nhiễm rubella sau 20 tuần lễ đầu thai kỳ  Virus rubella tồn lâu dài thể trẻ bị rubella bẩm sinh, thường năm xuất qua dịch tiết hầu họng, nước tiểu nguồn lây nhiễm virus cho người tiếp xúc - Vaccine có: Trimovax (Aventis), MMR II (MSD), Priorix (GSK); vaccine tam liên sởi-quai bị-rubella, virus sống giảm độc lực - Đối tượng: tất phụ nữ, VTN nữ liệu khẳng định chủng ngừa Rubella bệnh rubella miễn dịch với rubella Không cần thiết xét nghiệm huyết học trước tiêm chủng (5) - Chống định: có thai Tránh có thai vòng: tháng sau tiêm (4), tháng sau tiêm (5) - Lịch chủng: liều (chủng ngừa rubella) - Hiệu quả-Tác dụng: giảm tác hại nhiễm rubella mang thai: sẩy thai-thai chết, hội chứng rubella bẩm sinh - Tác dụng phụ: sốt (5-15%), phát ban (5%), hội chứng khớp (25%), giảm tiếu cầu (10%), phát ban (>1%, 10mUI/ml (*) Âm tính Anti HBc Dương tính Anti HBs HBsAg Dương tính Âm tính Anti HBc Dương tính IgM anti HBc Dương tính Anti HBs Âm tính Ý nghĩa Tình trạng cảm nhiễm Miễn dịch tiêm vaccin Miễn dịch nhiễm tự nhiên Nhiễm cấp tính HBsAg Âm tính Anti HBc Dương tính Anti HBs Âm tính khả -Có thể phục hồi sau đợt nhiễm HBV cấp tính -Có thể miễn dịch từ lâu xét nghiệm không đủ nhạy để phát nồng độ thấp anti HBs huyết -Có thể tình trạng cảm nhiễm kết xét nghiệm anti HBc dương tính giả -Có thể nhiễm mãn tính có nồng độ HBsAg huyết thấp phát (*) Xét nghiệm sau tiêm chủng (nếu cần) nên thực -2 tháng sau tiêm liều thứ Uốn ván: - Vaccine có: Tetavax (Aventis Pasteur) , VAT: giải độc tố uốn ván • DTvax: giải độc tố uốn ván bạch hầu - Đối tượng: người Tiêm ngừa cho phụ nữ thai kỳ để phòng uốn ván sơ sinh - Lịch chủng: theo Chương trình Tiêm chủng mở rộng Mũi 1: Mũi 2: Mũi 3: Mũi 4: Mũi 5: Càng sớm tốt có thai lần đầu nữ 15 -35 tuổi vùng có nguy mắc uốn ván sơ sinh cao Ít tuần sau mũi Ít tháng sau mũi thời kỳ có thai lần sau Ít năm sau mũi thưòi kỳ có thai lần sau Ít năm sau mũi thời kỳ có thai lần sau - Tác dụng phụ: sưng, mẩn đỏ chổ tiêm, sốt nhẹ vòng 24-48 sau tiêm Cúm: - Vaccine có: Vaxigrip, Influvax, Fluarix: vaccine virus bất hoạt - Đối tượng:  Người làm việc khoa chăm sóc lâu dài cho người già người khuyết tật  Người có tình trạng mãn tính bệnh tim, phổi, bệnh chuyển hóa gồm tiểu đường, loạn chức thận loại suy giảm miễn dịch gồm AIDS người ghép tạng  Tất người trưởng thành trẻ tháng với tình trạng nêu  Người già có giới hạn tuổi theo quốc gia, không kể đến yếu tố nguy khác, phần lớn tuổi giới hạn nước 65 Những nhóm khác xác định dựa liệu khả quốc gia, tiếp xúc với người có nguy cao, phụ nữ có thai mùa cúm, người chăm sóc sức khỏe trẻ 6-23 tháng tuổi - Chống định: dị ứng với trứng, protein gà - Lịch chủng:  Người lớn trẻ > 36 tháng: liều 0.5ml  Trẻ - 35 tháng: liều 0,25ml  Đối với trẻ tuổi trước chưa tiêm chủng, phải tiêm liều thứ sau liều thứ nhất tuần năm - Ảnh hưởng có thai: vaccine cúm thai kỳ xem an toàn khuyến nghị cho tất phụ nữ mang thai suốt mùa cúm Khuyến nghị thúc đẩy không tiến trình cúm nặng nề mang thai, mà để bảo vệ nhũ nhi khỏi cúm tháng đầu đời dễ mắc bệnh (9) - Tác dụng phụ: sốt, ban đỏ, sưng, đau, bầm máu, đau đầu, đau khớp, đau Các phản ứng thường tự khỏi sau 1-2 ngày, không cần điều trị Tác dụng phụ gặp hơn: đau dây thần kinh, rối loạn cảm giác, co giật, giảm tiểu cầu thoáng qua Viêm não Nhật bản: - Thuốc có: Japanese Encephalitis Vaccine-GCC: vaccine bất hoạt - Đối tượng: trẻ em sống vùng có nguy tiếp xúc cao với virus VNNB B, nhân viên phòng thí nghiệm có nguy tiếp xúc cao với virus - Chống định: mang thai - Lịch tiêm:  1ml cho người lớn trẻ em tuổi  0,5ml cho trẻ từ 1-3 tuổi - Liều bản: liều cách 1- tuần, liều thứ cách năm sau liều đầu Tạo miễn dịch tăng cường: tiêm liều có bệnh lưu hành, liều sau mũi thứ năm (theo nhà sản xuất) • Trẻ – tuổi: liều cách tuần, tiêm nhắc lại liều sau năm sau liều năm 10 – 15 tuổi - Tác dụng phụ: sưng đỏ chỗ, đau, sốt, lạnh run, nhức đầu HPV: Thuốc có: Gardasil, Cervarix: vaccine tái tổ hợp • Gardasil: - Đối tượng: nữ đến 26 tuổi để ngừa bệnh gây type virus u nhú người (HPV), gồm type: 6,11,16,18 - Lịch tiêm: Tiêm bắp lần 0,5ml theo lịch: 0,2 tháng Khoảng cách tối thiểu liều thứ liều thứ tuần, liều thứ thứ 12 tuần - Tác dụng phụ: đau (83,9%), sưng (25,4%), đỏ (24,7%), ngứa (3,2%), thâm tím (2,8%) Đã có báo cáo ngất xỉu, sốc phản vệ sau tiêm Gardasil • Cervarix: - Đối tượng: nữ 10-25 tuổi (theo Văn Bộ y tế số 701/QLD-ĐK việc điều chỉnh độ tuổi sử dụng vaccin Gardasil Cervarix) - Lịch tiêm: tiêm bắp 0,5ml/ liều theo lịch 0, 1, tháng - Tác dụng phụ: đau, đỏ, sưng nơi tiêm, đau đầu, rối loạn tiêu hóa (nôn,tiêu chảy, đau bụng), đau cơ, ngứa phát ban, sốt - Vaccine HPV không khuyến cáo dùng thai kỳ Vaccine không liên quan với ảnh hưởng bất lợi thai, nhiên liệu tiêm ngừa thai kỳ giới hạn Nên tiêm vaccine sau kết thúc thai kỳ Nếu phát có thai sau liều tiêm đầu tiên, nên trì hoãn lịch tiêm sau sanh Nếu tiêm thai kỳ, định can thiệp - Trên tài liệu tham khảo chưa thấy có ghi nhận thời gian có thai trở lại sau hoàn tất lịch tiêm chủng HPV III KẾT LUẬN: Vị thành niên nữ, phụ nữ tuổi sinh sản chủng ngừa bệnh nguy hiểm: - Viêm não Nhật : cho VTN đến 15 tuổi; - Nhiễm HPV (đưa đến u nhú sinh dục, loạn sản ung thư cổ tử cung): nữ từ đến 26tuổi; - Cúm: phụ nữ mang thai mùa cúm Dựa vào điều kiện khách hàng như: tình trạng sức khỏe, kế hoạch du lịch, khoảng thời gian năm, tiêm chủng khác cung cấp Những vaccin bao gồm giải độc tố (uốn ván); vi khuẩn virus bất hoạt (cúm, phế cầu trùng, viêm gan B, não mô cầu, dại); virus sống giảm độc lực(thủy đậu - dời, sởi, quai bị, bại liệt, rubella, sốt vàng) Tiêm chủng thai kỳ với giải độc tố vi khuẩn, virus bất hoạt không liên đới với hậu bất thường thai (Chutivongse and colleagues, 1995; Czeizel and Rockenbauer, 1999) Với vaccin virus sống, không khuyến cáo thai kỳ lý tưởng nên thực tháng trước có thai Khi người phụ nữ vô tình tiêm ngừa vaccin sởi, quai bị, rubeela, thủy đậu không thiết phải chấm dứt thai kỳ Phần lớn báo cáo cho thấy việc tiêm chủng yếu tố đưa nguy thai mặt lý thuyết (1) Vị thành niên nữ, phụ nữ tuổi sinh sản chủng ngừa bệnh ành hưởng đến : - Các bệnh ảnh hưởng đến thai thai kỳ: rubella, thủy đậu ; - Bệnh truyền sang cho con: Viêm gan B; - Bệnh nguy hiểm cho sơ sinh: uốn ván Khi người phụ nữ có nhu cầu loại chủng ngừa trên, cung cấp theo quy trình tiêm chủng với vaccin có Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản giới thiệu đến sở tiêm chủng phù hợp Tài liệu tham khảo: William Obstertrics, 22st Ed (2005), chapter Preconceptional Counseling http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table1.pdf Summary of WHO position papers – Recommended Routine Immunization, table 1, update March 13, 2009 http://www.cdc.gov/mmWR/preview/mmwrhtml/mm5753a6.htm CDC, recommended Adult Immunization Schedule- United States, 2009, MMWR 2008;57 (53) Mims, 28th Edition 2006 WHO position paper Weekly epidemiological record, 19 May 2000, 75 th year No.20,2000,75,161-172 6 WHO position paper Weekly epidemiological record, August 1998, 73 rd year No.32,1998,73,241-248 Williams Obstetrics 21st Edition, chapter 56 infections, 1463-1464 Weekly epidemiological record, July 2004, 79th year No.28,2004,79,253-264 Weekly epidemiological record , 19 August 2005, 80th year No.33,2005,80,277-288 10 Dược thư Quốc gia Việt Nam 2002 11 http://www.moh.gov.vn/homebyt/vn/portal/InfoList.jsp?area=207&cat=1690; Lịch tiêm ngừa vaccin uốn ván cho phụ nữ, Chương trình tiêm chủng mở rộng ... TIẾT CÁC CHỦNG NGỪA CHO PHỤNỮ CHUẨN BỊ MANG THAI Rubella: - Ảnh hưởng nhiễm rubella có thai (5):  90% trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh thai phụ nhiễm rubella tháng đầu thai kỳ  20% trẻ bị hội... nữ chuẩn bị mang thai chủng ngừa để: - Ngừa bệnh ành hưởng đến thai: rubella, thủy đậu - Ngừa bệnh truyền sang cho con: viêm gan B - Ngừa bệnh nguy hiểm cho sơ sinh: uốn ván - Chủng ngừa bệnh... Tiêm chủng uốn ván dành cho trẻ em phụ nữ có thai nữ 15 -35 tuổi vùng có nguy mắc uốn ván sơ sinh cao (11) Đối chiếu với khuyến nghị trên, không kể chủng ngừa theo yếu tố nguy cơ, với phụ nữ chuẩn