BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG BẢY NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành :Nội tiết Mã số :62720145 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Gia Khải PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thy Khuê Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Trung Quân Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn Bệnh viện Tim Hà Nội Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Thông tin Y học Trung ương Thư viện trường Đại học Y Hà Nội Thư viện Bệnh viện Bạch Mai ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) nguyên nhân quan trọng gây suy tim, tai biến mạch não, chí tử vong bệnh nhân ((BN) cường giáp Nhưng RN cường giáp phát điều trị sớm, mà quan trọng điều trị đạt bình giáp sớm ổn định, cho kết tốt với khoảng 2/3 trường hợp tự trở nhịp xoang Ở Việt Nam, nhiều BN cường giáp có RN phải nhập viện nhiều lần biến chứng tim mạch Thế số liệu sở để khuyến cáo nên điều trị, theo dõi biến chứng RN, tiên lượng khả đáp ứng với điều trị RN BN cường giáp, BN phát Mục tiêu nghiên cứu: 1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN cường giáp có RN 2) Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến RN BN cường giáp 3) Đánh giá kết điều trị tháng đầu BN cường giáp có RN Tính cấp thiết đề tài: Chiến lược điều trị RN nói chung rõ ràng điều trị RN BN cường giáp lại nhiều tranh cãi phụ thuộc vào kiểm soát cường giáp Hết cường giáp sớm giúp 2/3 số ca RN tự chuyển nhịp xoang Thế điều trị cường giáp cách nào, đánh giá hiệu tồn RN câu hỏi Bên cạnh BN cường giáp có RN có đặc điểm nào, Việt Nam, nơi nhiều BN không chẩn đoán điều trị sớm, thường xuyên cần làm rõ Trên sở giúp thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch rõ ràng điều trị BN cường giáp có RN tiên lượng khả RN trở nhịp xoang Những đóng góp luận án Luận án làm rõ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BN cường giáp có RN, có điểm khác biệt với BN cường giáp có nhịp xoang Luận án cho biết kết điều trị cường giáp kết chuyển nhịp xoang nhờ điều trị cường giáp vòng tháng đầu Đặc biệt, luận án cung cấp yếu tố tiên lượng khả chuyển nhịp xoang thành công, sử dụng làm sở cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị cường giáp điều trị RN Bố cục luận án: Luận án có 110 trang, gồm đặt vấn đề trang, kết luận trang, kiến nghị trang chương: Tổng quan (31 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (13 trang), Kết (22 trang), Bàn luận (39 trang) Có 40 bảng, biểu, hình, sơ đồ 122 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt 107 tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cường giáp 1.1.1 Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) tình trạng tuyến giáp hoạt động mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều bình thường Hậu làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành máu, gây tổn hại mô chuyển hóa 1.1.2 Các nguyên nhân gây cường giáp gồm Basedow (là nguyên nhân chính), bướu (đơn đa) nhân độc tuyến giáp u tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon) 1.2 Ảnh hưởng hormon giáp lên hệ tim mạch: - Tác động lên cấu trúc tế bào tim, làm tăng đặc tính co cơ, tăng tần số co bóp - Tương tác với hệ giao cảm: Làm tăng tần số tim, tăng áp lực mạch tăng cung lượng tim BN cường giáp - Tác động lên hệ thống mạch ngoại vi làm tăng cung lượng tim 1.3 Rung nhĩ cường giáp: 1.3.1 Dịch tễ học rung nhĩ cường giáp: RN biến chứng tim mạch phổ biến BN cường giáp, gặp khoảng 8-15% BN cường giáp so với 0,4% quần thể bình thường Đặc điểm RN cường giáp lúc đầu kịch phát thời gian ngắn, sau tái phát nhiều lần trở thành thường xuyên 1.3.2 Sinh lý bệnh rung nhĩ cường giáp 1.3.2.1 Cơ chế gây rung nhĩ nói chung Có nhiều chế gây RN đề xuất, đó, tái vào lại (reentry) chế dẫn tới RN Sóng đa vòng tạo tâm nhĩ ảnh hưởng đến nhịp xoang bình thường gây loạn nhịp Một chế quan trọng khác hình thành ổ kích thích nhĩ gây tăng tính tự động, dẫn đến RN Các ổ phát điện thường nằm thành sau nhĩ, 94% ổ nằm sát tĩnh mạch phổi thành sau nhĩ trái 1.3.2.2 Cường giáp nguyên nhân thuận lợi gây rung nhĩ: Tăng hormone giáp thường phối hợp với rút ngắn thời gian trơ tế bào tâm nhĩ, tăng hoạt tính ngoại tâm thu thất tăng hoạt tính thần kinh giao cảm Sự hoạt hoá ổ gây loạn nhịp tăng hormone giáp đóng vai trò cầu nối cường giáp rung nhĩ 1.3.3 Các biến chứng RN BN cường giáp: RN không điều trị gây suy tim, tắc mạch, làm tăng nguy tử vong 1.3.4 Điều trị rung nhĩ cường giáp: Điều trị RN nhằm đồng thời mục tiêu: kiểm soát tần số, phòng huyết khối 1.3.4.1 Điều trị chuyển rung nhĩ thành nhịp xoang: • Hướng điều trị: Cần đưa BN bình giáp sớm tốt Với đa số BN cường giáp có RN điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH) chẹn beta thích hợp đủ để đưa nhịp xoang hạn chế nguy gây suy tim • Điều trị cường giáp: Nền tảng điều trị BN cường giáp có RN đưa bình giáp sớm bền vững phục hồi bình giáp thường kèm chuyển RN thành nhịp xoang khoảng 2/3 số BN Nhưng sau tháng đạt bình giáp khả chuyển nhịp tự nhiên thấp • Điều trị chuyển nhịp thuốc shock điện: Chỉ đặt BN đạt bình giáp tháng mà RN tồn • Điều trị thuốc trì nhịp xoang 1.3.4.2.Kiểm soát nhịp thất: Chỉ định bắt buộc BN có hồi hộp đánh trống ngực nhiều khó thở Mục tiêu khống chế nhịp thất < 100 lúc nghỉ để đảm bảo chức tim tối ưu 1.3.4.3 Điều trị khác: Điều trị đau ngực suy tim xung huyết kèm theo 1.3.4.4 Điều trị chống đông: 1.3.6 Các yếu tiên lượng khả khó chuyển nhịp xoang sau điều trị cường giáp: Tuổi cao, người 70 tuổi Thời gian bị rung nhĩ lâu: Là yếu tố quan trọng Nhĩ trái giãn rộng, có bệnh tim mạch kèm tăng HA, suy tim CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 114 BN chẩn đoán xác định cường giáp lần (57 BN có rung nhĩ 57 BN có nhịp xoang) 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu: - Được chẩn đoán cường giáp lần đầu tiên: - Được xác định có nhịp xoang rung nhĩ - Có điều trị nội trú Khoa Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Loại khỏi nghiên cứu BN: - Có tăng FT4 giảm TSH, xác định cường giáp - Có rung nhĩ bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh - Có tiền sử bệnh mạch vành tăng huyết áp - Có bệnh toàn thân nặng, có rối loạn Natri Kali máu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, liên tục thời gian từ tháng 3/2010 – 12/2013 2.2.2 Qui trình nghiên cứu thu thập số liệu: Bước 1: Khám sàng lọc tất BN vào điều trị khoa Nội tiết, BV Bạch Mai với chẩn đoán cường giáp Bước 2: Chọn BN Cứ BN có RN chọn vào nhóm A, chọn BN có nhịp xoang vào nhóm B Bước 3: Kiểm tra xét nghiệm có, làm thêm xét nghiệm thiếu: TSH, FT4/FT3, TRAb, Pro-BNP, siêu âm doppler tim Bước 4: Điều trị cường giáp, điều trị rung nhĩ theo dõi Bước 5: Thu thập thông tin, hoàn thiện bệnh án nghiên cứu BN nhóm cường giáp có rung nhĩ theo mẫu Bước 6: Phân tích số liệu 2.2.3 Điều trị cường giáp: phương pháp sau - Điều trị nội khoa khoa Nội tiết – BV Bạch Mai Chỉ định: BN Basedow có bướu to độ I-II, có điều kiện điều trị lâu dài - Điều trị I131 Trung tâm Y học hạt nhân – BV Bạch Mai Chỉ định: BN có bướu nhân độc tuyến giáp, BN cường giáp có kèm suy tim, có tăng men gan, giảm bạch cầu hạt bị dị ứng thuốc KGTTH; BN lớn tuổi - Điều trị phẫu thuật Khoa Tai Mũi Họng - BV Bạch Mai Chỉ định: Bướu giáp to, bướu nằm lồng ngực bướu gây chèn ép nhiều; BN Basedow thất bại với điều trị nội khoa 2.2.3.4 Theo dõi điều trị cường giáp: Sau viện, tất BN khám lại sau 4-6 tuần để đánh giá kết điều trị Nội dung gồm khám cường giáp tim mạch (lưu ý RN), xét nghiệm FT4, TSH, điện tim Trên sở điều chỉnh chế độ điều trị để đạt trì bình giáp, kiểm soát tần số tim đạt mục tiêu 2.2.4 Điều trị rung nhĩ: 2.2.4.1 Điều trị RN cường giáp: Thực song song • Điều trị cường giáp tích cực • Kiểm soát tần số thất BN: - BN không suy tim suy tim NYHA I, II: sử dụng thuốc chẹn beta đường uống (Metoprolol/Bisoprolol) nhằm khống chế nhịp tim ≤ 90 c/ph: - BN có suy tim NYHA III, IV chống định thuốc chẹn beta: Cho Digoxin 0,25mg x viên/ngày tiêm tĩnh mạch 1/2 - ống Isolanide 0,4mg, thêm lợi tiểu - Điều trị chống đông: Theo hướng dẫn AHA/ACC/ESC - 2006 BN có RN trở xoang vòng 48h: Không điều trị chống đông BN có RN kéo dài > 48h: thuốc chống đông đường uống theo thang điểm CHADS2 Điểm = 0: Uống Aspirin 100 mg/ngày Điểm = 1: Uống Aspirin 100 mg/ngày Sintrom Điểm > 1: Uống Sintrom, liều bắt đầu 1/4 viên 4mg/ngày Mục tiêu INR từ 2,0 – 3,0 2.2.4.2 Điều trị theo dõi RN sau BN đạt bình giáp: Tất BN khám lại 4-8 tuần để đánh giá tình trạng cường giáp RN Với BN RN sau đạt bình giáp: Tiếp tục dùng thuốc chống đông, thuốc chẹn beta (hoặc digoxin) để kiểm soát nhịp thất hết RN tới tháng sau bình giáp Nếu RN sau tháng hội chẩn để xét shock điện chuyển nhịp Viện Tim mạch Các BN trở nhịp xoang: theo dõi thêm hết tháng 2.2.4.3 Theo dõi biến chứng có liên quan đến rung nhĩ: Suy tim, nhồi máu não, tử vong 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá: 2.2.5.1 Cường giáp: Lâm sàng có hội chứng cường giáp, TSH < 0,10 mU/ml FT4 > 22,0 pmol/l FT3 > 6,5 pmol/l 2.2.5.2 Nguyên nhân cường giáp: chia làm nhóm Basedow, bướu đơn đa nhân độc cường giáp nguyên nhân khác 2.2.5.3 Rung nhĩ phân loại RN - Rung nhĩ: Trên điện tim thấy sóng P thay sóng rung nhanh (sóng f) khác biên độ, hình dạng, thời gian RN kịch phát: RN kết thúc vòng ngày từ xuất RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài ngày RN kéo dài: RN liên tục kéo dài 12 tháng RN mạn tính: RN kéo dài, BN thầy thuốc định ngừng can thiệp để phục hồi và/hoặc trì nhịp xoang 2.2.5.4 Dấu hiệu thiếu máu tim nhồi máu tim cũ điện tim: Sóng T (-), đoạn ST chênh lên, sóng Q 2.2.5.5 Suy tim: Định nghĩa theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam Phân loại mức độ suy tim từ độ NYHA I đến độ IV 2.2.5.6 Các thông số siêu âm tim: Kích thước nhĩ trái bình thường ≤ 35 mm (theo Viện Tim mạch Việt Nam) Phân suất tống máu tăng > 70%; bình thường 50 – 70%; suy tim có chức tâm thu thất trái bảo tồn ≥ 50% thay đổi < 50% (theo Hội Tim mạch châu Âu, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ) Áp lực ĐM phổi tăng nhẹ từ 25-40 mmHg, tăng vừa từ 41-55 mmHg tăng nặng >55 mmHg 2.2.5.7 Các thông số khác:Tuổi BN (năm), thời gian cường giáp (tháng), thời gian bị RN ( lấy mốc RN RN > tháng) 2.2.6 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 2.2.6.1 Các xét nghiệm sinh hoá Khoa sinh hoá – BV Bạch Mai - FT4 FT3 bình thường = 12 - 22 pmol/l, 3,5 - 6,5 pmol/l - TSH bình thường = 0,27 – 4,2 mU/ml 2.2.6.2 Xét nghiệm INR máy tự động CA 1500 Khoa Huyết học – BV Bạch Mai INR bình thường = 0,8 – 1,2 2.2.6.3 Các xét nghiệm thăm dò chức BV Bạch Mai: Làm điện tim 12 chuyển đạo Khoa Nội tiết Viện Tim mạch Siêu âm tuyến giáp Khoa Nội tiết Xạ hình tuyến giáp đo độ tập trung I 131 Trung tâm Y học hạt nhân làm siêu âm tim Viện Tim mạch 2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu: Các số liệu xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 16 để tính toán thông số: trung bình, độ lệch chuẩn p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 3/2010 - 5/2013 chọn 114 BN cường giáp, gồm 57 có RN (nhóm A) 57 BN có nhịp xoang (nhóm B) Bảng 3.1: Các đặc điểm chung BN nghiên cứu Đặc điểm ban đầu Nhóm A Nhóm B Tuổi trung bình (năm) 54,05 ± 11,19 46,85 ± 13,16 Giới (nam/nữ) 23/ 34 18/ 39 Thời gian cường giáp TB (tháng) 5,57 ± 10,87 2,07 ± 2,21 Basedow/ Bướu nhân độc (n) 55/ 57/ Suy tim/ Không suy tim (n) 20/ 37 2/ 55 3.1 Các đặc điểm nhóm BN cường giáp có rung nhĩ: 3.1.1 Các đặc điểm lâm sàng: 3.1.1.1 Tuổi giới: Bảng 3.2: Phân bố BN theo tuổi giới Nhóm tuổi BN nam BN nữ Tổng số 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Tổng số 23 16 10 34 (10,53) 12 (21,05) 25 (43,86) 14 (24,56) 57 (100) Tuổi trung bình BN 54,05 ± 11,19 (từ 30 – 76 tuổi) Có 68,42% BN từ 50 tuổi trở lên Tỷ lệ BN nữ/ nam 1,48 3.2.3 Các kết siêu âm tim: 3.2.3.1 Kích thước nhĩ trái siêu âm tim (mm) Bảng 3.9: So sánh kích thước nhĩ trái nhóm BN (mm) Kích thước nhĩ Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) p trái (mm) n % n % ≤ 35 27 47,37 43 75,44 > 35 > 35 - 40 14 24,56 10 17,54 > 40 16 28,07 7,02 Kích thước TB 36,87 ± 6,17 32,94 ± 6,26 < 0,001 Tỷ lệ nhĩ trái to > 35 mm nhóm RN cao nhóm nhịp xoang (52,63% so với 24,56%, p < 0,001) 3.2.3.2 Phân suất tống máu - EF (%) Bảng 3.10: So sánh phân suất tống máu nhóm BN Phân suất tống Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) p máu (%) n % n % > 70 14 24,56 18 31,58 50 – 70 40 70,18 39 68,42 < 50 5,26 0 Phân suất TB 63,69 ± 8,71 67,54 ± 6,32 < 0,05 Tỷ lệ EF tăng > 70% nhóm nhịp xoang cao nhóm RN ý nghĩa thống kê 3.2.3.3 Áp lực động mạch phổi (mmHg) Bảng 3.11: So sánh áp lực ĐM phổi nhóm BN (mmHg) Áp lực ĐM phổi Nhóm A (n = 57) Nhóm B (n = 57) p (mmHg) n % n % < 25 0 3,51 25 – 40 25 43,86 43 75,44 41 - 55 25 43,86 12 21,05 > 55 12,28 0 Áp lực TB 43,98 ± 11,09 34,64 ± 8,41 < 0,001 Tỷ lệ BN có áp lực ĐM phổi cao > 40 mmHg nhóm RN cao nhóm nhịp xoang có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 3.2.3.4 Hở van tim sa van hai đánh giá qua siêu âm tim Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ hở van tim nhóm BN Hở van tim Nhóm A (n= 57) Nhóm B (n= 57) p n % n % Nhẹ 21 36,84 21 36,84 Van Vừa 21 36,84 3,51 Nặng 5,26 0 Van ĐMC Nhẹ 17 29,82 0 Tổng số 48 84,21 23 40,35 0,05) Thời gian đạt bình giáp trung bình nhóm khác biệt ý nghĩa thống kê (17,4 ± 6,3 tuần so với 18,5 ± 3,4) với p > 0,05 Có 20 BN bị theo dõi 3.3.2 Kết điều trị rung nhĩ: 3.3.2.1 Kết chuyển nhịp: Sau tháng, có 33 BN (57,89%) BN tự chuyển nhịp xoang Bảng 3.15: Thời gian chuyển nhịp xoang kể từ bắt đầu điều trị Thời gian Toàn 33 BN 16 BN RN dai dẳng (tuần) n % n % ≤4 21 63,64 25,0 >4–8 9,09 18,75 > – 12 6,06 12,5 > 12 – 16 12,12 25,0 > 16 -26 9,09 18,75 Thời gian TB 5,94 + 7,27 11,18 + 7,45 Tỷ lệ BN trở nhịp xoang 16 tuần đầu điều trị 91,91%, tính riêng nhóm 16 BN RN dai dẳng 81,25% Tại thời điểm chuyển nhịp xoang, 30 BN (90,9%) cường giáp, 14 BN số có FT4 giảm < 26 pmol/l 3.3.2.2 Kết điều trị kiểm soát tần số tim (kiểm soát nhịp): Bảng 3.16: Tần số tim trung bình lần khám Lần khám BN điều trị Tần số tim TB Khoảng dao (c/ph) động chẹn β 23 86,43 ± 11,28 62 – 110 18 86,23 ± 10,22 72 – 110 15 84,30 ± 9,0 72 – 100 12 83,07 ± 11,21 60 – 100 83,0 ± 9,44 72 – 100 82,67 ± 2,31 80 – 84 Ngay lần khám đầu (sau 2,5 tuần), tần số tim BN kiểm soát ≤ 110 c/ph Từ lần khám (14 tuần), tần số tim khống chế ≤ 100 c/ph 3.3.2.3 Điều trị chống đông: 100% BN điều trị Aspirin vào viện, BN, chiếm 8,77%, điều trị Sintrom 3.3.2.4 Biến chứng: Trong thời gian nghiên cứu có BN bị tử vong BN bị tái phát RN 3.3.3 Tìm hiểu yếu tố tiên lượng khả chuyển nhịp xoang: 3.3.3.1 Tuổi lúc chẩn đoán cường giáp: Bảng 3.17 Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo tuổi Nhóm tuổi Về xoang (n = Còn RN (n = 24) Tổng số 33) n % n % < 50 38,89 11 61,11 18 ≥ 50 26 66,67 13 33,33 39 Tuổi TB 56,93 ± 9,45 50,87 ± 11,72 p > 0,05 p > 0,05 OR (95% CI) 0,32 (0,10 – 1,01), p > 0,05 Khả nhịp xoang BN < 50 tuổi thấp BN ≥ 50 tuổi ý nghĩa thống kê 3.3.3.3 Thời gian có triệu chứng cường giáp (tháng) Bảng 3.18: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo thời gian cường giáp Thời gian Về xoang (n = 33) Còn RN (n = 24) Tổng số (tháng) n % n % ≤1 27,28 29,17 16 >1 24 72,72 17 70,83 41 Thời gian TB 2,66 ± 1,96 5,00 ± 4,63 p < 0,05 OR (95% CI) 0,91 (0,28 – 2,93), p > 0,05 Thời gian có triệu chứng cường giáp trung bình BN xoang thấp so với BN RN (p < 0,05) Tuy nhiên tính OR với mốc thời gian ý nghĩa thống kê 3.3.3.4 Thời gian bị RN trước điều trị cường giáp (tháng) Bảng 3.19: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo thời gian bị RN Thời gian Về xoang (n = 33) Còn RN (n = 24) Tổng số RN (tháng) n % n % 0,05) 3.3.3.6 Suy tim lúc nhập viện: Khả nhịp xoang BN không suy tim cao so với BN có suy tim ý nghĩa thống kê: 95% CI = 2,26 (0,74 - 6,85) 3.3.3.7 Áp lực ĐM, kích thước nhĩ trái phân suất tống máu: Bảng 3.20: Tỷ lệ BN nhịp xoang RN theo thông số siêu âm tim Thông số siêu âm tim Áp lực ĐM phổi (mmHg) ≤ 55 25-40 41-55 > 55 Trung bình p OR (95%CI) ≤ 35 ≤ 40 > 35- 40 Kích thước > 40 nhĩ trái Trung bình (mm) p OR (95% CI) Phân < 50 ≤ 70 suất 50 - 70 tống > 70 máu Trung bình (%) p OR (95%CI) Về xoang Còn RN Tổng số n % n % 15 60,0 10 40,0 25 17 25 68,0 32,0 14,29 85,71 41,91 ± 7,46 46,83 ± 14,41 57 > 0,05 10,67 (1,19 – 95,73), p < 0,05 18 69,23 30,77 26 10 66,67 33,33 15 31,25 11 68,75 16 35,21 ± 5,33 39,39 ± 6,51 57 0,01 4,74 (1,36 – 16,46), p < 0,05 0 100 20 50,0 20 50,0 40 13 92,86 7,14 14 65,98 ± 8,44 60,45 ± 8,02 57 < 0,05 14,95 (1,79 – 124,60), p < 0,05 Khả nhịp xoang cao có ý nghĩa BN có áp lực ĐM phổi ≤ 55 mmHg; nhĩ trái ≤ 40 mm EF > 70% (p < 0.05) 3.3.3.8 Phương pháp điều trị cường giáp Bảng 3.21: Kết chuyển nhịp theo phương pháp điều trị cường giáp Kết chuyển nhịp Điều trị nội Điều trị I131 Tổng số n % n % Về nhịp xoang 19 55,88 14 60,87 33 Còn RN 15 44,12 39,13 24 p > 0,05 3.3.4 Các biến chứng trình điều trị theo dõi: Có BN Basedow bị tái phát RN bỏ điều trị BN bị tử vong, tuần điều trị nội khoa thứ 8, nhịp xoang CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN cường giáp có RN: 4.1.1 Các đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Tuổi: Các BN cường giáp có RN nghiên cứu có tuổi cao, trung bình 54,1 ± 11,2 68,4% BN có tuổi ≥ 50 BN 30 tuổi Kết thấp so với BN châu Âu H.Breuere hay Selmer có tuổi trung bình 64 BN RN cường giáp 4.1.1.2 Giới: Cường giáp hay gặp nữ nam, nhóm BN bị RN cường giáp tỷ lệ BN nam thường cao nữ Tỷ số BN nam/ nữ 1,48 cao nhiều so với quần thể BN cường giáp nói chung Việt Nam 4.1.1.3 Thời gian (có triệu chứng) cường giáp: Đa số BN có thời gian bị cường giáp lâu, với thời gian bị cường giáp trung bình 5,57 ± 10,87 tháng Cường giáp lâu làm thay đổi nhiều cấu trúc chức tim tăng áp lực ĐM phổi, tăng kích thước áp lực nhĩ trái yếu tố nguy gây RN 4.1.1.4 Nguyên nhân cường giáp: Basedow thủ phạm 55/57 (96,49%) BN RN, lại BN bướu đơn đa nhân độc 4.1.2 Các triệu chứng tim mạch: 4.1.2.1 Thời gian bị RN trước nhập viện: Do RN biến chứng nặng, khiến BN phải khám bệnh nên có đến 68,42% BN biết bị RN nhập viện Thời gian bị RN trung bình nhóm 2,63 tháng, bỏ BN bị RN lâu (28 60 tháng) thời gian bị RN trung bình 55 BN lại tháng, thuận lợi lớn cho điều trị chuyển nhịp xoang 4.1.2.2 Tần số tim lúc nhập viện: Các BN có tần số tim trung bình 109 c/ph, 34/57 BN có tần số tim ≤ 90 c/ph Lý BN khả dung nạp tốt, có BN phát RN Viện Tim mạch, điều trị thuốc chẹn beta digitalis trước chuyển sang khoa 4.1.2.3 Huyết áp BN: Cường giáp nguyên nhân gây tăng HA tâm thu đơn độc Nhưng loại BN có tăng HA từ trước nên nhóm BN chúng tôi, BN có tăng HA nhẹ lúc vào viện 4.1.2.4 Suy tim: Có 35,1% BN nghiên cứu có suy tim, đa phần ((90%) suy tim NYHA II, có lẽ BN bị RN nên suy tim không nặng 4.1.3 Nồng độ hormone FT4 TSH: Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ FT4 trung bình BN cao (72,95 ± 27,93 pmol/L) TSH trung bình thấp (0,006µU/ml) BN bị cường giáp lâu 4.1.4 Kết siêu âm tim 4.1.4.1 Kích thước nhĩ trái: Cả cường giáp RN gây giãn buồng tim, tăng áp lực thất trái cuối tâm trương làm căng giãn thành nhĩ trái, yếu tố nguy gây RN BN cường giáp Trong nghiên cứu này, BN RN có kích thước nhĩ trái trung bình 36,87mm, có tới 52,63% BN có nhĩ trái to 35 mm 4.1.4.2 Phân suất tống máu - EF: Cường giáp làm tăng EF RN lại làm giảm EF làm tăng tần số thất thường kèm theo nhiều nhát bóp không hiệu Tuy BN có phân suất tống máu trung bình giới hạn bình thường (63,7%) có 5,26% BN có EF giảm < 56% 4.1.4.3 Áp lực ĐM phổi (mmHg): Có nhiều chế gây tăng áp ĐM phổi BN cường giáp 100% BN nhóm RN có tăng áp lực ĐM phổi > 25 mmHg, cao 83 mmHg, với áp lực ĐM phổi trung bình 43,98 ± 11,09 mmHg 4.1.4.4 Hở van tim sa van lá: Có nhiều nguyên nhân gây hở van tim BN bị RN sa van lá, tăng huyết áp, giãn buồng tim Trên siêu âm tim thấy có 48 BN bị hở van tim (84,21%) chủ yếu hở van Kèm theo có BN bị sa van lá, chiếm 10,53% 4.2 Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ BN cường giáp: 4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến xuất rung nhĩ 4.2.1.1 Tuổi giới: Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình BN RN lớn khoảng 7,2 tuổi so với BN nhịp xoang (54,1 so với 46,9; p < 0,01) tỷ lệ BN ≥ 50 tuổi nhóm RN cao nhóm nhịp xoang rõ rệt (68,4% so với 43,8%) Tất BN RN ≥ 30 tuổi, nhóm nhịp xoang có BN < 30 tuổi Các số liệu cho thấy tuổi có vai trò quan trọng gây RN BN cường giáp Nguy bị RN nam giới thường cao nữ Khoảng 2/3 số BN bị RN có tuổi ≥ 50, điều giải thích tỷ lệ BN nam nhóm RN lại cao so với nhóm nhịp xoang (40,4 so với 31,6%) ý nghĩa thống kê 4.2.1.3 Thời gian có triệu chứng cường giáp: Trong nhóm RN, tỷ lệ BN bị cường giáp > tháng > tháng 71,9% 38,6% Tỷ lệ nhóm nhịp xoang 40,3% 10,5% Thời gian trung bình có triệu chứng cường giáp nhóm RN cao có ý nghĩa so với nhóm nhịp xoang 3,5 tháng (5,6 so với 2,1 tháng) 4.2.1.4 Nguyên nhân gây cường giáp: Trong số BN chúng tôi, có BN nhóm RN bị cường giáp bướu nhân độc Tuy số lượng BN kết phù hợp với nhận định bướu nhân độc tuyến giáp dễ gây biến chứng RN so với Basedow 4.2.1.5 Nồng độ hormone FT4 TSH: Chúng không thấy khác biệt nồng độ FT4 TSH trung bình nhóm BN nhịp xoang RN Có thể BN phát muộn, cường giáp lâu 4.2.2 Các triệu chứng tim mạch: Trong nghiên cứu chúng tôi, RN dường không làm tăng tần số thất so với không RN Có thể BN nhóm có mức độ cường giáp tương đương nhau, số BN điều trị thuốc chẹn beta trước đến khoa Nội tiết Tỷ lệ bị suy tim nhóm RN cao gấp 10 lần so với nhóm có nhịp xoang (35,1% so với 3,5%) Siw thấy RN yếu tố dự báo mạnh suy tim 4.2.3 Các kết siêu âm tim: 4.2.3.1 Tăng kích thước nhĩ trái: Các BN RN có kích thước nhĩ trái trung bình lớn hơn, tỷ lệ BN có nhĩ trái to > 35 mm cao so với BN nhịp xoang Giữa tăng kích thước nhĩ trái RN BN cường giáp có mối tác động qua lại Nghiên cứu Framingham thấy kích thước nhĩ trái tăng 5mm làm tăng 39% nguy bị RN 4.2.3.2 Thay đổi phân suất tống máu (EF): Tỷ lệ BN có EF > 70% nhóm RN thấp nhóm nhịp xoang ý nghĩa EF trung bình BN bị RN thấp có ý nghĩa thống kê so với BN nhịp xoang (63,7 so với 67,5%), tương tự nghiên cứu Teresa S.M 4.2.3.3 Tăng áp lực ĐM phổi: Áp lực ĐM phổi trung bình tăng nhóm RN nhiều nhóm nhịp xoang (p < 0,05) Có tới 12,3% BN RN có áp lực ĐM phổi > 55 mmHg, cao 83 mmHg Còn nhóm BN nhịp xoang, áp lực ĐM phổi cao 54 mmHg, chứng tỏ RN có hậu qảu làm tăng áp lực ĐM phổi 4.3 Kết điều trị rung nhĩ BN cường giáp sau tháng: 4.3.1 Điều trị cường giáp kết điều trị cường giáp: Điều trị nội khoa có ưu điểm sớm đạt bình giáp giảm FT4 điều kiện thuận lợi để RN trở nhịp xoang tự nhiên Còn điều trị I131 lại thường đạt bình giáp ổn định Kết quả: Tỷ lệ BN hết cường giáp sau tháng 33,3% (43,5% nhóm điều trị I131 26,5% nhóm điều trị nội khoa) Thời gian đạt bình giáp trung bình 17,7 tuần (8 - 24 tuần) Tỷ lệ thấp thời gian nghiên cứu tháng 4.3.2 Kết điều trị rung nhĩ: 4.3.2.1 Kết điều trị chuyển nhịp: Tỷ lệ BN tự chuyển nhịp xoang sau tháng điều trị 57,9% (33/57), có 17 BN RN kịch phát Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Nakawaza (Nhật Bản) hay Irynal T (Ucraina) thấy sau điều trị cường giáp, tỷ lệ RN trở nhịp xoang 62 65,9% Chuyển nhịp tự nhiên mong đợi BN cường giáp 50 tuổi BN có tuổi trung bình 50, điều trị không thực tốt nên ảnh hưởng đến kết chuyển nhịp xoang Tuy nhiên không tính BN bỏ điều trị sớm tỷ lệ thành công tương đương với nghiên cứu Nakazawa Irynal Thời gian rung nhĩ chuyển nhịp xoang toàn 33 BN xoang 5,9 ± 7,3 tuần, nhóm 16 BN bị RN dai dẳng 11,2 ± 7,4 tuần Đại đa số BN chuyển nhịp xoang vòng 16 tuần kể từ điều trị (91,9%), 63,6 BN chuyển nhịp xoang vòng tuần Như sau 16 tuần số BN trở nhịp xoang ít, sở để lựa chọn phương pháp điều trị chuyển nhịp khác tích cực Tại thời điểm chuyển nhịp xoang, có 30/33 BN (90,9%) cường giáp, 14 BN (42,4%) có FT4 giảm bình thường gần bình thường (< 26 pmol/l) Còn 48,5% BN cường giáp nhiều Như đa số BN trở nhịp xoang từ trước thời điểm đạt bình giáp, nồng độ FT3 FT4 cao 4.3.2.2 Kết kiểm soát tần số tim: Để kiểm soát tần số tim, sử dụng thuốc chẹn beta theo khuyến cáo AHA/ACC, cụ thể Metoprolol Bisoprolol Tần số tim giảm đáng kể sau khoảng 2,5 tuần điều trị nhờ tác dụng thuốc chẹn beta cường giáp kiểm soát Fierro N thấy hết cường giáp, RN không nhịp xoang tự nhiên đáp ứng tốt với điều trị loạn nhịp 4.3.2.3 Điều trị chống đông: Trong nghiên cứu chúng tôi, BN điều trị chống đông theo thang điểm CHADS Trong tháng theo dõi, không ghi nhận BN bị biến chứng tắc mạch 4.3.2.4 Những biến chứng Tái phát rung nhĩ: Chúng gặp BN bị tái phát RN bỏ điều trị, phù hợp với y văn giới BN điều trị nội khoa lại, sau nhịp tim trở lại xoang tuần thứ 28 BN tử vong: Trong nghiên cứu có BN nữ 60 tuổi, bị tử vong tuần điều trị thứ 8, xoang mức độ cường giáp giảm nhiều BN bị ngừng tim bệnh viện, xét nghiệm loại trừ nhồi máu tim Nhiều nghiên cứu thấy nguy tim mạch gây tử vong, tồn sau RN trở nhịp xoang tái phát loạn nhịp, suy tim, bệnh mạch vành 4.3.3 Tìm hiểu yếu tố tiên lượng khả chuyển nhịp xoang 4.3.3.1 Tuổi lúc chẩn đoán cường giáp: Tuổi trung bình BN xoang cao so với BN RN (56,9 so với 50,9), tương tự nghiên cứu Yamamoto M Tỷ lệ trở nhịp xoang nhóm BN < 50 tuổi thấp so với nhóm BN ≥ 50 tuổi ý nghĩa thống kê, trái ngược với nhiều nghiên cứu khác thấy chuyển nhịp tự nhiên cao BN cường giáp < 50 tuổi Phân tích sâu hơn, thấy nhóm BN < 50 tuổi có nhiều BN nam, thời gian bị cường giáp RN lâu hơn, tỷ lệ bị suy tim cao hơn… đặc biệt tỷ lệ BN bỏ điều trị cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN ≥ 50 tuổi 4.3.3.2 Giới tính: Một số nghiên cứu thấy BN nữ dễ trở nhịp xoang so với BN nam Lý BN nam có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành và/hoặc bệnh phổi mạn tính, hút thuốc nhiều nên khó thoát khỏi RN Trong nghiên cứu chúng tôi, khả nhịp xoang BN nữ cao BN nam 2,7 lần ý nghĩa thống kê, cỡ mẫu nhỏ chịu ảnh hưởng tỷ lệ BN nam bỏ điều trị nhiều 4.3.3.3 Thời gian có triệu chứng cường giáp thời gian RN: Có liệu mối liên quan thời gian bị cường giáp với khả trở nhịp xoang BN bị RN Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian cường giáp trung bình nhóm xoang thấp nhóm RN có ý nghĩa thống kê (2,7 so với 5,0 tháng) không tìm thấy ngưỡng thời gian có giá trị tiên lượng Thời gian RN yếu tố quan trọng tiên lượng khả chuyển nhịp xoang Nếu RN kéo dài > tháng khả xoang tự nhiên khó Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm BN RN có thời gian bị RN cao so với nhóm nhịp xoang (0,8 so với 5,2 tháng) ý nghĩa thống kê Tuy nhiên số BN nhịp xoang, có đến 75,8% bị RN < tháng, khả trở nhịp xoang BN có RN < tháng cao gấp 3,1 lần BN có RN ≥ tháng (p < 0,05) Lý RN kéo dài làm giãn nhĩ trái xuất nhiều vòng vào lại, khiến cho RN tồn sau điều trị cường giáp Thực tế BN RN có nhĩ trái to nhiều so với BN nhịp xoang 4.3.3.4 Nồng độ FT4 TSH ban đầu giá trị tiên lượng Có lẽ mức độ cường giáp nặng hay nhẹ, thể phần qua mức độ thay đổi hormone tuyến giáp ảnh hưởng nhiều đến khả gây RN mà có ảnh hưởng đến khả chuyển nhịp xoang 4.3.3.5 Suy tim lúc nhập viện giá trị tiên lượng Có lẽ BN bị bị RN cường giáp lần đầu, suy tim không nặng, nên không ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị RN Mặt khác, nguyên nhân suy tim nhịp tim nhanh nên kiểm soát tần số tim tình trạng suy tim hết đỡ nhiều Cụ thể sau 2,5 tuần đa số BN khống chế tần số tim 100 c/ph 4.3.3.6 Áp lực ĐM phổi: Khả trở nhịp xoang BN có áp lực ĐM phổi ≤ 55 mmHg cao gấp 10,7 lần BN có áp lực ĐM phổi > 55 mmHg Có lẽ BN nhịp xoang điều trị tốt (nhiều BN có FT4 bình thường giảm < 26 pmol/L) Siw thấy tăng áp ĐM phổi cường giáp thường triệu chứng trở bình thường BN khỏi cường giáp, tạo điều kiện cho chuyển nhịp xoang 4.3.3.7 Kích thước nhĩ trái: Khả trở nhịp xoang BN có nhĩ trái ≤ 40 mm cao gấp 4,7 lần so với BN có nhĩ trái > 40 mm Giãn nhĩ trái làm tăng bất ổn điện học, kèm theo có tăng xơ hóa, tạo vòng vào lại làm tăng nguy xuất tồn RN điều trị cường giáp làm giảm kích thước nhĩ trái, tạo điều kiện cho RN trở xoang 4.3.3.8 Phân suất tống máu (EF): Khả trở nhịp xoang BN có EF > 70% cao gấp 14,9 lần BN có EF ≤ 70% Kết tương tự nghiên cứu Zhou Z.H thấy nhóm BN cường giáp trở nhịp xoang RN sau đạt bình giáp có khác biệt có ý nghĩa phân suất tống máu trung bình thời điểm trước điều trị Ở BN cường giáp, EF bình thường, thực họ bị giảm cung lượng tim suy tim, đồng nghĩa với việc bị cường giáp RN kéo dài nên khó nhịp xoang 4.3.3.9 Phương pháp điều trị cường giáp: Tỷ lệ xoang tất BN số BN RN kịch phát nhóm BN điều trị I131 cao nhóm điều trị nội khoa ý nghĩa thống kê Tuy nhiên theo dõi dài kết khác mức độ ổn định bình giáp nhóm điều trị khác 4.3 Một số hạn chế luận án: Mặc dù cố gắng nghiên cứu có số hạn chế, ví dụ lấy mẫu thuận tiện nghiên cứu nhóm bệnh gặp Hạn chế khác thời gian điều trị cường giáp theo dõi tháng Tuy nhiên, nghiên cứu chứng minh hiệu điều trị cường giáp thúc đẩy chuyển RN nhịp xoang, để ngăn ngừa biến chứng nặng RN Nó hữu ích cho thầy thuốc lâm sàng việc tham khảo để đưa định điều trị BN cường giáp có RN thực hành lâm sàng KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN cường giáp có RN: - Tuổi trung bình 54,1 (từ 30 – 76); Tỷ lệ BN nữ/nam 1,48/1 - Thời gian có triệu chứng cường giáp RN trung bình 5,6 8,8 tháng Nồng độ FT4 TSH trung bình 72,95 pmol/l 0,006 µU/ml - 35,1% BN có suy tim Trên siêu âm tim thấy BN có kích thước nhĩ trái trung bình 36,9 mm 52,6% BN có nhĩ trái > 35 mm; áp lực ĐM phổi trung bình 43,98 mmHg 100% BN có áp lực ĐM phổi > 25 mmHg; có 5.26% BN có EF giảm < 50% Ngoài 84,2% BN có hở van tim, 10,5% BN bị sa van Các yếu tố liên quan với RN BN cường giáp, so với BN cường giáp có nhịp xoang: - Các BN cường giáp có RN có tuổi trung bình cao 7,2 năm, thời gian bị cường giáp lâu Tỷ lệ bị suy tim cao hơn, có nhĩ trái to hơn, áp lực ĐM phổi cao hơn, phân suất tống máu giảm hơn, kèm theo tỷ lệ hở van tim sa van nhiều Tất có ý nghĩa thống kê - Nhưng khác biệt giới, nồng độ FT4 TSH, tần số tim trung bình ý nghĩa thống kê Kết điều trị RN BN cường giáp sau tháng - Điều trị cường giáp: 59,6% BN điều trị nội khoa, 40,4% BN điều trị I131 Tỷ lệ khỏi cường giáp sau tháng 33,3% - Kết điều trị chuyển nhịp: Tỷ lệ BN tự chuyển nhịp xoang 57,9%, sau thời gian trung bình 5,9 tuần Có 63,6% BN chuyển nhịp xoang vòng tuần 9,1% BN chuyển nhịp xoang sau tuần thứ 16 Có 90,9% số BN chuyển nhịp xoang cường giáp - Kết điều trị kiểm soát tần số chống đông: Tần số tim trung bình kiểm soát < 100 c/ph sau 2,5 tuần điều trị - Các yếu tố tiên lượng khả chuyển nhịp xoang cao là: Thời gian bị RN tháng (OR = 3,1); Áp lực ĐM phổi ≤ 55 mmHg (OR = 10,7); Kích thước nhĩ trái ≤ 40 mm (OR = 4,7) phân suất tống máu > 70% (OR = 14,9) KIẾN NGHỊ Cần lưu ý phát điều trị tích cực, triệt để cường giáp người dễ bị RN người cao tuổi, thời gian bị cường giáp lâu hay người lúc bị cường giáp mà làm siêu âm tim thấy có thay đổi siêu âm tim nhĩ trái to, áp lực ĐM phổi cao, EF giảm, hở van nhiều sa van Cần điều trị cường giáp tích cực, tháng đầu, làm giảm mức độ cường giáp nhằm tăng tỷ lệ chuyển nhịp xoang BN cường giáp bị RN mà có thời gian bị RN tháng, áp lực ĐM phổi ≤ 55 mmHg, đường kính nhĩ trái ≤ 40 mm phân suất tống máu > 70% CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN Nguyễn Quang Bảy, Phạm Gia Khải, Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố nguy gây rung nhĩ bệnh nhân cường giáp, Tạp chí Nghiên cứu Y học Phụ trương 80 (3), 2012: tr 13 - 19 Nguyễn Quang Bảy, Phạm Gia Khải, Nguyễn Khoa Diệu Vân (2015), Kết điều trị rung nhĩ phương pháp nội khoa bệnh nhân cường giáp, Tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường, số 16, tr 88 92 ... 4.3 Kết điều trị rung nhĩ BN cường giáp sau tháng: 4.3.1 Điều trị cường giáp kết điều trị cường giáp: Điều trị nội khoa có ưu điểm sớm đạt bình giáp giảm FT4 điều kiện thuận lợi để RN trở nhịp... BN bị hở van tim (84,21%) chủ yếu hở van Kèm theo có BN bị sa van lá, chiếm 10,53% 4.2 Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ BN cường giáp: 4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến xuất rung nhĩ 4.2.1.1... lâm sàng BN cường giáp có RN 2) Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến RN BN cường giáp 3) Đánh giá kết điều trị tháng đầu BN cường giáp có RN Tính cấp thiết đề tài: Chiến lược điều trị RN nói chung