GS TS Phạm vinh quang Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực Nh xuất y học H nội 2009 Mục lục Chơng Chẩn đoán lâm sng Các bệnh lý thnh ngực Những biến dạng bẩm sinh lồng ngực 1.1 Lõm xơng ức 1.2 Lồi xơng ức 1.3 Nứt xơng ức 1.4 Hội chứng POLAND 1.5 Những dị tật phát triển cột sống ngực Các bệnh viêm cấp tính thnh ngực 2.1 Nhọt v cụm nhọt 2.2 áp xe v viêm tấy dới ngực 2.3 Viêm tuỷ xơng sờn cấp tính đờng máu 2.4 Viêm sụn v tổ chức quanh sụn Các bệnh mãn tính thnh ngực 3.1 Lao xơng sờn, xơng ức, xơng đòn 3.2 Bệnh nấm actinomyces thnh ngực Các khối u thnh ngực 4.1 U lnh tính thnh ngực 4.2 U ác tính thnh ngực Bệnh lý tuyến vú 1.Thăm khám lâm sng 1.1 Hỏi bệnh 1.2 Khám thực thể Phơng pháp cận lâm sng 2.1 Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo kim nhỏ 2.2 Phơng pháp chẩn đoán tế bo học tức 2.3 Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh 2.3.1 Phơng pháp chụp X quang tuyến vú 2.3.2 Chẩn đoán bệnh vú chụp nhiệt 2.3.3 Phơng pháp chẩn đoán bệnh vú siêu âm 2.3.4 Phơng pháp soi thấu quang vú 2.3.5 Phơng pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh Bệnh lý lồng ngực 1.Khám đờng hô hấp 1.1 T v phơng pháp khám 1.2.Khám thực thể Khám lâm sng lồng ngực 2.1 Tiền sử bệnh 2.2 Hỏi bệnh phát triệu chứng Khám lồng ngực 3.1 Phân khu lng ngc Trang 1 1 7 8 8 9 10 10 10 10 11 14 14 15 16 16 18 19 20 20 22 22 22 22 23 23 24 29 29 3.2.T khám 3.3 Khám ton thân 3.4 Nhìn 3.5 Đo 3.6 Sờ 3.7 Gõ 3.8.Nghe Các hội chứng hô hấp 4.1 Hội chứng phế quản 4.2 Hội chứng đông đặc 4.3 Hội chứng hang 4.4 Hội chứng bình kim khí Hội chứng trn dịch mng phổi 4.6 Hội chứng trn khí khoang mng phổi 4.7 Hội chứng trn khí trn dịch khoang mng phổi 4.8 Hội chứng trung thất 33 34 34 37 37 38 40 41 41 43 44 44 44 45 47 47 Chơng Các phơng pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sng 1.Một số xét nghiệm thờng quy 2.Chẩn đoán vi thể tế bo học 2.1 Chẩn đoán vi thể tế bo học tế bo bong 2.2 Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo bằng chọc hút kim nhỏ 2.3 Phơng pháp sinh thiết kim có lõi trucut 2.4 Phơng pháp sinh thiết mở Chẩn đoán X quang lồng ngực 3.1 Chiếu X quang 3.2 Các phơng pháp chụp X quang lồng ngực 3.2.1 Chụp bình thờng 3.2.2 Các kỹ thuật chụp đặc biệt 3.3 Chẩn đoán X quang dựa vo phim chụp lồng ngực chuẩn 3.3.1 Giải phẫu X quang lồng ngực 3.3.2 Sinh lý học X quang lồng ngực 3.3.3 Trình tự đọc phim chụp lồng ngực chuẩn 3.3.4.Cách đọc phim chụp lồng ngực chuẩn 3.3.5.Chẩn đoán lâm sng dựa vo phim chụp lồng ngực chuẩn 3.3.5.Đánh giá thiết bị hỗ trợ sống phim chụp X quang lồng ngực chuẩn 3.3.6 Các kiểu hình ảnh tổn thơng nhu mô phổi 3.3.7 Các tổn thơng dễ bỏ sót 3.4 Chụp X quang cắt lớp 3.4.1 Chụp cắt lớp thờng qui 3.4.2 Chụp X quang cắt lớp vi tính Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi 3.4.3 Chụp X quang phế quản cản quang (bronchography) 3.4.4 Chp X quang mạch máu 3.5 Chụp cộng hởng từ 49 49 49 49 49 51 53 54 54 54 54 55 56 56 64 70 70 76 87 102 116 120 120 122 126 133 137 141 147 Siêu âm lồng ngực 4.1 Siêu âm chẩn đoán số bệnh lý tuyến vú 4.2 siêu âm chẩn đoán bệnh lý phổi - mng phổi Thăm dò phổi đồng vị phóng xạ 5.1 Các phơng pháp thăm dò chức phổi đồng vị phóng xạ 5.2 Chụp xạ nhấp nháy phổi (scintigraphie) 5.3 Thăm dò phóng xạ bệnh lý phổi 5.4 Sử dụng đồng vị phóng xạ để thăm dò tình trạng tới máu tổ chức phổi Thăm dò chức thông khí phổi Soi phế quản Soi trung thất Sinh thiết để chẩn đoán bệnh lý lồng ngực 9.1 Sinh thiết hạch bậc thang (sinh thiết Daniels) 9.2 Chọc hút, sinh thiết tế bo kim nhỏ để chẩn đoán 9.3 Phơng pháp sinh thiết trình nội soi 9.4 Phơng pháp sinh thiết mở 151 151 156 159 159 159 159 160 161 163 167 170 170 171 171 172 Lời giới thiệu Song song với phát triển mạnh mẽ chuyên ngnh, chuyên ngnh phẫu thuật lồng ngực ngy cng có nhiều bớc tiến Các kiến thức chuyên ngnh ny thờng xuyên đợc đổi mới, bổ xung Nhu cầu ti liệu tham khảo chuyên sâu v có hệ thống, mang tính cập nhật cho đối tợng nh sinh viên y khoa, bác sỹ công tác bệnh viện trung ơng v địa phơng nh bác sỹ tốt nghiệp theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vo thực hnh lâm sng l vấn đề cần thiết Sau nhiều năm công tác chuyên ngnh phẫu thuật lồng ngực, PSG TS Phạm Vinh Quang có kinh nghiệm lâm sng lĩnh vực ny Cùng với kinh nghiệm nhiều năm giảng dạy, tác giả cố gắng biên soạn sách Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực nhằm đáp ứng đợc phần no yêu cầu Cuốn sách Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý Lồng ngực gồm chơng: Chơng 1: Các phơng pháp chẩn đoán lâm sng Chơng 2: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sng Tuy có nhiều cố gắng, nhng chắn trình biên soạn ti liệu tác giả tránh khỏi sai sót, mong đợc đóng góp ý kiến bạn đọc để lần tái tiếp sau đợc tốt Giám đốc học viện quân y Thiếu tớng, PGS.TS Nguyễn Tiến Bình Chơng Chẩn đoán lâm sng Các bệnh lý thnh ngực Những biến dạng bẩm sinh lồng ngực Các dị tật bẩm sinh thnh ngực gồm nhiều loại: từ thiếu khuyết mặt thẩm mỹ đến dị tật lớn gây ảnh hởng tới sống Các dị tật ny thờng gây hậu mặt sinh lý lẫn tâm lý v thờng có liên quan tới dị tật bẩm sinh khác Mặc dù dị tật ny đợc biết đến từ năm 1500, nhng tới năm 1940 có tiến lớn điều trị dị tật ny nhờ cống hiến Ratvich điều trị dị tật ny Điều trị phẫu thuật đem lại kết tốt thẩm mỹ, lâm sng v có tai biến Các dị tật bẩm sinh thnh ngực bao gồm dị tật xơng ức, xơng sờn v cột sống gây nên biến dạng lồng ngực Lồng ngực bị biến dạng ảnh hởng mặt thẩm mỹ, m gây rối loạn chức phổi v khoang lồng ngực Các dị tật xơng ức thờng gặp: lõm xơng ức (lồng ngực hình phễu), lồi xơng ức (lồng ngực g) Hiếm gặp dị tật nh thiếu xơng ức xơng ức không phát triển Những trẻ em mắc dị tật ny thờng chết sau đẻ Các dị tật phát triển xơng sờn: thiếu xơng sờn xơng sờn không phát triển, xơng sờn phụ, dính xơng sờn gây biến dạng đáng kể lồng ngực Những dị tật ny không cần can thiệp ngoại khoa 1.1 Lõm xơng ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) * Lồng ngực hình phễu l biến dạng bẩm sinh xơng ức với biểu hiện: lõm xơng ức, lõm sụn sờn v đoạn trớc xơng sờn tơng ứng (các xơng sờn từ I đến III) + Bệnh sinh v bệnh dị tật ny không rõ rng Ngời ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh dị tật bẩm sinh lõm xơng ức Có thể loạn sản sụn sờn v xơng ức l nguyên nhân gây biến dạng ny + Có dạng lồng ngực hình phễu: - Phễu đối xứng - Phễu không đối xứng - Phễu dẹt Khi lồng ngực hình phễu đối xứng độ sâu v biến dạng hai nửa lồng ngực nh thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng hai bên lồng ngực phát triển không nhau, thờng bên lõm sâu bên (so với đờng kẻ dọc xơng ức) Dị dạng lồng ngực thể "phễu dẹt" l nặng thể ny, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây ảnh hởng nhiều đến sinh lý lồng ngực + Lõm xơng ức (lồng ngực hình phễu) l dị tật bẩm sinh hay gặp thnh ngực, chiếm khoảng 90% loại dị tật v có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ sinh Trong dị tật ny, lồng ngực có hình vòm, xơng ức bị tụt sau (lõm xuống) phát triển mức khung xơng sờn Có thể kèm theo tợng xoắn đối xứng xơng ức Hầu hết dị tật bắt nguồn từ chỗ nối cán (manubrium) v thân xơng ức Mũi ức thờng phát triển lõm xuống dới Vùng phía mũi ức bị lõm xuống nhiều Vùng cán xơng ức v sụn sờn 1, hon ton bình thờng Biến dạng ny có tính chất tiến triển Bệnh thờng đợc phát từ lúc sinh lúc nhỏ Trẻ cng lớn biến dạng cng rõ rng Tình trạng biến dạng mức xẩy thời kỳ trẻ lớn nhanh Có thể gặp biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biểu triệu chứng lâm sng rõ rng) Trong hầu hết trờng hợp nặng, phim chụp X quang lồng ngực thấy đờng kính trớc sau lồng ngực giảm v khoảng sáng sau xơng ức, lm cho tim bị đẩy lệch sang trái v lm giảm thể tích khoang mng phổi trái Biến dạng nặng thuờng lm cho xơng ức bị xoay xoắn sang phải Dị tật lõm xơng ức bẩm sinh hay gặp nam nữ (tỷ lệ nam/nữ l 2/1-3/1) Bệnh thờng xuất lẻ tẻ v có tính chất gia đình Những biến dạng ny kèm theo bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, v dị dạng khung xơng Mức độ biến dạng lồng ngực phụ thuộc vo lứa tuổi trẻ: trẻ lớn biến dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng trẻ bú gặp hội chứng "hít vo nghịch" (lõm xơng ức v xơng sờn hít vo) Hội chứng ny cng rõ trẻ khóc Trẻ thờng xuyên bị viêm xuất tiết đờng hô hấp v viêm phổi - Lâm sng Triệu chứng thực thể kinh điển đợc Ravitch mô tả l: xơng ức lõm giữa, vai đổ phía trớc, gù lng, bụng nhô lên, v hít vo thấy xơng ức kéo ngợc lại Bệnh nhân thờng đến khám với lý thẩm mỹ v thờng không thấy có biểu triệu chứng lâm sng Các thể biến dạng nhẹ thờng có biểu lâm sng Các biểu lâm sng thờng không liên quan tới mức độ biến dạng xơng ức Bệnh nhân thờng thấy có triệu chứng lâm sng nh: giảm khả hoạt động thể lực (51%); mệt mỏi (43%); khó thở gắng sức (32%); nhiễm trùng đờng hô hấp (26%); nhiễm trùng đờng hô hấp dới (17%); hen phế quản (7%); đau vùng xơng ức (16%); hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young W G Jr., and Godwin J.) Có thể thấy dị dạng rõ rng phim chụp X quang Để xác định mức độ nặng, nhẹ tình trạng lõm xơng ức phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp Hình ảnh lõm xơng ức gây chèn ép tim phim chụp cắt lớp Chụp X quang cho phép chẩn đoán xác mức độ biến dạng v thay đổi vị trí quan lồng ngực Hay gặp l di chuyển tim sang trái (so với vị trí bình thờng) Chụp X quang để xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản phế viêm Căn vo độ sâu "phễu" dựa vo X quang v lâm sng, ngời ta chia biến dạng lồng ngực hình phễu mức độ: Độ I: độ sâu phễu < 2cm v rối loạn chức Độ II: độ sâu phễu > 2cm, biểu rối loạn chức mức độ khác nhau: mệt, khó thở, tim đập nhanh chạy, nhảy v gắng sức, xuất tiết đờng hô hấp v viêm phổi Độ III: biểu biến dạng lồng ngực rõ v kèm theo biến đổi t thế: gù lng, vẹo cột sống sang bên, rối loạn chức hô hấp v tim mạch, trẻ chậm lớn Phần lớn bệnh nhân bị dị tật lõm xơng ức bẩm sinh khám bệnh lý thẩm mỹ Chỉ định mổ ngoi lý thẩm mỹ v tâm lý đợc đặt có giảm chức tim phổi, biến dạng khung xơng (vẹo cột sống) Tiếng bất thờng tim xuất 1/3 số bệnh nhân Dị dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai gặp 8% số bệnh nhân Những triệu chứng hô hấp: 90% bệnh nhân dới tuổi đợc phẫu thuật có biểu khó thở nhiễm trùng hô hấp (1/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng đờng hô hấp tái diễn), 7% số bệnh nhân có biểu hen phế quản Những thay đổi chức hô hấp: giảm dung tích sống v dung tích ton phổi, giảm thể tích thông khí tối đa v dung tích thở tối đa - Chỉ định phẫu thuật: Dị tật lõm xơng ức điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật vo mức độ biến dạng v rối loạn chức Chỉ định tuyệt đối: mức độ III bệnh mức độ II, định phẫu thuật đặt có rối loạn chức (bệnh nhân mệt mỏi, có thay đổi chức phổi v tim) Phẫu thuật nên tiến hnh giai đoạn từ - tuổi - Kỹ thuật mổ: Nguyên tắc phẫu thuật: cắt phần sụn sờn, đục xơng ức, cắt dây chằng honh ức, tái tạo lại thnh ngực Ratvitch công bố kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xơng ức từ năm 1949 Các phẫu thuật l: bộc lộ xơng ức v sụn sờn, cắt tất sụn sờn có liên quan v chỉnh lại biến dạng trợt sau xơng ức v cố định xơng ức Có thể mổ theo đờng dọc đờng ngang dới vú dao điện Bóc tách ngực lớn lên phía để bộc lộ sụn sờn Bóc tách mng sụn để bộc lộ phần sụn sờn bị biến dạng, sau tiến hnh cắt bỏ ton tổ chức sụn dới mng sụn Cắt phần sụn bám trực tiếp vo mũi ức phần dới xơng ức v mũi ức Dùng kẹp phẫu tích đầu tù để giải phóng tổ chức sau xơng ức v phần mng phổi khỏi xơng ức Cần ý tránh lm thủng khoang mng phổi Cắt ngang xơng ức, lm gãy lớp vỏ phía sau xơng ức để kéo xơng ức phía trớc v cố định chỗ không tiêu t điều chỉnh Cần cố định đinh Steimann để hỗ trợ thêm cho xơng ức bệnh nhân lớn tuổi Sau - tháng rút đinh dới vô cảm chỗ Đóng ngực v thẳng phía xơng ức v kéo hai mép áp sát lại với Để xoay lại xơng ức phải cắt bỏ phần xơng cắt xơng ức theo hình chêm Đặt dẫn lu sau xơng ức để tránh ứ đọng dịch v huyết khoang sau xơng ức Kỹ thuật xoay xơng ức Wada (Nhật Bản) đề xuất: Lấy ton xơng ức v phần sụn sờn liên quan thnh khối với liên sờn, vạt tự ny đợc xoay ngợc lại v khâu chỗ Nếu giải phóng v bảo tồn đợc động mạch vú thủ thuật ny cho kết tốt với tỷ lệ tử vong v biến chứng thấp Kỹ thuật dùng silicon để ghép vo chỗ khuyết hổng: Kỹ thuật ny giải đợc biến dạng mặt thẩm mỹ, nhng không dự phòng đợc tiến triển dị tật nh phát triển tình trạng vẹo cột sống Phẫu thuật ny không thích hợp trẻ em tác dụng chỗ v nguy biến chứng miễn dịch khối silicon đợc ghép vo chỗ khuyết hổng - Tiên lợng, biến chứng: Sau điều trị, phần lớn bệnh nhân bị dị tật lõm xơng ức bẩm sinh nhận thấy có tiến đáng kể sức chịu đựng thể lực v có cải thiện rõ rng tình trạng rối loạn chức tim phổi so với trớc mổ Tỷ lệ tử vong (0 - 0.5%) v tỷ lệ biến chứng chung thấp (5 - 6%) Các biến chứng gặp l : Đọng dịch v huyết sau xơng ức (6%) Trn khí mng phổi (1 - 5%) Nhiễm trùng vết mổ (1% - 2%) Viêm phổi (4%) 1.2 Lồi xơng ức (lồng ngực g = pectus carinatum = PC) + Lồi xơng ức (lồng ngực g) l dị tật kết hợp xơng ức bị lồi trớc v phần sụn sờn hai bên xơng ức bị lõm xuống Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xơng ức Kỹ thuật xoay xơng ức điều trị dị tật lõm xơng ức Dị tật lồi xơng ức gặp dị tật lõm xơng ức Lồi xơng ức đợc hình thnh phát triển mức sụn sờn, lm cho xơng ức bị nhô trớc Do xơng ức bị nhô hẳn phía trớc ngực, nên lồng ngực ngời mắc dị tật ny trông giống nh lồng ngực chim bồ câu hay lồng ngực g Kỹ thuật xoay xơng ức Dị tật lồi xơng ức hay gặp trẻ em v thờng tiến triển xấu thời kỳ thiếu niên Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ l 4/1 Bệnh thờng xuất đơn độc, kèm theo suy tim dị dạng bất thờng khác khung xơng 20% bệnh nhân mắc dị tật ny bị vẹo cột sống, 1/4 tổng số bệnh nhân bị bệnh ny có tiền sử gia đình Biến dạng lồng ngực gây chèn ép tim v lm giảm thể tích lồng ngực + Hai thể đặc biệt đợc Ravitch môtả: - Thể có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán v phần thân xơng ức bị lồi v phần thân xơng ức phía ngoại vi bị cong lên Thể ny gặp thể biến dạng điển hình PC (lồng ngực hình g) - Thể có lồng ngực hình g: phần sụn vùng thân xơng ức bị lồi thể ny, xơng ức bị lồi nhiều phần v phần dới lm cho bị cong phía trớc, cán xơng ức không bị lồi rõ rệt Do bị sụn sờn ép hai phía nên xơng ức bị cong lại Tổn thơng không đối xứng gặp 35% trờng hợp Thể tích lồng ngực bị hạn chế thở vo Các triệu chứng tuần hon v hô hấp thờng xuất giai đoạn muộn thnh ngực bị cứng lại Dị tật "lồng ngực g" l biểu lâm sng bệnh hệ thống Trẻ có "lồng ngực g" thờng chậm phát triển thể lực trẻ lớn xuất rối loạn chức hệ thống tuần hon v hô hấp Trên phim chụp X quang lồng ngực thấy khoảng sau xơng ức rộng ra, tim có hình "giọt nớc" + Điều trị ngoại khoa đợc định bệnh nhân bị dị tật lồi xơng ức trớc tuổi trởng thnh Kỹ thuật mổ tơng tự nh kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xơng ức : bộc lộ mng sụn tất sụn sờn có liên quan Khâu sợi ngầm mng sụn để chuyển xơng ức phía sau Đối với dị tật lồi xơng ức, thờng cắt xơng ức Cắt ngang xơng ức nên tiến hnh cần để chỉnh biến dạng gập góc (nếu có) Cần ý dẫn lu dới xơng ức để chống ứ đọng dịch Kết thẩm mỹ thờng tốt, tử vong v tỷ lệ biến chứng thấp Tỷ lệ biến chứng l 3,9% (theo Shamberger) Các biến chứng bao gồm: viêm phổi (2,6%), nhiễm trùng vết mổ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) v hoại tử tổ chức chỗ (0,7%) Tái phát 2% v thờng cần mổ lại trờng hợp bị tái phát Thời gian hậu phẫu trung bình l ngy Nhóm biện pháp điều trị bảo tồn đợc áp dụng phổ biến Phơng pháp sử dụng thiết bị chỉnh hình góp phần cải thiện đáng kể tổn thơng v tránh lm gãy sụn nên không lm ảnh hởng tới phát triển thnh ngực Loại ny cần đợc áp dụng trẻ nhỏ tuổi thnh ngực lứa tuổi ny mềm dẻo 1.3 Nứt xơng ức Nứt xơng ức l nhóm biến dạng hậu việc không hợp đợc hai dải xơng ức thời kỳ phát triển bo thai Đây l loại biến dạng gặp Trong biến dạng ny, xơng ức bị nứt mức độ khác nhau, từ đơn giản tới ton xơng ức Tim v mng ngoi tim bị thoát vị qua chỗ nứt Thể biến dạng nặng nề ny l hậu tình trạng cấu trúc mng ối, sụn, túi noãn hong bị rách, vỡ giai đoạn phát triển bo thai Theo mức độ nặng nhẹ bệnh v vị trí thoát vị tim ngoi thnh ngực, chia : + Dị tật nứt xơng ức bẩm sinh lm cho tim bị thoát vị nằm thnh ngực (thoracic ectopia cordis): Đây l dị tật bẩm sinh thnh ngực phát triển không hon thiện xơng ức v mng ngoi tim Do xơng ức bị nứt, tạo chỗ khuyết hổng lớn xơng mặt trớc tim, lm cho tim bị thoát vị ngoi v nằm thnh ngực Mỏm tim thờng nằm phía trớc - Có thể gặp bất thờng tim v biến dạng ny thờng gây tử vong Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thnh ngực trớc cách dùng tổ chức để che phủ tim v tránh lm cho tim bị dịch chuyển phía sau vo khoang lồng ngực Nếu tim di chuyển phía sau vo khoang lồng ngực dễ gây rối loạn huyết động nguy hiểm 5 Thăm dò phổi đồng vị phóng xạ Dùng chất đồng vị phóng xạ để nghiên cứu chức sinh lí phổi Phổi l quan thích hợp cho việc thăm dò đồng vị phóng xạ Ngy nay, đồng vị phóng xạ ngoi việc ứng dụng để thăm dò chức sinh lý phổi, đợc sử dụng bệnh học phổi - phế quản với mục đích : - Phát rối loạn thông khí phế nang v tổn thơng mao mạch phổi - Xác định rõ rng mức độ tổn thơng phổi để có phơng pháp phẫu thuật thích hợp, đồng thời đánh giá khả phục hồi chức hô hấp sau phẫu thuật phổi 5.1 Các phơng pháp thăm dò chức phổi đồng vị phóng xạ 5.1.1 Thăm dò thông khí phổi : Nguyên lý phơng pháp ny l đa chế phẩm phóng xạ vo phổi dới dạng khí hô hấp Qua theo dõi lan toả chất phóng xạ đánh giá đợc khả thông khí phổi Hỗn hợp khí 133xenon thờng đợc dùng ngời bình thờng, dung tích sống phổi phải l 53,92,6%, phổi trái l 46,12,8% Thời gian thải 133xenon nửa l 35 giây (Bộ môn y học phóng xạ, Học viện quân y, 1989) Phơng pháp dùng phóng xạ 133xenon cho phép đánh giá tình trạng suy hô hấp kín đáo, rối loạn thông khí phế quản nhỏ (trong bệnh phổi mạn tĩnh tắc nghẽn) v đặc biệt cho biết rõ rối loạn thông khí vùng phổi 5.1.2 Thăm dò tới máu phổi : Khi xác định đợc số thông khí phổi, để nguyên t bệnh nhân, tiêm vo tĩnh mạch khuỷu tay - 3ml dung dịch muối đẳng trơng có ho tan 50 - 80MPK phóng xạ 133xenon Hỗn hợp phóng xạ ny theo dòng máu đến phổi khuếch tán vo khí phế nang tỷ lệ với lu lợng dòng máu đến bên phổi Đối với ngời bình thờng, tỷ số thể tích thông khí phế nang v số tới máu mao mạch phổi vùng phổi (cũng nh ton phổi) dao động từ 0,8 đến 1,0 Khi thông khí bình thờng v giảm tới máu tỷ lệ ny lớn v ngợc lại tới máu mao mạch phổi không đổi m giảm thông khí phế nang tỷ lệ ny nhỏ 0,8 5.2 Chụp xạ nhấp nháy phổi (scintigraphie) Để nghiên cứu tuần hon phổi ngời ta dùng tập hợp phân tử lớn hay tiểu thể đợc đánh dấu chất đồng vị phóng xạ I131, 99mTC Khi đa chất ny vo tĩnh mạch chúng gây tợng tắc nghẽn tạm thời tiểu động mạch v mao mạch phổi Với hỗn hợp dịch ny 87% tiểu thể đánh dấu phóng xạ bị giữ lại phổi, 13% vo tuần hon lớn v bị hấp thụ v hệ võng mô gan lách Sự tắc nghẽn xảy 1/10.000 mao mạch phổi huyết động học phổi không bị rối loạn Đối với bệnh lý gây tổn thơng mao mạch phổi vùng tổn thơng không hấp thụ phóng xạ v tên nhấp nháy đồ (Scintigram) xuất vùng trống (giảm hoạt tính so với tổ chức lnh) Ngời ta thờng đánh giá hệ mao mạch phổi qua phát xạ lm mức độ : - Độ : Hệ mao mạch phổi bình thờng - Độ I : Mất hoạt tính nhẹ vùng tổn thơng - Độ II : Mất hoạt tính rõ, lan toả - Độ III : Mất hoạt tính hon ton 5.3 Thăm dò phóng xạ bệnh lý phổi Sử dụng đồng vị phóng xạ để nghiên cứu bệnh học phổi l phơng pháp cần thiết phơng pháp ny cho kết sớm v xác biến đổi thông khí v tới máu hệ mao mạch phổi bệnh lý khác Thăm dò phổi đồng vị phóng xạ ngy cng đợc sử dụng nhiều để nghiên cứu chức sinh lý phổi - phế quản, đồng thời l phơng pháp thăm dò cho biết sớm thay đổi thông khí v thông máu phổi bệnh lý Kỹ thuật ny cần đợc sử dụng rộng rãi lâm sng để nâng cao hiệu chẩn đoán, điều trị v tiên lợng bệnh phổi phế quản Từ lâu ngời ta sử dụng chất đồng vị phóng xạ để nghiên cứu chức sinh lí quan thể 159 Có thể sử dụng đồng vị phóng xạ để thăm dò chức sinh lý, phát rối loạn thông khí phế nang, tổn thơng hệ thống mao mạch phổi v xác định mức độ tổn thơng phổi 5.4 Sử dụng đồng vị phóng xạ để thăm dò tình trạng tới máu tổ chức phổi Để thăm dò tình trạng tới máu tổ chức phổi, ngời ta tiêm vo tĩnh mạch vùng khuỷu tay từ - 3ml dung dịch nớc muối đẳng trơng có ho tan 50 - 80MPK chất phóng xạ 133 xenon Lợng hỗn hợp phóng xạ đến phổi theo dòng máu v khuếch tán vo khí phế nang tỷ lệ với lu lợng dòng máu đến bên phổi Nhờ đặt ống ghi xạ trớc ngực bệnh nhân, ngời ta đo đợc số nh: thời gian xuất v vận tốc thải chất phóng xạ phần phổi để từ biết đợc tình trạng tới máu phổi + Bình thờng, tỷ số thể tích thông khí phế nang v số tới máu phổi l 0,8 đến 1,0 + Khi tỷ số thể tích thông khí phế nang v số tới máu phổi >1: giảm tới máu tổ chức phổi + Khi tỷ số thể tích thông khí phế nang v số tới máu phổi < 0,8 : giảm thông khí phế nang 160 Thăm dò chức thông khí phổi Có thể sử dụng loại máy xét nghiệm thông khí để thăm dò chức thông khí phổi Các loại máy xét nghiệm thông khí phổi gồm: loại máy xác định thể tích (hô hấp kếspirometer, máy đo thể tích theo nguyên tắc kín, máy đo dung tích sống v lu lợng phơng pháp thở mạnh ) v loại máy không xác định thể tích (máy hoạt động theo nguyên lý phế lu-pneuniotachograph, máy ghi thể tích ton thân - body plethysmoograph ) 5.1 ý nghĩa lâm sng dung tích v thể tích thông khí thờng dùng * Dung tích sống (VC) : l thể tích thở tối đa sau hít vo tối đa Dung tích sống phản ánh khả chứa đựng, tính đn hồi v thể tích phổi Dung tích sống phụ thuộc vo giới, tuổi v chiều cao ngời đợc đo Dung tích sống tăng lên ngời có hoạt động thể lực mạnh, giảm tơng đối ngời bình thờng nhng cách thở v giảm thực bị số bệnh gây tổn thơng nhu mô phổi bệnh gây chèn ép lm giảm thể tích phổi nh (trn dịch mng phổi, mng tim, u trung thất ) Dung tích sống đợc tạo thnh thể tích sau: + Thể tích dự trữ hít vo (IRV) : l thể tích không khí hít vo thêm đợc sau hít vo Thể tích ny thờng giảm rõ rệt v sớm bệnh gây tổn thơng nhu mô phổi + Thể tích dự trữ thở (ERV) : l thể tích khí thở thêm đợc sau thở Thể tích dự trữ thở ngời bình thờng thể tích dự trữ hít vo 100 - 200ml Khi có tình trạng tắc nghẽn, thể tích dự trữ thở giảm rõ rệt + Thể tích khí lu thông : l thể tích không khí hít vo v thở nhịp thở trạng thái không gắng sức Thể tích khí lu thông ngời Việt Nam khoảng từ 300- 500ml Thể tích lu thông thờng tăng lên trờng hợp gắng sức v khó thở tắc nghẽn hạn chế + Thể tích cặn (R V): thể tích cặn l thể tích không khí tồn phổi sau thở Thể tích cặn tăng lên bệnh lý gây giãn phế nang thực thể (nh hen phế quản có co thắt), bệnh phổi mãn tính (nh viêm phế quản mạn tính, bụi phổi, xơ phổi ) + Dung tích cặn chức (FR C) : l thể tích không khí phổi trạng thái th giãn (sau thở bình thờng) Dung tích cặn chức l thông số trung gian để xác định thể tích cặn, tăng lên có tình trạng giãn phế nang + Dung tích ton phổi (TC) : l thể tích không khí có phổi sau hít vo tối đa Dung tích ton phổi l tổng dung tích sống v thể tích cặn : TC = VC + RV Dung tích ton phổi tăng lên có tình trạng giãn phế nang + Thể tích thở tối đa giây ( FEV1, cũ l VEMS1): l thể tích thở tối đa giây dung tích sống thở mạnh Thông số ny có giá trị chẩn đoán bệnh tắc nghẽn nh hen phế quản hay viêm phế quản mạn tính + Tỷ lệ thể tích thở tối đa giây/dung tích sống (ký hiệu l FEV1/VC) tức l tỷ số Tiffeneau) : tỷ lệ Tiffeneau giảm dần theo tuổi Tỷ lệ Tiffeneau ngời khoẻ mạnh lứa tuổi từ 20-30, tỷ lệ Tiffeneau bình thờng phải > 75% ngời 60 tuổi, tỷ lệ Tiffeneau bình thờng phải đạt > 65% * Các lu lợng thở tối đa : + Lu lợng thở tối đa khoảng 0,2 đến 1,2L (FEF 0,2 - 1,2) : Đơn vị đợc tính lít/gy Thông số ny nói lên cân thông khí lúc ban đầu, giảm dung tích sống giảm v giảm tình trạng tắc nghẽn + Lu lợng thở tối đa khoảng 25% đến 75% dung tích sống (FEF 25 - 75%) Đơn vị đợc tính lít/gy Đó l lu lợng khí thở nửa FVC từ vị trí 25 đến 75% FVC Giá trị bình thờng FEF 25% - 75% ngời Việt Nam giảm dần theo tuổi: tuổi 20 - 30 nam l 3,3l/gy 0,6, nữ l 2,6 0,5 tuổi 60 - 70: nam l 2,2 0,6, nữ l 1,6 0,5l/gy Thông số FEF 25% - 75% có giá trị chẩn đoán sớm tình trạng tắc nghẽn co thắt đờng dẫn khí nhỏ + Thời gian thở lu lợng tối đa khoảng 25% - 75% dung tích sống (FMFT) Thời gian FMFT bình thờng l < 0,5gy Khi có tình trạng tắc nghẽn thời gian ny bị kéo di v 3gy 161 + Lu lợng đỉnh (PF PEF) : l lu lợng khí thở cao đạt đợc trình thở mạnh FVC PF giảm tình trạng tắc nghẽn + Thông khí phút tối đa (MVV) : l lu lợng khí hít thở nhanh với tần số 30 - 40l/ph, tính đơn vị lít/phút MVV giảm có tình trạng tắc nghẽn Sức cản đờng hô hấp (Raw hay Ros) : Sức cản đờng hô hấp đợc xác định đơn vị cm H2O/L/gy v theo đơn vị quốc tế SI l kilo pascal, ký hiệu l kPa Sức cản đờng hô hấp l chênh lệch áp lực không khí bên ngoi v không khí phế nang lít không khí qua hệ thống phế quản thời gian giây Giá trị bình thờng sức cản đờng hô hấp ngời Việt Nam l < 0,4kPa hay < 4cm H2O L/gy Sức cản đờng hô hấp tăng lên rõ rệt bệnh hen, đặc biệt hen sức cản tăng cao nhất, tới 20cm H2O L/gy tơng đơng 2kPa Trong trờng hợp có giãn phế nang, sức cản đờng hô hấp tăng lên v trở lại bình thờng Một số hội chứng thờng gặp thực hnh thăm dò chức thông khí: + Rối loạn thông khí hạn chế : Khi dung tích sống (VC) dung tích sống thở mạnh (FVC) đạt dới 80% so với số tiêu chuẩn lý thuyết Rối loạn thông khí hạn chế gặp tất bệnh phổi v lồng ngực có ảnh hởng đến khả chứa đựng phổi v lm giảm thể tích phổi nh: dị tật vẹo lệch lồng ngực, cột sống sau phẫu thuật lồng ngực, bệnh trung thất, trn dịch mng phổi, mng tim v bệnh có tổn thơng nhu mô phổi nh: viêm phổi, abces phổi, lao phổi, u phổi Rối loạn thông khí hạn chế tính đặc hiệu chẩn đoán m tuỳ theo mức độ giảm VC đánh giá khả đn hồi v giãn nở lồng ngực + Rối loạn thông khí tắc nghẽn : Hội chứng ny gặp bệnh gây tổn thơng đờng dẫn khí v hẹp đờng dẫn khí nh hen phế quản, viêm phế quản, khối u lm hẹp lòng phế quản, xơ sẹo, chít hẹp lòng phế quản v tất bệnh viêm nhiễm phế quản mãn tính lm ảnh hởng đến khả đn hồi phế quản hạn chế khả thở nhanh ngời bệnh + Rối loạn thông khí hỗn hợp : Rối loạn thông khí thể hỗn hợp l tổng hợp tình trạng loạn thông khí thể hạn chế v rối loạn thông khí thể tắc nghẽn Bệnh nhân có rối loạn thông khí thể hỗn hợp thờng bị suy hô hấp có tình trạng tắc nghẽn nặng, có khả phục hồi, l bị giãn phế nang v rối loạn tình trạng trao đổi khí máu 162 Soi phế quản Kỹ thuật soi phế quản Soi phế quản l phơng pháp sử dụng ống soi phế quản để chẩn đoán (đánh giá trực tiếp thơng tổn v sinh thiết mẫu bệnh phẩm trình soi), điều trị (lấy dị vật, điều trị apxe, cắt polip khí phế quản ) v tiên lợng xác bệnh hệ thống khí phế quản-phổi Năm 1897, Killian l ngời tiến hnh soi phế quản trực tiếp cách đa ống soi qua quản để lấy dị vật Năm 1904, Chevalier Jakson l ngời phát minh máy soi phế quản ống cứng Năm 1964, Shigeton Ikeda đề tiêu chuẩn ống soi phế quản mềm v đến năm 1965 với Công ty Quang học Michida v Olympus sản xuất thnh công ống soi phế quản mềm Ngy nay, nhờ tiến ngnh quang học điện tử ngời ta chế ống soi phế quản mềm có đờng kính soi nhỏ 1,8mm, luồn sâu vo phế quản nhỏ với đờng kính 2mm để quan sát, chụp ảnh, quay phim * Chỉ định v phản định soi phế quản * Chỉ định: + Soi phế quản để chẩn đoán ung th phổi phế quản: Soi phế quản khẳng đinh chẩn đoán ung th phổi phế quản quan sát v lm sinh thiết vùng tổn thơng vùng nghi ngờ Đối với ung th phổi - phế quản khu trú phế quản nhỏ hạ phân thuỳ, soi phế quản cho hình ảnh chẩn đoán gián tiếp (hẹp kính phế quản bị khối u đè ép từ bên ngoi), chọc xuyên thnh thnh phế quản để sinh thiết khối u, chải rửa sinh thiết phế quản nhằm phát sớm thơng tổn nghi ngờ ác tính thấy đợc trình soi phế quản + Soi phế quản để chẩn đoán ho máu cha rõ nguyên nhân : Soi phế quản phát đợc tổ chức loét nhỏ phế quản rớm máuổtng ung th phế quản, phát đợc vị trí chảy máu giãn phế quản thể khô + Soi phế quản bệnh mủ phổi phế quản: Có giá trị để chẩn đoán phân biệt ổ apxe phổi với khối ung th phổi phế quản bị apxe hoá v lm vệ sinh (rửa phế quản), đánh giá tình trạng tổn thơng lan rộng, tình trạng chít hẹp phế quản + Soi phế quản để lấy dị vật phế quản + Soi phế quản sau mổ phổi : 163 Những ngy đầu sau mổ phổi, định soi phế quản nhằm rửa phế quản, hút dịch xuất tiết, đờm rãi ứ đọng, lấy máu cục tổ chức bệnh bị rơi vo lòng phế quản trình gây mê v phẫu thuật Các dị vật ny gây xẹp phổi bít tắc phế quản sau mổ + Soi phế quản lao phổi : Soi phế quản để lấy dịch phế quản lm xét nghiệm, BK v tế bo viêm long nhằm khẳng định chẩn đoán + Soi phế quản trờng hợp xẹp phổi : Để chẩn đoán nguyên nhân gây xẹp phổi (do khối u lòng phế quản, dị vật lòng phế quản, đờm dãi lm tắc phế quản tình trạng chèn ép từ ngoi lm bẹp phế quản) v điều trị (hút đờm rãi, lấy u líp nhỏ lòng phế quản), sinh thiết để lm chẩn đoán tế bo v giải phẫu bệnh ống soi phế quản Các hình ảnh thấy đợc soi phế quản (a) : đờm phế quản gốc phải sau phẫu thật; (b) : hình ảnh ung th phế quản gốc phải ; (c) : hình ảnh "mầu đỏ anh đo " u tuyến phế quản ; (d) : dị vật gây tắc phế quản gốc phải 164 * Phản đinh: Suy tim, phình động mạch chủ, u đốt sống cổ, biến dạng cổ, lao phổi tiến triển, khái huyết lao phổi, giãn phế quản, chảy máu đông kéo di + Dụng cụ Dụng cụ soi (ống soi phế quản cứng, mềm) + Kỹ thuật soi phế quản ống cứng * Chuẩn bị bệnh nhân : + Tối hôm trớc soi cho bệnh nhân uống thuốc an thần nhẹ nh seluxen, meprobamat + Tiền mê : sáng ngy soi, bệnh nhân nhịn ăn tiếng trớc lúc soi Trớc soi 15 phút, cho dùng thuốc an thần (dolacgan, aminazin seduxen) ; thuốc giảm tiết dịch (atropin) + Gây tê niêm mạc hệ thống khí phế quản : gây tê phần theo đờng miệng cách chọc kim qua mng giáp nhẫn (dùng dung dịch xylocain 2%.), gây tê khí dung + Gây mê * Thủ thuật soi phế quản : + T bệnh nhân : Bệnh nhân nằm ngửa bn soi, đầu đợc kê gối có sức đn hồi giá đỡ đầu kiểu Lemois t đầu ngửa tối đa + Kỹ thuật đặt ống soi : Yêu cầu thao tác nhẹ nhng, nhanh v thật xác - Phơng pháp luồn ống soi phế quản cứng vo hệ thống - khí phế quản bệnh nhân Ngời soi phế quản đứng phía đầu bệnh nhân, tay trái cầm đầu ống soi (phần quan sát), tay phải cầm v cố định phần cuối ống soi; ngón ngón v bn tay phải nắm cửa hm bệnh nhân Đặt ngón tay ngoi cung răng, ngón 3, cung Cầm phần cuối ống soi phế quản ngón v ngón tay trỏ dùng ngón ny để đẩy ống soi tiểu thiệt, thiệt, môn, khí quản, phế quản Để ống soi thẳng góc với mặt bn, dùng ngón tay v ngón tay trỏ luồn ống soi xuống họng bệnh nhân Khi thấy tiểu thiệt, hạ dần ống soi xuống 450 (về phía thủ thuật viên) luồn ống sâu xuống dới Khi thấy nắp thiệt, dùng đầu ống soi bẩy nhẹ nắp thiệt để lm lộ rõ môn xoay nhanh 900 ống soi phế quản để luồn mặt vát ống soi qua môn Tiếp tục luồn ống soi xuống dới khí quản Khi thấy Carina, đa tiếp ống soi xuống phế quản phải Sau quan sát phế quản phải xong, kéo nhẹ ống soi sang ngang tới mức carina để đa ống soi sang bên trái Vì trục phế quản trái gần vuông góc với trục khí quản nên luồn ống soi vo tơng đối khó, muốn đa ống soi vo dễ dng phải xoay cổ bệnh nhân hết cỡ sang phải trục khí quản v trục phế quản trái trùng với tiếp tục luồn ống soi vo phế quản trái để quan sát Sau quan sát xong hệ thống khí phế quản, tiến hnh rút ống soi từ từ, nhẹ nhng Vừa rút, vừa quan sát tránh cọ xát đầu ống soi vo thnh khí phế quản + Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: - Hút dịch phế quản : l lấy chất tiết trình bệnh lý phế quản - Sinh thiết niêm mạc phế quản vùng nghi ngờ tổn thơng có tổn thơng - Sinh thiết xuyên thnh phế quản để lấy bệnh phẩm ngoi phế quản tổn thơng ngoại vi - Chải phế quản để lấy bệnh phẩm lòng phế quản nhỏ m ống soi không tới đợc - Rửa phế quản để lấy dịch rửa nghiên cứu miễn dịch v điều trị số bệnh - Rửa phế quản phế nang lấy dịch sâu lòng phế quản nhỏ v phế nang để nghiên cứu v điều trị số bệnh phổi phế quản Những bệnh phẩm lấy đợc gồm chất tiết tổ chức phế quản cần gửi đến phòng xét nghiệm tế bo, vi sinh, sinh hoá + Tai biến, biến chứng v cách xử trí: - Tai biến: số tai biến xảy trình soi phế quản nh : thủng khí phế quản, chảy máu chấn thơng dụng cụ ống soi, ống hút, chấn thơng quản gây 165 phù nề quản, trn khí mng phổi, co thắt quản, chảy máu phế quản chỗ sinh thiết, phản ứng với thuốc tê, ngừng thở, ngừng tim phản xạ Một số dụng cụ xử dụng để lấy bệnh phẩm soi phế quản Dụng cụ v kỹ thuật soi phế quản - Xử trí tai biến v biến chứng Chảy máu niêm mạc phế quản: hút máu Dùng que quấn có tẩm adrenalin rịt vo chỗ chảy máu Nếu máu chảy không cầm,dùng gạc tẩm adrenalin để đút nút bên phế quản chảy máu cần thiết phải mở lồng ngực can thiệp Co thắt phế quản v phù nề quản: sử dụng loại thuốc giãn phế quản, corticoid liều cao Nếu kết quả, bệnh nhân có biểu suy hô hấp cấp, cần mở khí quản cấp cứu Phản ứng thuốc tê: xử lý chống shock theo nguyên tắc chung Trn khí mng phổi: trnkhí ít, tự hấp thu Nếu trn khí nhiều cần chọc hút khí mng phổi 166 Soi trung thất Soi trung thất l thủ thuật thăm dò trung thất qua đờng rạch xơng ức v để sinh thiết hạch bạch huyết quanh khí quản Phơng pháp soi trung thất Carlens tiến hnh vo năm 1959 Về sau tác giả Palva, Mathey, Lemaine, Bariery, Saranzin, Vog l ngời có nhiều công trình nghiên cứu vấn đề ny Vi trờng soi trung thất hạn chế, khu trú vo vùng hạch khí quản v ngã ba khí phế quản + Theo Rouviere trung thất có nhóm hạch : - Các hạch trung thất trớc - Các hạch trung thất sau - Các hạch quanh khí phế quản + Phơng pháp soi trung thất áp dụng đợc nhóm hạch quanh khí quản m quan sát đợc hạch trung thất trớc v trung thất sau + Các hạch quanh khí - phế quản đợc chia lm nhóm : - Nhóm bên phải khí quản: gồm hạch nằm mặt phẳng khác Trong nhóm ny, hạch có kích thớc lớn l hạch quai tĩnh mạch đơn - Nhóm bên trái khí quản: gồm hạch nằm rải dọc phía trớc dây thần kinh quặt ngợc - Nhóm phế quản gốc: số lợng v thể tích hạch thuộc nhóm ny thay đổi có hạch bám lên ngã ba khí, phế quản, có nằm động mạch phổi - Nhóm hạch sau khí quản: nằm thực quản v khí quản Thủ thuật soi trung thất không quan sát đợc nhóm ny Giũa hạch trung thất có dòng bạch mạch nối liền chúng với Hệ thống bạch huyết phổi đổ vo hệ thống hạch ny ny trung thất + Maasen(1965) soi trung thất sinh thiết hạch 207 trờng hợp ung th phế quản để xác định phân bố di hạch vùng ny, tác giả nhận thấy: - Ung th phổi phải thờng di vo nhóm hạch bên phải khí quản vo nhóm hạch nằm phế quản gốc Có 7% trờng hợp ung th thuỳ v 9% trờng hợp ung th thuỳ phổi phải có di vo nhóm hạch bên trái khí quản - phổi trái có 23% trờng hợp ung th thuỳ v 35% trờng hợp ung th thuỳ dới di vo nhóm hạch bên phải khí quản 8.1 Kỹ thuật + Chuẩn bị: - Đèn soi trung thất l ống kim loại di (11 -16cm) đầu ống có hình vát v có bóng đèm cực nhỏ để chiếu sáng - Bệnh nhân đợc tiêm thuốc tiền mê, nằm ngửa, ỡn ngực nhẹ, đầu lệch nhẹ phía trái v đợc gây mê nội khí quản - Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân + Kỹ thuật: - Rạch da theo đờng ngang hõm xơng ức di 4cm, cách bờ xơng ức khoát ngón tay - Tách tổ chức dới da v tổ chức phần mềm bộc lộ vòng sụn khí quản - Mở vo bao khí quản dùng ngón trỏ tiếp tục tách dọc sát khí quản xuống phía dới để tạo đờng hầm chạy dọc theo mặt trớc khí quản - Đa đèn soi trung thất vo đờng hầm vừa đợc tạo trớc khí quản v tiếp tục vừa tách, vừa đẩy nhẹ xuống ống soi trung thất xuống tận ngã ba khí-phế quản Quan sát, đánh giá qua ống đèn soi trung thất, mu sắc, thể tích, độ cứng mềm hạch hai bên khí quản v ngã ba khí-phế quản Dùng kim di để bấm sinh thiết hạch Phải đánh dấu riêng bệnh phẩm sinh thiết để tránh nhầm lẫn hạch khu vực Có thể dùng kim chọc trớc bấm sinh thiết để khỏi bấm nhầm vo mạch máu Có thể sinh thiết tổ chức liên kết trung thất tổ chức tân sinh khác khu vực ny 167 8.2 Kết chẩn đoán + Qua chẩn đoán giải phẫu bệnh lý hạch vùng trung thất, xác định đợc bệnh lý sau : - Hạch di ung th phế quản - Sacoido (sarcoidose) - Lao phổi - Sacom, hạch, bệnh Hodgkin - Ung th thực quản - Các tình trạng nhiễm trùng không đặc hiệu - Các u trung thất v số bệnh lý khác + Qua 2276 trờng hợp soi trung thất, H Stanulla v H Dúrchmied nhận thấy khả chẩn đoán phơng pháp soi v sinh thiết hạch trung thất nh sau : - Phơng pháp soi trung thất phát đợc 89% trờng hợp viêm hạch trung thất (trên 1346 bệnh nhân), 49,4% trờng hợp bệnh lý phổi (trên 391 bệnh nhân) v 28% trờng hợp ung th phổi (trên 521 bệnh nhân) có biểu lâm sng không rõ rng - Phơng pháp soi trung thất xác định đợc ung th phổi có di vo hạch trung thất, có nghĩa l trờng hợp không định phẫu thuật Giá trị phơng pháp soi trung thất chẩn đoán ung th phổi nhằm đánh giá khả phẫu thuật v tiên lợng ung th phế quản 8.3 Tai biến thủ thuật soi trung thất - Chảy máu l tai biến hay gặp thủ thuật soi trung thất Để tránh tai biến ny tác giả khuyên nên chọc nghi ngờ v nên bấm mẩu hạch không nên rứt đứt ton hạch lm đứt mạch máu cuống hạch Chú ý không bấm sinh thiết nhầm vo động mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch đơn Tác giả Akovbiantz Số bệnh nhân 200 Bergh 300 Bleha 91 Carlens 695 Mihaljevic 200 Jepsen 556 Số v loại tai biến chảy máu động mạch phổi phải trn máu mng phổi áp xe trung thất trn khí mng phổi liệt dây thần kinh th anh quản trái chảy máu vừa ngừng tim thiếu oxy thơng tổn túi phình động mạch giang mai liệt quản nhồi máu tim chảy máu vừa phải liệt nhẹ honh liệt nhẹ quản rách tĩnh mạch không tên chảy máu nặng trn khí mng phổi liệt quản viêm trung thất Các biến chứng thủ thuật soi trung thất - Một số tai biến khác gặp l : trn khí mng phổi, trn máu mng phổi, viêm ủ trung thất, tổn thơng thần kinh quặt ngợc Để tránh thơng tổn dây thần kinh quặt ngợc Tỉ lệ tai biến thủ thuật soi trung thất khoảng 1,3% 168 Soi trung thất để sinh thiết hạch bạch huyết cạnh khí quản v vùng trớc-dới carina 169 sinh thiết để chẩn đoán bệnh lý lồng ngực 9.1 Sinh thiết hạch bậc thang (sinh thiết Daniels) Thủ thuật sinh thiết hạch bậc thang đợc Daniels mô tả lần vo năm 1949 Tác giả tiến hnh mổ lấy hạch bạch huyết với tổ chức mỡ nằm khoang tế bo lỏng lẻo phía trớc bậc thang để lm xét nghiệm tổ chức học Do hệ thống bạch huyết phế quản, phổi v trung thất liên quan với hệ thống bạch huyết vùng thợng đòn, nên thủ thuật ny nhằm chẩn đoán trình bệnh lý phổi, phế quản, trung thất có di lan trn theo đờng bạch huyết Sinh thiết Daniels l phơng pháp gián tiếp để thăm dò v đánh giá thơng tổn bệnh lý trung thất v phổi Các nghiên cứu Rouviere trẻ sơ sinh v thai nhi cho thấy: hệ thống bạch huyết ton phổi phải v thuỳ dới phổi trái đổ khu vực hạch thợng đòn phải Hệ thống bạch huyết thuỳ phổi trái đổ hạch thợng đòn trái Với sở giải phẫu nh trên, chọn vị trí sinh thiết hạch nh sau: - Bệnh lý phổi phải: sinh thiết hạch trớc bậc thang bên phải bên phải - Bệnh lý nửa dới phổi trái : sinh thiết hạch trớc bậc thang bên trái - Hạch to sờ thấy đợc bên no: sinh thiết hạch trớc bậc thang phía bên Một số tác giả (Klingenburg, Baird ) cho rằng: kết luận Rouviere không ngời lớn Những nghiên cứu tác giả ny cho thấy bệnh phổi v phế quản lan rộng theo hệ thống bạch huyết lên vùng thợng bên đối bên Do số phẫu thuật viên lm sinh thiết hạch hai bên + Chỉ định: - Các trờng hợp hạch đòn to cha rõ nguyên nhân - Nghi ngờ ung th phế quản, phim chụp thấy có hạch to rốn phổi hay trung thất (hạch thợng đòn sờ thấy không) - Nghi ngờ bệnh sarcoidose - Các bệnh phổi lan toả m hạch rốn phổi v phế quản to không - Các tình trạng hạch rốn phổi to cha rõ nguyên nhân - Bệnh bụi phổi (sillicosis) + Kỹ thuật sinh thiết: - T : Bệnh nhân nằm ngửa có đặt gối nhỏ sau vai cổ ỡn cổ trớc Mặt bệnh nhân đặt quay 450-500độ sang bên đối diện để lm rõ bờ sau ức -đòn -chũm bên Phẫu thuật viên đứng bên định sinh thiết - Các thủ thuật: Sau tiêm tiền mê, sát trùng rộng rãi v trải săng, gây tê chỗ lớp novocain 0,25 - 1% Rạch da di 5cm theo phân giác góc tạo thnh bờ sau ức - đòn- chũm v bờ xơng đòn Đờng rạch da đợc bắt đầu điểm cách đỉnh góc ny 1cm Cần ý tránh gây tổn thơng tĩnh mạch cảnh ngoi Cắt cân cổ nông theo đờng rạch da Bộc lộ thnh tam giác vai - đòn (tạo bờ sau chũm, bờ xơng đòn v bờ dới vai- móng) Tại rạch cân cổ theo hớng đờng rạch trớc để vo khoang tổ chức mỡ phía trớc bậc thang Tổ chức ny có mu vng nhạt, nằm phía trớc - ngoi bậc thang trớc Giữa bậc thang trớc v bậc thang có khe nhỏ đợc che phủ tổ chức mỡ lỏng lẻo nói phía dới khe ny có động mạch dới đòn v nhánh thần kinh đám rối cánh tay chui ngoi Cần lấy bậc thang trớc lm mốc bóc tách Nếu lạc ngoi lm tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay Nếu lạc vo lm tổn thơng bó mạch cảnh Nếu thấp xuống dới gặp động mạch v tĩnh mạch dới đòn Các hạch bạch huyết nằm phía trớc - ngoi bậc thang Các hạch ny có mu xanh đen, hình bầu dục, to hạt đỗ xanh đến đầu ngón tay trỏ, dễ phân biệt đợc tổ chức mỡ có mu vng nhạt Tách tổ chức mỡ quanh hạch Kẹp khối mỡ có hạch để cắt lm sinh thiết (nếu tìm không thấy hạch lấy tổ chức mỡ ny đợc) 170 Đóng vết mổ lần lợt từ ngoi + Biến chứng v tai biến : Tỷ lệ biến chứng thủ thuật sinh thiết Daniel l % Có thể gặp biến chứng sau: - Tổn thơng mạch máu: rách động mạch dới đòn, tắc khí tổn thơng tĩnh mạch dới đòn hay tĩnh mạch cảnh Biến chứng ny dễ gây tử vong - Rò bạch huyết tổn thơng ống ngực (khi mổ bên trái) - Hội chứng Horner - Tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay - Nhiễm trùng lan vo trung thất - Trn khí mng phổi + Giá trị thủ thuật: Tỷ lệ kết dơng tính sinh thiết Daniel phụ thuộc vo: - Bệnh lý cụ thể bệnh nhân - Mức độ lấy tổ chức sinh thiết Nhìn chung trờng hợp bệnh lý, sờ thấy hạch bên ngoi tỷ lệ dơng tính lên tới 85% Khi không sờ thấy hạch bên ngoi tỉ lệ dơng tính khoảng 15% Nếu lấy đợc hạch v tổ chức mỡ tỉ lệ dơng tính khoảng 55%, lấy đợc tổ chức mỡ tỉ lệ dơng tính khoảng 14% (ở trờng hợp có bệnh lí) Nếu kết dơng tính cho kết luận chắn, nhng âm tính kết luận chắn có bệnh hay không Sinh thiết Daniel ý nghĩa chẩn đoán sớm ung th phổi v ung th trung thất Nếu kết sinh thiết dơng tính khẳng định đợc chẩn đoán ung th giai đoạn muộn, không khả phẫu thuật triệt để Nếu kết sinh thiết âm tính, không loại trừ đợc chẩn đoán ung th Trong ung th phổi, tỷ lệ xác định đợc di cha sờ thấy hạch đòn l 6,3%-12% bệnh nhân Khi sờ thấy hạch thợng đòn tỉ lệ ny l 17,6%-32% Ngoi giá trị chẩn đoán, sinh thiết Daniel cho phép tiên lợng ung th phổi để lựa chọn chiến thuật v phác đồ điều trị phù hợp Đối với bệnh sarcoidose, sinh thiết Daniels có ý nghĩa chẩn đoán tốt: không sờ thấy hạch đòn kết dơng tính 70%-80% số bệnh nhân Đây l biện pháp chẩn đoán có giá trị bệnh ny 9.2 Chọc hút, sinh thiết tế bo kim nhỏ để chẩn đoán + Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo kim nhỏ (FNAB): Phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo kim nhỏ (với kim có kích thớc l 22) l phơng pháp thăm dò trung thất an ton, đơn giản, tổn thơng, tốn kém, cho kết chẩn đoán nhanh chóng v tỉ lệ tử vong Godwin cho rằng: với khối u sâu chẩn đoán tế bo học qua chọc hút tế bo kim nhỏ dễ dng phơng pháp sinh thiết ngoại khoa Để lm tăng độ xác phơng pháp chẩn đoán vi thể tế bo học qua chọc hút tế bo kim nhỏ, ngời ta thờng kết hợp với phơng pháp chẩn đoán khác (X quang, phép nghiệm huỳnh quang, chẩn đoán siêu âm ) nhằm dẫn đờng v xác định xác vị trí cần chọc hút Có thể gặp số biến chứng tiến hnh phơng pháp FNAB nh : trn khí trn máu mng phổi chọc phải mạch máu khối u + Phơng pháp sinh thiết tế bo kim: Để lấy đợc nhiều tổ chức bệnh hơn, ngời ta chế tạo thnh công kim sinh thiết (kim trucut) cho phép lấy đợc mảnh nhỏ tổ chức để nghiên cứu giải phẫu bệnh 9.3 Phơng pháp sinh thiết trình nội soi: Khi định tiến hnh kỹ thuật sinh thiết kim kỹ thuật sinh thiết kim không lấy đủ tổ chức để chẩn đoán giải phẫu bệnh cần thiết phải tiến hnh nhiều can thiệp khác để chẩn đoán nh : soi trung thất, mở trung thất, soi mng phổi, mở ngực v mở xơng ức qua đuờng - Có thể tiến hnh sinh thiết thơng tổn nằm cạnh phế quản gốc trình nội soi phế quản 171 - Đối với thơng tổn nằm trung thất trớc v trung thất giữa, tiến hnh sinh thiết trình soi trung thất Soi trung thất l kỹ thuật có giá trị để đánh giá v sinh thiết thơng tổn trung thất giữa, đặc biệt thơng tổn nằm phía dới carina, xung quanh đầu trung tâm phế quản gốc v xung quanh đầu dới khí quản Thông thờng, kỹ thuật ny đợc sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh lý hệ thống hạch bạch huyết vùng đặc biệt trung thất - Đối với thơng tổn nằm trung thất sau v trung tâm, phải tiến hnh sinh thiết theo đờng chọc qua da, cạnh đốt sống dới kiểm tra v huớng dẫn phép nghiệm huỳnh quang v chụp X quang cắt lớp - Cần soi thực quản để phát v sinh thiết tổn thơng có liên quan đến thực quản 9.4.Phơng pháp sinh thiết mở: Mặc dù phơng pháp FNAB thực đợc phần lớn thơng tổn trung thất, nhng không thích hợp khối u trung thất nguyên phát tổn thơng giải phẫu bệnh khối u trung thất nguyên phát thờng phức tạp v mẫu bệnh phẩm cần lấy phải lớn để có đợc chẩn đoán xác Để có đợc mẫu bệnh phẩm lớn hơn, cần tiến hnh phơng pháp sinh thiết mở - Đối với thơng tổn nằm trung thất trớc không định phẫu thuật, cần sinh thiết qua đờng mở 2/3 xơng ức - Đối với thơng tổn không định phẫu thuật nằm trung thất trên, vùng rốn phổi xung quanh thực quản phải sinh thiết qua đờng mở ngực sau bên hạn chế, qua khoang gian sờn thứ 4, sau kéo đỉnh phổi xuống dới - Đối với thơng tổn không mổ đợc nằm trung thất sau sinh thiết qua đờng mở ngực sau bên 172 Ti liệu tham khảo Surgery of the chest Johnson and Kirby- USA-1962 Atlas of technics in surgery (Volum2: thoracic and Cardiovascular) Madden- 1958 Clinical anatomy Haroldellis-1988 Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice David C Sabiston, J - United States of America- 1997 Manuel D' imagerie thoraciqui Sauramps medical-1994 Giải phẫu ngực Đỗ xuân Hợp- Nh xuất Y học- 1978 Atlas giải phẫu ngời Frank H Netter MD- Nh xuất Y học- 1997 Bệnh học lao v bệnh phổi ( Tập v tập 2) Nh xuất Y học- H Nội-1996 Bi giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học ( Tập v tập 2) Học viện quân Y-1992 173 ... buộc bệnh nhân phải khám bệnh -Vị trí trình bệnh lý : vú hay hai vú vị trí no vú: 1/4 ngoi, trong, dới ngoi, dới trong, trung tâm hay chiếm ton tuyến vú -Kích thớc trình bệnh lý -Liên quan trình. .. phủ tim v tránh lm cho tim bị dịch chuyển phía sau vo khoang lồng ngực Nếu tim di chuyển phía sau vo khoang lồng ngực dễ gây rối loạn huyết động nguy hiểm + Dị tật nứt xơng ức bẩm sinh lm cho tim. .. niên Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ l 4/1 Bệnh thờng xuất đơn độc, kèm theo suy tim dị dạng bất thờng khác khung xơng 20% bệnh nhân mắc dị tật ny bị vẹo cột sống, 1/4 tổng số bệnh nhân bị bệnh ny có tiền