CHƯƠNG11:GÂY NHIỄU TRONG CÁC NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PGS, TS LE HOANG NINH Viện v.s y tế công cộng Random Error Per Cent Size of induration (mm) WHO (www) Systematic Error Per Cent Size of induration (mm) WHO (www) PHÂN BIỆT CƠ HỘI VÀ SAI LỆCH HỆ THỐNG Cơ hội gây sai lầm ngẫu nhiên Sai lệch hệ thống gây sai lầm hệ thống Sai lầm hội bị hủy mẫu lớn Sai lệch thống không bị loại bỏ dù mẫu có kích thước Cơ hội dẫn đến kết không xác Sai lệch hệ thống làm cho kết không Các dạng sai lệch hệ thống Bias Sai lệch chọn lựa ( mẫu thiếu tính đại diện) Sai lệch thông tin ( xếp loại) Sai lầm đo đạt tiếp xúc bệnh tật Sai lệch nhiễu Nhiễu yếu tố khác có quan hệ với tiếp xúc bệnh tật Sai lệch hệ thống không loại trừ by Miettinen OS in 1970s Controlling for Information Bias - Blinding prevents investigators and interviewers from knowing case/control or exposed/non-exposed status of a given participant - Form of survey mail may impose less “white coat tension” than a phone or face-to-face interview - Questionnaire use multiple questions that ask same information acts as a built in double-check - Accuracy multiple checks in medical records gathering diagnosis data from multiple sources Confounding   Là yếu tố thứ ba có liện hệ tới hai tiếp xúc hệ có ảnh hưởng đến liên quan bệnh tật tiếp xúc Gây nhiễu không kết tiếp xúc:   e.g., association between child’s birth rank (exposure) and Down syndrome (outcome); mother’s age a confounder? e.g., association between mother’s age (exposure) and Down syndrome (outcome); birth rank a confounder? Confounding Là yếu tố gây nhiễu, điều kiện cần có: Exposure Outcome Third variable Có liên quan tới tiếp xúc - không hậu tiếp xúc Có liên quan tới hệ - độc lập với tiếp xúc ( không yếu tố trung gian) Confounding Thứtựtrẻsinh Hội chứng Down Tuổi mẹ Tuổi mẹ có liên hệ tới thứ tự trẻ sinh yếu tố nguy thứ tự trẻ sinh thấp Gây nhiễu ? Tuổi mẹ hội chứng DOWN Thứ tự sinh Birth order is correlated with maternal age but not a risk factor in younger mothers Gây nhiễu Sự ngẫu nhiên hóa, bắt cặp, khu trú đối tượng,được thực giai đoạn thiết kế nghiên cứu nhằm làm giảm nguy bị nhiễu Trong giai đoạn phân tích liệu: Sự phân tầng phân tích đa biến giúp hạn chế tác động làm nhiễu Hãy cố gắng hạn chế giai đoạn thiết kế nghiên cứu ảnh hưởng ngẫu nhiên hóa hệ thử nghie65mla6m sàng thuốc giảm đau Bandolier Bias Guide (www) Gây nhiễu Béo phì Mastitis Tuổi In cows, older ones are heavier and older age increases the risk for mastitis This association may appear as an obesity association Gây nhiễu If each case is matched with a same-age control, there will be no association (OR for old age = 2.6, P = 0.0001) (www) No Confounding (www) Cases of Down Syndrome by Birth Order and Maternal Age If each case is matched with a same-age control, there will be no association If analysis is repeated after stratification by age, there will be no association with birth order EPIET (www) Gây nhiễu hay thay đổi ảnh hưởng Trọng lượng sinh Ung thư bạch cầu phái Phái có ảnh hưởng mối liên quan trọng lượng lúc sinh ung thư bạch cầu không? - Có liên hệ tới trọng lượng lúc sinh không? - Có liên hệ với ung thư bạch cầu độc lập với trọng lượng lúc sinh không? - Có phải đường nguyên nhân không? - Có liên quan với ung thư bạch cầu trọng lượng lúc sinh thấp khôngm? - Phái tính có phân bố không nhóm so sánh không? Confounding or Effect Modification Trọng lượng sinh Ung thư bạch cầu OR = 1.5 phái Sự liên quan trọng lượng lúc sinh có độ mạnh thay đổi theo phái không? Trai trọng lượng sinh Gái Trọng lượng sinh // Ung thư bạch cầu OR = 1.8 Ung thư bạch cầu OR = 0.9 Sự thay đổi ảnh hưởng ( effect modification) Trong nghiên cứu liên quan, độ mạnh liên quan thay đổi theo loại khác biến số thứ ba, gọi thay đổi ảnh hưởng(effect modification) Biến số thứ ba làm thay đổi ảnh hưởng tiếp xúc Yếu tố làm thay đổi phái, tuổi, môi trường hay ảnh hưởng gen Thay đổi ảnh hưởng giống kết hợp thống kê (interaction in statistics) Không điều chỉnh thay đổi ảnh hưởng Một phát nên phân tích phân tầng để có OR chuyên biệt theo tầng Thay đổi ảnh hưởng(Effect modifier) Tùy thuộc chất/ tính chất ảnh hưởng khác theo tầng khác đơn giản hửu ích giúp hiểu biết chế sinh học định hường tập trung hành động y tế công cộng Yếu tố gây nhiễu (Confounding factor) tùy theo nghiên cứu OR/RR chỉnh lý khác với RR/RR thô bóp méo/ làm sai ảnh hưởng tạo lầm lẫn ngăn ngừa (thiết kế) kiểm soát(phân tích) HOW TO CONTROL FOR CONFOUNDERS?  IN STUDY DESIGN…  RESTRICTION of subjects according to potential confounders (i.e simply don’t include confounder in study)  RANDOM ALLOCATION of subjects to study groups to attempt to even out unknown confounders  MATCHING subjects on potential confounder thus assuring even distribution among study groups HOW TO CONTROL FOR CONFOUNDERS?  IN DATA ANALYSIS…  STRATIFIED ANALYSIS using the Mantel Haenszel method to adjust for confounders  IMPLEMENT A MATCHED-DESIGN after you have collected data (frequency or group)  RESTRICTION is still possible at the analysis stage but it means throwing away data  MODEL FITTING using regression techniques ảnh hưởng mù hệ thử nghiệm châm cứu điều trị đau lưng mạn tính Bandolier Bias Guide (www) WILL ROGERS' PHENOMENON Assume that you are tabulating survival for patients with a certain type of tumour You separately track survival of patients whose cancer has metastasized and survival of patients whose cancer remains localized As you would expect, average survival is longer for the patients without metastases Now a fancier scanner becomes available, making it possible to detect metastases earlier What happens to the survival of patients in the two groups? The group of patients without metastases is now smaller The patients who are removed from the group are those with small metastases that could not have been detected without the new technology These patients tend to die sooner than the patients without detectable metastases By taking away these patients, the average survival of the patients remaining in the "no metastases" group will improve What about the other group? The group of patients with metastases is now larger The additional patients, however, are those with small metastases These patients tend to live longer than patients with larger metastases Thus the average survival of all patients in the "with-metastases" group will improve Changing the diagnostic method paradoxically increased the average survival of both groups! This paradox is called the Will Rogers' phenomenon after a quote from the humorist Will Rogers ("When the Okies left California and(www) went to Oklahoma, they raised the average intelligence in both states") See also Festenstein, 1985 (www) Cause-and-Effect Relationship Grimes & Schulz, 2002 (www) (PDF) ... and Down syndrome (outcome); mother’s age a confounder? e.g., association between mother’s age (exposure) and Down syndrome (outcome); birth rank a confounder? Confounding Là yếu tố gây nhiễu,