INSTITUTE OF ENVIRONMENTAL SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM TECHNOLOGY Independence – Freedom – Happiness (VIỆN CÔNG NGHỆ MÔI TRƯỜNG) (CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự – Hạnh phúc) ., ./ ./ 2012 QUESTIONNAIRE (PHIẾU ĐIỀU TRA) WORKER HEALTH IN CONSTRUCTION AREA (SỨC KHỎE CÁN BỘ, CÔNG NHÂN KHU VỰC THI CÔNG) Work.: Monitoring consultant and environmental supervision during construction (Hạng mục: Tư vấn quan trắc giám sát môi trường trình thi công) Project: “The Ha Noi – Hai Phong Highway Project” (Dự án: “Dự án đường ô tô cao tốc Hà Nội - Hải Phòng”) Survey Area (Khu vực điều tra) - Package Name (Tên Gói thầu): ………………………………………………………… - Main Contractor (Nhà thầu chính): ……………………………………………………… - Subcontractor (Nhà thầu phụ): ………………………………………………………… - Name of Construction Group (Tên đơn vị thi công): …………………………………… - Total workers in construction Group (Tổng số cán bộ, công nhân đơn vị thi công): Status of medical facilities at construction area (Hiện trạng sở y tế đơn vị thi công) - Number of Doctor: Number of Physician: Number of nurses: (Số Bác sĩ: người Số Y sĩ: người Số y tá: người) - Medical equipments (Trang thiết bị y tế): …………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Living condition of worker (Điều kiện sinh hoạt cán công nhân) 3.1 Water supply situation in the construction area (Tình hình cấp nước khu vực thi công) - Source of water supply (Nguồn nước cung cấp): Well water (Nước giếng)  Tap-Water (Nước cấp)  - Water Capacity (Lượng nước): Enough (Đủ)  Lack (Thiếu)  Clean (Sạch)  Aluminous (Nhiễm phèn)  Strange flavor & smell (Mùi vị lạ)  Turbid (Đục)  - Water Quality (Chất lượng nước): 3.2 Flood situation in rainy season (Tình hình lũ lụt vào mùa mưa) Frequent flooding, waterlogging in many places (Lũ lụt thường xuyên,  ngập úng nhiều nơi))  Sometime waterlogging (Thỉnh thoảng ngập úng)  Good drainage, non waterlogging (Thoát nước tốt, không ngập úng) 3.3 Electricity supply situation (Tình hình cấp điện)  Stable  Unstable (Ổn định)  No electricity (Không ổn định) (Không có điện) 3.4 Satisfaction level of worker on public sanitation (Mức độ hài lòng cán bộ/công nhân vệ sinh công cộng)  Unsatisfactory (Không hài lòng)  Satisfactory (Hài lòng)  Very satisfactory (Rất hài lòng) The health status of worker (Tình hình sức khỏe cán bộ, công nhân) 4.1 Latest statistical results (Kết thống kê lần gần nhất) a The number of people with sexually transmitted diseases (Số người mắc bệnh lây nhiễm qua đường tình dục): …… persons (người), rate (tỉ lệ): …… % Types of sexually transmitted diseases (Loại bệnh lây nhiễm qua đường tình dục): …… b The number of people with infectious diseases (Số người mắc bệnh truyền nhiễm): ………… persons (người), rate (tỉ lệ):………….… % Types of infectious diseases (Loại bệnh truyền nhiễm): c The number of people with chronic disease (Số người mắc bệnh mãn tính):…… persons (người), rate (tỉ lệ):…………….% Types of chronic diseases (Loại bệnh mãn tính): d The number of people with occupational diseases (Số người mắc bệnh nghề nghiệp): persons (người), rate (tỉ lệ): % Types of occupational diseases (Loại bệnh nghề nghiệp): e The number of people with lung diseases (Số người mắc bệnh phổi):… persons (người), rate (tỉ lệ):…….; Respiratory diseases (Bệnh hô hấp): … persons (người), rate (tỉ lệ):… % ; Eye-diseases (Bệnh mắt):…… persons (người), rate (tỉ lệ):……; Intestinal diseases (Bệnh đường ruột): …… persons (người), rate (tỉ lệ):……; ENT diseases (Bệnh tai mũi họng): …… persons (người), rate (tỉ lệ):……%; Skin-disease (Bệnh da): …… persons (người), rate (tỉ lệ):……%; Other (Các bệnh khác): … persons (người), rate (tỉ lệ): …… % 4.2 In the construction process, what are the causes of the above diseases? (Trong trình triển khai xây dựng tuyến đường, nguyên nhân gây loại bệnh trên?) Causes (Nguyên nhân) Air pollution (Ô nhiễm a b c d e không khí) Noise pollution (Ô nhiễm tiếng ồn) Water pollution (Ô nhiễm nước) Soil pollution (Ô nhiễm đất) Other (Nguyên nhân khác) 4.3 Distribution of seasonal diseases in a year (Phân bố loại bệnh theo mùa năm) Season (Mùa) Spring (Mùa xuân) Summer (Mùa hè) Autumn (Mùa thu) Winter (Mùa đông) a b c d e 4.4 The activities of health protection for worker on construction site (Các hoạt động bảo vệ sức khoẻ cho cán bộ, công nhân công trường) - Organizing regular medical examination and treatment for worker: /year (Tổ chức khám chữa bệnh định kỳ cho cán bộ, công nhân:…………………… … ./năm) - Improvement & restoration in labor health (Bồi dưỡng phục hồi sức lao động) Yes (Có) No (Không) Working accident situation on construction site (Tình hình tai nạn lao động công trường) 5.1 Preventive measures of accident at work (Các biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn tai nạn lao động) - Protective equipment for worker (Trang bị bảo hộ lao động cho cán bộ, công nhân) Yes (Có) No (Không) - Propaganda & training of labor safety protection methods on construction site (Tuyên truyền, huấn luyện biện pháp đảm bảo an toàn công trường) Yes (Có) No (Không) 5.2 Statistics of the working accidents in regular monitoring and supervision process (Thống kê số người bị tai nạn lao động giai đoạn quan trắc, giám sát định kỳ) - The number of people on accident at work (Số người bị tai nạn lao động):…… persons (người), rate (tỉ lệ): ……………… % - Types of accident (Loại tai nạn): …………….………………………………………… The monitoring activities and report on health, labor safety (Các hoạt động giám sát báo cáo sức khoẻ, an toàn lao động): times/year (lần/năm) Comment/Recommendation (Ý kiến/Kiến nghị) …………………………………………………………………… ……………………… ……………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………… QUESTIONER (Sign and Print name) (NGƯỜI ĐIỀU TRA Ký ghi rõ họ tên) (CONSTRUCTION GROUP) (XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ THI CÔNG) ... (Điều kiện sinh hoạt cán công nhân) 3 .1 Water supply situation in the construction area (Tình hình cấp nước khu vực thi công) - Source of water supply (Ngu n nước cung cấp): Well water (Nước... worker (Tình hình sức khỏe cán bộ, công nhân) 4 .1 Latest statistical results (Kết thống kê lần gần nhất) a The number of people with sexually transmitted diseases (Số người mắc bệnh lây nhiễm... causes of the above diseases? (Trong trình triển khai xây dựng tuyến đường, nguyên nhân gây loại bệnh trên?) Causes (Nguyên nhân) Air pollution (Ô nhiễm a b c d e không khí) Noise pollution (Ô