TRƯ Ờ NG Đ Ạ I H Ọ C Y H À N Ộ I BỘ MON NG O ẠI CẤP CỨU NGOẠI KHOA ■ TIÊU HOÁ (PHẦN 1) NHÀ XU Ấ T BẢN Y HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NGOẠI CẤP cúu NGOẠI KHOA TIÊU HOÁ N H À X U Ấ T BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I - CHỦ BIÊN Đ ặ n g H a n h Đê Giáo sư, nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Nguỵên Chủ nhiệm Khoa Phẫu th u ậ t Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Chủ nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị THAM GIA BIÊN SOẠN N g u y ễn N gọc B íc h PGS.TS Chủ nhiệm Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội T r ầ n H iế u H ọc Thạc sĩ, P h ẫu th u ậ t viên Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch M P h ạm Đ ức H uấn Tiến sĩ, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Phó Chủ nhiệm Khoa Tiêu hoá Bệnh viện V iệt Đức N guyễn X uân H ùng Tiến sĩ, P hẫu th u ậ t viên Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức H V ăn Q u y ế t PGS.TS Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đổíc B ệnh viện V iệt Đức T rịn h V ăn T u â n Thạc sĩ, P hẫu th u ậ t viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện V iệt Đức Đ oàn T h a n h T ùng Tiến sĩ, Chủ nhiệm Khoa P hẫu th u ậ t G an m ật Bệnh viện Việt Đứcỗ LỜI NÓI ĐẦU Cấp cứu ngoại khoa vấn để thời sự, cấp th iết phẫu th u ậ t viên mà tấ t ngưòi làm công tác y tế Những năm trước th ế kỷ trước, N hà xuất Y học ấn h àn h C ấp c ứ u n g o i k h o a , trả i qua thời gian dài vói tiến y học nội dung p h át triển ngành ngoại khoa nước ta nói riêng, biên soạn lại c ấ p c ứ u n g o i k h o a với tham gia nhiều phẫu th u ậ t viên chuyên khoa có kinh nghiệm Quyển sách xuất làm nhiều tập, tập tương ứng vối chuyên khoa như: Nhi khoa, Thần kinh, Tim mạch lồng ngực, Tiêu hoá, Tiết niệu, Chấn thương Chúng hy vọng với lần xuất này, sách đáp ứng tốt vối lòng mong đợi bạn đồng nghiệpệ Đ ặ n g H a n h Đệ MỤC LỤC Thủng thực quản P hạm Đức H uân Thủng ổ loét dày - tá trà n g H Văn Q uyết 15 3ế Chảy m áu loét dày - tá trà n g Hà Văn Q uyết 23 Hẹp môn vị H Văn Q uyết 33 Chấn thương tá trà n g T rịnh Văn T uăn Tắc ruột P hạm Đức H uấn 41 • 50 Thoát vị nghẹt H Văn Quyết Xoắn ruột Nguyễn Ngọc Bích 70 Chấn thương bụng vết thương bụng H Văn Q uyết■ 80 60 P hạm Đức H uân 91 11 Viêm tú i th a Meckel N guyễn Ngọc Bích 102 12 Viêm phúc mạc ổ áp xe ổ bụng N guyễn Ngọc Bích 108 13 Thoát vị hoành N guyễn Ngọc Bích 119 14 Chảy m áu írong ổ-bụng không chấn thương N guyễn Ngọc Bích 127 15 Vết thương h ậu môn - trực trà n g H Văn Q uyết 135 16 Áp xe gan am ip Trần H iếu Học 140 17 Sỏi m ật biến chứng cấp cứu Đoàn T hanh T ùng 148 18 Viêm tú i m ật Đoàn T hanh T ùng 158 19 Viêm tụy cấp Trần H iếu Học 165 20 Chảy m áu tăng áp lực tĩn h mạch cửa Trần H iếu Học 178 10 Viêm ruột th a 21 Những cấp cứu thưòng gặp vùng hậu môn trực tràng Nguyễn Xuân H ừng 191 THỦNG THỰC QUẢN Thủng thực quản tập hợp tổn thương tấ t lớp thành thực quản làm thông lòng thực quản với bên nguyên nhân khác vết thương, chấn thương thủng thực quản tự phát thầy thuốc gây Dù nguyên nhân thủng thực quản có điểm chung bệnh cảnh lâm sàng giông nhau, có nguy viêm trung thất, nguyên tắc phương pháp điều trị giống Thủng thực quản tổn thương gặp ngoại khoa lại tổn thương thủng có tiên lượng nặng n h ất loại tổn thương th ủ n g ông tiêu hoá chẩn đoán thường muộn, điều trị khó khăn tỷ lệ tử vong r ấ t cao (20-30%) hồi sức điều trị phẫu th u ậ t có rấ t nhiều tiến NGUYÊN NHÂN Có rấ t nhiều nguyên nhân gây thủng thực quản với chế gây thủ n g khác nh au vết thương, chấn thương từ vào (vết thương bạch khí, hoả khí, ta i biến phẫu thuật), từ (nội soi, dị vật), võ thực quản tự ph át tăng áp lực đột ngột lòng làm xé rách thực quản bệnh lý thực quản (ung thư thực quản) 1.1 Thủng thực quản tai biến phẫu thuật, thủ thuật 1.1.1 Tai biến nội soi Thủng thực quản nội soi nguyên n hân thường gặp n hất, chiếm trê n 50% tấ t nguyên n hân gây thủng thực quản Tỷ lệ th ủ n g thực quản nội soi chẩn đoán ước tính khoảng 0,13-0,4% Trong nội soi chẩn đoán, thủng thực quản có th ể gặp có thoát vị hoành, dùng ông soi cứng, đ ặt ông soi mò mẫm, không kiểm soát m Trong nội soi điều trị, nong thực quản điều trị nguyên n h ân hẹp thực quản (sẹo hẹp thực quản sau bỏng, điều trị co th ắ t tâm vị ) nguyên nhân gây thủng thực quản hay gặp n hất, sau ta i biến điều trị tạm thời hẹp thực quản ung th (đặt nong thực quản, laser), tiêm xơ cầm máu 1.1.2 Tai biến phẫu thuật Các phẫu th u ậ t vùng cổ, ngực bụng trê n có th ể gây vết thương thực quản cắt phải thực quản, tổn thương tạ n g lân cận xâm lấn vào th n h thực quản dụng cụ phẫu th u ậ t đ ặt tạ i chỗ tỳ đè vào thực quản lâu ngày gây thủng Các phẫu th u ậ t vùng cổ có th ể làm th ủ n g thực quản cắt tuyên giáp ung thư, tuyến giáp to, nẹp, vít cột sông cổ tỳ đè vào thực quản, mở khí quản không kỹ th u ật Các phẫu th u ậ t lồng ngực cắt phổi, soi trung th ấ t gây tổn thương thực quản ngực Ở bụng, phau th u ậ t gây thủng thực quản mỏ thực quản niêm mạc (phâu th u t Heller), cắt th â n th ầ n kinh X, phẫu th u ậ t điều trị th o t vị hoành 1.1.3 Các nguyên nhân khác Tai biến đặt bóng Blakemore, bóng Linton để cầm m áu ôhảy m áu tăn g áp lực tĩnh mạch cửa th n h thực quản rấ t dễ tổn thương th iêu máu, tỳ ép kéo dài bóng Thủng thực quản ông nội khí quản thở m áy kéo dài rấ t gặp 1.2 Vết thương chấn thương thực quản Vết thương thực quản bạch khí hoả khí gặp cổ, vêt thương thực quản thường phối hợp với vết thương mạch m áu lớn vùng cổ khí phế quản với biểu lâm sàng chảy m áu lớn trà n khí lớn da cổ tru n g th ất Vỡ thực quản chấn thương bụng chấn thương ngực kín r ấ t gặp chủ yếu thấy bệnh n h ân đa chấn thương Sự tă n g áp lực đột ngột lòng thực quản thưòng gây vỡ thực quản ngực Ở đoạn thực quản 1/3 trên, đưòng vỡ ỏ m ặt trước thường kèm theo vỡ p hần m àng kh í quản M ột số trường hợp vỡ thực quản h ú t vào ống có áp lực cao, đưòng võ thực quản thường r ấ t lớn 1.3 Vỡ thực quản tự phát Vỡ thực quản tự p h át vỡ thực quản sau nôn m ạnh nhiều, bao gồm hội chứng B oerhaave, hội chứng M allory - Weiss m áu tụ tự p h t th n h thực quản Hội chứng Boerhaave định nghĩa tổn thương vỡ hoàn toàn lớp thực quản ngực không chấn thương Cơ chế vỡ thực quản nôn m ạnh gây tă n g áp lực đột ngột lòng thực quản n h ẫn h ầu đóng kín Trong trường hợp vỡ thực quản tự phát, thường thấy có tổn thương thực quản, th ầ n kinh phôi hợp viêm thực quản, tăng trương lực th ắ t dưói thực quản, tú i thừ a thực quản ngực Hội chứng M allory - Weiss có chế chấn thương tương tự hội chứng Boerhaave, tổn thương rách dọc niêm mạc tâm vị, lớp không bị tổn thương 1.4 Thủng thực quản dị vật N guyên nhân thưòng gặp n h ất nuốt phải xương Vị trí th ủ n g thường nơi hẹp thực quản, đặc biệt thực quản ngực Chiều dài xươnp hình dáng m ảnh xương yếu tô' nguy quan trọng n h ấ t gây mắc lại thưc quản gây thủng Thủng thực quản có th ể m ảnh xương bị mắc lại choc th ủ n g th n h thực quản, có th ể th ủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gáy thủng Cần h ết sức ý tìm dấu hiệu thủng thực quản trước, sau soi thực quản lấy xương mắc 1.5ệ Một số nguyên nhân khác - Thủng khối u thực quản khối u trung th ấ t, u phổi vỡ vào thực quản - Các tổn thương viêm lao, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải - Ưốhg phải chất ăn mòn (acid, kiềm mạnh) 2ễ SINH BỆNH HỌC Trừ chế thủng thực quản ta i biến phẫu th u ậ t, nội soi, chế vỡ thực quản tự p h át tăng áp lực đột ngột lòng thực quản nôn nấc m ạnh th ắ t thực quản đóng kín Vỡ thủng thực quản làm lòng thực quản thông với khoang tế bào phía trê n khoang sau hầu, sau thực quản cổ phía khoang tế bào tru n g th ấ t sau Hơi nuốt vào, chí bơm soi thực quản làm tách khoang tế bào lỏng lẻo, gây tượng trà n khí da cổ trà n khí tru n g th ấ t Nước bọt, thức ăn chảy vào khoang tế bào nhanh chóng dẫn tới tình trạ n g viêm tru n g th ấ t nhiễm k huẩn nặng Viêm tru n g th ấ t nhiễm khuẩn thường xuất sau thủng 12 Dịch acid dày trà n vào trung th ấ t trường hợp vỡ thực quản thấp, trào ngược dịch dày lên thực quản vào tru n g th ấ t có th ể làm nặng thêm tìn h trạ n g nhiễm kh u ẩn tru n g th ất Viêm tru n g th ấ t gây phản ứng tă n g tiết khí p hế quản, nhiễm trùng phổi Ngược lại, nhiễm trù n g ỏ phổi bị nặng thêm vỡ thực quản thông với m àng phổi thứ p h át áp xe tru n g th ấ t vỡ vào màng phổi gây lên Diễn biến tự nhiên trình viêm trung th ấ t rấ t nặng nhiễm trùng, nhiễm độc biến chứng hô hấp nặng Nguy nhẹ trường hợp trung th ấ t xơ hoá trường hợp viêm thực quản trào ngược sau viêm chít hẹp thực quản sau bỏng thực quản GIẢI PHẪU BỆNH - Thủng thực quản th ủ th u ậ t nội soi: tổn thương thủng thực quản thường lỗ thủng nhỏ, bờ sắc gọn, nhỏ, dài, chéo từ xuống, lỗ lỗ lệch tổn thương xé rách thành thực quản tương ứng vói chỗ th n h thực quản bệnh lý - Vỡ thực quản chấn thương: thường gặp 1/3 trê n thực quản ngực chấn thương m ạnh vào lồng ngực Tổn thương thực quản thường kèm theo tổn thương màng sau khí phế quản tạng lồng ngực - Vết thương thực quản: gặp tổn thương thực q uản đơn độc cổ, vêt thương thực quản thường kèm theo tổn thương m ạch m áu lốn cổ khí quản nên triệu chứng lâm sàng thưòng bị che lấp bỏi hội chứng chảy m áu khó thở - Thủng thực quản tự phát: tổn thương đưòng vỡ dọc, thường năm bò trái thành thực quản ngực hoành Kích thước đường võ tư 3-4cm, tới lOcm Đưòng vỡ thường làm rách tấ t lớp th n h thực quản, đưòng vỡ không hoàn toàn, không tổn thương hêt lớp th a n h thực quản, sau nhiễm trùng chỗ gây hoại tử hoàn toàn th n h thực quản Một điểm cần lưu ý tổn thương lớp niêm mạc bao giò rộng lơp nên cần phải mở rộng lớp trước khâu vết thương để trá n h bỏ sót đương vơ niêm mạc Ngoài ra, gặp tổn thương phối hợp có từ trước viêm thực quản, túi thừa thực quản, co th ắ t tâm vị - Thủng thực quản dị vật: thường gặp n h ất nuốt phải xương Chiều dài xương hình dáng sắc nhọn, góc cạnh m ảnh xương yếu tô' nguy quan trọng n h ất gây mắc lại gây thủng Thủng thực quản có th ể m ảnh xương chọc thủng thành thực quản, th ủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gây thủng Do vậy, tổn thương thủng nhỏ có rấ t phức tạp - Vị trí lỗ thủng: vị trí lỗ thủng có th ể vị trí thực quản Tuy nhiên, thủng thực quản tự phát, vị trí lỗ thủng thường gặp n h ấ t thực quản 1/3 dưới, bờ trá i thực quản, vết thương thực quản dị vật thực quản lại hay gặp đoạn thực quản cổ Vị trí thủng thực quản hay gặp n h ấ t th ủ th u ậ t nội soi thực quản ngực thực quản cổ, m iệng thực quản Thủng thực quản chấn thương thường gặp thực quản ngực 1/3 TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o n Chấn đoán thủng thực quản thường khó m uộn triệu chứng đặc trư n g thưòng gặp x u ất muộn Trong chấn thương vết thương thực quản, triệu chứng thường bị che lấp bệnh cảnh đa chấn thương hội chứng chảy m áu, khó thở tổn thương mạch m áu lớn tổn thương khí p h ế quản - Thủng thực quản thường p h t chẩn đoán hoàn cảnh sau: - Trong làm nội soi với gây tê tạ i chỗ, bệnh n h ân th ấ y đau đột ngột dội, đặc biệt xuất sau cử động b ất thường sau bệnh n h ân nấc m ạnh Khi nội soi với gây mê toàn thân, không thấy dấu hiệu đau rú t ông nội soi từ từ kiểm soát m có th ể p h t tổn thương thực quản - Khi nuốt phải dị vật, bệnh n h ân thấy đau đột ngột, khu trú , liên tục vùng - Vỡ thực quản tự ph át nghĩ đến bệnh nhân có đau ngực, khó thở đột ngột, trà n khí da cổ sau nôn nấc mạnh - Các trường hợp chấn thương vết thương thực quản thường p h t muộn p h át mổ để xử lý tổn thương phối hợp cổ va tron g lồng ngực 4.1 Triệu chứng lâm sàng Đau: đau triệu chứng chính, đau dội liên tục Đau sau xương ức rốn trưòng hợp thủng thực quản tự phát, đau cao vùng cổ đốì với thủng thực quản cổ Đau tăng nuốt nên bệnh nhân không dám nuốt thường phải nhổ nước bọt - Khó thở: rấ t thường gặp n h ất thủng thực quản ngực vào màng phổi Khó thở kèm theo đau, kèm theo thay đổi giọng nói - Tình trạng sốíc xuất rấ t sớm với dấu hiệu mạch nhanh, nhỏ huyết áp tụt - Nôn m áu dấu hiệu có giá trị rấ t gặp - Tràn khí da vùng cổ xuất sớm: cổ phồng to lên, sờ thấy mềm có dấu hiệu lép bép khí da - Trong trường hợp thủng thực quản cổ, bệnh nhân cảm thấy rấ t đau ngưòi thầy thuốc cầm vào sụn giáp lắc nhẹ sang hai bên Trong tổn thương thực quản bụng, có dấu hiệu co cứng phản ứng thành bụng rốn - Trong trường hợp thủng thực quản 1/3 kèm theo có rách màng sau khí quản, bệnh nhân có dấu hiệu ho, sặc nuốt đường vỡ làm thông thực quản vối khí quản Khi thấy có phối hợp triệu chứng (đau nuốt, khó thở trà n khí da cổ), cần nghĩ tới tổn thương thủng thực quản phải ngừng cho ăn qua miệng, làm thăm khám cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán điều trị sớm Nếu không chẩn đoán điều trị sớm, sau vài dẫn tới tìn h trạ n g viêm tru n g th ấ t nhiễm khuẩn rấ t nặng Bệnh nhân sốt cao 39-40°, vẻ m ặt hốíc hác, tăn g tiế t đòm dãi, khó thở, tím tái 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 4ể2Ềf Chụp X quang lồng ngực Chụp ngực thẳng, nghiêng, lấy vùng cổ thường thấy có hình ảnh trà n khí da vùng cổ Hình ảnh trà n khí trung th ấ t có từ 75-80% trường hợp, có th hình ảnh hình chữ V hoành (dấu hiệu Nacle - Rio) Nếu để muộn, có th ể thấy dấu hiệu tru n g th ấ t giãn rộng tụ dịch, áp xe tru n g th ấ t, trà n dịch trà n khí màng phổi thủng vào m àng phổi trà n dịch phản ứng m àng phổi Trên phim chụp nghiêng vùng cổ có th ể thấy dấu hiệu sau thực quản (dấu hiệu M inigerode) khoang sau thực quản rộng ra, đẩy thực quản khí quản trưóc 4.2.2 Chụp bụng không chuẩn bị Chụp bụng không chuẩn bị thấy tự ổ bụng (dấu hiệu liềm hoành trê n phim chụp đứng) có th ể thấy có sau phúc mạc trường hợp thủng thực quản bụng sau phúc mạc e Viêm ruột thừa h ố chậu trái Thể lâm sàng rấ t gặp, đảo ngược phủ tạng 3.2.2 Thể lâm sàng theo tuổi địa a Viêm ruột thừa trẻ nhỏ Viêm ruột thừa trẻ em hay gặp thể nhiễm độc tiến triển rấ t nhanh tối viêm phúc mạc th n h ruột thừ a mỏng, mạc nốì lớn chưa ph át triển, sức đề kháng Chẩn đoán thường muộn khó khám triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với bệnh khác R ất khó xác định vị trí đau bụng: tính chất đau khác thường, đau cơn, cách quãng Dấu hiệu ỉa chảy thường gặp Dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tối 39°c, toàn trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu m ất nước rõ Dấu hiệu phản ứng th n h bụng không rõ, thường thấy ấn vào hô" chậu phải làm trẻ đau, khóc thét, h ấ t tay người thầy thuốíc Ở trẻ tuổi, thường chẩn đoán giai đoạn có viêm phúc mạc trẻ từ 1-3 tuổi, tỷ lệ viêm phúc mạc vào khoảng 50% Chính th ế mà tỷ lệ tử vong viêm ruột thừa ỏ trẻ nhỏ cao b Viêm ruột thừa nhiễm độc Viêm ruột thừ a th ể nhiễm độc rấ t gặp thường gặp trẻ em Triệu chứng thực thể rấ t mơ hồ có giá trị gợi ý tối viêm ruột thừa, triệu chứng toàn th â n lại rấ t nặng Dấu hiệu đau bụng hô" chậu phải rấ t nhẹ, phản ứng co cứng th n h bụng Thân nhiệt tăng rấ t cao không tăn g mạch lại rấ t nhanh, huyết áp tụt Tình trạ n g nhiễm độc rấ t nặng, trẻ li bì, khó thở, tím tái, vẻ m ặt hốc hác Thường có nôn máu, ỉa phân đen chấm hay mảng xuất huyết da Tiên lượng rấ t nặng tỷ lệ tử vong cao c Viêm ruột thừa người già ngưòi già trê n 60 tuổi, viêm ruột thừ a hoại tử viêm ruột thừ a vỡ có tỷ lệ cao (10-15%) chẩn đoán muộn mạch m áu người già xơ vữa, dễ tắc mạch Bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình, đau bụng phản ứng th n h bụng không rõ th n h bụng nhão, nhiều không sốt sốt nhẹ nên chẩn đoán khó muộn Đôi khi, viêm ruột thừ a thể khôi u hố chậu phải, giới hạn tương đối rõ, dễ nhầm với u m anh tràng Thể lâm sàng viêm ruột thừ a muộn, không chẩn đoán được, điều trị kháng sinh Kết mạc nối, quai ruột xung quanh dính kết bao bọc ruột th a lại tạo hình thể giả khôi u Một sô' trường hợp, viêm ruột th a người già biểu bệnh cảnh tắc ruột có sốt sức đề kháng kém, chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn lan phúc mạc gây liệt ruột Chính yếu tô làm cho tiên lượng viêm ruột thừ a ngưòi già nặng lên có tỷ lệ tử vong cao ngưòi trẻ 95 d Viêm ruột thừa ph ụ nữ có thai v ề chẩn đoán, tháng đầu thòi kỳ th a i nghén, ruột th a nằm vị trí bình thường hố chậu phải nên triệu chứng viêm ruột th a thường điển hình chẩn đoán thường không khó Vào tháng thứ thai, ruột thừ a nằm mức ngang rốn, cạnh th ậ n niệu quản Ruột thừ a viêm kích thích th ậ n niệu quản gây triệu chứng viêm bể th ậ n cấp, bệnh cảnh rấ t hay gặp thai nghén Vào tháng cuối th a i nghén, ruột thừ a bị đẩy lên cao sưòn phải Về tiên lượng, có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non tử vong thai nhi tăng lên rấ t cao 3.2.3 Thể lâm sàng theo biến chúng a Viêm phúc mạc toàn thể Thông thường sau 48 - 72 giò, viêm ruột thừ a vỡ vào ổ bụng tự gây viêm phúc mạc toàn thể Hình th i viêm phúc mạc thường gặp Cũng có viêm ruột thừ a diễn biến qua thể áp xe ruột th a đám quánh ruột thừa áp xe hoá vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc th ì hay Triệu chứng lăm sàng - Cơ năng: đau bụng lúc đầu hô" chậu phải, 1-2 ngày sau đau lan khắp ổ bụng, nôn, bí trung đại tiện bụng trướng dần lên liệt ruột Thường sau khoảng gần ngày, dấu hiệu giảm làm cho bệnh nhân thầy thuốc bị đánh lừa tưởng khỏi Khi đau lại có nghĩa ruột th a vỡ - Toàn thân: sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ m ặt hốic hác Nếu muộn có tình trạ n g nhiễm độc, bệnh n hân v ật vã, li bì, đái - Thực thể: sò nắn thấy đau co cứng khắp bụng, nh ất vùng h ố chậu phải Thăm trực trà n g thấy tú i Douglas phồng rấ t đau Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăng cao - Chụp bụng không chuẩn bị: có dấu hiệu tắc ruột năng, ruột giãn toàn (cả ruột non đại tràng), th n h ruột dầy có dịch, mủ bụng thường liềm - Siêu âm: có dịch tự ổ bụng, đặc biệt hô" chậu phải tú i Douglas b Áp xe ruột thừa Ap xe ruột thừa hay gọi viêm phúc mạc khu trú xuất sau viêm ruột thừa cấp ngày viêm ruộ t th a mủ vỡ mạc nối lớn quai ruột bao bọc lại thành ổ mủ, biệt lập vối ổ phúc mạc tự Ruột th a có th ể nằm ỏ nhiều vị trí khác ổ bụng nên có nhiều hình th áp xe ru ộ t thừa 96 khác Nếu không điều trị, ổ áp xe có th ể vỡ vào tạng rỗng xung quanh vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể (viêm phúc mạc hai thì) • Áp xe ruột thừa h ố chậu phải Áp xe ruột thừ a hô' chậu phải thể thường gặp Triệu chứng toàn th â n hội chứng nhiễm trù n g nặng, sốt cao 39°c - 40°c, dao động, mạch nhanh, bạch cầu tăng cao rõ rệt Thăm khám bụng thấy có khối đau hô" chậu phải, phía bò tương đối rõ, bờ ran h giới không rõ, liên tục với th n h bụng vùng hô" chậu, vùng lại mềm không đau Thăm trực tràn g có th ể sờ thấy cực khôi rấ t đau Siêu âm thấy khối dịch không đồng n h ất hô" chậu phải Chọc dò chọc dò dưói hướng dẫn siêu âm có mủ rấ t thối Áp xe ruột thừa ổ bụng Khi ruột thừ a nằm mạc treo ruột bị viêm mủ vỡ, mạc treo quai ruột bao bọc lại, tạo th n h ổ mủ nằm ổ bụng không dính với th n h bụng gây phản xạ liệt ruột Biểu lâm sàng hội chứng tắc ruột kèm theo hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao giao động 39 - 40°c, môi khô lưõi bẩn, m ặt hốc hác, mạch nhanh Thăm khám bụng thấy khối, nằm cạnh rôn, ran h giới rõ, rấ t đau, không di động Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột năng, ruột giãn, th n h ruột dầy, có th ể có vài mức nước Siêu âm chụp cắt lớp ổ bụng thấy hình ảnh ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm quai ruột Áp xe ruột thừa khung chậu Ruột th a nằm tiểu khung viêm mủ vỡ, bao bọc lại, tạo th n h ổ áp xe túi Douglas Đ au bụng vùng trê n xương mu, triệu chứng nhiễm trùng, có triệu chứng tiết niệu đái khó, bí đái đặc biệt triệu chứng kích thích trực trà n g đau quặn, mót rặn, đại tiện không phân mà có chất nhầy D ấu hiệu lâm sàng quan trọng n h ấ t giúp chẩn đoán thăm khám hậu môn - trực trà n g thấy lỗ hậu môn mở to, th ắ t hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn - trực trà n g phù nề sò thấy khối căng rấ t đau tú i Douglas Chọc dò qua th n h trước trực trà n g th n h sau âm đạo h ú t mủ thối Siêu âm chụp cắt lớp ổ bụng thấy khối dịch nằm tiểu khung Nếu không điều trị, tiến triển tự nhiên bệnh dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trực trà n g âm đạo, vỡ vào ổ bụng tự c Đám quánh ruột thừa Khi ru ột th a viêm, phản ứng tự vệ tạ i chỗ th ể gây viêm dính, giói hạn trìn h viêm, không cho lan trà n vào ổ bụng tự do, khổì dính gồm quai ruột, mạc nối lón bao bọc ruột thừ a lại 97 Bệnh nhân thấy đau hô' chậu phải, dấu hiệu nhiễm trù n g giảm đi, sốt nhẹ Triệu chứng lâm sàng quan trọng n h ấ t để chẩn đoán sờ th ấ y mảng cứng không rõ ranh giới, gồ lên, ấn vào thấy đau Siêu âm không thấy hình ảnh áp xeỗ Đây hình th i lâm sàng n h ất viêm ruột th a mổ ngay, điều trị kháng sinh theo dõi Diễn biến đám quánh ruột thừa có th ể khỏi hoàn toàn, có th ể dẫn tới áp xe hoá võ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.1ể Các nguyên nhân gây đau bụng câ'p 4.1.1 Sỏi niệu quản viêm b ể thận cấp Cần phân biệt với viêm ruột thừa sau manh tràng Siêu âm hệ tiết niệu chụp X quang niệu tĩnh mạch khẳng định chẩn đoán Tuy nhiên, cần nhố có viêm ruột thừa bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận 4.1.2 Viêm doạn cuối hối tràng Bệnh thường gặp người trẻ, dấu hiệu lâm sàng giông viêm ruột thừa cấp, thưòng có ỉa chảyệ Chỉ chẩn đoán xác định mổ 4.1.3 u m anh tràng Áp xe ruột thừ a hô' chậu p h ải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối u m anh tràng Đối với khôi u m anh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng táo bón) Chụp khung đại trà n g cản quang thấy hình khuyết không đểu manh tràng Soi đại trà n g ông soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán 4.1.4 Viêm hạch m ạc treo Thường gặp trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột th a cấp, chẩn đoán mổ Khi mổ thấy ruột th a bình thường, hạch mạc treo hồi tràn g viêm rấ t to, thấy hạch bị áp xe hoá 4.1.5 Viêm túi thừa Meckel Thường gặp ỏ trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giông viêm ruột th a viêm phúc mạc ruột th a viêm thủng tú i thừa Trong tiền sử có th ể có đợt ỉa phân đen bán tắc ruột 4.1.6 Viêm phúc mạc thủng dày Đôi với viêm phúc mạc thủng dày, đau khởi p h át đột ngột, dao đâm ỏ vùng trê n rôn sau lan khắp bụng Co cứng khắp bụng, đặc biệt rốn Ngược lại, viêm ruột thừa, bệnh khởi p h át từ từ, đau bụng âm ỉ hô" chậu phải vài ngày lan khắp bụng 98 4.1.7 Viêm túi mật cấp Viêm ruột thừa gan cần phân biệt với viêm tú i m ật cấp Các dấu hiệu lâm sàng bệnh tương tự n h a u ệ P hân biệt nhờ siêu âm thấy tú i m ật căng, th n h dầy, có dịch quanh túi m ật, có th ể thấy hình ảnh sỏi tú i mật 4.1.8 Một sô' bệnh phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục Viêm ruột thừ a phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với vỡ nang (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng: nội soi ổ bụng vừa phương tiện chẩn đoán xác định tốt n h ấ t vừa phương pháp điều trị có rấ t nhiều ưu điểm 4.2 Các nguyên nhân nội khoa 4.2.1 Viêm phổi Viêm thuỳ đáy phôi phải gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm vói viêm ruột thừ a n h ất trẻ em c ầ n lưu ý thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh m ũi phập phồng Nên chụp phổi cách hệ thông cho trường hợp nghi ngồ viêm ruột thừ a trẻ em 4.2.2 Sốt phát ban Có th ể có đau hố chậu phải sốt cao trước có dấu hiệu p h át ban da từ 24 - 48 nên dễ bị nhầm với viêm ruột thừ a cấp 4.2.3 Viêm gan virus Khi viêm gan virus, thấy đau ỏ sưòn phải hô' chậu phải, kèm sốt nhẹ giai đoạn chưa có vằng da nên dễ nhầm với viêm ruột thừa Làm xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượng men gan (SGPT, SGOT), bilirubin m áu giúp ích cho chẩn đoán ĐIỂU TRỊ 5Ế1 Điều trị viêm ruột thừa câ'p Khi chẩn đoán viêm ruột thừ a cấp th ì có phương pháp điều trị n h ất mổ Mổ cắt ruột th a kịp thời th ì diễn biến sau mổ r ấ t th u ậ n lợi Nếu không mổ mổ m uộn dẫn đến biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính m ạng người bệnh K háng sinh sử dụng nhằm mục đích dự phòng trước mổ Có nhiều đường mổ cắt ruột th a khác nhau, đường mổ Me Burney thưòng sử dụng Đường mổ rốn đường bên phải th ẳ n g to sử dụng chẩn đoán trước mổ không chắn nghi ngò viêm ruột thừa vỡ Các đường mổ có th ể xử lý tổn thương khác ổ bụng chẩn đoán nhầm để lau rửa ổ bụng có viêm phúc mạc Cho dù chọn đưòng mổ th ì phải đủ rộng để co th ể cắt ruột thừ a dễ dàng, trá n h làm 99 tổn thương mạc ruột, nguyên n hân gây tắc ruột sau mổử Mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng phổ cập, vấn đề thẩm mỹ, giảm đau sau mổ trá n h nhiễm trù n g vết mổ, rú t ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa nội soi có ưu điểm b ật trường hợp viêm ruột th a khó chẩn đoán, viêm ruột thừa vị trí b ất thường Có thể khâu vùi không vùi gốc ruột thừa Khi đáy m anh trà n g viêm dầy, cứng th ì không nên vùi gốc ruột thừa Nếu đáy m anh trà n g m ủn nát, khâu có nguy bục nên mở thông m anh tràng 5.2 Điểu trị biến chứng viêm ruột thừa 5.2.1 Điểu trị viêm phúc mạc ruột thừa Cần phải mổ cấp cứu sốm tố tề Có th ể sử dụng đưòng mổ bò thẳng to phải đưòng trắ n g rốn Lấy dịch mủ để cấy vi khuẩn làm khang sinh đồ c ắ t ruột thừa, gốc ruột thừ a m ủn nát, đáy m anh tràng viêm dầy, mủn nên mở thông m anh trà n g để trá n h bục gôc ruột thừa Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu tú i Douglas K hâu đóng th n h bụng lớp, để da hở hoàn toàn với không tiêu, cắt muộn sau - tu ầ n khâu tiêu chậm (Vicryl, PDS) 5.2.2 Điểu trị áp xe ruột thừa Với ổ áp xe mà th n h ổ áp xe dính vào th n h bụng th ì dẫn lưu ổ áp xe phúc mạc, ổ áp xe hô' chậu phải, đưòng rạch song song với cung đùi, gai chậu trước trê n lem Đường rạch dẫn lưu trê n mào chậu gai chậu trước 2cm áp xe sau m anh tràng D ẫn lưu qua th n h trước trực tràn g áp xe túi Douglas Ruột thừ a mổ cắt sau 3-6 th n g sau Đối với ổ áp xe nằm mạc treo ruột, không dính với th n h bụng mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe cắt ruột th a 5.2.3 Điểu trị đám quánh ruột thừa Kháng sinh h ết triệu chứng nhiễm khuẩn, hẹn bệnh nhân sau 3-6 tháng đến viện để mổ cắt ruột thừa 5ẽ3ề Biến chứng sau mổ Chảy m áu sau mổ: chảy m áu ổ bụng thường tu ộ t buộc động mạch mạc treo ruột thừa Chảy m áu th n h bụng tổn thương mạch máu th àn h bụng 5.3.1 Áp xe thành bụng: biến chứng thường gặp Viêm phúc mạc sau mổ: biến chứng nặng, nguyên n h ân bục mỏm ruột thừa, chủ yếu trìn h hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột th a lan sang đáy m anh tràng Để đề phòng biến chứng này, nên mở thông m anh tràn g đáy manh trà n g gốic ruột th a m ủn nát 100 Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ổ bụng): nguyên nhân bục gốc ruột th a lau mủ ổ bụng chưa đối vối viêm phúc mạc ruột thừa Chẩn đoán xác định vị trí áp xe dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính Tuỳ vị trí ổ áp xe m có đường mổ dẫn lưu áp xe khác 5.3.2 R ò m anh tràng: sau mổ ngày dịch phân rò qua vết mổ qua chỗ đặt ông dẫn lưu Chụp cản quang đường rò để khẳng định chẩn đoán Rò m anh tràng thường tự khỏi, rò không tự khỏi cần chụp khung đại trà n g cản quang soi đại trà n g xem có u đại trà n g không Nếu rò không tự khỏi phải mổ lại 5.3.3 Hội chúng n g y th ứ sa u m ổ: bệnh nhân đau hô' chậu phải kèm theo sốt phản ứng nhẹ hô' chậu phải thường xuất vào ngày thứ sau mổ Trên phim chụp bụng không chuẩn bị quai ruột non giãn liệt ruột phản xạ Nguyên n h ân nhiễm k huẩn phúc mạc mỏm ruột thừa, mỏm ruột thừa không bục Nên mổ lại sớm có sô" trường hợp tự khỏi, đa số diễn biến dẫn tới viêm phúc mạc 5.3.4 Tắc ruột sa u m ổ: tắc ruột xuất sớm sau mổ xa nhiều năm sau mổ Tắc ruột sớm thường liên quan đến ổ nhiễm khuẩn ổ bụng, tắc ruột xa sau mổ dây chằng dính ruột hình th n h sau mổ 101 VIÊM TÚI THỪA MECKEL NHẮC LẠI BÀO THAI VÀ TổN THƯƠNG GIẢI PHẪU Trong tu ầ n đầu th a i nhi ngưòi, tru n g trà n g (Mid Gut) thông với tú i noãn hoàng (Yolk Sac) ống rốn trà n g (O m phalom esenteric Duct) hay gọi ống Vitellin Vào tu ầ n lễ thứ 8-10 ống rốn trà n g tắc lại khổng để lại di tích trẻ đòi Còn ống rôn - trà n g mộf dị tậ t bẩm sinh hay gặp n h ất đưòng tiêu hóa chiếm khoảng 2-4% tùy theo thống kê (Meckel năm 1808) Tồn ông rôn tràng dạng sau: - Dạng Ống hoàn toàn: thông thương ruột rốn gọi rò rốn ruột (Ombilico-Enteric F istulas).Hậu trẻ đòi dễ bị sa ruột - Ống rốn tràng tắc phía thông vào ruột dạng: dải xơ ông với rốn (25 %) không dải xơ Nếu không dải xơ hình ảnh túi Meckel điển hình Túi thường nằm bò tự ruột có mạch máu riêng nuôi dưỡng, cách van B auhin chừng 60-90cm Túi có kích thưóc tùy thuộc, thông thường dài chừng 3-6cm có kính thường bé ruột có hình phễu - Ống không dính với ruột lại mở dạng nang rốn - Chỉ dải xơ nối rốn với ruột Trường hợp dễ gây xoắn ruột quanh dải xơ (các ảnh dưới) Cấu trúc túi Meckel có lớp ruột non có điểm khác niêm mạc tú i thường niêm mạc dầy, tá trà n g tụy hay đại tràng Niêm mạc thường lan xuống phần ruột xung quanh có chiếm h ết chu vi đoạn ruột tương ứng Hình 11.1: Các dạng ống rốn tràng: Còn ống hoàn toàn: Rò ống rốn- tràng Dang dây xơ bên lỗ rò rốn Mở vào ruột dây xơ với rốn Túi Meckel thực Dạng nang Túi Meckel viêm to lúc mổ Các tổn thương hay gặp tú i thừ a Meckel: Một thống kê 1044 trường hợp túi meckel trê n Y văn có biến chứng gần ngưòi ta thấy dạng sau: - Tắc ruột (31%) - Chảy m áu (23%) - Lồng ru ộ t (14%) - Viêm cấp tín h (14%) - Viêm th ủ n g -Viêm phúc mạc (10%) - u hay rò (8%) Các biểu lâm sàng tú i Meckel biến chứng: 103 VIÊM TÚI MECKEL CẤP TÍNH Phần lớn trường hợp viêm cấp tú i Meckel có thủng không chẩn đoán trưốc mổ viêm ruột thừ a cấp, viêm phúc mạc (VPM) viêm ruột thừa hay tắc ruột trước mổ Hồi cứu lại trường hợp thấy dấu hiệu để chẩn đoán bệnh sau: 2.1 Dấu hiệu Thường gặp nhiều tuổi vị th n h niên hay trẻ tuổi Đau bụng thưòng xuất qụanh rốn có th ể đau vùng thượng vị khu trú quanh rốn Tính chất đau thường âm ỉ dễ nghĩ tới viêm ruột thừ a cấpễ Sau vài đau khắp bụng dấu hiệu cho biết tú i M eckel thủng Nôn xuất sốm ruột bị liệt ứ trệ hay tú i Meckel gây dính gây tắc ru ộ tỗ Bí rắm ỉa: thường không rõ trừ có viêm phúc mạc hay tắc ruột Có thể có sốt cao đau bụng Khi viêm phúc mạc thường sốt cao liên tục 2.2 Thực thể Bụng thường trướng nhẹ, chưa có vết mổ trê n th n h bụng N ắ a đ a u vùng quanh rôn hay hô' chậu phải lệch vào Nếu có viêm phúc mạc dấu hiệu co cứng hay Blumberg dương tính Nếu dạng tắc ruột thấy quai ruột dãn Thăm trực tràng, âm đạo: túi phồng đau chói trường hợp viêm phúc mạc Tình trạ n g nhiễm khuẩn: thở hôi, lưỡi bẩn N hiệt độ 39-40 độ 2.3 Các xét nghiệm Công thức máu: Bạch cầu cao, tăng chủ yêu đa nhân tru n g tính 2.4 Chụp bụng không chuẩn bi - Tình trạng liệt ruột với dấu hiệu quai ruột dãn 104 "7 , "7 Hình 11.2: Chụp bụng không Ệ v v chuẩn bị viêm túi Meckel: quai hỗng tràng liệt ổ bụng Trong dạng viêm hay thủng túi thừ a thường có dấu hiệu viêm phúc mạc: Liềm ổ bụng, đục vùng thấp Lưu ý có biểu viêm tú i Meckel có dấu hiệu đặc biệt: quai ruột liệt ngang rôn (Sentinel loop) Trong trường hợp tắc ruột cấp thấy nhiều quai ruột dãn có nhiều mức nước-hơi ổ bụng 2.5ễ Siêu âm ổ bụng: kết thường thấy ruột thừ a bình thường Đọc kết siêu âm với tú i Meckel bị viêm đạt 44-60% thường phụ thuộc vào ngưòi đọc Tỷ lệ dương tính giả tương đối cao 2.6 Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTC: (Technetium) rấ t xác có độ nhậy cao dựa nguyên tắc niêm mạc túi Meckel niêm mạc dặ dầy tá trà n g nên tiêm chất đồng vị phóng xạ trê n dùng thuốc ức chế cảm th ụ H2 trước Trên m àn đo đồng vị th ì thấy điểm sáng vùng dầy tá trà n g tú i Meckel quanh rôn 2ằ7ề CT Scanner: rấ t có giá trị n h ất hình sau tiêm thuốíc 2.8 Nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị Đây biện pháp chẩn đoán điều trị rấ t tốt: đưa ống kính vào lỗ rốn, bơm C với áp lực 10-12mmHg nhìn rõ tú i Meckel tổn thương, có th ể cắt bỏ tú i qua nội soi Trong trường hợp đau bụng cấp mà chưa chẩn đoán xác thương tổn n hất phụ nữ hay người trẻ tuổi nội soi có ưu th ế mạnh 2.9 Các biểu lâm sàng khác 2.9.1 Chảy máu Thường chảy m áu đường tiêu hóa thấp dạng: Hình 11.3: Túi Meckel chảy máu 105 Cấp tính: viêm cấp chảy m áu niêm mạc dưói niêm loét Ngưòi bệnh có máu mầu nâu, chảy t m áu đỏ Biểu toàn thân với tình trạng m ất m áu cấp Cũng có dạng m áu chảy tú i khu trú tạo thành nang máu lớn Trường hợp trước mổ người bệnh thường chẩn đoán u bụng hay u ruột non Thể chảy máu m ãn tính: thường chảy m áu không nhiều, dễ nhầm vối Polyp ruột non chảy máu 2.9.2 Lổng ruột Dưới dạng lồng ruột m ãn tính Biểu lâm sàng với dấu hiệu đau bụng cơn, có nôn, bí rắm ỉa Sau đánh th ì dấu hiệu m ất hoàn toàn Thăm khám bụng lúc đau thấy bụng trướng, hô' chậu phải rỗng nắn sò thấy khối lồng gan Chụp khung đại tràng cấp cứu có th ể thấy hình ảnh lồng ruột 2.9.3 Dạng u Xuất u bụng ngang rốn, có đau bụng với dấu hiệu bán tắc ruột hay lồng ru ộ tẵ Ung thư túi Meckel thông báo gặp 2.10ỆCác biện pháp giúp chẩn đoán viêm túi Meckel 2.10.1 Chụp luu thông ruột non Thường áp dụng trường hợp chảy m áu m ãn tính Khi thuốc tới vùng hồi tràng nhìn rõ thuốc vào túi Không thể thực phương pháp có viêm cấp hay túi thủng Baryte chảy vào ổ bụng gây nguy hiểmằ 2.10.2 Chụp dộng mạch mạc treo tràng chọn lọc Là phương pháp chẩn đoán tương đối tốt xác Khi bơm thuốc vào động mạch mạc treo trà n g trê n theo dõi trê n động m ạch thấy rõ mạch máu riêng tú i Meckel Thì mao mạc tĩn h mạch nhìn rõ h ình dáng tú i Chỉ định nên làm chưa có viêm phúc mạc, r ấ t có giá trị trường hợp chảy m áu cấp hay m ãn dạng u 2.10.3 Đồng vị phóng xạ Áp dụng tấ t trường nghi ngò có tú i Meckel, r ấ t xác khó khăn phương tiện 2.10.4 Siêu âm: Còn phụ thuộc vào người đọc có nhiều khả siêu âm trở nên phổ cập rộng rãi c ầ n làm thường quy cho tấ t trường hợp bụng ngoại khoa 106 2.10.5 Chụp CT Scanner: Có giá trị xác 10.6 Nội s o i ổ bung: Đang áp dụng rộng rã i tru n g tâm Đặc biệt trường hợp nghi ngờ nên có định nội soi ổ bụng sớm để chẩn đoán xác định điều trị tổn thương viêm ruột thừa, viêm tú i Meckel, chửa 2.11 Phẫu thuật túi thừa Meckel 2.11.1 Khi phải cắt túi thừa Meckel? - Cho tấ t trường hợp tú i Meckel viêm hay có biến chứng - Các trường hợp tú i không viêm, có quan điểm Quan điểm thứ 1: nên cắt tấ t trường hợp mỏ bụng thấy túi Meckelế Vì người ta cho rằng: Túi Meckel có cấu trúc niêm mạc lạc chỗ nên viêm thường diễn biến n hanh gây viêm phúc mạc Vị trí túi không cô' định nên chẩn đoán trước mổ khó xác phải dùng nhiều biện pháp hỗ trợ Lý thứ cần cắt túi để hạn chế biến chứng có ung thư hóa Quan điểm th ứ cho không nên cắt túi viêm n h ất trẻ em tìn h trạ n g viêm phúc mạc nguyên nhân khác ổ bụng 2.11.2 Kỹ thuật cắt túi Meckel - Vùi tú i Meckel: trường hợp tú i nhỏ, dài chừng lcm , trẻ em không viêm hay chưa thủng Chỉ nên khâu tú i vùi chân rộng, lộn tú i th a vào lòng ruột đủ Phương pháp dùng - C tú i M eckel hình nêm: niêm mạc tú i rộng xuông ruột phải cắt hình nêm th ì lấy h ết niêm mạc Lưu ý tách th ắ t động mạch riêng tú i có K hâu lại ruột có th ể hay lớp - C đoạn ruột tú i Meckel: thường áp dụng trường hợp tú i to, viêm hay th ủng rộng Nối ruột tận- tận - C tú i M eckel qua nội soi: c ắ t đoạn ruột có tú i thừ a GIA, sau nối ruột ổ bụng 107 VIÊM PHÚC MẠC VÀ CÁC ổ ÁP XE TRONG ổ BỤNG NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ ổ PHÚC MẠC 1.1 Phúc mạc - Lá phúc mạc lớp th a n h mạc bao phủ toàn m ặt tạng mặt thành bụng, phúc mạc che phủ tạng gọi tạng che phủ thành bụng gọi thành - Nếp phúc mạc phúc mạc dầy lên (2 lớp), treo tạng vào thành bụng gọi mạc treo (Mạc treo đại tràng hay ruột non ) hay mạc (mạc chằng liềm ) Nếp phúc mạc nối tạng với n hau gọi mạc nối: mạc nối lớn, mạc nối nhỏ 1.2 Phân chia ổ phúc mạc Khoang phúc mạc chia làm tầng mạc treo đại trà n g ngang: tầng đại tràng ngang - Tầng mạc treo đại trà n g ngang giới h ạn vòm hoành mạc treo đại tràng ngang, khu lại chia làm bên phải trá i dây chằng treo gan dây chằng tròn Ở khu bên phải thuỳ phải gan dây chằng tam giác dây chằng vành lại chia làm khu nhỏ nữa: vùng hoành phải gan.Vùng gan vị trí thấp n h ấ t nằm gọi rãnh Morisson Khu bên trá i chia làm 2ệ vùng hoành trá i gan trá i vùng thông thương tự với quanh gan trá i, mạc nối nhỏ dày, m ặt gan trá i tạo th n h hậu cung mạc nối H ậu cung mạc nối thông với bên phải khe Winslow - Tầng mạc treo đại trà n g ngang hay phần ổ bụng ỏ vùng đáng ý n h ất tú i Douglas, tú i thông thương với rãn h thành đại tràng hai bên vùng bụng với ngách mạc treo quai ruột non Lưu thông ổ phúc mạc có điểm đáng lưu ý: - Khi có lượng dịch từ tầng trê n mạc treo đại trà n g ngang khu vực gan (rãnh Morisson) di chuyển khắp nơi ổ bụng - Rãnh thành đại trà n g trá i thông với tiểu khung mà không thông thương với tầng có dây chằng hoành đại tràng Sinh lý ô phúc mạc: N hìn chung phúc mạc che phủ liên tục tế bào trung biêu mô dẹt Trong điểu kiện bình thường ổ phúc mạc có chừng 30ml 108 dịch m àu vàng có tỷ trọng 1,016 lượng protein 30 g/1 300 bạch cầu/ml chủ yếu đại thực bào, độ điện giải giống huyết tương, lượng dịch giúp cho tạng di chuyển dễ dàng Khi có tác nhân xâm nhập vào ổ phúc mạc (Vi khuẩn hay hoá học) phúc mạc p h ản ứng lại dạng; - P h ản ứng đại thực bào tiêu diệt tác n hân tạ i chỗ - Hệ tĩnh mạch cửa chuyển tác nhân tói tế bào Kuffer ỏ gan - Hệ bạch mạch VIÊM PHÚC MẠC 2.1 Định nghĩa Viêm phúc mạc (VPM) phản ứng viêm cấp tính phúc mạc với tác nh ân vi khuẩn gây bệnh hay hoá học P hản ứng có th ể khu trú tác nhân gây bệnh, tiêu diệt mà không để lại thương tổn cho phúc mạc ngược lại (không khu trú tiêu diệt tác nhân gây bệnh) m tạo trìn h viêm cấp dạng toàn thể hay khu trú 2.2 Phân loại 2.2.1 Viêm p h ú c m ạc tiên phát: Tác nhân gây VPM (vi khuẩn) thường xâm nhập vào ổ phúc mạc đưòng máu, bạch huyết, vòi trứng hay đường tiêu hoá tổn thương nhìn thấy m thường Vi kh u ẩn gây bệnh thường lằ loại p h ế cầu khuẩn, lậu cầu, lao (có thể điều trị nội khoa) 2.2.2 Viêm p h ú c m ạc th ứ phát: Vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc thường qua đường m có tổn thương nhìn thấy m thường thủng ống tiêu hoá bệnh lý hay chấn thương Vi khuẩn gây bệnh thường nhiều chủng phôi hợp lẫn yếm khí có m ặt ổ bụng đồng thòi (phải điều trị ngoại khoa) 2ề3 Ảnh hưỏng viêm phúc mạc tới toàn thân 2.3.1 Tại chỗ P h ản ứng viêm phúc mạc tạ i chỗ dẫn tới: tăng cưòng x u ất dịch vào ổ bụng, dịch gồm nhiều chất điện giải protein Viêm phúc mạc toàn th ể coi bỏng độ II với diện tích 50% da th ể hô hấp Khi VPM có liệt ru ột phản xạ hậu liệt ruột dẫn tới ứ trệ dịch ông’ tiêu hóa, với ngưòi bệnh không uống nôn nên khôi lượng tu ầ n hoàn ngưòi bệnh giảm nghiêm trọng Kết hợp vối vi kh u ẩn xâm nhập vào m áu tác động lên th ể ngưòi bệnh độc tô" chúng dẫn đến tổn thương trầ m trọng hệ thông thể 109 ... 12 7 15 Vết thương h ậu môn - trực trà n g H Văn Q uyết 13 5 16 Áp xe gan am ip Trần H iếu Học 14 0 17 Sỏi m ật biến chứng cấp cứu Đoàn T hanh T ùng 14 8 18 Viêm tú i m ật Đoàn T hanh T ùng 15 8 19 ... uyết■ 80 60 P hạm Đức H uân 91 11 Viêm tú i th a Meckel N guyễn Ngọc Bích 10 2 12 Viêm phúc mạc ổ áp xe ổ bụng N guyễn Ngọc Bích 10 8 13 Thoát vị hoành N guyễn Ngọc Bích 11 9 14 Chảy m áu írong ổ-bụng... Viêm tụy cấp Trần H iếu Học 16 5 20 Chảy m áu tăng áp lực tĩn h mạch cửa Trần H iếu Học 17 8 10 Viêm ruột th a 21 Những cấp cứu thưòng gặp vùng hậu môn trực tràng Nguyễn Xuân H ừng 19 1 THỦNG THỰC