* Hạn chế Theo đánh giá ngành y tế, tổ chức hoạt động bệnh viện Hội đồng thuốc điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, Hội đồng điều dưỡng, Hội đồng người bệnh có vai trò quan trọng việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế Nhưng thực tế có nhiều vấn đề chất lượng khám, chữa bệnh vượt qua khả giải hội đồng như: An toàn phẫu thuật, an toàn truyền máu, an toàn môi trường, phòng ngừa rủi ro Khi cố phát sinh thường phân công cho phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện nên hiệu giải vấn đề thấp hệ thống Bên cạnh đó, chế quản lý tài chưa tạo động lực cho bệnh viện nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Khuynh hướng tận dụng khiếm khuyết phương thức chi trả theo phí dịch vụ để tối đa hóa nguồn thu sở y tế phổ biến, làm trầm trọng thêm “bệnh” lạm dụng dịch vụ kỹ thuật nhiều sở y tế, gây tốn cho người bệnh ảnh hưởng đến chất lượng khám, chữa bệnh Theo ước tính Đại học Harvard, hàng năm Mỹ có tới 98.000 người tử vong liên quan đến cố y khoa không mong muốn Mỗi năm, Nhật Bản có khoảng 800 vụ người dân kiện thầy thuốc tòa, 2% vụ kết luận thầy thuốc sơ suất Tại Việt Nam, việc nghiên cứu chưa có hệ thống nên chưa có tranh đầy đủ sai sót chuyên môn cố y khoa Tuy nhiên, hầu hết sở khám chữa bệnh phải đương đầu với cố ảnh hưởng khác tới tính mạng sức khỏe người Số trường hợp nêu báo chí phần tảng băng chìm không rõ độ lớn kích thước Các cố y khoa không mong muốn biết đến qua khiếu kiện người bệnh hay gặp như: nhầm vị trí phẫu thuật, nhầm thuốc, nhầm trẻ sơ sinh, nhiễm trùng sau phẫu thuật… Một số bác sĩ phải bồi thường tài cho người bệnh số trường hợp đưa tòa để giải * An toàn I An toàn phẫu thuật Đúng bệnh nhân, vị trí phẫu thuật Trước dẫn mê, chắn bệnh nhân nhận diện tên tuổi, giao tiếp lời nói với bệnh nhân hay với thân nhân người bệnh đối chiếu lại tên tuổi bệnh nhân với thông tin vòng đeo tay hay phù hợp thăm khám người bệnh Có thể đối chiếu thêm ngày tháng năm sinh, địa số nhập viện Xác nhận chắn bệnh nhân đồng ý phẫu thuật với vị trí phương pháp phẫu thuật giải thích trước Phẫu thuật viên đánh dấu vị trí mổ vị trị mổ đối xứng, nhiều cấu trúc nhiều lớp giải phẫu Gây mê Điều dưỡng phụ mổ kiểm tra nhằm xác định lại vị trí Phẫu thuật viên đánh dấu kiểm tra lại tương ứng với hồ sơ bệnh án Vị trí đánh dấu phải rõ ràng, dễ nhìn thấy không bị nhoà chất sát khuẩn Không đánh dấu “X” lên vị trí mổ gây hiểu nhầm Trước rạch da tất ê-kíp phẫu thuật dừng lại kiểm tra lại lần cuối danh tánh, vị trí phương pháp phẫu thuật Ngăn ngừa nguy hại từ gây mê Phải có có mặt liên tục người gây mê hồi sức có cấp, có trách nhiệm suốt mổ Nếu có khẩn cấp đòi hỏi vắng mặt tạm thời người gây mê chính, phải cân nhắc xử lý dựa vào nguy khẩn cấp so với tình trạng người bệnh nên để lại người mê phụ có trách nhiệm theo dõi Cung cấp Oxy đầy đủ cho tất trường hợp gây mê toàn diện Tưới máu Oxy cho mô phải theo dõi liên tục máy đo độ bão hoà Oxy máu qua mạch đập nhiều tần số âm báo khác với âm lượng đủ cho người nghe Sự hiệu đường thở thông khí phải theo dõi liên tục quan sát kiểm tra thông khí phổi Khi sử dụng máy gây mê kèm thở, chế độ báo động có rò rỉ khí, tuột ống phải cài đặt Theo dõi tuần hoàn liên tục sờ mạch, nghe tim, quan sát nhịp tim monitor máy Sp02 Huyết áp theo dõi phút theo dõi nhặt liên tục trường hợp huyết động không ổn định Theo dõi nhiệt độ theo khoảng thời gian định cài đặt sẵn, đặc biệt phẫu thuật trẻ em, gây mê phẫu thuật phức tạp kéo dài Độ mê phải đánh giá đặn quan sát tình trạng người bệnh Nồng độ Oxy thở vào phải theo dõi liên tục với chế độ báo động nồng độ thấp, rò rỉ khí, hệ thống cung cấp khí có vấn đề Máy kích thích thần kinh nên có để theo dõi mức độ dãn thuốc dãn định Nồng độ khí mê phải đo liên tục kể hít vào thở Điện tim phải sử dụng để theo dõi tần số tim đường biểu diễn sóng Máy khử rung phải có để sẳn sàng sử dụng Đo theo dõi liên tục đường biểu diễn hình dạng sóng nồng độ C02 cuối thở để chắn nội khí quản vị trí bệnh nhân thông khí đầy đủ Nhận biết chuẩn bị hiệu tình không kiểm soát đường thở hoặcchức hô hấp đe doạ tính mạng người bệnh Tất bệnh nhân nên đánh giá cẩn thận đường thở trước gây mê, kể trường hợp dự kiến không đặt nội khí quản để xác định nguy đường thở khó xảy Gây mê nên có kế hoạch, chiến lược kiểm soát đường thở chuẩn bị sẳn sàng phương tiện dù đường thở khó không tiên đoán trước Một nghi ngờ bệnh nhân có đường thở khó, phải có trợ giúp sẵn sàng dẫn mê phải có sách lược đối phó cụ thể rõ ràng Khi nhận diện đường thở khó trước phẫu thuật việc xem xét thay đổi phương pháp vô cảm nên cân nhắc, nên thực vô cảm vùng đặt nội khí quản lúc tỉnh với thuốc tê chỗ Tất nhân viên Gây mê nên trì thành thạo kỹ năng, kỹ thuật chiến lược kiểm soát đường thở Sau đặt nội khí quản phải kiểm tra vị trí ống nội khí quản quan sát độ di động lồng ngực, nghe thông khí phổi, dày, độ bão hoà Oxy C02 cuối thở Bệnh nhân phẫu thuật chương trình nên nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo phác đồ cụ thể Những bệnh nhân có nguy hít sặc nên sử dụng thuốc giảm tiết dịch vị tăng PH dày trước phẫu thuật Những trường hợp đường thở khó phải ghi chép rõ ràng vào hồ sơ bệnh án Nhận biết chuẩn bị hiệu có nguy máu Trước dẫn mê, người gây mê phải xem xét khả chuẩn bị sẵn sàng máu chế phẩm máu đánh giá có nguy máu khối lượng lớn mổ Trong trường hợp không rõ ràng nên thảo luận với phẫu thuật viên nguy máu xảy mổ Khi có nguy chảy máu mổ đường truyền tĩnh mạch lớn chắn phải chuẩn bị sẵn sàng Đề phòng phản ứng dị ứng phản ứng có hại thuốc Khai thác tiền sử dị ứng thuốc phản ứng mẫn trước sử dụng thuốc cho người bệnh Tất thuốc sử dụng phải dán nhãn vào ống tiêm, xác định xác phải kiểm tra đối chiếu trước sử dụng Người gây mê hồi sức phải có hiểu biết đầy đủ dược lý học tất loại thuốc mê sử dụng cho người bệnh bao gồm độc tính thuốc Khi sử thuốc phải đảm bảo người bệnh Hạn chế nguy nhiễm trùng vết mổ Kháng sinh dự phòng nên định thường qui trường hợp phẫu thuật nhiễm Kháng sinh dự phòng nên sử dụng vòng trước rạch da với phổ kháng khuẩn có hiệu chống lại vi khuẩn có khả lây nhiễm liên quan đến phương pháp mổ, sử dụng Vancomycine truyền tĩnh mạch rạch da thực vòng sau kết thúc Lập lại liều kháng sinh dự phòng phẫu thuật kéo dài qúa có chảy nhiều máu mổ Khi sử dụng Vancomycine không cần thiết lập lại phẫu thuật kéo dài 10 Kháng sinh dự phòng nên ngừng 24 sau mổ Tất dụng cụ, trang thiết bị, vật tư y tế phải khử khuẩn theo qui trình thường qui định Chất thị vô khuẩn nên sử dụng kiểm tra cẩn thận trước cho vào khay vô khuẩn Vùng phẫu thuật phải sát khuẩn trước phẫu thuật chất sát khuẩn thích hợp Chất sát khuẩn lựa chọn dựa khả làm giảm nhanh số lượng vi khuẩn da có hiệu kéo dài suốt mổ Rửa, chải bàn tay cẳng tay phải thực với chất sát khuẩn 2-5 phút Bao phủ tóc, mang mask đeo tay vô khuẩn phải thực suốt trình phẫu thuật Bệnh nhân nên tắm rửa trước phẫu thuật xà phồng sát khuẩn Cạo lông không khuyến cáo trừ làm ảnh hưởng đến mổ, nên thực việc cạo lông vòng trước phẫu thuật Nhiễm khuẩn có trước phẫu thuật nên điều trị khỏi hoàn toàn trước xếp lịch phẫu thuật chương trình Băng vô trùng vết mổ sử dụng 24-48 sau mổ Áp lực dương phòng mổ phải trì, phòng mổ phải khử khuẩn sau ca mổ dơ, nhiễm sau ngày Ê-kíp phẫu thuật phải đào tạo kiểm soát ngăn ngừa nhiễm khuẩn hàng năm Nhiễm trùng vết mổ nên theo dõi người huấn luyện kiểm soát nhiễm khuẩn Thông tin tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phải thông báo với phẫu thuật viên nhà quản lý y tế Ngăn ngừa bỏ sót gạc dụng cụ phẫu thuật Phẫu thuật viên nên bộc lộ kiểm tra vùng mổ trước đóng khoang giải phẫu vị trí phẫu thuật Đếm đầy đủ trước sau phẫu thuật gạc, kim, vật sắc nhọn, dụng cụ vật tư khác có sử dụng phẫu thuật phải thực có phẫu thuật vào khoang: phúc mạc, sau phúc mạc, chậu ngực Đếm xong phải ghi chép hồ sơ đầy đủ số lượng, nhân viên thực phải báo cáo đầy đủ với phẫu thuật viên Nhân diện xác an toàn mẫu bệnh phẩm Mẫu bệnh phẩm phẫu thuật phải dán nhãn xác với tên tuổi người bệnh, tên bệnh phẩm, vị trí lấy mẫu Một thành viên ê-kíp phẫu thuật phải đọc lại nhãn dán để ê-kíp xác nhận Giao tiếp trao đổi thông tin quan trọng có hiệu Trước rạch da, phẫu thuật viên nên chắn ê-kíp phẫu thuật nắm rõ bước quan trọng mổ, nguy chảy máu, trang thiệt bị dụng cụ đặc biệt cần sử dụng khả phát sinh bất thường mổ Điều dưỡng gây mê báo cáo khó khăn an toàn quan trọng mổ thiếu hụt chuẩn bị tính sẵn sàng trang thiết bị, khó khăn hồi sức máu nguy gây mê hồi sức cho tất thành viên ê-kíp nắm Trường hợp phẫu thuật vị trí đối xứng, phần quan nhiều cấu trúc hay mức độ phải mở rộng đường mổ phải kiểm tra lại hình ảnh học Hình ảnh học phải sẵn sàng treo vị trí dễ quan sát Trước bệnh nhân rời phòng mổ, phẫu thuật viên nên báo cáo với ê-kíp phẫu thuật thay đổi so với dự kiến ban đầu, vấn đề xảy giai đoạn hồi tỉnh kế hoạch chăm sóc sau mổ bao gồm kháng sinh, phòng ngừa huyết khối, ăn uống chăm sóc vết mổ Gây mê hồi sức tổng hợp tình trạng bệnh nhân suốt mổ khuyến cáo vấn đề cần thiết trình hồi tỉnh Thông tin ghi phúc trình phẫu thuật phải bao gồm: tên phương pháp phẫu thuật, tên người phụ mổ, tường trình chi tiết phương pháp thực máu mổ Phiếu gây mê hồi sức phải bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, thuốc dịch truyền sử dụng mổ, cố hay giai đoạn bệnh nhân không ổn định mổ Phiếu điều dưỡng phải ghi nhận tên người đếm số lượng đủ thiếu dụng cụ, gạc, kim, vật sắc nhọn sử dụng mổ, dụng cụ lưu lại người bệnh Tên thành viên liên quan đến ca mổ phải ghi nhận đầy đủ Tất phiếu phải rõ ràng, hoàn tất người có trách nhiệm ký tên 10 Giám sát thường qui khả năng, số lượng kết phẫu thuật Cấp quốc gia: Số lượng phòng mổ; Số ca mổ/phòng mổ; Số phẫu thuật viên gây mê hồi sức đào tạo; Tỉ lệ tử vong 24 giờ; Tỉ lệ tử vong sau mổ Cấp bệnh viện: Tỉ lệ tử vong 24 tỉ lệ tử vong sau mổ Tài liệu tham khảo: WHO guidelines for safe surgery : 2009 - safe surgery saves lives II Tăng cường quản lý chất lượng khám chữa bệnh Bổ xung thêm các: Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, Thông tư hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bệnh viện, Chương trình hành động Quốc gia nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh giai đoạn 2013 - 2020 Theo nhà nghiên cứu y khoa, 70% cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ hệ thống có 30% cá nhân người hành nghề Văn hóa an toàn cần cấp lãnh đạo tham gia cán y tế Hiện nay, sai sót chuyên môn đưa vào Luật Khám chữa bệnh tiêu chí quan trọng chất lượng Các giải pháp kỹ thuật cần thực là: xác định xác tên người bệnh; cải thiện thông tin nhân viên y tế; bảo đảm an toàn dùng thuốc; xóa bỏ nhầm lẫn phẫu thuật Bên cạnh đó, bệnh viện thành lập Ban ATNB; đào tạo nhân viên y tế nhận thức thực hoạt động ATNB; nghiên cứu ATNB, chia sẻ học từ việc phân tích nguyên nhân gốc với lãnh đạo; học hỏi rút kinh nghiệm từ sai sót Bệnh viện thiết lập hệ thống báo cáo cố y khoa; xây dựng thực giải pháp bảo đảm ATNB; giáo dục nhân viên y tế văn hóa an toàn biết cách thể văn hóa này; khuyến khích bệnh nhân gia đình họ tham gia vào tiến trình chăm sóc người bệnh Cuối chia sẻ thông tin ATNB hội nghị qua buổi trao đổi không thức Một mặt nữa, ngành Y tế cần đẩy mạnh truyền thông, cho bệnh nhân có nhận thức có quyền trao đổi điều trị Đồng thời, bệnh nhân phải thực nghĩa vụ thầy thuốc cố xảy ra, không gây áp lực Lãnh đạo địa phương cần tăng thêm biên chế, tăng cán để giảm áp lực bệnh viện