Đang tải... (xem toàn văn)
trinh bay suy tuyen thuong than cap Cortisol moãi ngaøy 1530mg (810mgm2) Theo chu kyø: cao nhaát vaøo luùc saùng Chuyeån hoùa vaø baát hoaït ôû gan Baøi tieát qua nöôùc tieåu moät phaàn döôùi daïng: Cortisol töï do 17hydroxycorticosteriod (17OHCS
SUY THƯỢNG THẬN CẤP Glucocorticoid: cortisol Cortisol ngày 15-30mg (8-10mg/m2) Theo chu kỳ: cao vào lúc sáng Chuyển hóa bất hoạt gan Bài tiết qua nước tiểu phần dạng: Cortisol tự 17-hydroxycorticosteriod (17-OHCS) Được điều hòa ACTH Cortisol: yếu tố điều hòa tiết Vai trò cortisol Tăng cường sản xuất nguồn lượng, glucose giảm trình chuyển hóa khác Điều hòa chuyển hóa: protein, carbohydrate, lipid, nucleic acid Tác dụng đối kháng với insulin Kháng viêm điều hòa miễn dòch Đáp ứng với stress (trong vài phút) Điều hòa nước, điện giải Điều hòa tâm thần kinh Mineralocorticoid: aldosterone Bài tiết: thay đổi theo phần muối, trung bình 50-250µg/ngày Điều hoà thể tích dòch ngoại bào Điều hoà Kali: tăng thải Kali, giữ Natri (trao đổi Na/K) qua ống thận Được điều hòa yếu tố: Hệ Renin-Angiotensin(-Aldosterone) Kali máu ACTH SUY TUYẾN THƯNG THẬN CẤP I Đònh nghóa: Suy thượng thận cấp cấp cứu nội khoa, gây tử vong, xảy nhu cầu hormon thể vượt khả sản xuất tuyến thượng thận Tình trạng thiếu cortisol chủ yếu kèm thêm thiếu aldosteron mức độ II Nguyên nhân STTT cấp TTT bệnh lý : Cơn STTT cấp bệnh addison xảy có stress,chấn thương, phẩu thuật, nhiểm trùng Cơn STTT cấp sau điều trò op’DDD, aminoglutethimid, ketoconazol, sau cắt bỏ TTT STTT cấp TTT trước bình thường: Do nhiểm trùng huyết : Não mô cầu, phế cầu , liên cầu trùng , pseudomonas… Do chấn thương hay phẩu thuật Do xuất huyết huyết khối Sau điều trò thuốc kháng đông STTT chức năng: Trong trường hợp nhiễm trùng nặng hay ngộ độc Ngưng corticoid đột ngột sau điều trò kéo dài Sinh lý bệnh Thiếu glucocorticorticoid: Giảm đường huyết Giảm bạch cầu, giảm khả đề kháng thể Cảm thấy yếu giảm glycogen Thiếu mineralocorticoid: Giảm tiết Kali, tăng thải Natri Giảm dòch ngoại bào, giảm thể tích huyết tương Giảm huyết áp, giảm cung lượng tim, dễ hạ áp tư đứng Thiếu androgen: Ít biểu triệu chứng lâm sàng Có thể góp phần suy nhược toàn thân bệnh nhân IV Triệu chứng lâm sàng Tổng trạng : Suy sụp, mệt mỏi, sốt cao, có mê sảng, rối loạn tri thức Trụy tim mạch: M nhanh nhẹ , HA giảm, CVP giảm, nước toan chuyển hóa Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, nôn nhiều, đau bụng++ + Rối loạn tâm thần: Buồn ngủ , ngủ lòm, SNTT, sảng, co, giật động kinh, hôn mê Đau lưng kiểu co cứng thường vùng thắt lưng Thay đổi thân nhiệt: Do rối loạn trung tâm điều nhiệt Các triệu chứng khác: Xạm da niêm( lòng bàn tay, núm vú , môi lợi…); vô kinh , bất lực, triệu chứng suy giáp…; kiểu hình Cushing… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH CỦA XUẤT HUYẾT TUYẾN THƯNG THẬN 1- Triệu chứng toàn thân: hạ HA sốc sốt buồn ói – ói đònh hướng lú lẩn tim đập nhanh tím tái 2- Triệu chứng chổ: đau bụng đau, mạn sườn đau lưng phản ứng thành bụng phản ứng mạn sườn chướng bụng cứng bụng đau ngực phản ứng dội 74% 59% 46% 41% 28% 28% 77% 38% 28% 20% 13% 5% Cận lâm sàng Công thức máu: thường gặp thiếu máu nhược sắc Hct tăng: cô đặc máu Bạch cầu giảm: neutrophil giảm, tăng lymphocyte tương đối, tăng eosinophil Ionđồ: Na+: giảm K+: tăng Ca++: tăng Na+/niệu tăng Đường huyết đói thấp: 60-65 mg/dL BUN tăng, Creatinin/máu tăng giảm thể tích huyết tương Nhiễm toan, CO2-content giảm, HCO3- giảm Xét nghiệm chẩn đoán Đònh lượng tónh hormon: Cortisol huyết tương lúc giờ: giảm 17-OH corticosteroid nước tiểu: giảm 17-Ketosteroid nước tiểu: giảm ACTH máu: Suy thượng thận nguyên phát : ACTH tăng > 250pg/ml Suy thượng thận thứ phát: ACTH giảm 0-50pg/ml Trong số trường hợp kết đo lượng hormon thay đổi rõ rệt nên cần có nghiệm pháp động để đánh giá khả dự trữ tuyến thượng thận VI CHẨN ĐOÁN Nên nghó đến Suy TTT đứng trước trường hợp hạ HA không tìm nguyên nhân rỏ rệt, có kèm theo buồn nôn , nôn , sốt Khai thác bệnh sử ý đến tiền bệnh lý TTT, tuyến yên , phẩu thuật TTT-TY, tiền dùng thuốc corticoid, dùng thuốc kháng đông bò đau bụng trụy tim mạch phải nghi ngờ xuất huyết thượng thận Chẩn đoán dựa vào nồng độ cortisol máu, nhiên cần lưu ý chẩn đoán STTT cấp chủ yếu dựa vào cảm nghỉ lâm sàng phải điều trò trước có kết xét nghiệm Khi tình trạng tạm ổn cần phải làm nghiệm pháp kích thích ACTH VII ĐIỀU TRỊ - Thà điều trò thừa thiếu muộn - Nhanh chóng nâng lượng Glucocorticoid lưu hành máu bồi hoàn nước điện giải - Điều trò hạ HA , hạ Đường huyết, tăng kali huyết - Điều trò nguyên nhân thúc đẩy Lưu ý : » Dù có co giật động kinh không nên cho thuốc an thần, động kinh » không xoay trở thăm khám làm phương pháp chẩn đoán khác lợi trước mắt gây tử vong Vì điều trò cấp cứu cần nhanh chóng đưa bệnh nhân vào viện a- Truyền dòch : truyền dung dòch mặn đẳng trương với tốc độ nhanh để điều trò tình trạng nước , hạ HA, hạ natri huyết hạ đường huyết b- Corticoid : Hydrocortisone 100 mg tiêm mạch chẩn đoán pha thêm 100 mg vào lít dòch truyền với tốc độ 10 mg /giờ (hoặc tiêm mạch, bolus hay bơm điện 100mg giơ 24 ) kiểm soát bệnh ngày tiếp theo: giảm dần liều hydrocortison dùng lại thuốc uống ; sau – ngày dùng liều trì Khi liều cortisol giảm xuống 100 mg/ 24 giơ, cần cho thêm minegalocorticoid dạng DOCA 2,5- mg / IM 12- 24 Chú ý: Nếu HA thấp sau cho đủ dòch & dùng thuốc đủ liều, ta phải tìm nguyên nhân khác hạ HA cho thêm cortisol dùng thêm Dopamin Vài tác giả dùng phối hợp mineralocorticoid với hydrocortison, loại acetat dexoxycorticosteron ( DOCA, syncortyl ): 5- 10 mg hai lần / ngày tiêm bắp Cẩn thận khả dung nạp điều trò bệnh nhân; Diễn tiến kali máu + ++ 10 Treatment :Acute Adrenal crisis Glucocorticoid replacement (use GC only, no mineralcorticoids) 1.Hydrocortisone 100 mg iv every hr for 24 hr (ø use Dexamethasone TD chậm) Hydrocortisone 50 mg every hr when stable Maintenance therapy (10 mg times/days) by D or Increase dose to 200-400 mg/day if complication occurs General and supportive measures Correct volume depletion, dehydration, hypoglycemia with iv saline and glucose Correct infection and other precipitating causes Treatment (phát đồ khác) – stress or rescue 100mg bolus of IV hydrocortisone followed by infusion of 200mg IV over next 24 hours Treatment: Maintenance therapy Hydrocortisone 15-20 mg in AM and 10 mg orally at 4-5 PM Fludrocortisone 0.05-0.1 mg orally in AM Clinical follow-up: Clinical feature, BW, BP, Elyte Increased hydrocortisone during stress Response to therapy General clinical signs: appetite, sense of well-being Cushing’s syndrome: overtreatment ACTH and urine free cortisol not a reliable index Mineralocorticoid replacement: - BP without orthostatic change - Elyte- Na and K - Plasma renin activity (PRA)- upright