BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM XÂY DỰNG HỆ THỐNG VÀ QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BV CN Trần Ngọc Hoa Phòng Quản Lý Chất Lượng AN TOÀN NGƯỜI BỆNH Điều trăn trở  Bệnh thầy thuốc gây nên, chuyện cũ, không muốn, xảy BỆNH VIỆN-LĨNH VỰC NGUY CƠ CAO ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH Nơi tập trung người bệnh  Nhiễm khuẩn bệnh viện – 10%  Bệnh viện – lĩnh vực nguy cao người bệnh  Nơi thực nhiều thủ thuật, phẫu thuật  Tai biến Bệnh viện – lĩnh vực nguy cao người bệnh  Chữ xấu, đọc không  Thực y lệnh sai Bệnh viện – lĩnh vực nguy cao người bệnh  Nơi nhân viên y tế nhiều áp lực  Mệt mỏi  sai sót Bệnh viện – lĩnh vực nguy cao người bệnh  Các loại thuốc giống Các loại thuốc giống Các loại thuốc gần giống 10 BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN ĐỔI MỚI VĂN HOÁ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH SỰ CỐ Y KHOA LỖI CÁ NHÂN -Năng lực -Bất cẩn -Đạo đức LỖI HỆ THÔNG -Thiếu nhân lực -Thiếu quy định -Thiếu giám sát -Chất lượng đào tạo Kỷ luật Biện pháp MỤC TIÊU: AN TOÀN CHO NB CHIẾN LƯỢC: PHÒNG NGỪA BIỆN PHÁP: BÁO CÁO SỰ CỐ BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN TT CĂN CỨ PHÁP LÝ VỀ BÁO CÁO SỰ CỐ Văn Nội dung báo cáo Người Báo cáo Thông tư 07/2011/TT-BYT (điều 14 khoản 3) Thông tư 18/2009/TT-BYT KSNK BV phải có danh sách BN bị NKBV -Các Thông tư 19/2013/TT-BYT QLCL BV có hệ thống báo cáo SCYK bắt buộc tự nguyện -Các QĐ 6858/QĐ-BYT Bộ tiêu chí CLBV BV có hệ thống báo cáo cố y khoa -Các khoa - Bệnh viện BV thiết lập hệ thống báo cáo SCYK -Các khoa - Bệnh viện khoa -Bệnh viện khoa - Bệnh viện BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN MỤC TIÊU CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO Tạo dựng văn hóa an toàn NB báo cáo cố y khoa Thống kê, phân tích nguyên nhân gốc học tập kinh nghiệm từ cố xảy Đưa giải pháp can thiệp nhằm giảm thiểu cố cải tiến chất lượng BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN NGUYÊN TẮC • • • • Xác định rõ mục đích “Học từ thất bại” Người báo cáo phải an toàn Báo cáo mang tính xây dựng Tập trung khắc phục lỗi hệ thống BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN PHÂN LOẠI HỆ THỐNG BÁO CÁO TT Loại báo cáo Loại cố Tự nguyện Sự cố xảy Bắt buộc Sự cố xảy ra, ảnh hưởng tới đơn vị, người bệnh BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN QUY ĐỊNH CHUNG Áp dụng cho tất cá nhân đơn vị BV Bắt buộc báo cáo cố nghiêm trọng theo biểu mẫu Khuyến khích báo cáo cố xảy ra/đã xảy chưa gây tổn hại cho NB Sử dụng để rút kinh nghiệm, không xem xét kỷ luật Báo cáo phải khách quan, trung thực, kịp thời BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN QUY ĐỊNH BÁO CÁO TỰ NGUYỆN * Báo cáo cố xảy chưa gây hại - Khuyến khích tất NVYT tự nguyện BC cách ghi thông tin vào phiếu gửi phòng QLCL * Trách nhiệm phòng QLCL - Đầu mối nhận báo cáo - Thống kê, phân tích báo cáo hàng quý đưa cảnh báo - Lưu giữ, bảo mật thông tin, tài liệu báo cáo cố, cung cấp có yêu cầu Lãnh đạo BV - Kiểm tra, giám sát đơn vị trình thực BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN QUY ĐỊNH BÁO CÁO BẮT BUỘC Nhân viên liên quan Mạng lưới QLCLBV Lãnh đạo khoa Điều dưỡng trưởng khoa QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Trách nhiệm Người gặp cố, mạng lưới QLCL Hành động Phát cố Y khoa Người gặp cố Báo cáo Lãnh đạo khoa ĐD trưởng khoa Báo cáo cố lên Phòng QLCL Phòng QLCL Ban An toàn NB Phòng QLCL Mô tả/Tài liệu Thời gian -Ngay sau phát xảy Trong 24 cố y khoa nghiêm trọng đơn vị phải BC vòng 24 -Sự cố y khoa xảy xảy chưa nguy hại, BV khuyến khích tất NVYT tự nguyện BC -Ghi thông tin vào sổ BC cố y khoa -Lãnh đạo khoa đánh giá lại toàn cố xảy - Chỉ đạo hoàn thiện phiếu báo cáo cố y khoa Phân tích SC, xử lý Phản hồi Tổng hợp, báo cáo KQ, rút kinh nghiệm Trong 72 Trong ngày -Phối hợp với thành viên mạng lưới đề Trong ngày xuất biện pháp khắc phục - Gửi phiếu báo cáo cố Phiếu đề nghị khắc phục, phòng ngừa Sau tuần Báo cáo tổng hợp Hàng tháng, quý, năm BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN DANH MỤC SỰ CỐ BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO I Sự cố liên quan đến quản lý người bệnh (03) Người bệnh nội trú gặp cố y khoa bệnh viện Người bệnh tử vong tự tử Người bệnh ngã trình điều trị II Sự cố liên quan đén thuốc, điều trị thiết bị (05) Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, hạn Sử dụng thiết bị hỏng/thiếu xác điều trị chăm sóc Đặt thiết bị gây tắc mạch không khí Không định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử trí không kịp thời Tai biến thực thủ thuật III Sự cố liên quan đến chăm sóc(06) Dùng nhầm thuốc Truyền nhầm nhóm máu sản phẩm máu Người bệnh bị ngã thời gian nằm viện Người bệnh bị loét tì đè xuất thời gian nằm viện Tai biến tiêm, truyền Người bệnh bị hạ đường huyết biến chứng chăm sóc BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA BẮT BUỘC PHẢI BÁO CÁO IV Sự cố phẫu thuật(05) Phẫu thuật nhầm vị trí người bệnh Phẫu thuật nhầm người bệnh Phẫu thuật sai phương pháp người bệnh Để sót dụng cụ, gạc… phẫu thuật cho người bệnh Tử vong sau phẫu thuật thường quy V Sự cố môi trường(03) Bị shock điện giật Bị bỏng điều trị bệnh viện Cháy nổ oxy, bình ga, hóa chất độc hại VI Sự cố liên quan đến tội phạm(03) Nhân viên y tế chủ định gây sai phạm Bắt cóc tích người bệnh Lạm dụng tình dục người bệnh bệnh viện BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIÊN PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA I II III IV V Thông tin chung Hậu cố với người bệnh Phân loại nguyên nhân cố Kiến nghị, đề xuất Ký: lãnh đạo khoa người báo cáo BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG BỆNH VIỆN YÊU CẦU CỦA HỆ THỐNG BÁO CÁO Cấp bệnh viện: Có      Quy định Mẫu báo cáo Danh mục cố bắt buộc BC Báo cáo quý/năm Cá nhân đơn vị phụ trách (Phòng QLCL) Cấp khoa    Có sổ ATNB Phiếu báo cáo sẵn sàng Người phụ trách