Header Page of 126 TIỂU LUẬN UNG THƯ MÁU VÀ CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ Footer Page of 126 Header Page of 126 MỞ ĐẦU Ung thư máu, gọi ung thư bạch cầu hay bệnh bạch cầu, thuộc loại ung thư ác tính Mỗi năm, giới xuất 300.000 ca ung thư máu mới, chiếm 2,8% số tất bệnh ung thư gây 220.000 người chết Hiện phương pháp điều trị bệnh ung thư máu chủ yếu thay tủy xương người bệnh với tủy xương người hiến có tủy xương phù hợp (thích hợp người có chung huyết thống với người bệnh) để thay phần tủy xương bị hư hỏng kích thích sinh hồng cầu kìm hãm gia tăng đột biến bạch cầu Tuy nhiên, dù có điều trị phương pháp khả thành công thấp, khoảng 10% có thành công khả bệnh tái phát lớn (khoảng từ đến năm) Hiện cách ghép tủy (cuống rốn, cấy tế bào gốc ) dùng hóa trị liệu, cách dùng hóa trị có triển vọng tốt cho bệnh nhân Ngoài dòng lympho xạ trị màng não, ngăn ngừa tế bào phát triển lên não Đối với bệnh nhân có trình điều trị bệnh tốt, sức đề kháng tốt, thích nghi với môi trường tốt nằm khoảng thời gian điều trị từ 3-5 năm bình phục hoàn toàn Với chủ đề Ung thư máu liệu pháp điều trị, tiểu luận đề cập chủ yếu tới liệu pháp điều trị hoá trị Tiểu luận gồm có hai phần chính: Vài nét bệnh ung thư máu Các liệu pháp điều trị hoá trị bệnh ung thư máu Footer Page of 126 Header Page of 126 NỘI DUNG I VÀI NÉT VỀ BỆNH UNG THƯ MÁU Bệnh ung thư máu (leukemia) hay bệnh bạch cầu, bệnh ung thư tế bào bạch huyết cầu sản xuất từ tủy xương Danh từ leukemia hai chữ Hy Lạp ghép lại có nghĩa máu trắng Máu người khoẻ mạnh thường có màu đỏ đa số tế bào máu hồng huyết cầu mang sắc tố màu đỏ Bạch huyết cầu chiếm thành phần thiểu số Bệnh ung thư máu bạch cầu nhóm bệnh có nhiều điểm tương đồng dị biệt chúng sản xuất độ tế bào bạch cầu ung thư Những tế bào bạch cầu ung thư sản xuất từ tủy nhiều xương thể cách không trật tự kiểm soát Điều dẫn đến kiện tế bào bạch cầu ung thư thay thành phần tế bào máu tủy xương ảnh hưởng đến sản xuất hồng huyết cầu làm cho bệnh nhân thiếu máu, mệt mỏi, xanh xao , ảnh hưởng đến sản xuất tiểu cầu đảm trách đông máu làm cho da bệnh nhân dễ bị bầm tím máu không đông bị chảy máu , ảnh hưởng đến tế bào đảm trách hệ thống miễn nhiễm làm cho thể bệnh nhân khả đề kháng nên dễ bị nhiễm trùng Các thể bệnh bạch cầu Bệnh bạch cầu chia thành nhóm khác theo tiến triển bệnh  Bệnh bạch cầu cấp tính: Bệnh bạch cầu cấp tình trạng cấp tính bệnh ác tính tuỷ xương Bệnh bạch cầu cấp tính có triệu chứng sớm, tiến triển nhanh, không chẩn đoán điều trị sớm đưa đến tử vong nhanh Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp cộng đồng tăng cao so với thống kê 10 năm trước: từ 3-5 người/100.000 dân đến 8-9 người/100.000 dân, Footer Page of 126 Header Page of 126 chiếm khoảng 5% tổng số ung thư lưa tuổi Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ khoảng 1,5/1  Bệnh bạch cầu mãn tính: Là bệnh có tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm, bệnh nhân điều trị cách Trong giai đoạn sớm bệnh, tế bào bạch cầu ác tính có khả thực số chức bình thường bạch cầu Lúc đầu bệnh nhân triệu chứng Bệnh thường phát qua khám định kỳ trước triệu chứng bệnh xuất Dần dần, tế bào bạch cầu ác tính trở nên tồi tệ hơn, số lượng tế bào ác tính tăng sinh máu, triệu chứng bệnh xuất Ngoài ra, có cách phân loại bệnh bạch cầu dựa dòng bạch cầu bị ảnh hưởng tế bào dòng tuỷ dòng lympho tiến triển mối dòng  Bệnh bạch cầu lympho mãn tính: Các tế bào lypmpho bị ảnh hưởng thường tiến triển chậm Tuổi thường mắc bệnh 55 tuổi, không gặp trẻ em  Bệnh bạch cầu lympho cấp tính: Là thể phát triển ác tính tế bào dòng lympho tiến triển nhanh Đây thể bệnh bạch cầu thường gặp trẻ em, người lớn mắc  Bệnh bạch cầu dòng tuỷ mãn tính: Các tế bào dòng tuỷ bị ảnh hưởng giai đoạn đầu thường tiến triển chậm Phần lớn gặp người lớn  Bệnh bạch cầu dòng tuỷ cấp tính: Các tế bào dòng tuỷ bị ảnh hưởng tiến triển nhanh Có thể xảy người lớn trẻ em Các yếu tố nguy gây bệnh Hiện người ta chưa xác định xác nguyên nhân gây bệnh ung thư nói chung, nguyên nhân gây ung thư máu nói riêng Các nghiên cứu số yếu tố nguy coi nguyên nhân gây bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh, bao gồm: Footer Page of 126 Header Page of 126  Tia xạ: Những người tiếp xúc với tia phóng xạ liều cao có nguy cao bị bệnh bạch cầu tủy cấp tính, bạch cầu tủy mạn tính, bạch cầu lympho cấp tính Vụ nổ bom nguyên tử Hiroshima Nhật Bản chiến tranh giới thứ tạo nên hàm lượng phóng xạ cao Nhiều người sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân bị bệnh bạch cầu Người có tiền sử điều trị tia xạ trị điều trị ung thư bệnh khác từ trước có nguy cao bị bệnh bạch cầu Tuy nhiên, chụp tia X chẩn đoán hàm mặt biện pháp chụp X quang chẩn đoán khác (như CT Scan) người ta tiếp xúc tia X với hàm lượng nhiều Hiện chưa xác định mối liên quan tiếp xúc với nồng độ tia thấp với bệnh bạch cầu cấp trẻ em người lớn Các nhà nghiên cứu nghiên cứu mối liên quan nguy mắc bệnh bạch cầu tiền sử chụp X quang nhiều lần chụp cắt lớp nhỏ  Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu hút thuốc làm tăng nguy mắc bệnh bạch cầu tủy cấp tính  Benzen: Chất sử dụng nhiều công nghiệp hóa chất, có nhiều khói thuốc khí đốt Việc tiếp xúc nhiều với Benzen làm tăng nguy bị bệnh bạch cầu tủy mạn tính, bệnh bạch cầu lympho cấp tính  Tiền sử điều trị hóa chất: Một số bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất (như chất alkyl hóa, chất ức chế topoisomerase) sau bị mắc bệnh bạch cầu tủy cấp tính bệnh bạch cầu lympho cấp tính  Hội chứng Down số bệnh di truyền khác làm tăng nguy mắc bệnh ung thư máu cấp tính  Hội chứng rối loạn sinh tủy số bệnh bất thường máu khác làm tăng nguy bị bạch cầu cấp tính  Tiền sử gia đình: Rất có người gia đình bị ung thư máu Nếu có chủ yếu thể bệnh bạch cầu lympho mạn tính Footer Page of 126 Header Page of 126 Triệu chứng bệnh bạch cầu Giống tế bào máu khác, tế bào bạch cầu ác tính di chuyển máu gây nên triệu chứng Các triệu chứng phụ thuộc số lượng tế bào bạch cầu ác tính, vị trí tế bào gây ảnh hưởng Ở thể bạch cầu mạn tính, bệnh thường phát qua khám định kỳ làm xét nghiệm máu bệnh nhân triệu chứng Ngược lại, bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp tính thường đến bệnh viện khám với triệu chứng rầm rộ Nếu não bị tổn thương, thường có triệu chứng đau đầu, nôn, lú lẫn, trương lực cơ, động kinh Bệnh bạch cầu ảnh hưởng vị trí khác thể như: hệ tiêu hóa, thận, phổi, tim, tinh hoàn Khi tế bào dạng bạch cầu ung thư phát triển nhanh tủy gây đau nhức xương Đồng thời chúng chiếm chỗ làm giảm phát triển tế bào máu bình thường khác Lúc bệnh nhân có chứng sau:  Sốt, đau đầu, đau khớp chèn ép tủy:  Mệt mỏi, yếu sức, da đổi thành màu trắng nhợt thiếu hồng cầu  Hay bị nhiễm trùng bạch cầu không thực chức chống nhiễm khuẩn  Chảy máu chân/nướu răng, dễ bầm tím giảm khả làm đông máu  Biếng ăn, sút cân  Ra mồ hôi ban đêm bệnh nhân nữ  Sưng nề bụng cảm giác khó chịu bụng Phần lớn triệu chứng đặc trưng cho ung thư nên dễ bị người bệnh bỏ qua, vậy, có dấu hiệu nêu trên, người bệnh cần đến bác sỹ để khám, chẩn đoán, tư vấn điều trị Footer Page of 126 Header Page of 126 Các phương pháp chẩn đoán bệnh bạch cầu  Khám lâm sàng: Phát hạch sưng to, gan-lách to  Xét nghiệm máu: Cần thiết kiểm tra số lượng tế bào máu thành phần loại bạch cầu (công thức máu) Khi mắc bệnh bạch cầu, số lượng bạch cầu tăng cao, giảm số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin giảm thấp thiếu máu  Sinh thiết chẩn đoán: Phương pháp lấy mảnh mô tủy xương để soi kính hiển vi tìm tế bào máu ác tính Sinh thiết biện pháp giúp chẩn đoán xác định tế bào ác tính tủy xương  Các xét nghiệm khác: Tùy thuộc triệu chứng thể bệnh mà bác sỹ cho làm số xét nghiệm như: - Xét nghiệm gen: Xác định nhiễm sắc thể bất thường Philadelphia bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính - Xét nghiệm dịch tủy: Xác định xuất tế bào bạch cầu bất thường máu - Chụp X quang: Phát hạch to ổ bụng vị trí khác Các phương pháp điều trị bệnh bạch cầu Có nhiều biện pháp điều trị khác bệnh bạch cầu như: theo dõi chờ đợi, hóa trị liệu, điều trị đích, điều trị sinh học, xạ trị, ghép tế bào gốc phẫu thuật cắt bỏ lách to Có thể phối hợp nhiều biện pháp điều trị Sự lựa chọn biện pháp điều trị tùy thuộc chủ yếu vào: thể bệnh, tuổi người bệnh, xuất tế bào bạch cầu tủy Các bệnh nhân bị bạch cầu cấp tính cần điều trị với mục đích giảm triệu chứng bệnh để đạt hiệu lui bệnh Sau đạt lui bệnh, số biện pháp tiến hành nhằm ngăn chặn tái phát bệnh (điều trị củng cố, trì) Footer Page of 126 Header Page of 126 Với bệnh bạch cầu mạn tính triệu chứng, điều trị trì hoãn với theo dõi tiến hành điều trị triệu chứng xảy Điều trị giúp kiểm soát bệnh triệu chứng Bệnh nhân điều trị trì nhằm tránh tái phát với phác đồ hóa trị liệu thông thường, bệnh nhân khỏi bệnh, nhiên ghép tủy mang lại hy vọng điều trị khỏi bệnh bạch cầu mạn tính  Hóa trị Một số bệnh nhân điều trị hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư Tùy thuộc thể bệnh mà cho người bệnh dùng đơn hóa chất phối hợp đa hóa chất Có nhiều loại hóa chất khác nhau:  Hóa chất đường uống - Hóa chất đường tĩnh mạch - Hóa chất vào tủy sống - Hóa chất vào não: Một số hóa chất vượt qua hàng rào máu não nên sau truyền tĩnh mạch thuốc theo máu đến não Thông qua catheter Ommaya người ta đưa thuốc trực tiếp vào hộp sọ Hóa chất điều trị theo chu kỳ với khoảng thời gian dùng thuốc khoảng nghỉ Hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư giảm triệu chứng gây nên tổn thương tổ chức lành, đặc biệt tổ chức có tế bào phân chia nhanh tế bào máu, tế bào chân tóc, tế bào đường tiêu hóa, buồng trứng tinh trùng Khi người bệnh theo dõi điều trị hỗ trợ:  Khi hóa chất làm giảm tế bào máu lành tính, có nguy bị nhiễm khuẩn, chảy máu, mệt mỏi thiếu hồng cầu Truyền máu cho người bệnh thấy thiếu máu nặng  Hóa trị liệu gây rụng tóc Sau ngừng điều trị, tóc mọc trở lại kiểu tóc màu tóc thay đổi Footer Page of 126 Header Page of 126  Hóa trị liệu gây cảm giác ngon miệng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau họng miệng Một số thuốc giúp giảm triệu chứng  Một số hóa chất gây vô sinh làm tổn thương tinh trùng trứng Có số hóa chất không gây nên biến chứng Cần thiết trao đổi nguyện vọng sinh đẻ sau điều trị để cân nhắc lựa chọn thuốc cách bảo quản tinh trùng, trứng ngân hàng mô  Điều trị đích Điều trị đích ngăn chặn phát triển tế bào ác tính thông qua ức chế hoạt động protein bất thường làm kích thích phát triển tế bào ung thư Các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính số thể bạch cầu dòng tủy cấp tính điều trị thuốc điều trị đích Glivec Hiện có thêm số thuốc điều trị đích khác định Tại Việt Nam, có chương trình tài trợ miễn phí thuốc cho bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính  Điều trị sinh học Điều trị sinh học giúp kích thích miễn dịch tự nhiên thể chống lại tế bào ung thư Có nhiều biện pháp điều trị sinh học khác nhau: số gắn kết với tế bào bạch cầu ác tính, số vận chuyển chất gây độc tế bào, số khác giúp cải thiện hệ thống miễn dịch kích thích thể chống lại tế bào ung thư  Ghép tế bào gốc Điều trị ghép tế bào gốc giúp tạo điều kiện cho hóa chất liều cao thực Hóa chất liều cao giúp tiêu diệt tế bào ung thư làm tổn thương tế bào lành tủy Vì vậy, tế bào nguồn tiêm vào thể (giống truyền máu) sau điều trị hóa chất, nhờ tế bào máu bình thường phát triển từ tế bào gốc Có nhiều biện pháp ghép tế bào gốc khác nhau:  Ghép tế bào gốc tự thân: Sử dụng tế bào gốc Trước điều trị hóa chất liều cao, tủy xương lấy Các tế bào Footer Page of 126 Header Page 10 of 126 điều trị để tiêu diệt tế bào ung thư sau giữ lạnh truyền lại vào thể sau điều trị hóa chất liều cao  Ghép tủy dị thân: Tế bào gốc lấy từ tủy xương thành viên gia đình từ người cho khác phù hợp với thể bệnh nhân Hiện phương pháp điều trị bệnh ung thư máu chủ yếu thay tủy xương người bệnh tủy xương người hiến phù hợp (thích hợp người huyết thống với người bệnh) để thay phần tủy xương bị hư hỏng kích thích sinh hồng cầu kìm hãm gia tăng đột biến bạch cầu Tuy nhiên, khả thành công thấp, khoảng 10% khả bệnh tái phát lớn (khoảng từ đến năm) Theo dõi sau điều trị Do nguy tái phát bệnh, sau bệnh hết hoàn toàn, việc kiểm tra định kỳ quan trọng Kiểm tra sức khỏe định kỳ để bác sỹ theo dõi tình trạng sức khỏe sau điều trị, phát sớm xuất trở lại bệnh có biện pháp điều trị kịp thời Trong lần kiểm tra định kỳ, bệnh nhân khám bệnh, làm xét nghiệm máu, xét nghiệm gen, xét nghiệm tế bào học tủy xương, xét nghiệm dịch não tủy Khoảng cách thời gian lần khám khác bệnh nhân phần lớn kiểm tra định kỳ 2-3 tháng/lần sau điều trị vòng 2-3 năm Chế độ ăn cho bệnh nhân Hiện công trình nghiên cứu cho thấy thức ăn có ảnh hưởng đến việc điều trị sau điều trị bệnh bạch cầu cấp, bệnh nhân không cần thiết phải ăn kiêng Dưới số lời khuyên dinh dưỡng cho bệnh nhân:  Duy trì chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ chất dinh dưỡng để trì cân nặng sức khỏe biện pháp hỗ trợ quan trọng Footer Page 10 of 126 Header Page 11 of 126  Nếu bệnh nhân cảm giác thèm ăn, cảm nhận mùi vị thức ăn cảm giác có vị bất thường miệng cảm thấy mệt mỏi không thoải mái, đặc biệt sau điều trị nên tư vấn bác sỹ dinh dưỡng Chế độ sinh hoạt cho bệnh nhân Duy trì trạng thái hoạt động giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái Đi bộ, tập Yoga hoạt động khác giúp bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh nâng cao thể lực Tập thể dục giúp giảm cảm giác buồn nôn giảm đau, làm cho việc điều trị trở nên dễ dàng Các hoạt động giúp bệnh nhân giảm stress Tuy nhiên, cần chọn mức độ vận động cách vận động phù hợp với bệnh nhân Nếu có cảm giác đau bất thường hoạt động, cần trao đổi với bác sỹ II ĐIỀU TRỊ HOÁ TRỊ BỆNH UNG THƯ MÁU Bệnh bạch cầu lympho cấp 1.1 Các phác đồ điều trị công: Phác đồ VP:  Vincristine: 2mg/m2 (tối đa 2mg) truyền tĩnh mạch, ngày 1,7, 14, 21, 28, 35, 42  Prednisone: 20mg/m2 uống liên tục từ ngày đến ngày 42 (giảm liền dần từ ngày 35) Phác đồ VP – DNR – ASP:  Vincristine: 1,5mg/m2 truyền tĩnh mạch, tuần lần, từ - tuần  Prednisone: 40mg/m2 uống hàng ngày (chia thành liều nhỏ) đến tuần Có thể dùng không dùng thuốc sau:  Daunorubicin: 25mg/m2 truyền tĩnh mạch tuần lần, từ đến tuần, ngày với vincristine Footer Page 11 of 126 Header Page 12 of 126  Asparaginase: 10.000 UI/m2 Truyền tĩnh mạch tuần lần tuần: tuần tuần 2, ngày với vincristine Phác đồ VP DA + Me:  Vincristine: 1,5mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22  Prednison: 60mg/m2 uống từ ngày đến ngày 28 Sau tuần giảm dần biểu  Daunorubicin: 30mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22  Asparaginase: 500 UI/m2 truyền tĩnh mạch 30 phút, ngày 15 ngày 28  Methotrexate: 15mg - tiêm nội tuỷ, ngày Phác đồ DOPA:  Daunorubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 2,  Vincristin: 2mg, tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22  Prednisone: 60mg/m2, uống từ ngày đến ngày 28  Asparaginase: 6000 UI/m2, tiêm bắp từ ngày 17 đến ngày 28 Nếu tuỷ xương ngày 14 bệnh bạch cầu:  Daunorubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 15 Nếu tuỷ xương ngày 28 bệnh bạch cầu:  Daunorubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 29,30  Vincristin: 2mg truyền tĩnh mạch ngày 29, 36  Prednisone: 60mg/m2, uống từ ngày 29 đến ngày 42  Asparaginase: 6000 UI/m2, tiêm bắp từ ngày 29 đến ngày 35 Phác đồ VP Do + Me: Footer Page 12 of 126 Header Page 13 of 126  Vincristine: 2mg truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22  Prednisone: 20mg/m2 uống cách liều, từ ngày đến ngày 28  Doxorubicin: 25mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8, 15, 22  Methotrexate: 15mg - tiêm nội tuỷ, ngày 1.2 Các phác đồ điều trị củng cố Phác đồ VM 26 – Ara – C:  VM 26 (Teniposide): 100mg/m2 Truyền tĩnh mạch từ ngày đến ngày  Ara - C (Cytarabine, Cytosine): 150mg/m2 Truyền tĩnh mạch từ ngày đến ngày (chú ý: Ara - C truyền tĩnh mạch trước VM 26) Phác đồ C– Ara – C:  Cyclophosphamide: 1000mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày  Ara-C: 500mg/m2 truyền TM 24 giờ, ngày Do phác đồ có cyclophosphamide liều cao, phải sử dụng mesna (uromitexan) kèm theo Phác đồ Ara-C-Mitox:  Ara-C: 1g/m2 truyền tĩnh mạch giờ; 12 dùng liều, từ ngày đến ngày (tổng cộng liều)  Mitoxantrone: 10mg/m2 Truyền tĩnh mạch 30 phút ngày 3-5 1.3 Phác đồ điều trị trì Phác đồ MP - MTX: Footer Page 13 of 126 Header Page 14 of 126  Mercaptopurine: 60mg/m2/ngày uống hàng ngày  Methotrexate: 20mg/m2 tiêm tĩnh mạch tuần lần 1.4 Phác đồ tăng cường Giai đoạn 1: Vincristine 1,5mg/m2, TM ngày 0, 7, 14 Dexamethasone 10mg/m2/ngày, uống ngày 0–20, sau giảm liều dần ngày Doxorubicin 25mg/m2, TM ngày 0, 7, 14 L-Asparaginase 6,000 U/m2, tiêm bắp liều (3 liều/tuần tuần) Giai đoạn 2:  Cyclophosphamide 1,000mg/m2,TM ngày 28  6-Thioguanine 60mg/m2/ngày vào ngày 28–41  Cytarabine 75mg/m2/ngày TM vào ngày 29–32 36–39  Methotrexate tiêm nội tuỷ vào ngày 28 35 Bệnh bạch cầu lympho mãn tính: 2.1 Chlorambucil + Prednisolon: Chlorambucil 0,3mg/kg/ ngày Uống từ ngày đến ngày Prednisolon 40mg/ m2/ngày Uống từ ngày đến ngày Mỗi tháng dùng đợt 2.2 CVP: Cyclophosphamide 300mg/m2/ ngày Uống từ ngày đến ngày Footer Page 14 of 126 Header Page 15 of 126 Vincristin 1mg/m2 Truyền tĩnh mạch ngày Prednisolon 40mg/ m2 / ngày Uống từ ngày đến ngày Mỗi tháng dùng đợt 2.3 CHOP: Cyclophosphamide 300mg/m2/ ngày Uống từ ngày đến ngày Vincristin 1mg/m2 Truyền tĩnh mạch ngày Prednisolon 40mg/m2 /ngày Uống từ ngày đến ngày Doxorubicin 25mg/ m2 Truyền tĩnh mạch ngày Mỗi tháng dùng đợt 2.5 Fludarabine: Fludarabine 25mg/ m2/ ngày x ngày Mỗi tháng dùng đợt 2.6 Pentostatin: Pentostatin 4mg/ m2 / tuần x tuần, sau cách tuần dùng đợt Bệnh bạch cầu tuỷ cấp 3.1 Điều trị công - Phác đồ 7+3 (ARAC- DNR): Cytarabine 100mg/m2, TM 24 ngày Daunorubicin 45mg/m2, TM, ngày 1, 2, Đối với bệnh nhân ≥ 60 tuổi giảm liều Daunorubicin xuống 30mg/m2 Footer Page 15 of 126 Header Page 16 of 126 * Bắt đầu củng cố số lượng bạch cầu hạt trung tính > 1.500 số lượng tiểu cầu > 100.000 - Phác đồ Ara-C/Dox: Cytarabine 100mg/m2, TM, 24 x ngày Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,2, - Phác đồ Ara-C/thioguanine: Cytarabine 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày 6- Thioguanine 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày Chu kỳ đợt 30 ngày, điều trị bệnh thuyên giảm - Phác đồ DAT: Daunorubicin 60mg/m2, TM, ngày 5, 6, Cytarabine (Ara-C) 100mg/m2, TM, 30 phút x ngày 6-Thioguanine 100mg/m2, uống, 12 giờ/lần x ngày - Phác đồ Ara - C/ Mito cho người già: Cytarabine 3000mg/, ngày 1-5 Mitoxantrone 12mg/m2, TM, 30 phút, ngày 1-3 Không điều trị củng cố 3.2 Điều trị củng cố - Phác đồ HDAC: Cytarabine 3000mg/m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 1, 3, * Được điều trị hóa trị ban đầu phác đồ + Footer Page 16 of 126 Header Page 17 of 126 * Nhắc lại đợt sau 28 ngày x đợt - Phác đồ MiDA: Mitoxantrone 10mg/m2, TM ngày 1-5 Cytarabine 1g/m2, TM giờ, 12 liều, từ ngày đến ngày - Phác đồ + + (Ara-C/Dauno) công củng cố:  Tấn công: Cytarabine 100mg/m2, TM 24 x ngày sau 2000mg/m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 8-10 Daunorubicin 45mg/m2, TM, ngày 1, 2,  Củng cố: + Chu kỳ 3: Cytarabine 200mg/m2, TM 24 x ngày Daunorubicin 60mg/m2, TM, ngày 1, + Chu kỳ 2: Cytarabine 2000mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 1, 2, Etoposide 100mg/m2, TM, ngày 4, 3.3 Điều trị dự phòng vào hệ thống thần kinh trung ương Xạ trị vào hộp xọ 2.400 rad, Cytarabine 100mg/m2 chia thành liều tiêm nội tủy Footer Page 17 of 126 Header Page 18 of 126 Bệnh bạch cầu tuỷ mãn tính 4.1 Điều trị hoá trị Điều trị hoá trị thường quy chủ yếu sử dụng hai thuốc: hydroxyurea busulfan theo đường uống Busulfan thuốc sử dụng rộng rãi bệnh bạch cầu tuỷ mạn thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh hydroxyurea có nhiều ưu điểm busulfan Khi sử dụng hydroxyurea, thời gian sống bệnh nhân kéo dài hơn, thuốc độc tính với tuỷ hơn, tỷ lệ biến chứng tử vong ghép tuỷ sau dùng hydroxyurea thấp sau dùng busulfan Do đó, busulfan sử dụng hàng thứ hai điều trị hóa trị bệnh nhân không dung nạp với thuốc khác a) Hydroxyurea (Hydréa):  Thuốc có tác dụng giảm nhanh số lượng bạch cầu cần phải theo dõi sát kiểm tra số lượng bạch cầu thường xuyên  Liều ban đầu thông thường từ đến 4g/ngày số lượng bạch cầu giảm xuống khoảng 10.000/mm3 Tiếp sau dùng liều 0,5 đến 2g/ngày ngừng thuốc cho số lượng bạch cầu đạt từ 5.000 đến 20.000/mm3 b) Busulfan: Đây thuốc thuộc nhóm alkyl hoá, có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào gốc Thời gian đáp ứng bệnh với thuốc kéo dài so với hydroxyurea Liều: 2-10mg/ngày, uống liên tục từ đến 10 ngày Khi bạch cầu hạ xuống 50% cần giảm 1/2 liều Cần lưu ý bạch cầu tiếp tục hạ 1-2 tuần sau ngừng thuốc Footer Page 18 of 126 Header Page 19 of 126 Bảng điều chỉnh liều thuốc theo số lượng bạch cầu máu ngoại vi Số lượng bạch cầu Liều dùng máu ngoại vi Hydroxyurea Busulfan > 80.000/mm3 3-4 g/ngày (có thể đến 6g/ngày) -10mg /ngày 20.000- 80.000/mm3 1,5 - g /ngày - 6mg /ngày 10.000- 20.000/mm3 0,5 - g /ngày - 4mg /ngày  10.000/mm3 Ngừng thuốc Ngừng thuốc 4.2 Imanitib mesylate Imanitib mesylate (Gleevec, Glivec) thuốc ức chế đặc hiệu với tyrosine kinase BCR-ABL Ban đầu, thuốc thử nghiệm bệnh nhân thất bại với điều trị interferon alpha cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn huyết học tới 96%, đáp ứng hoàn toàn di truyền học tế bào 48% Thử nghiệm lớn so sánh imanitib với interferon alpha kết hợp Ara-C liều thấp cho 1.106 bệnh nhân chẩn đoán bệnh bạch cầu tuỷ mạn cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn di truyền học tế bào nhóm imanitib mesylate 76,2% nhóm interferon kết hợp Ara-C 14,5% Chất lượng sống bệnh nhân điều trị imanitib cao nhóm interferon kết hợp Ara-C Đến nay, imanitib coi thuốc lựa chọn cho bệnh nhân chẩn đoán bệnh bạch cầu tuỷ mạn không thích hợp ghép tế bào gốc Liều thường dùng 400mg/ngày Chỉ số trường hợp không dung nạp với imanitib cần chuyển sang interferon alpha 4.3 Interferon alpha  Interferon alpha có khả làm lui bệnh tốt lâm sàng huyết học mà di truyền học tế bào (làm giảm loại trừ Footer Page 19 of 126 Header Page 20 of 126 dòng tế bào mang nhiễm sắc thể Ph máu tuỷ xương) mà hoá trị không làm Do đó, thuốc có tác dụng giúp kéo dài thời gian sống cách đáng kể Tỷ lệ sống năm 57% bệnh nhân điều trị interferron alpha so với 42% bệnh nhân điều trị hoá trị (p