PROTEIN NIỆU ĐẠI CƯƠNG Bình thường protein nước tiểu Khi protein xuất thường xuyên số lượng nhiều nước tiểu thường có ý nghĩa bệnh lý điểm quan trọng bệnh lý thận tiết niệu Xác định protein niệu (Proteinuria) có giá trị chẩn đoán bệnh lý thận tiết niệu Hiện nay, xét nghiệm protein niệu xem test sàng lọc bệnh lý thận, tiết niệu Về mặt số lượng, phân loại: - Protein niệu sinh lý: Khi protein 30 mg/ 24 - Microprotein niệu (protein niệu vi thể): Khi protein 30 - 300 mg/ 24 - Protein niệu thực sự: Khi protein 300 mg/24 Mã số (theo ICD 10) : N06 Protein niệu sinh lý: Mỗi ngày, có từ 10 kg đến 15 kg protein huyết tương qua tuần hoàn thận, có 100 đến 150 mg tiết nước tiểu vòng 24 Protein tiết nước tiểu từ thành mao mạch cầu thận hầu hết lượng protein tái hấp thu ống lượn gần Ở người bình thường, khoảng 60% lượng protein niệu có nguồn gốc từ huyết tương, 40% lại có nguồn gốc từ thận từ đường tiết niệu Các thành phần protein niệu sinh lý gồm: - Protein có nguồn gốc từ huyết tương, bao gồm: + Albumin + Các Globuline có trọng lượng phân tử thấp + Các Hormone có cấu trúc chuỗi peptid - Protein có nguồn gốc từ thận từ đường tiết niệu, bao gồm: + Protein Tamm - Horsfall: Được tổng hợp nhánh lên quai Henlé, chức đến chưa biết rõ + IgA + Urokinase CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH PROTEIN NIỆU a) Phương pháp định tính - Đốt nước tiểu: Đặc điểm lý học protein đông vón nhiệt độ cao, lợi dụng đặc điểm này, phát protein có nước tiểu cách đốt nước tiểu Đựng nước tiểu ống nghiệm đốt đèn cồn, protein nước tiểu đông vón nhiệt độ nước tiểu 70 C Hiện tượng đông vón protein nước tiểu làm vẩn đục nước tiểu dễ dàng nhận mắt thường Tùy thuộc vào nồng độ protein niệu cao hay thấp mà mức độ đục nước tiểu thay đổi, lởn vởn đục ít, nước tiểu đông quánh lại lượng protein nước tiểu nhiều - Làm lạnh acide sulfosalicylique hay trichloracétique: Dựa vào tính chất lý học protein đông vón môi trường acid, nhỏ acid vào để tìm tượng đông vón protein b) Phương pháp bán định lượng: Dùng que thử nước tiểu Là phương pháp áp dụng phổ biến nay, vấn đề sàng lọc bệnh thận cộng đồng Các que thử tẩm Tétra bromephénol citraté (pH3), màu bị biến đổi từ vàng sang xanh có protein nước tiểu Phản ứng phát protein với lượng 150 - 200 mg/l Kết biểu thị dạng kết quả: âm tính, Protein niệu vết, 1+ đến 4+ tuỳ thuộc vào mức độ thay đổi màu sắc que thử so sánh với bảng màu chuẩn Nhược điểm phương pháp không phát Globulin miễn dịch chuỗi nhẹ Que thử nước tiểu ngày không dùng để xác định protein niệu mà kết hợp với việc phát thông số khác Ví dụ que thử 10 thông số bao gồm yếu tố sau: - Tỷ trọng - pH - Glucose - Bilirubin - Urobilinogen - Ceton - Hồng cầu - Bạch cầu - Nitrit - Protein 10 thông số Cách tiến hành thử nước tiểu que thử c) Định lượng Protein niệu - Cách lấy nước tiểu 24 giờ: sáng ngủ dậy, lúc 6h sáng người bệnh tiểu hết sau tính từ lúc đến h sáng hôm sau tiểu phải vào bô đó, sáng hôm sau ngủ dậy tiểu bãi cuối lúc 6h đong xem nước tiểu ngày bao nhiêu, lấy ml nước tiểu để làm xét nghiệm - Được tiến hành phòng xét nghiệm hóa sinh Có nhiều phương pháp, 2+ dùng ion đồng (Cu ) - Cần phải tính lượng Protein niệu / 24 - Xác định MicroProtein niệu (Protein niệu vi thể, từ 30 -300 mg/24giờ) - Phát Globulin chuỗi nhẹ d) Điện di Protein niệu - Thường áp dụng phương pháp dùng Cellulose Acetate - Xác định chất protein niệu, có ích việc xác định nguyên nhân protein niệu - Dựa vào kết điện di, chia Protein niệu thành loại: + Protein niệu chọn lọc: Khi thành phần Albumin chiếm 80% tổng lượng protein niệu Thường bệnh cầu thận gây ra, hay gặp hội chứng thận hư có tổn thương tối thiểu sinh thiết thận + Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm 80% tổng lượng protein niệu, loại thường bao gồm hầu hết thành phần protein có huyết tương Hầu tất bệnh lý thận, tiết niệu thuộc loại protein niệu không chọn lọc + Protein niệu gồm phần lớn protein bất thường: Gồm đỉnh nhọn Beta gamma globulin, tiết bất thường Globulin miễn dịch đơn dòng chuỗi nhẹ, thường Protein Bence-Jones Protein có đặc tính lý học 0 động vón nhiệt độ khoảng 50 C tan nhiệt độ 100 C Đặc tính có thành phần Protein niệu có 50% Protein Bence-Jones + Các Protein ống thận: Chủ yếu Globulin trọng lượng phân tử thấp, loại dễ phát điện di thạch Polyacrylamide Với phương pháp protein với trọng lượng phân tử khác có nước tiểu tách biệt dễ dàng CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG CỦA PROTEIN NIỆU a) Protein niệu thoáng qua Là loại protein niệu không xảy thường xuyên, liên quan đến vài tình trạng sinh lý bệnh lý sau: - Gắng sức - Sốt cao - Nhiễm trùng đường tiểu - Suy tim phải - PolyGlobulin - Protein niệu tư Trong đó, cần ý đến Protein niệu tư thế: Là protein niệu thường gặp người trẻ biến sau tuổi dậy Protein niệu tư ý nghĩa bệnh lý Để chẩn đoán Protein niệu tư thế, phải khẳng định protein biến tư nằm, cách lấy nước tiểu sau cho người bệnh nằm nghỉ b) Protein niệu thường xuyên Protein có thường xuyên nước tiểu thường biểu bệnh lý thận tiết niệu có bất thường protein huyết tương Có thể phân loại protein niệu theo loại sau: - Protein niệu tăng lưu lượng Xuất lượng lớn protein có trọng lượng phân tử thấp, protein lọc qua cầu thận bình thường Khi lượng lọc vượt khả tái hấp thu ống thận protein xuất nước tiểu Trường hợp quan sát thấy bệnh lý tiểu protein BenceJones (đa u tuỷ xương), tiểu Hemoglobin (do tan huyết) tiểu Myoglobin (do huỷ vân) - Protein niệu ống thận Thường không gam/24 Gồm có loại: +Protein có trọng lượng phân tử trung bình (Beta Microglobulin, Amylase) lọc qua cầu thận ống thận không tái hấp thu hết +Protein niệu ống thận bị tổn thương tiết (N-Acetylglucosamin, Lysozym) + Protein Tamm-Horsfall - Protein niệu cầu thận Trên điện di chủ yếu Albumin, thường lượng nhiều, có 3,5 g/24 giờ/1,73 m da chẩn đoán hội chứng thận hư Một số điều cần ý phân tích Protein niệu: - Protein niệu cao nhiều không hội chứng thận hư mà tăng Globulin chuỗi nhẹ - Lượng Protein niệu thường giảm xuống chức thận giảm 50 ml/phút - Một bệnh lý cầu thận phối hợp với bệnh lý thận kẽ bệnh mạch máu thận - MicroProtein niệu: Được định nghĩa lượng protein niệu từ 30 - 300 mg/24 giờ, dấu điểm tốt tương đối sớm lâm sàng cho bệnh cầu thận đái tháo đường MicroProtein niệu biến sau điều trị thuốc ức chế men chuyển Sơ đồ chẩn đoán protein niệu Xét nghiệm protein niệu Protein niệu (-) Protein niệu (+) Định lượng Protein niệu 24 Có nghi ngờ bệnh thận Xác định ∆ Pro niệu do: Sốt Gắng sức Nhiễm trùng Suy tim Biến điều trị nguyên nhân Chuỗi nhẹ Protein niệu tư Protein niệu thường xuyên Điện di Protein niệu Tế bào niệu Cre máu, ion đồ Siêu âm thận Albumin ít: protein niệu ống thận < g/24 Albumin chủ yếu > 2g/24 Tất bệnh thận Bệnh cầu thận Tài liệu tham khảo Nội khoa sở, tập 2, 2003.Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học Giáo trình nội khoa sở, tập 2, 2009 Bộ Môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Đại Học Huế Giáo trình Bệnh học nội khoa, 2008 Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học Néphrologie, 2005 Collège Universitaire Des Enseignants De Néphrologie, nouvelle édition, Ellipses rd The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins Edition, 2010 PROTEIN NIỆU THAI KỲ ĐỊNH NGHĨA Ở phụ nữ có thai protein niệu vượt 0,3 g 24 1g/l coi protein niệu dương tính Ở phụ nữ có thai xuất protein niệu mức bình thường cho phép biểu lâm sàng cần bác sĩ sản khoa thận học quan tâm cần tìm kiếm nguyên nhân để có hướng theo dõi điều trị tiên lượng Ở phụ nữ cần xác định rõ có biểu tiền sản giật hay không để có điều trị phù hợp Thông thường sau 20 tuần tuổi thai lượng protein vượt mức cho phép coi bất thường dấu hiệu tiền sản giật Tuy nhiên, trước mang thai trước 20 tuần tuổi thai, protein niệu xuất nước tiểu coi dấu hiệu bệnh thận trước 2.NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân xuất protein niệu mức bình thường thời kỳ có thai gặp: - Có bệnh thận trước chưa phát - Có bệnh thận trước có thai nặng lên - Có biểu tiền sản giật CƠ CHẾ CHUNG XUẤT HIỆN PROTEIN NIỆU: - Do thay đổi cấu trúc thành mao mạch làm tăng tính thấm thành mao mạch cầu thận giảm khả tái hấp thu tế bào ống thận làm xuất protein nước tiểu, kể protein niệu có trọng lượng phân tử thấp trọng lượng phân tử cao • Cơ chế xuất protein niệu thai kỳ: - Ở phụ nữ có thai có thay đổi chức hệ thận tiết niệu cấu trúc giải phẫu và sinh lý Kích thước thận thường to bình thường có biểu giãn đài thận - bể thận niệu quản có chèn ép thai nhi vào đường tiết niệu, mắt khác tình trạng tưới máu thận tăng lên phụ nữ có thai làm mức lọc cầu thận tăng lên cách đáng kể khoảng 50% Sự thay đổi bắt đầu xuất tuần đầu thai nhi, cao tuần thứ 9-11 trì cuối thai kỳ Ở tuần cuối thai kỳ mức lọc cầu thận có xu hướng giảm dần Đồng thời tăng huyết động đến thận làm thay đổi tính thấm thành mao mạch khả tái hấp thu ống thận giảm dẫn đến xuất protein niệu, bình thường < 0,3g/24h bệnh lý thận - Bài tiết protein niệu tăng thai kỳ đè ép tĩnh mạch thận tử cung lớn, đặc biệt thai phụ nằm ngửa Như thai phụ xét nghiệm đạm niệu tư nên đặt vị trí nằm nghiêng [82] bên • Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật: Do tế bào nội mô mạch máu bị tổn thương đồng thời với xuất phẩn ứng viêm mức phụ nữ có thai dẫm đến: - Tăng tính thấm thành mạch gây phù nề xuất protein niệu - Co mạch gây tăng huyết áp, giảm tưới máu não (xuất co giật), tổn thương gan - Giảm lưu lượng máu qua thái dẫn đến hạn chế tăng trưởng thái - Rối loạn đông máu CHẨN ĐOÁN - Khi protein niệu xuất sớm > 0,3g/ 24h cần nghĩ đến có mặt số bệnh lý thận như: nhiễm trùng đường tiểu, bệnh thận mạn, quan trọng để tìm kiếm tiền sản giật [6] Chẩn đoán tiền sản giật: - Xuất protein niệu thời kỳ muộn, sau 20 tuần thai mức bình thường cho phép - Kèm theo tăng huyết áp, - Có thể có phù mức độ - Các triệu chứng bao gồm đau đầu, rối loạn thị giác, nôn, buồn ngủ, đau thượng vị, phù nề - Đây bệnh lý xuất mang thai, có nguồn gốc thai chấm dứt tình trạng giải phóng thai nhi thể mẹ Một số yếu tố nguy xuất tiền sản giật: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU VIÊM PHÚC MẠC Ở NGƯỜI BỆNH LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ ĐẠI CƯƠNG Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD): phương pháp điều trị thay cho người bệnh suy thận giai đoạn cuối Sau thực kỹ thuật ban đầu bệnh viện, đặt ống Catheter khoang ổ bụng người bệnh, người bệnh tự lọc máu nhà riêng, thay tuần phải đến bệnh viện để chạy thận nhân tạo, hàng tháng người bệnh cần đến bệnh viện để kiểm tra định kỳ lần Mỗi ngày người bệnh thực bốn lần lọc màng bụng, đưa hai lít dịch lọc vào ổ bụng lần Mỗi lần thực 30 phút Phương pháp điều trị có hiệu tương đương với chạy thận nhân tạo chu kỳ Viêm phúc mạc: phản ứng viêm cấp tính phúc mạc với tác nhân vi khuẩn hay hoá học Viêm phúc mạc biến chứng hay gặp người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú Nếu bệnh chẩn đoán sớm điều trị kịp thời người bệnh nhanh chóng qua khỏi tiếp tục thực phương pháp lọc màng bụng CHẨN ĐOÁN 2.1 Chẩn đoán xác định a Lâm sàng: - Đau bụng: có đau không, đau nhiều - Dấu hiệu thành bụng: Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc gặp trường hợp người bệnh đến muộn - Sốt: có sốt không - Dịch lọc màng bụng: dịch đục b Cận lâm sàng: - Xét nghiệm tế bào dịch: có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ( > 100 BC/mm có > 50% bạch cầu đa nhân trung tính) - Xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy dịch lọc màng bụng thấy vi khuẩn E.coli trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu, nấm - Nhuộm tìm trực trùng kháng alcol-acid, PCR lao để tìm vi trùng lao - Cấy máu thấy vi khuẩn gây bệnh 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân - Nguyên nhân gây viêm phúc mạc: nguyên nhân thường gặp người bệnh không tuân thủ chế độ vô trùng thực thay túi dịch Cũng gặp nhiễm trùng từ chân catheter di chuyển vào đường hầm catheter vào khoang phúc mạc - Cấy máu, cấy nước dịch lọc ổ bụng thường tìm loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc Một số vi khuẩn gặp: Staphyloccocus aureus, Enterococus, Streptococcus, Pseudomonas, E.coli, 2.3 Chẩn đoán phân biệt - Viêm phúc mạc không tìm thấy vi khuẩn nuôi cấy: + Do kỹ thuật lấy bệnh phẩm kỹ thuật nuôi cấy chưa phương pháp + Do người bệnh sử dụng kháng sinh trước - Viêm phúc mạc không đường vào từ dịch lọc đường hầm catheter: viêm phúc mạc ruột thừa, thủng tạng rỗng, - Dịch lọc màng bụng màu đục dưỡng chấp: tìm thấy dưỡng chấp dịch lọc màng bụng ĐIỀU TRỊ: Sau phác đồ hay sử dụng xử trí ban đầu viêm phúc mạc người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú: Áp dụng cho đa số trường hợp chẩn đoán viêm phúc mạc người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú nhập viện chưa có kết nuôi cấy vi khuẩn kháng sinh đồ + Kháng sinh toàn thân: dùng nhóm thuốc sau: - Nhóm Cephalosporin hệ 3: Cefoperazone, Ceftazidime, - Nhóm Beta lactam Liều thuốc tuỳ thuộc vào loại kháng sinh áp dụng người bệnh suy thận giai đoạn cuối lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) Thời gian điều trị: 14 – 21 ngày + Kháng sinh chỗ: thời gian điều trị 14 – 21 ngày Lần thay dịch Chỉ định Lần Rửa ổ bụng liên tiếp túi dịch lọc nồng độ1.5, túi pha 1000 đơn vị Heparine Lần Ngâm ổ bụng lít dịch lọc 1.5 có pha: (ngâm giờ) - Cephazoline g x lọ - Gentamycine 40mg x lọ - Heparine 1000 đơn vị Lần (ngâm giờ) Ngâm ổ bụng lít dịch lọc1.5 có pha: - Cephazolin 250mg (1g x 1/4 lọ) - Heparine 1000 đơn vị Lần (ngâm giờ) Ngâm ổ bụng lít dịch lọc 1.5 có pha: - Cephazoline 250 mg (1g x 1/4 lọ) - Heparine 1000 đơn vị Lần (ngâm qua đêm) Ngâm ổ bụng lít dịch lọc 1.5 có pha: - Cephazoline 1g x lọ - Gentamycine 40mg x lọ - Heparine 1000 đơn vị Khi có kết nuôi cấy kháng sinh đồ: - Nếu vi khuẩn nhạy cảm với thuốc kháng sinh tiếp tục dùng cho đủ thời gian 14 ngày - Nếu vi khuẩn kháng với thuốc kháng sinh nên chuyển người bệnh đến tuyến chuyên khoa có kinh nghiệm điều trị PHÒNG BỆNH - Vệ sinh đảm bảo vô trùng thao tác thay dịch: rửa tay xà phòng, đeo trang, dùng nguồn nước để vệ sinh, - Thay dịch phòng vệ sinh sẽ, tẩy trùng thường xuyên Ghi chú: Bài xử trí viêm phúc mạc đầy đủ theo Hiệp hội thẩm phân phúc mạc quốc tế năm 2010 trình bày kỹ đầy đủ xin tham khảo tài liệu trích dẫn thứ Tài liệu tham khảo Salim Mujai MD, John H Crabtree MD et al.(2006) Care of the adult patient on peritoneal dialysis:30 – 43 Christian Verger, Société de Néphrologie, Tours 21 –23 juin 2000: La Péritonite de l’an 2000 Philip kam-Tao Li, Cheuk Chun Szeto et al, 2010 Peritoneal DialysisRelated Infections Recommendations : 2010 Update ISPD GUIDELINES/ RECOMMENDATIONS Vol 30, NO THẢI GHÉP CẤP TRONG GHÉP THẬN Nhiều hình thức thải ghép cấp khác xảy sau ghép thận, đặc biệt tháng đầu sau ghép Miễn dịch tế bào thời gian dài xem chế gây thải ghép mà hậu chiến lược ức chế miễn dịch (UCMD) tập trung chủ yếu chống lại tế bào lympho T Gần đây, miễn dịch thể dịch hay miễn dịch qua trung gian tế bào chứng minh nguyên nhân gây số thải ghép cấp sớm nặng, phản ứng chéo âm tính trước ghép THẢI GHÉP TỐI CẤP (hyperacure rejection) 1.1 Nguyên nhân: - Do diện kháng thể độc tế bào với nồng độ cao huyết người nhận, chống lại kháng nguyên người cho (quan trọng kháng nguyên HLA) thường biểu tế bào nội mô mạch máu thận ghép - Thải ghép tối cấp chất thải ghép thể dịch nặng tức thì, xảy diện: + Kháng thể kháng HLA người nhận, xuất sau lần truyền máu, có thai, ghép tạng trước + Kháng thể kháng ABO ghép bất tương hợp nhóm máu + Kháng thể kháng kháng nguyên HLA, chẳng hạn MICA hay kháng nguyên khác, diện tế bào nội mô 1.2 Chẩn đoán: a Lâm sàng: Xảy tức phút hay sau tái tưới máu thận Biểu hiện: thận chức nguyên phát hay ngưng đột ngột nước tiểu b Cận lâm sàng: - Siêu âm Doppler thận ghép phòng mổ sau mổ đánh giá tưới máu nhu mô thận loại trừ huyết khối động tĩnh mạch thận - Giải phẫu bệnh học thận ghép: Đại thể thận tím, phù nề xuất huyết Vi thể: tế bào nội mô hoại tử, bong khỏi lớp màng đáy kèm hoạt hóa hệ thống đông máu dẫn tới đông máu thứ phát Nếu mô thận chưa hoại tử hoàn toàn, thấy C4d dương tính mao mạch động mạch, xác nhận nguồn gốc thể dịch thải ghép (do hoạt hóa bổ thể theo đường cổ điển kháng thể kháng người cho) giúp chẩn đoán phân biệt với huyết khối động tĩnh mạch thận nguyên phát c Tiên lượng xấu thường phải cắt bỏ thận ghép 1.3 Điều trị: - Giải pháp cắt bỏ thận ghép nguy hoạt hóa đông máu thứ phát dẫn tới đông máu nội mạch lan tỏa, địa chảy máu vỡ thận ghép 1.4 Dự phòng: - Thực thường qui phản ứng chéo trước ghép huyết người nhận lympho T B người cho (bằng kỹ thuật độc tế bào lệ thuộc bổ thể flow cytometry) - Các kỹ thuật tầm soát kháng thể (Luminex) giúp thải ghép tối cấp xảy Tuy nhiên, ghép thận với nguy miễn dịch cao như: ghép thận lại, ghép thận với phản ứng chéo dương tính, ghép thận bất tương hợp nhóm máu ABO… tỷ lệ thải ghép cấp thể dịch nặng, kể thải ghép tối cấp, tăng lên đáng kể sau ghép, dù thực biện pháp dự phòng chuyên biệt hấp phụ miễn dịch, IV Ig, rituximab cắt lách THẢI GHÉP CẤP TẾ BÀO (acute T-cell mediated rejection) 2.1 Chẩn đoán: a Lâm sàng: Đây hình thức thải ghép thường gặp nhất, thường xảy ngày thứ 10 tháng thứ sau ghép + Triệu chứng mệt mỏi toàn thân, sốt, đau thận ghép (do phản ứng viêm phúc mạc quanh thận ghép), tăng huyết áp, có không thiểu niệu + Ở giai đoạn sớm sau ghép, biểu hiện: ngưng trệ trị số creatinine huyết mức tương đối cao, dù trước chức thận cải thiện b Cận lâm sàng: + Creatinine huyết tăng >20% trị số trước đó) + Natri niệu giảm không + Các xét nghiệm hình ảnh học (siêu âm Doppler thận ghép, xạ hình thận, chụp cắt lớp ổ bụng) giúp loại trừ biến chứng mạch máu hay đường niệu nguyên nhân rối loạn chức thận c Chẩn đoán xác định : + Sinh thiết định loại trừ nguyên nhân khác + Về phương diện giải phẫu bệnh học, thải ghép cấp tế bào gồm thành phần, ống thận-mô kẽ (viêm ống thận thâm nhiễm viêm mô kẽ) mạch máu (viêm nội mô mạch máu) Hình thức độ nặng tổn thương mô học theo phân loại Banff năm 2009 (Bảng 1) định đáp ứng với điều trị tiên lượng d Tiên lượng: Thải ghép cấp làm suy giảm khả sống thận ghép trung hạn dài hạn, đặc biệt thải ghép cấp muộn creatinine huyết không hồi phục trị số ban đầu e Một số hình thức thải ghép cấp đặc biệt: + Thải ghép cấp tế bào gia tốc (accelerated acute T-cell mediated rejection): xảy tuần đầu sau ghép, nghĩa trước thời điểm thông thường thải ghép cấp tế bào, thường gặp bệnh nhân mẫn cảm trước với kháng nguyên thận ghép, phản ứng miễn dịch nhớ lại, huy động lympho T B nhớ Cơ chế sinh bệnh học: thông thường thải ghép cấp hỗn hợp với thành phần tế bào thể dịch tồn tại; số thải ghép cấp gia tốc túy gồm thành phần tế bào, diện kháng thể kháng người cho, C4d âm tính mẫu sinh thiết Do bên cạnh việc đánh giá miễn dịch thể dịch trước ghép, cần đánh giá miễn dịch tế bào người nhận chống lại người cho kỹ thuật ELIPOT để giúp hướng dẫn cách thức điều trị dẫn nhập Các lympho nhớ chịu trách nhiệm hình thức thải ghép nhạy cảm với thuốc UCMD, dự phòng thải ghép cấp gia tốc biện pháp hữu hiệu + Thải ghép mức lâm sàng (subclinical rejection): Phát sinh thiết thận thường qui với chức thận bình thường ổn định Tần suất ý nghĩa lâm sàng trường hợp tùy thuộc phác đồ UCMD (cyclosporin hay tacrolimus), cách thức điều trị dẫn nhập (kháng thể đơn dòng hay đa dòng) nguy miễn dịch trước ghép (số bất tương hợp HLA, tình trạng mẫn cảm trước ghép bệnh sử thải ghép cấp trước đó) + Thải ghép cấp cytomegalovirus (CMV): Do phản ứng chéo kháng nguyên virus kháng nguyên HLA thận ghép nhận diện lympho T đặc hiệu, mối liên hệ diễn theo chiều: mặt, điều trị thải ghép cấp, sử dụng kháng thể đa dòng hay đơn dòng độc lympho bào, tạo điều kiện xuất nhiễm trùng CMV (sơ nhiễm từ người cho tái hoạt virus); mặt khác, nhiễm trùng CMV với đặc tính điều hòa miễn dịch tạo điều kiện xuất thải ghép cấp Dự phòng hữu hiệu CMV với valganciclovir đường uống từ đến tháng, tác dụng kháng CMV, giúp ngăn ngừa thải ghép cấp, góp phần cải thiện sống lâu dài thận ghép bệnh nhân 2.2 Điều trị: - Kết hợp thuốc UCMD nguyên tắc điều trị bệnh nhân ghép thận Nguy thải ghép cấp thay đổi theo phác đồ UCMD, kết hợp tacrolimus, mycophenolate mofetil corticosteroid có tỷ lệ thải ghép cấp thấp (10-15%) - Khi thải ghép cấp xảy cần tăng cường UCMD Khi bệnh cảnh lâm sàng rõ ràng, nghĩa nguyên nhân khác giải thích rối loạn chức thận, có chống định sinh thiết thận, bắt đầu corticosteroid liều công (methylprednisolone 250-500 mg/ngày, ngày liên tiếp) Nếu diễn tiến lâm sàng không thuận lợi sau điều trị ban đầu này, cần thiết sinh thiết thận để có chẩn đoán xác hướng dẫn điều trị - Nếu sinh thiết thận được, điều trị chống thải ghép dựa phân loại Banff Đa số thải ghép ống thận-mô kẽ (Banff độ1) nhạy cảm với corticosteroid, đó, điều trị bước đầu corticosteroid tĩnh mạch, liều công ngày, 3-5 ngày Ngược lại, thải ghép với thành phần mạch máu (Banff độ 3) kháng corticosteroid, cần điều trị với kháng thể độc lympho bào, thymoglobulin, ATG (antithymocyte globulin), OKT3 Đôi khi, điều trị dùng từ đầu Vd: ATG (Thymogam):10-15mg/kg/ngày (tối đa 700mg/ngày) 14 ngày, sau cách ngày thêm 14 ngày , tổng liều 21 mũi 28 ngày THẢI GHÉP CẤP THỂ DỊCH 3.1 Chẩn đoán: - Lâm sàng thải ghép cấp thể dịch thường tình trạng rối loạn chức thận nặng, gặp tình huống: (i) thận ghép trì hoãn phục hồi chức có diện kháng thể lưu hành đặc hiệu chống lại người cho thời điểm ghép (dù hiệu giá kháng thể thấp), (ii) thải ghép cấp sớm nặng (hay thải ghép cấp gia tốc) Tuy nhiên, đợt thải ghép cấp thể dịch xảy tình lâm sàng khác nhau, vào thời điểm khác nhau, muộn sau ghép, không tuân thủ điều trị UCMD, trình giảm liều thuốc UCMD, điều trị với interferonα bệnh nhiễm virus viêm gan C Vì thế, cần nghĩ tới thải ghép cấp thể dịch trường hợp rối loạn chức thận ghép cấp thời điểm sau ghép, đặc biệt rối loạn chức thận ghép nặng - Chẩn đoán thải ghép cấp thể dịch dựa yếu tố sau: + Rối loạn chức thận ghép + Hiện diện kháng thể lưu hành đặc hiệu chống lại người cho, thường chống lại kháng nguyên HLA người cho + Hiện diện tổn thương mô học chuyên biệt mẫu sinh thiết thận(Bảng 1) + Lắng đọng lan tỏa C4d mao mạch quanh ống thận 3.2 Điều trị: - Thải ghép cấp thể dịch không đáp ứng với điều trị corticosteroid huyết kháng bạch cầu lympho Các chiến lược điều trị bao gồm việc kết hợp trao đổi huyết tương (hoặc dùng huyết tương tinh chế hấp phụ miễn dịch), globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IV Ig) rituximab, nhằm mục đích: + Ngăn ngừa tổn thương mô gây chất trung gian thể dịch (kháng thể, bổ thể) + Ngăn ngừa hình thành kháng thể chống lại thận ghép + Ức chế ngắn hạn dài hạn đáp ứng miễn dịch thể dịch tế bào - Trao đổi huyết tương, dùng huyết tương tinh chế hấp phụ miễn dịch: + Các kỹ thuật tinh lọc huyết tương thể hiệu việc loại bỏ kháng thể số chất trung gian viêm Trao đổi huyết tương thực ngày hay cách ngày, số lần trao đổi tùy thuộc đáp ứng lâm sàng bệnh nhân (5-10 lần diễn tiến lâm sàng thuận lợi) Thể tích lần trao đổi dao động từ đến 1.5 lít dung dịch thay albumin 5%, dung dịch tinh thể dung dịch muối sinh lý (NaCl 9‰) Sử dụng IV Ig, cuối liệu trình trao đổi huyết tương, liều 0,4-2 g/kg, cuối lần trao đổi huyết tương + Các thuốc UCMD khác tiếp tục sử dụng liệu trình trao đổi huyết tương, cân nhắc dùng tacrolimus để thay cho cyclosporin Các huyết đa dòng kháng bạch cầu lympho sử dụng bệnh nhân có thành phần thải ghép tế bào kèm với thải ghép thể dịch Rituximab sử dụng định này, cách kết hợp với trao đổi huyết tương và/hoặc IV Ig + Trao đổi huyết tương tương đối an toàn, biến chứng, biến chứng nhiễm trùng - IV Ig: + IV Ig kết hợp với kháng thể kháng HLA ngăn ngừa gắn kết kháng thể phân tử HLA bề mặt tế bào, giúp điều trị thải ghép cấp thể dịch IV Ig cố định immunoglobulin bề mặt lympho B làm giảm tổng hợp immunoglobulin lympho B, thúc đẩy trình chết lập trình tế bào Các chế giải thích lợi ích IV Ig phác đồ khử mẫn cảm trước ghép, tượng tăng trở lại nồng độ kháng thể sau đợt trao đổi huyết tương kèm với sử dụng IV Ig + IV Ig dùng đơn liều cao có hiệu việc dự phòng đảo ngược đợt thải ghép cấp thể dịch, kết hợp trao đổi huyết tương IV Ig hiệu Trao đổi huyết tương oại bỏ kháng thể đặc hiệu chống lại người cho giảm nồng độ kháng thể nhanh dễ kiểm soát so với IV Ig đơn liều cao + Tác dụng phụ IV Ig chủ yếu bệnh nhân mẫn cảm cao phác đồ khử mẫn cảm trước ghép Đa số triệu chứng nhẹ (nhức đầu, lạnh run, buồn nôn, đau khớp, đau lưng, tăng huyết áp), xảy 30 phút truyền tĩnh mạch, biến ngưng truyền tạm thời giảm tốc độ truyền Viêm màng não bạch cầu xảy sau vài ngày dùng IV Ig, tự khỏi, gặp Các phản ứng phản vệ xảy ra, chế diện kháng thể IgG kháng IgA có huyết người nhận IV Ig tác dụng phụ nặng cần lưu ý: lây nhiễm tác nhân gây bệnh, tán huyết cấp, suy thận cấp huyết khối cấp tính - Rituximab kháng thể đơn dòng kháng CD20, làm giảm số lượng lympho B CD19 CD20 lưu hành, đó, ngăn ngừa tổng hợp kháng thể, dự phòng điều trị thải ghép cấp thể dịch Sử dụng rituximab kèm với nguy nhiễm trùng Bảng Phân loại giải phẫu bệnh học thận ghép Banff 97 - Cập nhật Banff 09 Bình thường Các thay đổi mô học thận ghép qua trung gian kháng thể Do diện kháng thể đặc hiệu chống lại người cho, C4d +, tổn thương mô học thận ghép C4d+ không kèm tổn thương mô học thải ghép cấp: C4d+, diện kháng thể đặc hiệu chống lại người cho, dấu hiệu thải ghép tế bào thể dịch cấp mạn tính (nghĩa g0, cg0, ptc0, hình ảnh nhiều lớp màng đáy mao mạch quanh ống thận, hình ảnh viêm tối thiểu tương tự hoại tử ống thận cấp) Trường hợp có thay đổi giáp biên kèm xem ‘chưa rõ ý nghĩa’ Thải ghép cấp thể dịch: C4d+, diện kháng thể đặc hiệu chống lại người cho, tổn thương mô học cấp tính Độ 1: hình ảnh viêm tối thiểu tương tự hoại tử ống thận cấp Độ 2: viêm mao mạch quanh ống thận viêm mao mạch cầu thận (ptc/g >0) hoặchuyết khối Độ 3: Viêm hoại tử tơ huyết xuyên thành động mạch (v3) Thải ghép mạn thể dịch hoạt động: C4d+, diện kháng thể đặc hiệu chống lại người cho, tổn thương mô học mạn tính (đường viền đôi màng đáy cầu thận, và/hoặc hình ảnh nhiều lớp màng đáy mao mạch quanh ống thận, và/hoặc xơ hóa mô kẽ/teo ống thận, và/hoặc dày xơ hóa lớp nội mô động mạch) 200 Các thay đổi giáp biên (nghi ngờ có thải ghép cấp tế bào): viêm nội mạc động mạch, diện viêm ống thận (t1, t2 t3) thâm nhiễm 200 viêm mô kẽ tối thiểu (i0 i1) thâm nhiễm viêm mô kẽ (i2 i3) viêm ống thận nhẹ (t1) Thải ghép qua trung gian tế bào: Thải ghép cấp tế bào: Độ 1A: thâm nhiễm viêm mô kẽ trung bình nặng (i2 i3) viêm ống thận trung bình (t2) 1B: thâm nhiễm viêm mô kẽ trung bình nặng (i2 i3) viêm ống thận nặng (t3) Độ 2A: viêm nội mạc động mạch nhẹ trung bình (v1) 2B: viêm nội mạc động mạch nặng (v2) Độ 3: viêm động mạch xuyên thành và/hoặc hoại tử tơ huyết lớp áo thành động mạch kèm thâm nhiễm lympho bào (v3) Thải ghép mạn tế bào hoạt động: Bệnh lý động mạch thận ghép mạn tính (lớp nội mô động mạch dày, xơ hóa kèm thâm nhiễm lympho bào) Xơ hóa mô kẽ teo ống thận, không kèm biểu mô học nguyên nhân chuyên biệt Độ 1: xơ hóa mô kẽ teo ống thận nhẹ (50% diện tích vỏ thận) Khác: thay đổi mô học không xem thải ghép cấp và/hoặc mạn tính Tài liệu tham khảo 205 Cornell LD, Smith RN, Colvin RB, 2008 Kidney transplantation: mechanisms of rejection and acceptance Annu Rev Pathol 3:189-220 206 El-Amm JM, Gruber SA, 2009 The significance of subclinical rejection Clin Transplant 23(2):150-156 Venetz JP, Pascual M, 2012 Rejets aigus In: Legendre, C ed La Transplantation Rénale Paris: Médecine Sciences Publications Lavoisier: 449-464 Sis B, Mengel M, Haas M, Colvin RB, Halloran PF, Racusen LC, et al, 2010 Banff '09 meeting report: antibody mediated graft deterioration and implementation of Banff working groups Am J Transplant 10(3):464-471 Glotz D, Antoine C, Julia P, Pegaz-Fiornet B, Duboust A, Boudjeltia S, et al, 2004 Intravenous immunoglobulins and transplantation for patients with anti-HLA antibodies Transpl Int 17(1):1-8 Glotz D, 2012 Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses In: Legendre, C., ed La Transplantation Rénale Paris: Médecine Sciences Publications Lavoisier: 412-420 Nishio-Lucar A, Balogun RA, Sanoff S, 2013 Therapeutic apheresis in kidney transplantation: a review of renal transplant immunobiology and current interventions with apheresis medicine J Clin Apher 28(1):56-63 Kaplan AA, 2013 Therapeutic plasma exchange: a technical and operational review J Clin Apher 28(1):3-10 Kỷ Yếu Công Trình Ghép Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy 1992-2010, Nhà xuất Y Học, chi nhánh thành phố Hồ Chí minh, 2010 ... protein niệu 0,3 gam/ngày nồng độ IgA huyết 315 mg/dl chẩn đoán cho nhiều bệnh nhân bị bệnh thận IgA, nhiên, sinh thiết thận tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định bệnh thận IgA Sinh thiết thận. .. đánh giá chức thận để có chẩn đoán điều trị thích hợp - Nếu protein niệu > 2g/ ngày nghĩ đến bệnh cầu thận Tìm kiếm triêu chứng bệnh cầu thận : có hồng cầu niệu, phù tái phát, có bệnh hệ thống…... xuất khoảng 5% bệnh nhân Tăng huyết áp gặp khoảng 25% bệnh nhân thời điểm chẩn đoán khoảng 25% chẩn đoán giai đoạn theo dõi trình phát triển bệnh thận IgA b) Chẩn đoán xác định bệnh thận IgA Tăng