Header Page of 133 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não loại cấp cứu thường gặp tất cấp cứu chấn thương ngoại khoa hàng ngày nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao Theo thống kê, tỷ lệ tử vong CTSN bệnh viện Việt Đức 17,4% Ở nước phát triển CTSN nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau bệnh ung thư bệnh tim mạch Tỷ lệ tử vong Mỹ (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%) [12] Để tránh tỷ lệ tử vong di chứng nặng xảy sau chấn thương, bệnh nhân nằm viện cần phải theo dõi lâm sàng cận lâm sàng cách tỷ mỉ, chặt chẽ để phát kịp thời dấu hiệu bất thường giúp cho cơng tác điều trị chăm sóc nội ngoại khoa tốt Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não bao gồm dấu hiệu tri giác đánh giá theo thang điểm Glasgow coma Score; dấu hiệu thần kinh khu trú liệt nửa người hay giãn đồng tử bên; mức độ chảy máu qua dẫn lưu sau mổ cần phải tiến hành hàng Tình trạng huyết động hơ hấp, nhiệt độ thể yếu tố cần theo dõi chặt chẽ cơng tác điều trị & chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não Giữ chức sống bệnh nhân giới hạn bình thường giúp cho khả phục hồi tốt hơn, di chứng sau chấn thương Nhận thấy vai trò người điều dưỡng ngoại khoa với bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh tầm quan trọng việc chăm sóc theo dõi tồn diện, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi ngày đầu” Với mục tiêu sau: Mô tả dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân CTSN trước mổ khoa phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức Đánh giá thay đổi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân CTSN sau mổ khoa phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức Footer Page of 133 Header Page of 133 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý chức sọ não Não nằm hộp sọ hộp sọ bảo vệ, có cân da bao phủ bên 1.1.1 Da đầu tổ chức da Bao phủ vòm sọ da tổ chức da, gồm lớp Từ vào da, tổ chức da màng xương dính vào xương vịm sọ, có tác dụng chống đỡ chấn thương từ bên Những thành phần bị tổn thương phần hoàn toàn chấn thương sọ não 1.1.2 Hộp sọ - Hình ảnh ngồi hộp sọ chia làm phần: vòm sọ, sọ khu thái dương + Vòm sọ: xương trán, xương đỉnh, xương chẩm tạo nên + Nền sọ có tầng: tầng trước, tầng giữa, tầng sau - Mặt xương đỉnh xương thái dương có rãnh động mạch màng não tĩnh mạch màng não Khi vỡ xương thường gây rách đứt mạch máu qua tạo thành máu tụ NMC - Các xoang tĩnh mạch: chỗ khuyết xương hồ máu, thông với xoang tĩnh mạch bên hộp sọ với da đầu Khi vỡ xương thường gây chảy máu nhiều Nếu màng cứng rách máu qua lỗ thủng màng cứng vào khoang DMC tạo thành máu tụ DMC - Nền sọ dễ bị vỡ vịm sọ cấu trúc khơng đồng đều, chỗ xương xốp, chỗ xương đặc Khi sọ bị vỡ tầng trước thường gây máu tụ xung quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) chảy máu mũi - Xương sọ có tác dụng hộp chứa đựng não tổ chức thần kinh trung ương Ngồi cịn có tác dụng chống đỡ va chạm, xương sọ bên bao phủ cân galéa, bên màng cứng Khi xương sọ bị vỡ, động mạch màng não bị rách, máu chảy tách màng cứng khu vực tạo thành máu tụ NMC Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 1.1.3 Màng não Màng não bao gồm: màng não cứng, màng nhện màng nuôi Giữa xương màng màng với có khoang để làm giảm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang nhện não thất chứa dịch não tuỷ có tác dụng ni dưỡng bảo vệ cho não - Màng cứng bao phủ mặt hộp sọ, dày 1-2 mm, dai Chỗ màng cứng dính chặt vào xương bị rách xương bị vỡ - Màng nhện màng có bao bọc não tuỷ sống, nằm màng cứng màng mềm Khoang màng cứng màng nhện khoang cứng, khoang ảo - Màng mềm lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não tuỷ sống Hình 1.1 Cấu trúc hình thể não 1.1.4 Não Não gồm hai bán cầu Đại não, Tiểu não Thân não 1.1.4.1 Bán cầu đại não Bán cầu đại não gồm có mặt (trên ngồi, trong) cực (trán trước, chẩm sau, thái dương bên) khe, rãnh Sylvius va Rolando chia thành nhiều phần nhỏ gọi thuỳ hồi, rãnh có mạch máu não kèm - Vỏ não lớp chất xám bao quanh hai bán cầu đại não, trung tâm nhiều chức vận động, cảm giác, chức thực vật… Footer Page of 133 Header Page of 133 + Các đường vận động xuất phát từ vỏ não: Bó vỏ- tuỷ (bó tháp), xuất phát từ vùng vận động vỏ não nằm phía trước rãnh trung tâm, xuống đến hành não 9/10 số sợi bắt chéo sang bên đối diện xuống tuỷ tạo bó tháp chéo, tuỷ tạo synap với nơron vận động tuỷ 1/10 số sợi lại thẳng xuống tủy tạo bó tháp thẳng, tuỷ bắt chéo sang bên đối diện tạo synap với nơron vận động sừng trước tuỷ Do vậy, tổn thương vùng vận động bên vỏ não gây liệt vận động nửa người đối bên - Phân chia số vùng chức vận động vỏ não: + Vùng vận động sơ cấp vùng tiền vận động (vùng vùng theo \Brodmann): Hai vùng chi phối nhiều nhóm cơ, chi phối phần lớn cử động phức tạp thể + Vùng Broca (vùng vận động lời nói): nằm bên bán cầu trái người thuận tay phải Tổn thương vùng làm cho bệnh nhân khơng nói + Vùng Wernicke (vùng nhận thức lời nói), nằm hồi nếp cong thuỳ thái dương Người bị tổn thương vùng không hiểu lời nói, khơng nói 1.1.4.2 Tiểu não - Tiểu não phần hệ thần kinh trung ương, nằm đường qua lại tuỷ sống cấu trúc tuỷ sống - Chức quan trọng điều hoà trương lực cơ, giữ thăng thể điều hoà động tác phối hợp, làm cho động tác xác - Tổn thương tiểu não gây ra: giảm trương lực cơ, cử động sai tầm sai hướng 1.1.4.3 Thân não Thân não gồm hành não, cầu não não - Cấu trúc vận động: hành não phần thần kinh nằm tuỷ sống hộp sọ, cầu não nằm hành não Hành- cầu não nơi xuất phát dây thần kinh sọ: V, VI, VII, IX, X, XI, XII - Chức chi phối vận động nhãn cầu, đầu – mặt – cổ, tuyến tiêu hoá Hành- cầu não trung tâm phản xạ điều hồ hơ hấp tim mạch, trung tâm điều hoà thân nhiệt, phản xạ tiêu hoá [ trg 266 -273, ] Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 1.2 Định nghĩa phân biệt CTSN 1.2.1 Định nghĩa CTSN - Chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury ) hay gọi chấn thương đầu tổn thương sọ não tác động vật cứng đập vào đầu đầu đập vào vật cứng - CTSN lực đập vào hộp sọ gây tổn thương nặng hay nhẹ da đầu , xương sọ, màng não mô não [ trg 125, ] - CTSN chấn thương mà lượng chấn thương truyền tới sọ não thể gây nên rối loạn chức phận sọ não tổn thương cụ thể sọ não [Theo Col.Glemy medical.M.Wasserman Hawai 2001] 1.2.2 Phân biệt Vết thương sọ não CTSN - Vết thương sọ não (VTSN) thương tích làm cho dịch não tuỷ (DNT) mơ não thơng thương với mơi trường bên ngồi xun qua thương tích màng não, xương sọ da đầu Nguyên nhân thường dao đâm, đạn bắn, mảnh bom mìn Vỡ sàn sọ làm cho DNT chảy tai hay mũi xem dạng VTSN da đầu khơng có tổn thương phim X- quang [ 4] Một nguy lớn VTSN vi khuẩn xâm nhập vào DNT mô não - CTSN ( hay gọi chấn thương sọ não kín ) thường da đầu va chạm vào vật không sắc nhọn Không thông thương trực tiếp DNT mô não với mơi trường bên ngồi (dù cho trường hợp xương sọ bị vỡ, chí mảnh xương sọ rời chèn ép hay làm rách màng não với DNT mô não) 1.3 Đặc điểm lâm sàng thương tổn CTSN gây 1.3.1 Chấn động não - Là tri giác (mất trí nhớ) tạm thời vài chục giây vài phút, thường thời gian ngắn sau đầu bị lực va chạm – tác động vào đầu - RLTK thực vật: có rối loạn mức độ nhẹ buồn nơn, nơn Khơng có rối loạn hơ hấp - Khơng có DHTKKT; ALNS bình thường - X- quang: khơng có hình ảnh tổn thương - Điều trị: + Theo dõi, quan sát Footer Page of 133 Header Page of 133 + Hạn chế hoạt động gây tổn thương sọ lại: tránh sang chấn lặp lại 1.3.2 Vỡ sọ - Thường đường nứt sọ vòm lan xuống sàng - Nếu vỡ sọ tầng trước, thường thấy tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm), chảy dịch não tuỷ chảy máu mũi 1.3.3 Dập não (hay tổn thương nhu mô não) Bệnh nhân thường mê sau tỉnh, tiên lượng nặng hay dần tuỳ thuộc vào mức độ chấn thương Là loại thương tổn nặng, bao gồm hai tượng: + Hoại tử tế bào não + Nhiều thương tồn mạch máu lớn Nếu dập não lan vào sâu, hình thành khối máu tụ mơ não (MTTN) - DHTK thực vật: + Nôn, buồn nôn + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch nhanh, Huyết áp tăng nhẹ ; thở nông nhanh - DHTKKT: + Giãn đồng tử bên dập não + Liệt nửa người bên đối diện + Liệt dây thần kinh sọ: dây VII trung ương; dây III vận nhãn chung; dây VI vận nhãn ngồi Chung quanh khu vực dập não thường có tượng phù não có lan rộng làm ALNS tăng mạnh thời gian ngắn - DN thường khu trú đáy hai thuỳ trán /hoặc thái dương - Cơ chế bệnh sinh: thành phần sọ di chuyển với tốc độ khác bị lực va chạm mạnh tác động vào đầu, đầu đụng vào vật cản, đáy não “vỗ” trực tiếp vào sàn sọ gồ ghề cánh bé xương bướm phân chia tầng trước sàn sọ cao với tầng thấp Chính chuyển động với vận tốc khác không dừng lại lúc gây nhiều thương tổn gọi chung dập não Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 1.3.4 Chảy máu màng mềm Màng mềm có cấu tạo mơ liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não, cấu trúc quan trọng hàng rào máu não Khi bị tổn thương thường lan toả gây co thắt mạch máu não, tiên lượng nặng 1.3.5 Máu tụ nội sọ Máu tụ MC Máu tụ MC X.sọ Não Máu Máutụ tụ trongnão não Màng cứng Hình 1.2 Vị trí máu tụ - Cơ chế bệnh sinh: Khi có lực chấn thương mạnh tác động vào sọ não làm cho tồn chất não bị rung chuyển kích thích Những biến dạng hình dáng hộp sọ, dẫn tới vỡ xương sọ Sự tăng giảm tốc độ đột ngột, xoay trượt vỏ não gờ xương lồi lõm, gây dập nát tổ chức não, làm cho động mạch màng não bị bong khỏi rãnh mặt vòm sọ, làm đứt rách mạch máu gây chảy máu, tạo thành máu tụ sọ Những khối máu tụ này, đè ép não gây rối loạn tuần hoàn, rối loạn thần kinh – thể dịch gây thiếu oxy não, làm cho phù não tăng lên chèn ép mạch máu hậu thiếu máu não hay thiếu oxy não - Máu tụ nội sọ gồm: máu tụ NMC, máu tụ DMC máu tụ não Footer Page of 133 Header Page of 133 Máu tụ NMC - Máu tụ ngồi màng cứng cục máu đơng hình thành nằm mặt xương sọ màng cứng - Tỷ lệ máu tụ màng cứng gặp khoảng 1-20% so với tất trường hợp CTSN nói chung [ trg 26, 1] - Nguồn chảy máu: + Thường từ động mạch màng não (nằm sát với mặt xương thái dương) + Tĩnh mạch màng cứng + Số gặp trường hợp vỡ xương - Vị trí điển hình máu tụ NMC vùng thái dương (chiếm 75%) [trg 27, 1] Máu tụ DMC - Là bọc máu tụ nằm màng cứng màng nhện - MT DMC xảy chỗ hộp sọ vị trí hay gặp vùng trước thái dương, trán - Thường gặp MT NMC, lâm sàng có khoảng 30% bệnh nhân CTSN có MT DMC [1] - Nguồn chảy máu: + Đứt mạch máu vỏ não điểm va chạm bên bán cầu dập não + Đứt tĩnh mạch cầu từ vỏ não đến màng cứng Máu tụ não - Là bọc máu tụ nằm nhu mơ não có đặc điểm máu cục ( MT đơn ) máu cục lẫn với tổ chức não hoại tử (MT kèm DN) - Thể tích máu tụ dao động từ 30-150ml, đường kính máu tụ 3cm - Vị trí máu tụ hay gặp : thuỳ thái dương thuỳ trán - MTTN thường kết hợp với giập não lớn, máu tụ DMC Phần lớn máu tụ não điều trị nội khoa ( không mổ ) Máu tụ hấp thu sau 4- tuần nhờ trình đại thực bào trình tăng sinh thần kinh đệm [1] - Bệnh nhân thường mê sau tai nạn không tỉnh lại mà chuyển từ trạng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông Footer Page of 133 Thang Long University Library Header Page of 133 - Máu tụ não hình thành sở ổ dập não Khi DN có đứt sợi trục lan toả, thường kèm theo đứt mạch máu theo sợi trục 1.4 Tăng áp lực nội sọ CTSN Theo số tác giả, hộp sọ có chứa bảo vệ thành phần: não, DNT máu lòng mạch ALNS tư nằm 5-10 mmHg Bình thường ALNS người thay đổi ln ln định Vì lý mà thành phần nói tăng lên thể tích dẫn đến tăng ALNS Nội dung thuyết MonroKelle sau: thành phần hộp sọ mà tăng lên thể tích hai thành phần cịn lại phải thay đổi theo chiều hướng ngược lại để đảm bảo cho ALNS khơng thay đổi Ví dụ: sau chấn thương xuất khối máu tụ nhu mơ não thể tích não tăng lên Để cân ALNS não thất khác phải thu nhỏ lại để giảm bớt số lượng DNT mạch máu bị ép lại để tống máu tim nhanh Lúc đầu bù trừ nói cịn đáp ứng nên ALNS trì giới hạn bình thường Nhưng thể tích khối máu tụ tăng lên, bù trừ nói đến chừng mực khơng cịn đáp ứng dẫn đến tăng ALNS Biểu đau đầu ngày tăng kèm theo nơn buồn nơn, kích thích vật vã Soi đáy mắt thấy ứ phù đĩa thị - Các biểu tăng ALNS: + Mạch chậm huyết áp tăng + Tri giác giảm xuống biểu thang điểm GCS thấp + Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú liệt bên thể, đồng tử giãn bên + Có thể xuất co giật; rối loạn hô hấp - Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh tổn thương não biểu dập não hay máu tụ sọ ( máu tụ NMC, DMC, TN) hay hình ảnh phù não 1.5 Một số biến chứng sau mổ + Chảy máu vết mổ + Máu tụ tái phát + Phù não + Nhiễm trùng vết mổ + Loét tỳ đè Footer Page of 133 + Nhiễm trùng hô hấp Header Page 10 of 133 1.6 Điều trị nội khoa sau mổ chấn thương sọ não Hồi sức hô hấp - Đảm bảo thơng thống đường thở: hút đờm rãi, đặt canuyl tránh tụt lưỡi, cho bệnh nhân thở oxy - Đặt NKQ, thở máy tăng thơng khí cần thiết: + Khi tri giác giảm, GCS điểm + Khi có chấn thương hàm mặt dễ gây tụt lưỡi - Nếu kích động vật vã phải dùng thuốc an thần Hồi sức tuần hồn - Duy trì huyết áp tâm thu 90 mmHg cách dùng loại dung dịch keo (Haesteril 6%, máu), dung dịch NaCl 9%o (từ 1000 – 1500ml/24 giờ), giữ Hematocrit > 30%, giải sớm nguyên nhân gây hạ huyết áp chảy máu 24 đầu - Thời gian hạn chế truyền dịch sau 48 - 72 giờ, điều chỉnh dần tuỳ theo lượng nước thải BN Chống phù não - Tác dụng gián tiếp: Các biện pháp hồi sức tăng thơng khí, trì lưu lượng tuần hồn, tư bệnh nhân, tránh kích động có tác dụng gián tiếp tránh tăng áp lực nội sọ - Tác dụng trực tiếp: điều trị tích cực thuốc chống phù não Hiệu tạo chênh lệch thẩm thấu mạch máu tổ chức, tác dụng kéo nước từ gian bào lòng mạch đào thải qua đường niệu + Mannitol 20% truyền tĩnh mạch làm tăng nồng độ thẩm thấu lịng mạch kéo nước khỏi nhu mơ não, làm giảm ALNS vòng 5- 10 phút sau sử dụng Liều ban đầu 1g/kg trọng lượng thể, tác dụng kéo dài 4-6h; không dùng ngày Liều trì 0.25 g – 0.5 g/ kg cách lần + Lasix (Furosemide): tác dụng làm giảm ALNS tốt nồng độ Natri máu tăng Vì tác dụng Lasix làm giảm Na+ Cl- ống thận Liều lượng 20mg tiêm tĩnh mạch giờ/ lần Footer Page 10 of 133 10 Thang Long University Library Header Page 20 of 133 3.2 KẾT QUẢ CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI 3.2.1 Đánh giá diễn biến tri giác vào viện ngày đầu sau mổ Bảng 3.3 Điểm Glasgow vào viện Điểm Glasgow Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ điểm 25 41.7 – 12 điểm 26 43.3 13 - 15 điểm 15.0 Tổng số 60 100 Nhận xét: - Trong nghiên cứu chúng tôi, BN CTSN vào viện với GCS từ 9-12 điểm chiếm tỷ lệ cao 26/60 BN (43.3%) Bảng 3.4 Số BN thay đổi tri giác sau mổ nhóm tổn thương Xấu Tri giác Tổn thương Tốt lên Tổng Tỷ lệ % N % N % số MT NMC 6.7 14 93.3 15 100 MTDMC 23.1 10 76.9 13 100 MT TN 41.7 58.3 12 100 DN phối hợp 45.0 11 55.0 20 100 Tổng số 17 28.3 43 71.7 60 100 p p < 0.05 Nhận xét: Có 17 BN tri giác xấu sau mổ (chiếm 28.3%) Trong đó, BN nhóm có dập não phối hợp tri giác xấu nhiều so với nhóm tổn thương khác (chiếm 45.0 %); Nhóm BN MT NMC có tri giác tốt lên nhiều so với nhóm tổn thương khác (chiếm 93.3%) Footer Page 20 of 133 20 Thang Long University Library Header Page 21 of 133 Bảng 3.5 Số BN thay đổi tri giác sau mổ theo thời gian nói chung Xấu Tri giác ngày sau Tốt lên N % N % Ngày thứ 17 28.3 43 71.7 Ngày thứ hai 14 23.3 46 76.7 Ngày thứ ba 11.7 53 88.3 mổ Nhận xét: - Ngày đầu sau mổ: có 43/60 BN (71.7%) có tri giác tốt lên sau mổ phần lớn BN CTSN nhóm có điểm GCS ≥ (35/35 BN, chiếm 100% ); Ngược lại, có 17/25 BN (68.0%) thuộc nhóm có GCS ≤ điểm tri giác xấu vào ngày đầu sau mổ thay đổi ngày - Ngày thứ ba sau mổ BN (11.7%) tri giác xấu 3.2.2 Thay đổi dấu hiệu thần kinh khu trú ngày đầu sau mổ - Số BN thay đổi đồng tử sau mổ nhóm tổn thương Bảng 3.6.Số BN thay đổi đồng tử sau mổ nhóm tổn thương Đồng tử Giãn bên to N % Giãn bên N % Tổn thương Số BN MT NMC 1.7 0.0 MTDMC 5.0 0.0 MT TN 6.6 1.7 DN phối hợp 3.3 10.0 Tổng số 10 Tỷ lệ % 16.6 Nhận xét: Footer Page 21 of 133 Tổng 21 17 11.7 28.3 Header Page 22 of 133 Sau mổ, có 17/60 BN (28.4%) BN thay đổi đồng tử Trong đó, nhóm DN phối hợp có số BN thay đổi đồng tử nhiều sau mổ 8/60 BN - Số BN thay đổi đồng tử sau mổ theo thời gian nói chung Bảng 3.7 Số BN thay đổi đồng tử sau mổ theo thời gian nói chung Đồng tử Giãn bên to Giãn bên N % Ngày thứ 10 16.6 11.7 Ngày thứ hai 10.0 11.7 Ngày thứ ba 1.7 11.7 ngày sau mổ N % Nhận xét: Trong 17 BN sau mổ tri giác thay đổi kèm theo đồng tử thay đổi Ngày đầu sau mổ, 10/17 BN (16.6%) giãn bên to so với trước mổ 7/17 BN (11.7%) giãn bên; đến ngày thứ ba, từ 10 BN (16.6%) giãn bên to xuống BN (1.7%) - Sự thay đổi vận động sau mổ so với trước mổ Bảng 3.8 Sự thay đổi vận động sau mổ so với trước mổ Sự thay đổi vận động Trước mổ Sau mổ N % N % Không liệt 41 68.3 37 56.7 Liệt nửa người 3.3 8.3 Không rõ liệt 16 26.7 13 21.7 Yếu nửa người 1.7 8.3 Tổng số 60 100 60 100 Nhận xét: - Đa số BN CTSN sau mổ không liệt (chiếm 68.3%) - Chỉ có 2/60 BN CTSN liệt nửa người sau mổ (chiếm 3.3%) - Cịn lại 16/60 (26.7%) BN khơng rõ liệt, 1/60 (1.7%) BN yếu nửa người Footer Page 22 of 133 22 Thang Long University Library Header Page 23 of 133 3.2.3 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn chảy máu vết mổ Bảng 3.9 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn chảy máu vết mổ Thời gian DHST chảy máu Tăng Hô hấp Giảm Tăng Huyết áp Hạ Nhiệt độ Chảy máu Tăng Có vết mổ Ngày thứ Ngày thứ Ngày thứ n n n % % % 8.3% 3.3% 0.0% 7 11.7% 11.7% 11.7% 7 15.0% 11.7% 11.7% 10.0% 5.0% 0.0% 17 15 14 28.3% 25.0% 23.3% 10.0% 5.0% 0.0% Nhận xét: Số BN thay đổi dấu hiệu sinh tồn chảy máu vết mổ nhiều vào ngày đầu sau mổ Footer Page 23 of 133 23 Header Page 24 of 133 3.2.4 Số BN phải can thiệp lại sau có bất thường dấu hiệu lâm sàng Bảng 3.10 Số BN phải can thiệp lại sau có bất thường dấu hiệu lâm sàng Chụp lại CLVT Mổ lần 13 Tổng số 17 Tỷ lệ % 28.3 10% Can thiệp Tri Có kèm theo DHLS giác bất thường khác xấu Không kèm theo Nhận xét: Trong số 17/60 BN có tri giác xấu (28.3%) Trong đó, phát 6/17 (35.3%) BN có hình ảnh máu tụ tái phát vùng thái dương vào ngày thứ 11/17 BN (64.7%) có hình ảnh phù não ( có BN cho hình ảnh phù não lan toả nặng ) vào ngày thứ hai sau mổ Footer Page 24 of 133 24 Thang Long University Library Header Page 25 of 133 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi Lứa tuổi gặp nhiều nghiên cứu từ 19-39 tuổi (chiếm 56.7%) lứa tuổi 40-59 tuổi (chiếm 30.0%) (Qua bảng 3.1 biểu đồ 3.1) CTSN tập trung nhiều lứa tuổi niên trung niên hai lứa tuổi tham gia giao thông tham gia lao động nhiều lứa tuổi khác Do bị CTSN gây ảnh hưởng lớn đến lao động sản xuất trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội 4.1.2 Giới Trong tổng số 60 bệnh nhân sau mổ CTSN thấy gặp nam nhiều nữ: nam chiếm 83.3% nữ chiếm 16.7 % (Qua biểu đồ 3.2) Tỷ lệ nam/ nữ = lần Tỷ lệ phù hợp với tỷ lệ CTSN nói chung thường gặp nam, lứa tuổi lao động Sở dĩ nam giới thường xe với tốc độ lớn,có nhiều trường hợp say xỉn tham gia giao thông thường nam giới điều khiển phương tiện giao thơng có phần khơng cẩn thận so với nữ giới, nam giới phải hoạt động điều kiện lao động nặng Nhận xét phù hợp với tác giả Phạm Văn Dương, Vũ Tự Huỳnh [ trg7,6] 4.1.3 Nguyên nhân tai nạn Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân sau mổ CTSN chủ yếu tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 81.7%, tai nạn lao động chiếm 10.0% tai nạn sinh hoạt chiếm 8.3% (Biểu đồ 3.3) Theo Hà Kim Trung cộng TNGT nguyên nhân gây 80.9% bệnh nhân CTSN Tại nước phát triển, theo tác giả Kraus tỷ lệ CTSN TNGT chiếm tỷ lệ thấp 40 -52 % [11] Có khác biệt theo nước ta hạ tầng sở giao thơng cịn kém, người điều khiển phương tiện giao thông ngày đông, ý thức tự giác chấp hành luật lệ giao thông người tham gia Footer Page 25 of 133 25 Header Page 26 of 133 giao thơng cịn chưa tốt Mặt khác tổn thương não TNGT thường nặng chế đầu di động hay phối hợp nhiều thương tổn Trong số 10% bệnh nhân bị CTSN tai nạn lao động, nghiên cứu gặp phần lớn ngã dáo làm việc thường gây cho bệnh nhân có thương tổn não phức tạp Bệnh nhân thường vào viện tình trạng mê sâu Điều phù hợp với thực tế với đất nước ta phát triển mạnh xây dựng sở hạ tầng, song trang bị bảo hộ lao động ý thức chấp hành an toàn lao động chưa tốt 4.1.4 Phân bố bệnh nhân CTSN có định phẫu thuật theo tổn thương não CLVT Qua bảng 3.2 biểu đồ 3.4 cho thấy: - Dập não phối hợp chiếm nhiều 33.4 % Máu tụ NMC đơn chiếm 25%; Máu tụ DMC đơn chiếm 21.7% Máu tụ não chiếm 20% Kết gần phù hợp với nghiên cứu Vũ Ngọc Tú Đồng Văn Hệ [10] tác giả Labato cộng [16] 4.2 KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC 4.2.1 Đánh giá diễn biến tri giác vào viện, ngày đầu sau mổ Trên lâm sàng tri giác coi tình trạng đáp ứng có hiểu biết cách bình thường thể với kích thích bên ngồi với nhu cầu bên thể [7] Theo dõi tri giác BN bị CTSN nói chung, BN sau mổ CTSN nói riêng quan trọng để phát biến chứng sau mổ như: máu tụ tái phát, tăng ALNS hay phù não Để phát thay đổi này, cần theo dõi sát BN đánh giá mức độ thay đổi tri giác thang điểm Glasgow Điểm cao 15 điểm tương ứng với BN tỉnh táo hoàn toàn Khi GCS ≤8 điểm: tương ứng với BN hôn mê sâu coi chấn thương sọ não nặng cần phải hô hấp nhân tạo Khi theo dõi thấy giảm dần mức độ thang điểm GCS có biểu tri giác xấu dần Việc theo Footer Page 26 of 133 26 Thang Long University Library Header Page 27 of 133 dõi tiến hành thường xuyên cách 30 phút hay giờ/lần BN sau mổ ngày đầu 2-3 giờ/ ngày sau 48 kể từ mổ - Qua bảng 3.3 cho thấy điểm GCS lúc vào viện + nhóm BN vào viện chiếm tỷ lệ tương đương nhau: 43.3% nhóm CTSN có điểm GCS từ 9-12 41.7% nhóm CTSN có điểm GCS ≤ điểm ( 10% vào viện mê sâu) Chỉ có 15% nhóm CTSN có GCS 13-15 điểm + Điểm GCS thấp vào viện tỷ lệ tử vong cao Theo Jennett nghiên cứu 1000 bệnh nhân CTSN nặng thấy tỷ lệ bệnh nhân hôn mê sâu với GCS ≤ điểm khoảng 47% Ông cho thang điểm Glasgow có giá trị tiên lượng mức độ sống hồi phục bệnh nhân [ trg 43, 7] - Qua bảng 3.4 bảng 3.5 cho thấy thay đổi tri giác sau mổ nhóm tổn thương nói chung ngày đầu sau mổ: + Trong ngày sau mổ cần phải theo dõi sát dấu hiệu thần kinh dấu hiệu sinh tồn nhằm mục đích phát sớm để xử trí kịp thời tránh biến chứng gây hậu nặng nề sau cho bệnh nhân • Theo kết nghiên cứu chúng tôi, đa số BN nhóm nghiên cứu, sau mổ tri giác tốt lên khơng có dấu hiệu lâm sàng bất thường (43/60 BN chiếm 71.7%) Trong đó: 14/15 (93.3%) BN MTNMC; 10/13 (76.9%) BN MT DMC; 8/12 (58.3%) BN MT TN 11/20 (55.0%) BN DN phối hợp Những BN mổ cấp cứu kịp thời điều trị nội khoa tích cực • Trong q trình theo dõi & chăm sóc, chúng tơi thấy: ngày đầu sau mổ có tới 17/25 BN (28.3%) tri giác xấu nhóm GCS ≤ điểm Trong có 10 BN có rối loạn hơ hấp, giãn đồng tử bên to trước BN giãn bên đồng tử kèm theo liệt nửa người, rối loạn hô hấp, sốt cao Ngày thứ 3, 10 BN tri giác tốt lên nhờ xử trí thuốc dịch truyền , BN (11.7%) diễn biến bệnh nặng tri giác không tốt lên, tử vong gia đình xin Footer Page 27 of 133 27 Header Page 28 of 133 Vì BN BN bị tổn thương não nặng phối hợp, khối máu tụ lớn, kèm theo dập não, vào viện tình trạng mê từ đầu; thời gian vận chuyển lâu từ xảy tai nạn đến lúc vào viện mổ cấp cứu - Những yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi tri giác BN: - HAĐM cao/ thấp: Trong CTSN việc trì HAĐM ổn định mục tiêu vơ quan trọng Nếu HA cao gây co thắt mạch máu não hậu gây tình trạng chảy máu não thứ phát gây thiếu oxy não Nếu HA q thấp khơng có máu tưới não Như biết để tưới máu não tốt áp lực tưới máu não phải đảm bảo: Áp lực tưới máu não = HAĐM - ALNS Nếu áp lực tưới máu não > 70 mmHg việc cấp máu cho não đảm bảo - Sốt cao làm cho tình trạng não thể tăng tiêu thụ oxy làm cho tình trạng tổn thương não tănng lên - Tăng tiết, ứ đọng đờm dãi mà không hút kịp thời dẫn đến BN khó thở lúc tri giác giảm dần hay hút nhiều lần không cần thiết làm cho BN ho nhiều, kích thích dẫn đến tăng ALNS gây phù não làm giảm GCS xuống - Sự khác biệt Glasgow trước sau MKQ BN đặt NKQ - Tuổi: ảnh hưởng đến khả hồi phục hay không hồi phục BN Tuổi cao, sức chịu đựng với thương tổn ngược lại Trong giai đoạn sau mổ, 3ngày đầu ngày quan trọng cần phải theo dõi sát BN kịp thời can thiệp xử trí có dấu hiệu lâm sàng bất thường BN sau mổ, sau hết tác dụng thuốc gây mê NKQ, BN rơi vào trạng thái: kích thích vật vã, kèm theo sốt cao, rối loạn hô hấp, làm tăng huyết áp… Những dấu hiệu lâm sàng tạo thành vòng xoắn bệnh lý cho BN sau mổ CTSN Để hạn chế vòng xoắn xảy làm giảm vịng xoắn cơng tác điều trị chăm sóc & theo dõi điều dưỡng cần phải tiến hành liên tục sát để xử lý kịp thời 4.2.2 Thay đổi dấu hiệu thần kinh khu trú ngày đầu sau mổ Theo dõi DHTKKT công việc quan trọng người điều dưỡng khoa Phẫu thuật Thần kinh sọ não đặc biệt cử nhân điều dưỡng Giúp Footer Page 28 of 133 28 Thang Long University Library Header Page 29 of 133 điều dưỡng phát huy chức độc lập phối hợp với bác sĩ q trình điều trị chăm sóc hậu phẫu DHTKKT triệu chứng quan trọng giúp bác sĩ đưa hướng xử trí chẩn đốn xác định vị trí ổ máu tụ tái phát nhờ chụp CTVT sau mổ DHTKKT gồm dấu hiệu quan trọng: - Giãn đồng tử bên - Liệt nửa người Giãn đồng tử bên: có ý nghĩa chẩn đoán giãn từ từ tăng dần Qua bảng 3.6 3.7 cho thấy 17/26 BN(28.3%) có tri giác thay đổi sau mổ ngày đầu có BN (11.7%) giãn đồng tử bên (kèm theo phản xạ ánh sáng) 10 BN (16.6%) giãn bên to trước • Nhưng có BN (11.7%) kết chụp lại CLVT hình ảnh phù não nặng, giãn đồng tử bên phản xạ ánh sáng tử vong gia đình xin tri giác xấu đi, điều trị chăm sóc tích cực khơng có hiệu • Cịn 10 BN (16.6%) tri giác xấu kèm theo giãn đồng tử bên to trước, sau báo bác sĩ chụp lại CLVT có tới 8/10 BN(80%) cho hình ảnh phù não y lệnh truyền thuốc chống phù não thực 2/10 BN(20%) chụp lai CLVT cho hình ảnh máu tụ tái phát So với lúc vào viện 26/60 BN (43.3%) BN vào viện đồng tử giãn bên ( 22 BN có GCS ≤ điểm BN có GCS ≥ điểm) Tri giác BN sau mổ không tiến triển tiến triển chậm dần dấu hiệu giãn đồng tử biểu khối choán chỗ não dấu hiệu điểm cần can thiệp biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng (chụp CT) BN sau mổ thấy có đồng tử co lại theo dõi thấy giãn đồng tử trước mổ bên tổn thương máu tụ tái phát phù não tiến triển Giãn đồng tử bên trình điều trị biểu tình trạng nặng tụt hạnh nhân tiểu não, thường kèm với GCS = điểm hay chết não Giãn đồng tử bên mức độ phản xạ ánh sáng nói lên tổn thương não chưa trầm trọng, sau mổ cấp cứu nhờ điều trị chăm sóc hồi sức BN sớm hồi phục lại Footer Page 29 of 133 29 Header Page 30 of 133 Phát liệt nửa người đối bên với ổ máu tụ, giúp bác sĩ chẩn đoán liệt từ từ Tuy nhiên trường hợp hôn mê sâu thở hỗ trợ qua NKQ, MKQ khó phát Qua bảng 3.8 cho thấy: Tỷ lệ liệt sau mổ thấp (2/60 BN chiếm 3.3 %) có lẽ nhiều BN mê từ đầu hôn mê kéo dài sau mổ khó phát dấu hiệu nên tỷ lệ BN không rõ liệt 16 BN (chiếm 26.7%) Dấu hiệu liệt nửa người cải thiện sau mổ (từ BN liệt trước mổ xuống BN) Nhưng để theo dõi biến chứng máu tụ nội sọ sau mổ nhiều khó xác định dấu hiệu nên dấu hiệu thường có giá trị lâm sàng [5] Vì điều dưỡng, khâu vận động trị liệu: xoa bóp khớp, tập vận động thụ động/ chủ động có trợ giúp chăm sóc BN sau mổ điều quan trọng nhằm tránh teo cơ, cứng khớp, giúp cho chức vận động bệnh nhân sớm hồi phục 4.2.3 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn chảy máu vết mổ ngày đầu Qua bảng 3.9, cho thấy: Hô hấp ngày đầu sau mổ : Chúng gặp nghiên cứu 47/60 BN ( 78.3%) phải thở oxy hỗ trợ 13/60 BN (21.7%) BN tự thở Số BN chọn làm nghiên cứu phân bố tương đối tình trạng hơ hấp sau mổ: - Trong có 12 BN (20.0%) phải đặt MKQ 20 BN (33.3%) phải đặt NKQ 15 BN (25.0%) thở oxy kính - Đa số trường hợp BN sau đặt NKQ, MKQ có tri giác tốt lên - Trong 17 BN tri giác xấu vào ngày đầu sau mổ: có BN (8.3%) thở NKQ khó thở với nhịp thở tăng > 25 lần/phút Sau hút đờm dãi, tình trạng khó thở, chúng tơi báo bác sĩ Sau bác sĩ thăm khám lại, BN có định đặt MKQ Sau đặt MKQ ngày thứ tri giác tốt lên, tình trạng khó thở cải thiện Còn BN thở MKQ (do CTSN nặng dập não nhiều ổ), tri giác ngày sau mổ không tốt lên, tiên lượng tử vong cao Bệnh nhân bị hôn mê CTSN đường thở dễ bị tắc nghẽn tăng tiết đờm dãi ứ đọng đờm, dịch kết hợp với tổn thương trực tiếp não gây tác động xấu Footer Page 30 of 133 30 Thang Long University Library Header Page 31 of 133 đến tình trạng hơ hấp dẫn đến thiếu oxy não, nồng độ CO2 máu tăng lên làm giãn mạch máu não, gây tăng ALNS dẫn đến phù não nặng Tần số thở dấu hiệu lâm sàng quan trọng hoạt động chăm sóc Theo dõi tần số thở đơn giản, dễ thực hiện, người điều dưỡng cần đếm nhịp thở phút Nhịp thở bình thường người lớn 16- 20 lần/ phút Ngồi vấn đề đảm bảo thơng khí quan tâm sau mổ Các bệnh nhân đặt tư đầu cao 300 sau phẫu thuật Trường hợp MKQ, NKQ tiến hành hút đờm rãi 5-6 lần/ngày phát có tình trạng tăng tiết Việc giáo dục người nhà cách vỗ rung cho bệnh nhân đóng vai trị quan trọng việc hạn chế nguy nhiễm khuẩn hô hấp Mạch huyết áp - Theo dõi dấu hiệu huyết động nhịp tim huyết áp quan trọng BN CTSN Nhịp tim chậm, HA tăng triệu chứng tăng áp lực nội sọ Dấu hiệu phản ứng đáp ứng bù trừ BN để đảm bảo mức độ tưới máu cho não - Theo Bùi Quang Tuyển gặp 20.6% máu tụ nội sọ có mạch chậm ≤ 60 lần/ phút Trong nghiên cứu gặp 9/60 BN (15%) mạch chậm HAĐM tăng (hiệu ứng Cushing) tri giác xấu đi, chụp lại CLVT có kết luận máu tụ tái phát có kích thước nhỏ, khơng có định mổ mà thực y lệnh thuốc ( thuốc hạ huyết áp Adalat), sau thực y lệnh thuốc huyết áp mạch trở bình thường 2/9 BN, BN huyết áp tiếp tục tăng Số liệu thấp so với tác giả Bùi Quang Tuyển có lẽ bệnh nhân sau mổ chống phù não điều trị hồi sức tích cực Tóm lại: Theo chúng tơi sau mổ tình trạng tri giác BN khơng lên xuất đồng tử giãn bên từ từ tăng dần so với trước mổ phải nghi ngờ có máu tụ nội sọ Những BN phải làm chụp lại CLVT kiểm tra Nhiệt độ Nhiệt độ thông số để đánh giá tình trạng bệnh nhân tốt Do người điều dưỡng cần đo nhiệt độ cho BN hàng ngày Footer Page 31 of 133 31 Header Page 32 of 133 Sốt đồng nghĩa với nhiễm khuẩn khơng mà CTSN BN sốt tổn thương não gây rối loạn trung tâm điều nhiệt Sốt nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn hô hấp (gặp BN MKQ, thời gian nằm viện ≥ ngày), nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến sonde tiểu lưu Nhưng BN CTSN sau mổ nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ sốt ≥ 38◦ sau mổ thấp 14/60 BN (chiếm 23.3%) Điều chứng tỏ cơng tác chăm sóc tốt cộng với việc sử dụng kháng sinh từ đầu nên hạn chế tỷ lệ sốt Chảy máu vết mổ: Những BN chảy máu sau mổ phát kịp thời xử trí kết cho thấy tương đối khả quan BN Trong nghiên cứu gặp 6/60 BN (chiếm 10%) chảy máu vết mổ vào ngày thứ phải mổ lại (sau chụp CLVT kiểm tra) có BN (3.3%) bị phù não nặng lên kết tri giác xấu trường hợp lại sau tri giác tiến triển tốt Footer Page 32 of 133 32 Thang Long University Library Header Page 33 of 133 KẾT LUẬN Trong trình nghiên cứu “Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi ngày đầu” xin đưa số nhận xét sau: - Tri giác lúc vào viện với GCS ≤ điểm gặp 41.7 % số BN; 43.3 % số BN có GCS 9-12 điểm; 15.0% số BN có GCS 13-15 điểm; Sau mổ, gặp 28.3% số BN có tri giác xấu ngày đầu, ngày thứ 11.7% gặp 88.3% số BN tri giác tốt lên sau mổ vào ngày thứ - Đồng tử giãn bên to trước gặp sau mổ 16.6% 11.7% số BN đồng tử giãn bên sau mổ Trong đó, gặp 10.0% số BN dập não phối hợp giãn đồng tử bên 6.6% số BN máu tụ não giãn đồng tử bên to trước - Liệt nửa người trước mổ gặp 8.3%, sau mổ gặp 3.3% số BN Không rõ liệt trước mổ gặp 21.7%, sau mổ gặp 26.7% Không liệt trước mổ gặp 56.7%, sau mổ gặp 68.3% số BN - Hô hấp sau mổ gặp 78.3% số BN phải thở oxy hỗ trợ (20% số BN MKQ; 33.3% số BN NKQ 25% số BN thở oxy kính) 21.7% số BN tự thở Ngày đầu 8.3% số BN thở NKQ đặt lại MKQ tri giác tốt lên vào ngày thứ 3; 11.7% BN thở MKQ sau mổ tri giác xấu ngày đầu - Mạch chậm huyết áp tăng gặp 15.0% số BN vào ngày thứ nhất, ngày thứ gặp 11.7% Huyết áp hạ gặp 10.0% số BN vào ngày thứ nhất, ngày thứ không gặp BN có huyết áp hạ - Nhiệt độ: gặp 28.3% số BN sốt ≥ 38◦5 vào ngày đầu ngày thứ sau mổ gặp 23.3% - Chảy máu vết mổ gặp 10% số BN sau mổ ngày đầu đến ngày thứ khơng gặp BN có chảy máu vết mổ - Gặp 28.3% BN tri giác xấu có/ khơng kèm theo dấu hiệu lâm sàng bất thường khác có 10% số BN phải mổ lại 18.3% số BN điều trị nội khoa Footer Page 33 of 133 33 Header Page 34 of 133 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tơi xin có số kiến nghị sau: - Một nghiên cứu quy mô hơn, đánh giá sâu mối liên hệ hoạt động chăm sóc & theo dõi nên thực tương lai, giúp xây dựng quy trình chăm sóc tồn diện hiệu cho bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật - Cần theo dõi sát BN sau mổ CTSN đặc biệt ngày đầu sau mổ để phát kịp thời xử trí biến chứng xảy Footer Page 34 of 133 34 Thang Long University Library ... nghiên cứu ? ?Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi ngày đầu? ?? xin đưa số nhận xét sau: - Tri giác lúc vào viện với GCS ≤ điểm gặp 41.7 % số BN; 43. 3 % số BN... 7] - Qua bảng 3. 4 bảng 3. 5 cho thấy thay đổi tri giác sau mổ nhóm tổn thương nói chung ngày đầu sau mổ: + Trong ngày sau mổ cần phải theo dõi sát dấu hiệu thần kinh dấu hiệu sinh tồn nhằm mục... máu vết mổ nhiều vào ngày đầu sau mổ Footer Page 23 of 133 23 Header Page 24 of 133 3. 2.4 Số BN phải can thiệp lại sau có bất thường dấu hiệu lâm sàng Bảng 3. 10 Số BN phải can thiệp lại sau có