KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI DS Đặng Thị Thuận Thảo Phòng Dược Lâm Sàng, Thông Tin Thuốc – BV Từ Dũ Tổng quan Giữa kỷ XIX, phẫu thuật thường dẫn đến nhiễm trùng huyết tử vong sau phẫu thuật Năm 1960, Burke chứng minh kháng sinh tiêm trước rạch da, tỷ lệ nhiễm trùng giảm Sau mổ lấy thai, tử vong mẹ bệnh suất số bệnh nhiễm trùng gồm viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng đường tiết niệu nhiễm trùng vị trí mổ Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh nhân định kháng sinh vòng sau rạch da 1,4% tỷ lệ nhiễm trùng bệnh nhân định kháng sinh vòng trước rạch da 0.6% Kháng sinh dự phòng giảm tỷ lệ nhiễm trùng vị trí mổ định trước rạch da sau phẫu thuật Nhiễm trùng vết mổ có ý nghĩa quan trọng thời gian nằm viện, chi phí nằm viện tác động xã hội cho cha mẹ trẻ sơ sinh Mổ lấy thai có nguy nhiễm trùng gấp 5-20 lần so với sinh ngã âm đạo, tỷ lệ nhiễm trùng đánh giá tùy theo phân loại, định nghĩa thời gian quan sát Tỷ lệ nhiễm trùng mổ lấy thai 1,125% so với tỷ lệ nhiễm trùng sinh ngã âm đạo 0,2-5,5% Biến chứng nhiễm trùng phổ biến sau mổ lấy thai viêm nội mạc tử cung giảm 50% sử dụng kháng sinh dự phòng Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu sau sinh nhiễm trùng vết mổ kèm không kèm theo viêm nội mạc tử cung Nhiễm trùng vòng 30 ngày sau mổ lấy thai xảy 7,6% phụ nữ so với tỷ lệ 1,6% trường hợp sinh ngã âm đạo, tỷ lệ bị sai lệch trường hợp mổ lấy thai chủ động cấp cứu, trường hợp có nguy nhiễm trùng khác Yếu tố nguy Mổ lấy thai cấp cứu có nguy bị nhiễm trùng cao so với mổ lấy thai chủ động Yếu tố nguy đánh giá dựa tiêu chí: tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gây mê béo phì, tiểu đường, tiền sản giật, thời gian phẫu thuật, đánh giá vết thương sau mổ (sạch bị nhiễm trùng, chuyển kéo dài vỡ ối lâu) Hiệu kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Kháng sinh dự phòng cho phụ nữ sau mổ lấy thai chứng minh có lợi việc giảm nhiễm trùng phụ nữ có nguy cao (chuyển sau vỡ ối), có nguy thấp (chưa chuyển màng ối) Một liều kháng sinh trước rạch da có hiệu tương tự nhiều liều kháng sinh tiêm phẫu thuật Việc sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm nguy nhiễm trùng 50% Kháng sinh dự phòng sau mổ lấy thai chủ động chứng minh tiết kiệm chi phí Câu hỏi đặt nên định kháng sinh dự phòng cho tất bệnh nhân hay bệnh nhân có nguy cao Tuy nhiên, có định kháng sinh có tỷ lệ 10% nhiễm trùng 15% có triệu chứng sốt sau mổ lấy thai Chỉ định kháng sinh ý nghĩa khử trùng mô, nhằm hổ trợ giảm lượng vi khuẩn nhiễm trình phẩu thuật đến mức độ kiểm soát hệ miễn dịch bẩm sinh bệnh nhân.Mục tiêu điều trị kháng sinh nhằm đạt đủ nồng độ kháng sinh ức chế vi khuẩn thời điểm nhiễm trùng kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng lâu dài, không tốn tác dụng phụ Ampicillin đạt nồng độ ức chế Streptococcus nhóm B(GBS) máu dây rốn vòng phút sau tiêm, cefazolin đạt nồng độ tối thiểu ức chế GBS máu thai nhi vòng 30 phút Có chứng mạnh mẽ cho cần thiết hiệu kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng sau mổ lấy thai, tranh luận tập trung vào lựa chọn kháng sinh thời điểm tiêm thuốc Những tranh luận bị ảnh hưởng lo ngại kháng sinh phổ rộng tiêm trước rạch da che dấu nhiễm trùng sơ sinh Ngoài kháng sinh ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn ruột trẻ sơ sinh, liên quan đến hen suyễn dị ứng thời thơ ấu Thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng Một số ý kiến cho kháng sinh dự phòng nên tiêm trước rạch da để phòng nhiễm trùng vết mổ, có ý kiến cho kháng sinh dự phòng nên tiêm sau kẹp rốn Một nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung, nghiên cứu lại báo cáo giảm đáng kể nhiễm trùng vết mổ kháng sinh dự phòng tiêm trước rạch da sau kẹp rốn Trong phân tích meta ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với cỡ mẫu 749, định cefazolin tiêm trước rạch da sau kẹp rốn làm giảm 50% tỷ lệ nhiễm trùng, 53% tỷ lệ viêm nội mạc tử cung giảm 40% tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Trong nghiên cứu gồm nhóm: nhóm định cefazolin tiêm trước rạch da nhóm định cefazolin tiêm sau kẹp rốn, ghi nhận kết sau: tác dụng bất lợi trẻ sơ sinh hai nhóm, nhóm định kháng sinh sau kẹp rốn (n = 4229) có liên quan với tỷ lệ 3,9% viêm nội mạc tử cung, 3.6% tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, nhóm định kháng sinh trước rạch da (n = 4781) có tỷ lệ 2,2% viêm nội mạc tử cung, 2.5% nhiễm trùng vết mổ Biến chứng nhiễm trùng nguyên nhân bệnh tật sau sinh Thực hành thông thường mổ lấy thai kháng sinh thường tiêm thời điểm kẹp dây rốn để tránh tiếp xúc không cần thiết thuốc thai nhi Các nghiên cứu so sánh thời điểm kháng sinh tiêm trước rạch da với thời điểm sau kẹp rốn chứng minh kháng sinh tiêm trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tổng số bệnh lý nhiễm trùng viêm nội mạc tử cung sau sinh mà không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh Dựa liệu, thời điểm tối ưu kháng sinh dự phòng mổ lấy thai thời điểm trước rạch da Lựa chọn kháng sinh Nhiễm trùng thường gặp sau mổ lấy thai nhiễm trùng đường sinh dục dưới, đặc biệt màng ối bị vỡ, điều xảy với màng ối nguyên trường hợp sanh non Những vi khuẩn nhiễm trùng sau mổ lấy thai vi khuẩn gây viêm âm đạo Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., vi khuẩn yếm khí hoặcGardnerella vaginalis Khi vi khuẩn phát nước ối có nguy từ 3-8 lần viêm nội mạc tử cung nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai Vết mổ lấy thai nhạy cảm vi khuẩn da vi khuẩn gây viêm âm đạo Hiện nay, theo liệu Cochrane, trường Cao đẳng sản phụ khoa trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ đề nghị định cephalosporin hệ cefazolin để dự phòng nhiễm trùng sau mổ lấy thai Liều cefazolin 1-2 g tiêm tĩnh mạch (IV) Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin cephalosporin định clindamycin kết hợp với gentamicin Cephalosporin hệ thứ cefazolin có tác dụng vi khuẩn Ureaplasma vàMycoplasma gây tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn yếm khí Đây lý nên phối hợp cefazolin với kháng sinh khác metronidazole, clindamycin hay azithromycin để mở rộng phổ kháng khuẩn Các kháng sinh phổ rộng nhóm penicillin cephalosporin hệ thứ hai thứ ba cho thấy lợi Có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc định kháng sinh dự phòng phổ hẹp (cephalosporin hệ ampicillin) với định phối hợp kháng sinh gồm kháng sinh phổ hẹp (cefazolin) kháng sinh khác (ví dụ gentamycin, metronidazole, azithromycin, doxycycline) Việc sử dụng phối hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với sử dụng kháng sinh phổ hẹp Lựa chọn kháng sinh phổ rộng dự phòng cho mổ lấy thai azithromycin, với thời gian bán hủy dài (68 giờ), đạt nồng độ tế bào cao, qua thai so với kháng sinh khác Ngoài ra, azithromycin có tác dụng vi khuẩn hiếu khí, vi khuẩn yếm khí, Ureaplasma spp, làm giảm tỷ lệ viêm nội mạc tử cung nhiễm trùng vết mổ so với kháng sinh khác 20% trẻ sơ sinh non tháng có nhiễm trùng huyết doUreaplasma liên kết với loạn sản phế quản phổi Azithromycin dùng làm kháng sinh dự phòng ngăn chặn nhiễm trùng sơ sinh bệnh phổi mãn tính, điều chưa thử nghiệm Một nghiên cứu gồm 575 người mổ lấy thai với màng ối nguyên chứng nhiễm trùng ối Sự xâm nhập vào màng ối Ureaplasma urealyticum, không phân biệt diện vi khuẩn khác, có liên quan với nguy tăng gấp lần viêm nội mạc tử cung, tăng nguy tăng gấp lần bệnh nhân có chuyển tự nhiên Trong thử nghiệm có kiểm soát gồm 597 bệnh nhân mổ lấy thai định kháng sinh phổ rộng có tác dụng U urealyticum cho thấy có giảm tỷ lệ viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với việc sử dụng cefotetan giả dược Nghiên cứu quan sát vòng 14 năm chứng minh định kháng sinh phổ hẹp tỷ lệ viêm nội mạc tử cung giảm từ 23% xuống 16%, định kháng sinh phổ rộng tỷ lệ 2,1% Nhiễm trùng vết mổ cho thấy xu hướng tương tự Kết luận Mổ lấy thai thường có tỷ lệ nhiễm trùng cao (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu) so với sinh ngã âm đạo Kháng sinh dự phòng mổ lấy thai có hiệu ngăn ngừa bệnh lý nhiễm trùng mẹ Tuy nhiên, mối quan tâm nhiễm trùng sơ sinh dẫn đến việc giới hạn sử dụng kháng sinh trước rạch da mà sử dụng tiêm sau kẹp rốn Những chứng gần cho thấy kháng sinh phổ rộng tiêm trước rạch da có hiệu việc ngăn ngừa nhiễm trùng mà không ảnh hưởng đến bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh so với sử dụng kháng sinh phổ hẹp tiêm sau kẹp rốn Chiến lược áp dụng Trường Cao đẳng Mỹ sản phụ khoa Học viện bác sĩ nhi khoa Hoa Kỳ, hướng dẫn quốc gia chưa thay đổi Tài liệu tham khảo RF Lamont, JD Sobel, JP Kusanovic, E Vaisbuch, S Mazaki-Tovi, SK Kim, N Uldbjerg, R Romeroa (16 August 2010), Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, Thiet MP, Connatty E, Creedy P, et al (2008).Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical site infections Am J Obstet Gynecol;199:310–5 Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D (2007).Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial Am J Obstet Gynecol;196:455 2 University of illinois at Chicago, College of Pharmacy (2007), What is the optimal timing of antibiotics for the prevention of postoperative infections for cesarean delivery? Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E,et al (2005).Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial Am J ObstetGynecol;192:1864–8 American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG practice bulletin number 47(October 2003): Prophylactic antibiotics in labor and delivery Obstet Gynecol; 102:875–82 Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP, Savage K, Goldenberg RL (2003).Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce postcesarean delivery endometritis Obstet Gynecol;101:1183–9 Wax JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs after cord clamping J Matern Fetal Med 1997;6:61–5  ... thời thơ ấu Thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng Một số ý kiến cho kháng sinh dự phòng nên tiêm trước rạch da để phòng nhiễm trùng vết mổ, có ý kiến cho kháng sinh dự phòng nên tiêm sau kẹp rốn Một... hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với sử dụng kháng sinh phổ hẹp Lựa chọn kháng sinh phổ rộng dự phòng cho mổ lấy thai. .. kháng sinh tiêm trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tổng số bệnh lý nhiễm trùng viêm nội mạc tử cung sau sinh mà không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh Dựa liệu, thời điểm tối ưu kháng sinh dự phòng mổ