1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý thường gặp bệnh đường tiêu hoá nước ta giới Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người giới có xu hướng ngày gia tăng, gánh nặng cho kinh tế xã hội Ở Mỹ, xơ gan nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 người năm [120] Riêng Việt Nam, chưa tìm thấy nghiên cứu dịch tễ học bệnh xơ gan với câu thành ngữ cha ông nói bệnh xem nan y: “phong, lao, cổ, lại” biết xơ gan (cổ) bệnh khó điều trị phổ biến từ thời xa xưa Bệnh nhân xơ gan thường tử vong biến chứng hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Một biến chứng nặng, hay gặp gây tử vong cao vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dày hậu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Cùng với phát triển nội soi tiêu hóa, số nghiên cứu gần cho thấy xơ gan có liên quan đến hình thành tiến triển bệnh dày tăng áp cửa Ngoài hình ảnh chủ yếu bệnh dày tăng áp cửa thường thấy nội soi niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt phát dày bệnh nhân xơ gan số tác giả xếp loại dạng bệnh dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112] Để giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò quan trọng Phương pháp thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu propranolol Nhiều nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát thứ phát Tuy nhiên, nhược điểm propranolol có số tác dụng phụ làm hạn chế sử dụng lâm sàng [32], [37], [45] Mặt khác, phương pháp điều trị sử dụng rộng rãi gần thắt giãn tĩnh mạch thực quản vòng cao su qua nội soi có tính an toàn hiệu cao [51], [134] Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy có liên quan phương pháp điều trị với tiến triển xấu bệnh dày tăng áp cửa hình thành giãn tĩnh mạch dày Hậu sau giảm tỉ lệ xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy xuất huyết bệnh dày tăng áp cửa vỡ giãn tĩnh mạch dày [110], [125] Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm tăng hiệu điều trị làm giảm biến chứng thắt Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp có ưu phương pháp khác điều trị dự phòng xuất huyết tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hiệp hội tiêu hóa nghiên cứu bệnh gan giới khuyến cáo sử dụng sở khoa học chưa khẳng định chắn [30], [61], [150], [157] Qua trình tìm hiểu, thấy chưa có nhiều nghiên cứu giới mà đặc biệt Việt Nam đề cập đến hiệu phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol dự phòng xuất huyết tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nghiên cứu tác động phương pháp điều trị kết hợp lên tiến triển bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày Vì lý đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol dự phòng xuất huyết tái phát tác động lên bệnh dày tăng áp cửa xơ gan” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi mô bệnh học bệnh dày tăng áp cửa bệnh nhân xơ gan có xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Tìm hiểu đặc điểm so sánh hiệu phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn dự phòng xuất huyết tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Đánh giá tác động phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn lên bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân xơ gan - Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận án + Ý nghĩa khoa học Kết thu từ nghiên cứu giúp tìm hiểu chế tác động thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dày tăng áp cửa hình thành giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân xơ gan, góp phần bổ sung thêm kiến thức sinh bệnh học đặc điểm bệnh lý mà chưa hoàn toàn sáng tỏ Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học với yếu tố liên quan bệnh dày tăng áp cửa vốn đề cập đến Hình ảnh nội soi, phân bố yếu tố liên quan vết trợt dày cho phép hiểu rõ chế hình thành tổn thương mối liên quan với bệnh dày tăng áp cửa + Ý nghĩa thực tiễn Qua nghiên cứu đánh giá tần suất, phân bố phân độ bệnh dày tăng áp cửa bệnh nhân xơ gan có xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vốn trước chưa có nhiều nghiên cứu nước đề cập đến Nghiên cứu cho phép đánh giá hiệu phương pháp điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hiệu dự phòng xuất huyết tái phát kỹ thuật thực hành, số lần số vòng thắt xác lập liều trung bình hiệu propranolol với tác dụng phụ sử dụng propranolol bệnh nhân xơ gan người Việt Nam Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.1.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dày 1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt tăng áp cửa tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ tạng đến gan Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn gia tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch mà gia tăng độ chênh áp lực dòng chảy vào tĩnh mạch cửa dòng chảy tĩnh mạch gan Nguyên nhân gây nên tình trạng tăng áp cửa xơ gan - giai đoạn cuối bệnh lý gan mạn Bệnh nhân xơ gan biểu lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức gan hội chứng tăng áp cửa Nguyên nhân gây tăng áp cửa gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu biến đổi cấu trúc nhu mô gan tạo mô xơ hình thành nốt gan tân tạo qua trình viêm Ngoài ra, phát gần cho thấy tình trạng tăng áp cửa nặng nề có co mạch hệ thống mạch máu gan có suy giảm sản xuất NO chỗ với tăng sản xuất NO mạch máu tạng ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy tăng thể tích tuần hoàn [77], [113] Sự hình thành vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa không thành công hai nguyên nhân: Có gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa giãn mạch máu tạng đồng thời với hình thành tuần hoàn bàng hệ Sự đề kháng vòng tuần hoàn bàng hệ bệnh nhân xơ gan lớn đề kháng mạch máu gan người bình thường Do đó, gia tăng áp lực cửa bệnh nhân xơ gan hậu hai tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên gan tuần hoàn bàng hệ) gia tăng dòng chảy hệ thống cửa [30] - Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp khó thực có tính chất xâm nhập, phức tạp có nhiều biến chứng [149] Thay vào áp lực tĩnh mạch cửa đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) Phương pháp có tính xâm nhập, dễ thực mà phản ánh xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa Giá trị HVPG tính áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ áp lực tĩnh mạch gan tự (FHVP) [82] Giá trị bình thường HVPG từ - mmHg, mmHg gọi tăng áp lực cửa [68], [150], [157] Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn 10 mmHg [64] 1.1.1.2 Tăng dòng chảy tăng động vòng tuần hoàn Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dày thực quản xem yếu tố quan trọng cho hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dày Điều minh chứng qua nghiên cứu Bosch J dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, dấu điểm dòng chảy bên thực quản dày bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt chẽ lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn mức độ tăng áp cửa kích thước giãn tĩnh mạch thực quản [47] Đồng thời tăng dòng chảy tăng thể tích máu, làm tăng cung lượng tim, tạo nên tượng tăng động vòng tuần hoàn Nghiên cứu García Pagan J.C cho thấy chế độ ăn giảm muối hay dùng spironolactone làm giảm thể tích máu qua làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa [65] 1.1.1.3 Gia tăng đề kháng hệ thống cửa tuần hoàn bàng hệ Độ chênh áp hệ thống cửa (Portal pressure gradient: PPG) hệ thống mạch máu khác tuân theo định luật Ohm: PPG = dòng máu chảy x đề kháng mạch máu Đề kháng hệ thống cửa bao gồm tĩnh mạch cửa, vòng tuần hoàn bàng hệ tuần hoàn gan Đề kháng hệ thống tuần hoàn bàng hệ thấp đề kháng tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan lại cao đề kháng tĩnh mạch cửa người bình thường Do đó, hình thành vòng tuần hoàn bàng hệ bình thường hoá áp lực tĩnh mạch cửa Ngược lại, hình thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch cửa gia tăng nên tình trạng tăng áp nặng nề [30], [46] 1.1.1.4 Rối loạn chức yếu tố nội mạc Sự rối loạn hệ thống tuần hoàn vi mạch gan tuần hoàn ngoại vi yếu tố gây nên tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng việc điều hoà trương lực mạch máu gan thông qua tế bào hình Các chất hoạt mạch phóng thích từ SEC endothelin 1, angiotensin II, thromboxan A2 thrombin gây co mạch Ngược lại, acetylcholine, vasointestinal peptide, NO, carbon oxide, adrenomedullin gây giãn mạch [77] Nguyên nhân rối loạn SEC tổn thương nhu mô gan qua trình xơ gan Tổn thương xơ gan thu hẹp lỗ lớp nội mạc xuất lớp collagen màng đáy nội mạc xoang gan Hậu di chuyển phân tử có trọng lượng nhỏ từ xoang gan đến khoảng Disse trở nên khó khăn, dẫn đến rối loạn chức hàng rào lọc máu, suy giảm khả trao đổi hai chiều xoang gan tế bào chủ mô gan (Hình 1.1) [140] Hậu thay đổi cấu trúc xơ gan dẫn đến chức lớp nội mạc hệ thống mạch máu gan bị rối loạn Nghiên cứu bệnh nhân xơ gan cho thấy không người bình thường, bệnh nhân xơ gan điều chỉnh thích ứng với gia tăng lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa tăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn Hơn nữa, rối loạn chức lớp nội mạc biểu giảm đáp ứng với yếu tố gây giãn mạch hệ thống mạch máu gan Sự suy giảm cho giảm sản xuất NO giảm đáp ứng lớp nội mạc với NO [77] Hình1.1 Sự khác cấu trúc xoang gan người bình thường (A) bệnh nhân xơ gan (B) [140] Ngược với tuần hoàn gan, có tăng hoạt tế bào nội mạc mạch máu tạng ngoại vi làm tăng sản xuất tăng đáp ứng với NO, dẫn đến giãn mạch máu ngoại vi gây tăng động vòng tuần hoàn, làm tình trạng tăng áp lực cửa nặng nề [77] 1.1.2 Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch chấp nhận nhiều chế bùng nổ nguyên nhân định gia tăng áp lực thủy tĩnh bên giãn tĩnh mạch với thay đổi huyết động hậu kèm: Gia tăng kích thước giảm độ dày tĩnh mạch giãn [46] 1.1.2.1 Vai trò yếu tố huyết động - Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch vỡ độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG lớn 12 mmHg Ngược lại, HVPG nhỏ 12 mmHg cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS nguy vỡ giãn tĩnh mạch gần Thậm chí, giãn tĩnh mạch giảm kích thước biến [48], [68] Tương tự, HVPG giảm lớn 20% áp lực ban đầu nguy vỡ giãn tĩnh mạch thấp [32], [37] - Tăng áp lực lòng tĩnh mạch giãn Nghiên cứu Rigau J cho thấy áp lực tĩnh mạch giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa Đồng thời, bệnh nhân xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch có áp lực giãn tĩnh mạch cao so với bệnh nhân không xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa giống Nghiên cứu Feu F cho thấy propranolol tác dụng hạ áp lực cửa có tác dụng làm giảm đáng kể áp lực tĩnh mạch giãn [62], [119] Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọc tháo cổ trướng) có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng giảm nguy xuất huyết Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa áp lực tĩnh mạch giãn tăng, gây nguy xuất huyết Ngược lại, chọc cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa tĩnh mạch giãn, giảm nguy xuất huyết [60], [94] Áp lực giãn tĩnh mạch lớn cao so với giãn tĩnh mạch nhỏ Điều cho thấy áp lực giãn tĩnh mạch góp phần định kích thước giãn tĩnh mạch Áp lực giãn tĩnh mạch có liên quan đến nguy độ trầm trọng xuất huyết [119] 1.1.2.2 Kích thước giãn tĩnh mạch Bệnh nhân xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có kích thước giãn tĩnh mạch lớn so với bệnh nhân không xuất huyết Hơn nữa, nguy xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước vỡ giãn tĩnh mạch [46] 1.1.2.3 Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch Giãn tĩnh mạch vỡ áp lực bên lòng mạch lớn sức chống đỡ thành mạch Khi áp lực gia tăng, độ co giãn thành mạch thay đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch Nhưng áp lực tăng cao, độ đàn hồi lòng mạch tăng nữa, tượng vỡ mạch xảy p2 p1 p2 p1 Hình 1.2 Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [82] Theo định luật Laplace WT = (p1 - p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành tĩnh mạch giãn WT áp lực lên thành tĩnh mạch giãn, p1: Áp lực lòng tĩnh mạch giãn, p2: Áp lực lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành tĩnh mạch giãn (Hình 1.2) Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỉ lệ thuận với áp lực lòng mạch (p1), đường kính lòng mạch (r) tỉ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w) Định luật phù hợp với quan sát lâm sàng: Tăng áp lực lòng mạch, tăng kích thước mạch máu xuất chấm đỏ thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) dấu nguy gây xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch [82] 1.1.2.4 Vị trí giải phẫu vỡ giãn tĩnh mạch Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp vùng 1/3 thực quản, vị trí giải phẫu vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dày thực quản lên - cm) vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài - cm) tĩnh mạch thực quản nơi tĩnh mạch nằm nông vị trí màng đệm Ở vùng giãn tĩnh mạch thực quản lớp mô bên hỗ trợ nên dễ bị giãn vỡ tác động tăng áp cửa [46] Tóm lại, sinh bệnh học tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hình thành vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dày bệnh nhân xơ gan tóm tắt qua sơ đồ sau: Tăng dòng chảy tĩnh mạch cửa Tăng đề kháng gan Tăng áp tĩnh mạch cửa HVPG>10 mmHg Giãn tĩnh mạch tồn trước Hình thành giãn tĩnh mạch Yếu tố tăng trưởng nội mạc m Các tác động lập lại làm tăng áp lực cửa: bữa ăn, rượu, vận động, tăng áp lực ổ bụng Giãn lớn giãn tĩnh mạch HVPG>12mmHg Vỡ giãn tĩnh mạch Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành vỡ giãn tĩnh mạch [46] 1.2 BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1.2.1 Định nghĩa phân loại bệnh dày tăng áp cửa Cùng với phát triển nội soi tiêu hoá, tổn thương dày bệnh nhân xơ gan ghi nhận Đầu tiên McCormack T.T đưa khái niệm viêm dày phù nề nội soi dày bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên, trình tìm hiểu, McCormack T.T nhận thấy có tế bào viêm hình ảnh giải phẫu bệnh niêm mạc dày Ông đề nghị đổi tên bệnh dày phù nề [98] Cho đến nay, nhiều định nghĩa BDDTAC Tương tự, phân loại BDDTAC chưa thống nhất, tập trung vào nhóm: 118 Ravitpati M., Katragadda S., Swaminathan P.D., et al (2009), “Pharmacotherapy plus endoscopic intervention is more effective than pharmacotherapy or endoscopy alone in the secondary prevention of esophageal variceal bleeding: A meta-analysis of randomized, control trials”, Gastrointest Endosc, 70, pp 658-664 119 Rigau J., Bosch J., Bordas J.M., et al (1989), “Endoscopic measurement of variceal pressure in cirrhosis: correlation with portal pressure and variceal hemorrhage”, Gastroenterology, 96 (3), pp 873-880 120 Rockey D.C and Friedman S.L (2006), “Hepatic fibrosis and cirhosis”, th Hepatology a text book of liver diseases edition , Elselvier, pp 86-109 121 Rugge M., Genta R.M (2011), “Gastritis: The histology report”, Digestive and Liver diseases, 43S, pp 373-384 122 Sacchetti C., Capello M., Rebecchi P., et al (1988), “Frequency of upper gastrointestinal lesions in patients with liver cirrhosis”, Dig Dis Sci, 33 (10), pp 1218-1222 123 Sarin S.K (1992), “Factors influencing development of portal hypertensive gastropathy in patients with portal hypertension”, Gastroenterology, 102 (3), pp 994-999 124 Sarin S.K., Sreenivas D.V., Lahoti D., Saraya A (1992), “Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long term follow-up study in 568 portal hypertension patients”, Hepatology, 16 (6), pp 13431349 125 Sarin S.K., Govil A., Jain A.K., et al (1997), “Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence”, Gastroenterology, 26 (4), pp 826-832 126 Sarin S.K., Lamba G., Kumar M., et al (1999), “Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding”, N Engl J Med, 340 (13), pp 988-993 127 Sarin S.K., Jain M., Shahi H.M., et al (2000), “The natural history of portal hypertensive gastropathy: Influence of variceal eradication”, Am J Gastroenterol, 95 (10), pp 2888-2893 128 Sarin S.K., Wadhawan M., Agarwal S.R., et al (2005), “Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding”, Am J Gastroenterol, 100 (4), pp 797-804 129 Sarwar S., Khan A.A., Alam A., et al (2006), “Effect of band ligation on portal hypertensive gastropathy and development of fundal varices”, J Ajub Med Coll Abbotttabad, 18 (1) 130 Sezai S., Ito M., Sakurai Y., et al (1998), “Effects on gastric circulation of treatment for portal hypertension in cirrhosis”, Dig Dis Sci, 43 (6), pp 1302-1306 131 Schepke M., Kleber G., Nunrberg D., et al (2004), “Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of bleeding in cirrhosis”, Hepatology, 40 (1), pp 65-72 132 Schepke M (2010), “Drugs, ligation or both for the prevention of variceal rebleeding?”, Gut, 58, pp 1045-1046 133 Simanjuntak L., Simadibrata M., Gani R.A (2004), “Pathogenesis in portal hypertensive gastropathy due to liver cirrhosis”, The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy, (3), pp 95-101 134 Stiegmann G.V., Goff J.S., Sun J.H., et al (1989), “Endoscopic variceal ligation, an alternative to sclerotherapy”, Gastrointest Endosc, 35, pp 431434 135 Stiegmann G.V., Goff J.S., Michletz-Onody P.A., et al (1992), “Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices”, N Engl J Med, 326, pp 1527-1532 136 Tafarel J.R., Tolentino L.H.L., Correa L.M., et al (2011), “Prediction of esophageal varices in hepatic cirrhosis by noninvasive markers”, Europian Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23 (9), pp 754-758 137 Tanoue K., Hashizume M., Wada H., et al (1992), “Effects of endoscopic injection sclerotherapy on portal hypertensive gastropathy: a prospective study”, Gastrointest Endosc, 38, pp 382-385 138 Tarano D., Suozzo R., Romano M., et al (1994), “Gastric endoscopic features in patients with liver cirrhosis: correlation with esophageal varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction”, Digestion, 55 (2), pp 115-120 139 Tayama C., Iwao T., Oho K (1998), “Effect of fundal varices on changes in gastric mucosal hemodynamics after endoscopic variceal ligation”, Journées Francophones de Pathologie Digestive, Paris, France, 30 (1), pp.25-31 140 Thng C.H., Koh TS., Collin D.J (2010), “Perfusion magnetic resonance image of the liver”, World J Gastroenterol, 16 (13), pp 1598 - 1609 141 Thuluvat P J (2009), “Management of upper gastrointestinal th hemorrhage related to portal hypertension”, Atlas of gastroenterology edition, Wiley-Blackwell, pp 934-940 142 Toljamo K (2012), “Gastric erosions - Clinical significance and pathology, a long-term follow-up study”, Academic Doctoral dissertation, University of Oulu, Finland 143 Toyonaga A., Iwao T (1998), “Portal hypertensive gastropathy”, J Gastroenterol Hepatol, 13 (9), pp 865-877 144 Triantos C., Vlachogiannakos J., Armonis A., et al (2005), “Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotics unable to take beta blocker: a randomized trial of ligation”, Alimant Pharmacol Ther, 21, pp 1435-1443 145 Tsugawa K., Hashizumi M, Migou S., et al (2000), “Role of vascular endothelial growth factor in portal hypertensive gastropathy”, Digestion, 61 (2), pp 98-106 146 Villanueva C (2001), “Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding”, N Engl J Med, 345 (9), pp 647-55 147 Villanueva C., Minana J., Ortis J., et al (2008), “Current endoscopic therapy of variceal bleeding”, Best Pratice and Research Clinical Gastroenterology, 22 (2), pp 261-278 148 Won H.C (2010), “Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia”, Korean J Gastroenterol, 56, pp 186-191 149 Wongcharatrawee S., Groszmann R (2001), “Hemodynamic assessment in clinical practice in portal hypertensive cirrhosis”, Annals of Gastroenterology, 14 (3), pp 158-165 150 World Gastroenterology Organisation practice guidelines (2008), Esophageal varices, pp 1-17 151 Wright A.S., Rikkers L.F (2005), “Current management of portal hypertension”, Journal of Gastrointestinal Surgery, (7), pp 992-1005 152 Yang M.T., Jeng Y.S., Ko S.T., et al (1995), “Congestive gastropathy in cirrhotic patients: correlation between endoscopic and histological findings”, Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi, 11 (1), pp 15-20 153 Yoshikawa I., Mutara Y., Nakano S., Otsuki M (1998), “Effects of endoscopic variceal ligation on portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow”, Am J Gastroenterol, 93 (1), pp 71-74 154 Yuksel O., Koklu S., Arhan M., et al (2006), “Effects of varice eradication on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: A retrospective and comparative study”, Digestive disease and sciences, 51 (1), pp 27-30 155 Zain-Hamid R, Ismail Z., Mahendra S (2003), “The effect of propranolol in Malay patients with liver cirrhosis - a pharmacodynamic evaluation”, Malaysian Journal of Medical Sciences, 10 (1), pp 65-73 TIẾNG PHÁP 156 Battaglia G (2000), “Les asperts endoscopiques des l’hypertension portale: diagnostic et classification”, Acta Endoscopica, 30 (5), p 537-548 157 SNFGE (2003), “Complications de l’hypertension portale chez l’adulte”, Conférence de consensus sur l’hypertension portale, p 1-14 PHỤ LỤC PHỤ LỤC 140 (Hình ảnh nội soi thực quản dày) Giãn tĩnh mạch thực quản độ II, có dấu đỏ Phạm Ngọc Ph., SVV: 2009 74207 BDDTAC nhẹ thân vị Đoàn Văn T., SVV: 2010 36761 Giãn tĩnh mạch thực quản độ III, dấu bọc máu đỏ Lê Thị D., SVV: 2010 11559 BDDTAC nặng thân vị Cao Tấn M., SVV: 2009 56026 BDDTAC nhẹ vùng hang vị Trần Xuân V., SVV: 2010 5614 BDDTAC nhẹ vùng phình vị Hoàng Văn Ng., SVV: 2009 66506 Vết trợt dày thân vị Nguyễn Xuân T., SVV: 2010 5058 Biến chứng chảy máu tái phát từ giãn tĩnh mạch thực quản Mai Đại C., SVV: 2010 26384 (Hình ảnh giải phẫu bệnh) Nguyễn Anh H., SVV: 2010 07557 Mã số tiêu bản: T2 HV057 Biểu mô hang vị phù nề, tăng tiết, HEx 400 Nguyễn Ngọc Ch., SVV: 2009 57844 Mã số tiêu bản: T0HV010 Tăng sinh, giãn mạch hang vị, HE x 200 Phan B., SVV: 2009 63734 Trần Hữu Ch., SVV: 2011 28302 Mã số tiêu bản: T2TV003 Mã số tiêu bản: T0HV074 Mạch máu tân tạo thân vị, HE x 200 Biểu mô tuyến tăng tiết, sản hang vị, HE x 100 Mã số phiếu: PHIẾU NGHIÊN CỨU Phần hành Họ tên: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện (T0): Ngày viện: Ngày tái khám sau tháng (T1): Ngày tái khám sau tháng (T2): Nhập viện đột xuất: Bỏ cuộc: Tử vong: Ngày tử vong: Phần nghiên cứu 2.1 Nguyên nhân xơ gan Viêm gan B: Do rượu: 2.2 Phương pháp điều trị Thắt+ Propranolol: 2.3 Phân độ Child - Pugh Thông số Bệnh lý não gan: Cổ trướng: Bilirubin (µmol/L): Albumin (mg/L): Tỷ prothrombin/INR: 2.4 Nội soi 2.4.1 Giãn tĩnh mạch thực quản GTMTQ GTMTQ GTMTQ Thời gian độ I độ II T0 T1 T2 Tuổi: Giới: Số điện thoại: Số vào viện: Lý do: Lý do: Lý do: Viêm gan C: Nguyên nhân khác: Propranolol: GTMTQ độ III Có dấu đỏ Không có dấu đỏ 2.4.2 Bệnh dày tăng áp cửa Hang vị Vị trí T0 Nội soi T1 Thân vị T2 T0 T1 Phình vị T2 T0 T1 T2 Không có Niêm mạc Nhẹ dạng khảm Nặng Vết trợt Không có dày Có 2.4.3 Giãn tĩnh mạch dày Độ Độ lớn GTMDD T1 T2 Độ II T1 Độ III T2 T1 T2 Không có Có GOV1 (BCN) GOV (phình vị) 2.5 Điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản 2.5.1 Số lần thắt, vòng thắt Lần thắt Lần Lần Lần Lần Lần Tổng số Tổng số lần vòng Triệt tiêu Có Không Số vòng 2.5.2 Tai biến thắt Tai biến Xuất huyết Từ GTMTQ Loét TQ Đau Khó ngực nuốt Loét Hẹp 2.6 Điều trị propranolol Liều mg/ngày: ……… Giảm liều propranolol: …… Ngưng điều trị propranolol: ……….Lý do:……………………………… T/dụng phụ Mệt Đau bụng Nhịp chậm Đau đầu Hạ huyết áp 2.7 Biến chứng xuất huyết GTMTQ Xuất huyết GOV1 GTMDD GOV2 BDDTAC Ngày xuất huyết: 2.7 Kết giải phẫu bệnh Vị trí Phù nề T0 T2 Giãn Mạch máu Tế bào mạch tân tạo viêm T0 T2 T0 T2 Quá sản T0 T2 T0 Hang vị Thân vị 2.8 Công thức máu HC: Hb: BC: TC: Ghi chú: Hct: T2 Xơ hoá T0 T2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã STT bệnh án 99 32 65 41 22 28 86 55 35 10 11 79 12 13 36 14 37 15 100 16 30 17 60 18 26 19 52 20 44 21 46 22 47 23 10 24 90 25 26 92 27 72 28 62 29 98 30 69 31 17 32 33 21 34 13 Họ Tên Bùi Văn Th Hoàng văn L Hồ văn T Nguyễn Văn Ph Bùi Ngọc H Nguyễn Dương L Trần Văn H Trần Văn Th Cao Tấn M Nguyễn Ngọc Ch Nguyễn Xuân Ng Phan B Nguyễn Minh Ng Đỗ Văn N Hoàng Văn Ng Nguyễn Văn L Lê Văn T Đặng Văn L Hoàng Minh Th Phạm Ngọc Ph Nguyễn Văn Qu Đoàn Văn S Hoàng Xuân D Nguyễn Văn Th Mai Bá A Tôn Nữ Thị H Nguyễn Tất V Nguyễn Xuân T Nguyễn Thị Th Trần Xuân V Nguyễn Anh H Nguyễn Văn Ch Hồ Phước H Phan Hữu Đ Tuổi Giới 53 71 42 54 42 48 41 48 58 52 28 55 50 45 44 40 36 48 61 40 58 51 46 57 48 51 57 52 68 56 45 56 43 54 Địa Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam Quảng Điền Nam Phú Vang Nam Hương Thủy Nam Phú Vang Nam Quảng Trị Nam Đà Nẵng Nam Quảng Trị Nam Quảng Ngãi Nam TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam Phú Lộc Nam Hà Tĩnh Nam Phong Điền Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Phú Lộc Nam Quảng Nam Nữ TP Huế Nam TP Huế Nam TP Huế Nữ Phú Vang Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam TP Huế Nam Đà Nẵng Nam Quảng Bình Số vào viện Ngày vào viện 45658 33381 53922 54120 55335 55550 55489 55811 56026 57844 58953 63734 65553 65608 66506 67728 68652 68733 73690 74207 0148 01365 2524 03152 3804 4343 386454 05058 05182 5614 07557 8832 11788 13906 20/08/2009 21/09/2009 28/09/2009 29/09/2009 06/10/2009 06/10/2009 06/10/2009 07/10/2009 08/10/2009 15/10/2009 20/10/2009 10/11/2009 19/11/2009 19/11/2009 23/11/2009 30/11/2009 05/12/2009 06/12/2009 30/12/2009 31/12/2009 01/01/2010 05/01/2010 11/01/2010 14/01/2010 18/01/2010 21/01/2010 23/01/2010 25/01/2010 26/01/2010 28/01/2010 10/02/2010 20/02/2010 04/03/2010 15/03/2010 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 58 15 87 50 49 94 48 57 93 31 19 67 40 51 61 97 42 96 101 38 53 56 20 64 23 66 18 59 11 91 16 102 33 95 54 12 29 Hoàng Văn Th Nguyễn Văn Đ Trần Văn A Hồ Quốc Th Hoàng Văn Th Bùi Văn L Nguyễn Văn Th Nguyễn Đăng Th Trương Th Mai Đại C Nguyễn Văn L Tôn Thất P H Đoàn Văn T Lê Viết Ph Nguyễn Thị Th Lê viết T Lâm Văn T Nguyễn Ngọc Ph Đặng công B Phạm L Đào Thị N Trần Văn Th Trần thị Th Phan Văn H Trương Văn T Nguyễn Quang H Nguyễn Quang T Nguyễn thị H Hồ Ngọc T Lê Thị D Trương H Trương H Nguyễn Văn Ch Hồ Quang C Trương Minh L Nguyễn Đình H Lê bá Th Phạm Ngọc D Phan Văn L 49 42 75 40 42 44 37 70 73 37 48 30 52 41 67 38 58 47 75 48 73 51 29 37 47 41 41 60 51 70 40 49 53 51 46 38 45 56 51 Nam Quảng Bình Nam Hương Thủy Nam Quảng Nam Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam TP Huế Nam Hương Trà Nam Hương Trà Nam Hương Thủy Nam Phú Lộc Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam A Lưới Nam TP Huế Nam Hương Thủy Nam Quảng Ngãi Nam TP Huế Nam Quảng Ngãi Nam Quảng Bình Nữ Phú Vang Nam Quảng Bình Nữ Hương Thủy Nam Phú Vang Nam Quảng Điền Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nữ TP Huế Nam Quảng Trị Nữ Phú Lộc Nam TP Huế Nam Hương Thủy Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Trị Nam Hương Thủy Nam Phú Lộc Nam Quảng Bình 13944 15042 15757 16766 17305 17224 17315 17876 25786 26384 34444 35107 36761 39382 39366 40179 46104 47307 50462 52313 52716 56176 58820 59431 18882 5773 57733 5958 16354 11559 15468 15600 16613 18132 19944 21348 24030 27072 26753 15/03/2010 20/03/2010 23/03/2010 29/03/2010 31/03/2010 31/03/2010 01/04/2010 04/04/2010 12/05/2010 16/05/2010 21/06/2010 23/06/2010 29/06/2010 10/07/2010 10/07/2010 13/07/2010 05/08/2010 09/08/2010 20/08/2010 26/08/2010 28/08/2010 08/09/2010 18/09/2010 20/09/2010 10/10/2010 22/10/2010 22/10/2010 24/10/2010 16/11/2010 17/11/2010 04/12/2010 06/12/2010 09/12/2010 16/12/2010 26/12/2010 02/01/2011 17/01/2011 07/02/2011 10/02/2011 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 25 27 39 63 24 14 43 68 34 70 85 45 71 82 75 83 84 77 73 74 81 76 80 78 88 89 Trẫn Hữu Ch Cao Tiến L Lý tiến B Lê Công L Cu P Hồ T Nguyễn Ngọc L Nguyễn văn Đ Ích tiến Ph Nguyễn Văn D Ngô Sĩ Tr Nguyễn Xuân L Nguyễn Văn V Trần T Hoàng Xuân Qu Dương Hữu V Lê Văn H Nguyễn Ngọc Th Hồ Đình H Nguyễn C Lê Minh S Nguyễn Văn V Nguyễn Đôn T Phan Thị H Phan T Nguyễn L Phạm Văn Ph Nguyễn N Hoàng Kim Ngh 40 43 56 37 70 43 53 48 45 44 47 53 38 57 37 55 37 37 44 57 49 34 56 45 70 40 31 44 44 XÁC NHẬN BV TW HUẾ Nam Quảng Trị Nam Quảng Bình Nam Đaklak Nam TP Huế Nam A Lưới Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Bình Nam Quảng Trị Nam TP Huế Nam Đà Nẵng Nam Phú Lộc Nam Đaklak Nam Quảng Trị Nam Quảng Bình Nam TP Huế Nam Quảng Bình Nam Phong Điền Nam Phú Lộc Nam Quảng Bình Nam Quảng Trị Nam TP Huế Nam Quảng Điền Nam TP Huế Nam Hương Thủy Nam Phong Điền Nam Hương Trà Nam Phong Điền 28302 31980 33734 34133 38599 39019 41682 43616 45066 50634 53377 58418 69618 69360 71598 76715 102455 103323 103685 104879 107116 108068 108385 110311 110900 111015 114222 121383 124226 11/02/2011 24/02/2011 03/03/2011 06/03/2011 24/03/2011 26/03/2011 07/04/2011 15/04/2011 21/04/2011 16/05/2011 28/05/2011 19/06/2011 03/08/2011 03/08/2011 11/08/2011 01/09/2011 23/12/2011 28/12/2011 29/12/2011 05/01/2012 17/01/2012 25/01/2012 27/01/2012 03/02/2012 07/02/2012 07/02/2012 19/02/2012 19/03/2012 30/03/2012 XÁC NHẬN KHOA NỘI TIÊU HÓA ... hiệu thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol dự phòng xuất huyết tái phát Kết cho thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tái phát nhóm bệnh nhân thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol. .. mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Đánh giá tác động phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn lên bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày bệnh. .. cứu tác động phương pháp điều trị kết hợp lên tiến triển bệnh dày tăng áp cửa giãn tĩnh mạch dày Vì lý đó, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol