HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT Ngày 30/8/2013, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét” theo Quyết định số 3232/QĐ-BYT Đại cương Bệnh sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium người gây nên Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu muỗi Anopheles truyền Có loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người: - Plasmodium falciparum - Plasmodium vivax - Plasmodium malariae, - Plasmodium ovale - Plasmodium knowlesi Bệnh thường biểu sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi Bệnh tiến triển có chu kỳ có hạn định không bị tái nhiễm Ký sinh trùng sốt rét gây miễn dịch đặc hiệu không bền vững Bệnh lưu hành địa phương, điều kiện thuận lợi gây thành dịch, chưa có vắc xin phòng bệnh, có thuốc điều trị đặc hiệu phòng chống Ở nước ta bệnh lưu hành chủ yếu vùng rừng, đồi, núi, ven biển nước lợ; bệnh xảy quanh năm, chủ yếu vào mùa mưa Chẩn đoán: Trường hợp sốt rét lâm sàng Phải có đủ tiêu chuẩn (khi chưa xét nghiệm máu xét nghiệm chưa tìm thấy ký sinh trùng chưa có kết xét nghiệm), Như sau: - Sốt: có triệu chứng điển hình sốt rét: rét run, sốt vã mồ hôi; có triệu chứng không điển hình sốt rét: sốt không thành (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) sốt cao liên tục, sốt dao động; có sốt ngày gần - Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác - Đang đến vùng sốt rét lưu hành có tiền sử mắc sốt rét gần - Trong vòng ngày đầu điều trị thuốc sốt rét có đáp ứng tốt Trường hợp xác định mắc sốt rét Là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét máu xác định - Xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa - Xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát kháng nguyên Không sử dụng xét nghiệm phát kháng thể để chẩn đoán xác định mắc sốt rét - Hoặc kỹ thuật PCR Các thể lâm sàng Các thể lâm sàng bệnh sốt rét bao gồm: sốt rét thể thông thường sốt rét ác tính Sốt rét thể thông thường:là trường hợp bệnh sốt rét mà dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh,chẩn đoán dựa vào yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng xét nghiệm - Dịch tễ: đến vùng sốt rét lưu hành có tiền sử sốt rét gần - Triệu chứng lâm sàng: Cơn sốt điển hình có giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp người sống lâu vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục dao động (hay gặp trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu) Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to - Xét nghiệm: xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét thể vô tính, xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát kháng nguyên sốt rét kỹ thuật PCR dương tính.Nơi kính hiển vi phải lấy lam máu gửi đến điểm kính gần Sốt rét ác tính: SR có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh SRAT thường xảy người bệnh nhiễm P falciparum nhiễm phối hợp có P falciparum Các trường hợp nhiễm P vivax P knowlesi gây sốt rét ác tính, đặc biệt vùng kháng với chloroquin - Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính: + rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ) + sốt cao liên tục + rối loạn tiêu hoá: nôn, tiêu chảy nhiều lần ngày, đau bụng cấp + đau đầu dội + mật độ ký sinh trùng cao (P falciparum ++++ ≥ 100.000 KST/mlmáu) + thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt Phụ lục Thang điểm Blantyre trẻ em tuổi Dấu hiệu lâm sàng Cử động mắt: -Theo hướng (ví dụ: theo mặt mẹ) -Không nhìn theo Đáp ứng vận động: Tại chỗ kích thích đau Co chi với kính thích đau Không đặc hiệu không đáp ứng Điểm Thang điểm Blantyre trẻ em tuổi (TT) Dấu hiệu lâm sàng Đáp ứng lời nói: Khóc to bình thường Khóc yếu rên rỉ Không đáp ứng Điểm Phụ lục Chăm sóc người bệnh hôn mê Đường thông khí - Làm thông thoáng đường thở, tránh có chất nôn, đờm rãi đặt canun miệng có tụt lưỡi, hút đờm rãi khoang miệng, hầu họng - Người bệnh hôn mê phải có y tá chăm sóc Để người bệnhnằm, đầu cao 30-45 độ, đầu nghiêng Như tránh trào ngược chất từ dày - Các trường hợp hôn mê có ứ đọng đờm rãi cần đặt nội khí quản cho thở máy có định Chăm sóc người bệnh hôn mê (TT) Hô hấp - Cho thở oxy mức độ khác 3-5 lít/phút - Khi người bệnh khó thở diễn biến nặng trình điều trị, phải chuyển đến nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu để đặt ống nội khí quản cho thở máy Chăm sóc người bệnh hôn mê (TT) Tuần hoàn - Kiểm tra tình trạng nước đo huyết áp, mạch, độ đàn hồi da, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện), độ ẩm lưỡi, số lượng mầu sắc nước tiểu - Đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền thuốc, dịch lấy máu xét nghiệm - Kiểm tra thường xuyên lượng dịch vào – ra(dịch truyền – nước tiểu, phân ) Ghi xác lượng dịch đưa vào thải qua phiếu theo dõi Chăm sóc người bệnh hôn mê (TT) Thận - Cân hàng ngày để đề phòng thừa thiếu dịch, tính toán liều thuốc điều trị khác cần thông số cân nặng - Nếu thừa nước: ngừng hạn chế truyền dịch, cho thuốc lợi tiểu tĩnh mạch (furosemide) - Nếu thiếu phải bù vào - Xét nghiệm hàng ngày:Công thức máu, đông máu bản, ure, creatinin, điện giải đồ, khí máu, chụp tim phổi, điện tim, xét nghiệm KSTSR (xin xem Phụ lục 5) Chăm sóc người bệnh hôn mê (TT) Vệ sinh, dinh dưỡng - Thay đổi vị trí /1 lần Vệ sinh da - Đặt sonde dày cho ăn, uống đề phòng sặc dẫn đến viêm phổi, cho ăn nhiều bữa nhỏ truyền nhỏ giọt dày - Chú ý vệ sinh mắt người bệnh hôn mê: chống khô mắt nhỏ thuốc natriclorid 0,9%mỗi giờ/lần băng mắt lại - Thụt tháo không sau 72 Phụ lục Đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét 1.Tiêu chuẩn chọn - Nhiễm đơn P falciparum; - Mật độ ký sinh trùng máu từ 500-200.000 KST thể vô tính /µl máu - Nhiệt độ nách ≥37,5 °C nhiệt độ miệng/hậu môn ≥38 °C - Có thể uống thuốc Tiêu chuẩn loại trừ - Có dấu hiệu nguy hiểm sốt rét nặng sốt rét ác tính P.falciparum - Nhiễm phối hợp nhiễm đơn loài Plasmodium khác - Bị suy dinh dưỡng nặng - Có thai Xét nghiệm máu kính hiển vi - Lấy lam máu giọt dày giọt mỏng XN vào ngày D0 để xác nhận tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ Lam máu giọt dày XN tiếp vào ngày D1, D2, D3 D4, D5, D6, D7 ngày D3 ký sinh trùng, vào ngày người bệnh tái khám thời gian từ D7 – D28 (D42) - Mật độ KST tính đếm số lượng KST thể vô tính 200 bạch cầu lam máu giọt dày Số lượng KST vô tính µl máu, tính cách lấy số KST thể vô tính chia cho số bạch cầu đếm sau nhân với số bạch cầu chuẩn (thường 8.000 bạch cầu/ µl) Số KST đếm × 8.000 Mật độ KST/ µl = -Số bạch cầu đếm Phân loại đáp ứng điều trị (WHO – 2005) 4.1.Điều trị thất bại sớm người bệnh có biểu sau: - Phát triển dấu hiệu nguy hiểm sốt rét nặng vào ngày D1, D2 D3, kèm theo có ký sinh trùng sốt rét - Mật độ ký sinh trùng sốt rét ngày D2 cao ngày D0, người bệnh không sốt - Còn ký sinh trùng vào ngày D3 nhiệt độ nách ≥ 37.5 ºC - Mật độ ký sinh trùng ngày D3 ≥ 25% mật độ ký sinh trùng ngày D0 4.2 Điều trị thất bại muộn: - Thất bại lâm sàng muộn: xuất dấu hiệu sốt rét nặng, nguy hiểm có KST giống ngày D0 ngày từ D4 đến D28 (D42) mà trước dấu hiệu điều trị thất bại sớm Hoặc có KST ngày từ D4 đến D28 (D42) có sốt (nhiệt độ nách ≥ 37,50C) mà trước dấu hiệu điều trị thất bại sớm - Thất bại KST muộn: xuất KST từ ngày D7 đến D28 (D42), sốt (nhiệt độ nách < 37,50C) mà trước dấu hiệu điều trị thất bại sớm hay thất bại lâm sàng muộn 4.3 Đáp ứng điều trị (điều trị khỏi): - Người bệnh hết triệu chứng lâm sàng KSTSR sau ngày điều trị (D3) KST-SR suốt thời gian điều trị tính đến ngày D28 (D42) - Nếu kết xét nghiệm có giao bào (gametocyte) mà không sốt điều trị thất bại, trường hợp cần dùng Primaquin để chống lây lan Xử trí trường hợp điều trị thất bại - Các trường hợp điều trị thất bại phải thay loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao (second line) Phụ lục Các phác đồ phối hợp theo khuyến cáo WHO Artesunat phối hợp Mefloquin mg/kg trọng lượng Artesunate ngày kết hợp 25 mg/kg trọng lượng Mefloquine: chia 15 mg/kg vào ngày 10 mg/kg vào ngày Artemether + Lumefantrin (coartem: 20mg Artemether, 120mg lumefantrin) + 5-