1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tổ chức cứng đặc biệt tổn thương mòn cổ bệnh phổ biến số bệnh lý miệng Vấn đề mòn nói chung ngày quan tâm nhiều xem bệnh đứng thứ ảnh hưởng đến sức khỏe miệng sau sâu viêm quanh [1] Mòn cổ hình chêm báo cáo với tỷ lệ từ 5-85% theo nhiều tác giả khác Trong nghiên cứu B.Faye với cộng (2005) Senegan: 17,1% dân số bị mòn cổ [2] Ở Việt Nam theo Đặng Quế Dương (2004), mòn cổ hình chêm chiếm 91,7%[3] Mòn diễn chậm hay nhanh yếu tố nội ngoại lai Mòn cổ thường gặp nhóm sau, phổ biến nhóm hàm nhỏ hàm nhóm hàm nhỏ hàm dưới[4],[5] Mòn cổ có đặc điểm tăng dần theo tuổi[4],[5],[6],[7],[8], ảnh hưởng đến thẩm mỹ, gây ê buốt, mòn nhiều ảnh hưởng tới tủy răng, trầm trọng gãy Do mòn cổ cần phát sớm, điều trị kịp thời Có nhiều phương pháp vật liệu dùng để phục hồi tổn thương tổ chức cứng mòn cổ Amalgan, Silicate cement, glassionomer cement, Composite Trong Composite vật liệu ngày phổ biến, hoàn thiện sử dụng để hàn cổ Ưu điểm Composite có độ thẩm mỹ cao Tuy nhiên có hạn chế gây cảm ngà ảnh hưởng tới tủy răng, gây viêm lợi, gây sâu co vật liệu gẫy miếng trám [4],[9],[10] Vì vậy, để hiểu rõ hiệu việc điều trị tổn thương mòn cổ composite tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng kết điều trị tổn thương mòn cổ nhóm hàm nhỏ composite” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương mòn cổ học nhóm hàm nhỏ Đánh giá kế t điều trị tổn thương mòn cổ nhóm CompositeFiltekTMZ350XT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học [11] [12] 1.1.1 Men Men có nguồn gốc ngoại bì Men tổ chức cứng thể, chứa nhiều muối vô chiếm tỷ lệ 95% so với ngà xương Về mặt lý học: Men phủ toàn thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày núm 1,5 mm vùng cổ men mỏng dần tận cạnh góc nhọn Về mặt hóa học: Các chất vô chủ yếu hỗn hợp photpho canxi dạng Apatit, Hydroxy Apatit [(PO4)2Ca3]Ca(OH)2 chiếm khoảng 90-95% Còn lại muối cacbonat Mg lượng nhỏ clorua, fluorua sunfat natri kali Thành phần hữu chiếm khoảng 1% Trong có protit chiếm phần quan trọng Cấu trúc tổ chức học: Quan sát kính hiển vi thấy loại đường vân: + Đường Retzius: Trên tiêu cắt ngang đường chạy song song song song với đường viền lớp men với đường ranh giới men ngà phía Trên tiêu cắt dọc thân răng, đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà mặt men thành góc nhọn Đường Retzius tương ứng với giai đoạn ngấm vôi trình tạo men + Đường trụ men: Trụ men đơn vị tạo nên lớp men Trụ men chạy suốt chiều dài men răng, từ đường ranh giới men ngà bề mặt men Hướng trụ men thẳng góc với đường men răng, có gấp khúc thay đổi hướng trụ men Sự đổi hướng trụ men rõ vùng men gần lớp ngà, lớp men đổi hướng giảm chấm dứt 1/3 men, từ trụ men chạy song song với gặp mặt theo góc vuông Hướng trụ men tạo dải sáng tối xen kẽ dải Hunter – Schrege Trụ men có đường kính từ 3-6m, cắt ngang trụ men thấy tiết diện có loại: Hình thể vẩy 57%, lăng trụ 30%, không rõ ràng 10% - Cấu trúc siêu vi men: Thành phần hữu có cấu trúc sợi xếp dọc theo trụ men, có vùng lại hợp với trụ men góc 40 o Thành phần vô khối tinh thể to nhỏ không dài 1m, rộng 0,04-0,1m Các tinh thể trụ men xếp theo hình xương cá, theo hình lốc Cấu tạo tinh thể hydroxy apatit, chất trụ men tinh thể giả Apatit (thay PO4 = (Ca3), Mg, CO3) 1.1.2 Ngà Ngà tổ chức cứng thứ hai sau men răng, chiếm khối lượng chủ yếu thân Trong điều kiện bình thường, ngà không bị lộ bao phủ men thân xương chân Ngà tổ chức rắn men chun giãn men Nó không giòn dễ vỡ men răng, cản quang men Thành phần vô ngà chiếm 70% chủ yếu hydroxy apatit Còn lại nước chất hữu chiếm 30% chủ yếu collagen Cấu trúc tổ chức học: loại + Ngà tiên phát: Chiếm khối lượng chủ yếu tạo nên trình hình thành Nó bao gồm ống ngà, chất ống ngà dây Tome + Ngà thứ phát: Được sinh hình thành Nó gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng ngà suốt Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm2, đường kính - 5m Tùy đường kính to hay nhỏ đường người ta chia làm loại: + Ống ngà chính: Chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày ngà tận đầu chột ranh giới men ngà + Ống ngà phụ: Đường kính ống nhỏ ống ngà Là nhánh bên nhánh tận ống ngà Chất ống ngà có cấu trúc sợi ngấm vôi, xếp thẳng góc với ống ngà Dây Tome: Nằm ống ngà, đuôi nguyên sinh chất kéo dài tế bào tạo ngà 1.1.3 Tủy Là tổ chức liên kết nằm hốc tủy thông với tổ chức liên kết quanh cuống lỗ cuống (Apex) Hình thể tủy tương ứng với hình thể Nó bao gồm tủy buồng tủy chân Tổ chức học: Chia làm vùng + Vùng cạnh tủy: Là vùng mà tác dụng cảm ứng men lớp tế bào tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả tạo ngà gọi tạo ngà bào Bên cạnh lớp tế bào bao gồm tổ chức sợi đặc biệt dây keo + Vùng tủy: Là tổ chức liên kết có nhiều tế bào tổ chức sợi so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường Thành phần tế bào bao gồm: Tế bào xơ non, xơ già tổ chức bào Thành phần sợi gồm dây keo, chúng nối với thành mạng lưới Ngoài tổ chức tủy có nhiều máu bạch huyết 1.2 Đặc điểm chung nhóm hàm nhỏ[13]: Nhóm hàm nhỏ gồm răng: hàm nhỏ hàm trên: R1.4, R1.5, R2.4, R25 hàm nhỏ hàm R3.4, R3.5, R4.4, R4.5 Thân hình khối hộp Răng hàm nhỏ dần Răng hàm lớn dần Là nhóm mà thân có hai mấu (trừ hàm nhỏ thứ hai hàm có ba mấu) Là nhóm chân (trừ hàm nhỏ thứ hàm chân) Mặt ngoài: Hình mũi giáo, đỉnh mũi giáo rìa cắn có hình chữ V mở rộng, đỉnh rìa cắn nghiêng phía gần Trên mặt có hai rãnh lõm, không song song chia mặt làm ba múi (Múi giữa> Múi xa> Múi gần) Mặt gần, xa lớn mặt thân dẹt theo chiều gần xa Mặt nhai: Được cấu tạo mấu mấu mấu ngăn cách rãnh Cổ rămg eo thon nhỏ chạy vòng quanh thân Kích thước gần xa cổ 7mm Hình 1.1 Hình thể hàm nhỏ thứ 1.3 Tổn thương tổ chức cứng không sâu cổ 1.3.1 Nguyên nhân tổn thương mòn cổ răng: Nhiều tác giả đưa giả thiết thuyết nguyên nhân mòn cổ Một số tác giả khác đề cập đến nguyên nhân tuổi, chế độ ăn, thói quen vệ sinh miệng, thuốc đánh răng, số bệnh: gút, tạng thấp khớp [4] * Các yếu tố liên quan đến mòn răng: Nội Hoạt động cận chức Ăn khớp Nuốt Ngoại lai Nhai Thói quen Nghề nghiệp Hàm giả Nội Hoạt động cận chức Nuốt Ngoại lai (mài mòn) Nhai Vệ sinh miệng Nghề nghiệp Hàm giả Nội Mảng bám Dịch lợi Dịch vị Ngoại lai Dinh dưỡng Nghề nghiệp Thuốc/rượu Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh động học mòn (Grippo) [14] Gần đây, nhiều tác giả cho có nguyên nhân chính: - Do hóa học “Erosion”: Là tổ chức cứng phản ứng hóa học mà không liên quan đến vi khuẩn [15] [2] phân loại dựa theo nguồn gốc chất hóa học gây mòn như: + Yếu tố ngoại lai:  Chế độ ăn: Ăn nhiều trái cây, uống nhiều nước ép, thức ăn ngâm dấm nồng độ axit cao, thức ăn lên men chua, nước uống có ga… làm mòn nhanh, mức độ mòn gia tăng độ pH nước bọt giảm  Sử dụng kéo dài thuốc có chứa axit  Mòn liên quan đến nghề nghiệp: Công nhân làm việc môi trường axit cao công nghiệp hóa chất, nước có nồng độ axit cao công nhân sản xuất pin, ắc qui…gây mòn mặt trước, mòn rìa cắn mặt cửa + Yếu tố nội sinh:  Bệnh lý nôn trào ngược dày  Tác dụng phụ thuốc kháng viêm corticoid,aspirin  Bệnh nhân nghiện rượu kết hợp với viêm dày  Suy giảm khả tiết nước bọt chứng khô miệng Mòn yếu tố hóa học thường trầm trọng, mức độ nặng lan rộng ảnh hưởng đến chức nhai bệnh nhân, bị kích thích gặp người trẻ người già, mức độ mấp mô không tỷ lệ với độ tuổi bệnh nhân - Do nguyên nhân khớp cắn “Abfraction”: Chỉ tổ chức sang chấn khớp cắn gây mỏi liên kết men ngà vùng cổ [16], [5] - Do mòn học “ Abrasion”: Chỉ tổ chức chà xát Nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng chứng minh vai trò chải kéo ngang lực chải mạnh gây nên tổn thương tổ chức cứng cổ [17] Theo Mannerberg (1960), chải kéo ngang làm tăng nguy mòn cổ lên 2-3 lần so với chải theo chiều dọc Theo Bergstrom Lavstedt (1979), nghiên cứu cắt ngang 818 đối tượng thấy tỉ lệ tổn thương mòn cổ đối tượng chải lần ngày 12% so với nhóm chải lần 10 Theo Kitchin (1941), Sangnes Gjermo (1976), Oginni cộng (2003), tổn thương mòn cổ thường xuất bên đối diện với tay cầm bàn chải [18] Nguyên nhân tổn thương tổ chức mòn cổ chưa rõ ràng, khó kết luận tổn thương mòn cổ nguyên nhân cụ thể Tổn thương mòn cổ nhiều yếu tố nguyên nhân phối hợp Vì cần có nhiều nghiên cứu nguyên tổng thương mòn cổ [19] 1.3.2 Cơ chế tổn thương tổ chức cứng cổ Do tác động acid từ môi trường (đồ ăn thức uống) hay nội sinh (bị trào ngược dịch dày) làm khử khoáng lớp men ngà Sau mài mòn, ngà men bị dần Quá trình diễn nhanh bệnh nhân giảm tiết nước bọt, thường gặp tuổi trung niên già [20], [21] Ở tư khớp cắn trung tâm, chịu lực theo dọc trục Nếu hướng lực sang bên, bị uốn sang hai phía làm cho men vùng cổ yếu Khi lực vượt ngưỡng mỏi dẫn tới gãy liên kết hóa học tinh thể hydroxyapatite Điều tạo điều kiện cho nước phân tử nhỏ khác xâm nhập vào trụ men ngăn cản liên kết tinh thể Cuối cùng, men bị phá vỡ bộc lộ lớp ngà cổ [4] 65 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu vòng tháng 28 bệnh nhân với 150 hàm nhỏ bị mòn cổ học, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng tổn thương mòn cổ răng: - Tổn thương mòn cổ tổn thương phổ biến với nhiều lứa tuổi, hay gặp tuổi trung niên người già Mức độ trầm trọng bệnh tăng lên theo tuổi, không khác nhiều giới - Triệu chứng khiến bệnh nhân khó chịu phải đến khám điều trị ê buốt kích thích - Kích thước tổn thương nhóm nghiên cứu trung bình có độ sâu < 2mm, rộng