Điều trị viêm gan virus C mạn tính Việt Nam • ThS.Bs Võ Ngọc Quốc Minh - Khoa Nội Tiêu hóa-Gan Mật - Phòng Khám Gan Mật Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM I Dịch tễ học gánh nặng bệnh tật VGSV C Tỷ lệ viêm gan virus C toàn cầu Ước tính nhiễm HCV theo vùng • WHO ước tính có ~180 triệu người nhiễm HCV giới2 Sy T et al Int J Med Sci 2006;3:41-46; Ghany MG et al Hepatology 2009;49:1335-1374 Tỷ lệ lưu hành VGC Châu Á- Thái Bình Dương Sievert W, et al Liver Int 2011;31 Suppl 2:61-80 Phân bố kiểu gen VGC theo quốc gia Châu Á - Thái Bình Dương Sievert W, et al Liver Int 2011;31 Suppl 2:61-80 Hậu nhiễm HCV  Nhiễm HCV mạn tính nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ung thư gan[1]  10% - 20% bệnh nhân bị xơ gan sau 10- 20 năm  1% - 5% bệnh nhân xơ gan HCV bị ung thư tế bào gan (HCC)  25% số khoảng 500.000 ca ung thư gan mắc năm tòan giới cho HCV[2]  Ước tính biến chứng liên quan đến HCV tăng khoảng lần vòng 10 năm tới[3]  Bệnh lý / biểu khác liên quan đến nhiễm HCV[4]  Viêm mạch máu tăng cryoglobulin hỗn hợp, bệnh lý tăng sinh hạch, đái tháo đường, bệnh thận, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Sicca, trầm cảm, chậm phát triển nhận thức Lavanchy D Clin Microbiol Infect 2011;17:107-115 Montalto G, et al Ann N Y Acad Sci 2002;963: 13-20 Milliman, Inc Consequences of HCV: costs of a baby boomer epidemic, 2009 Jacobson IM, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:1017-1029 Gánh nặng ảnh hưởng HCV  Khoảng 55–85% số ca nhiễm HCV tiến triển đến viêm gan mạn1  Trong số đó, 20-30% tiến triển đến xơ hóa, xơ gan, suy gan, 2-5% tiến triển đến ung thư gan1  Ở vùng Cộng Đồng Âu Châu theo WHO (2002):    HCV gây 86.000 ca tử vong, chiếm 35% số ca tử vong xơ gan 32% số ca tử vong ung thư gan Tại Hoa Kỳ:1,3  Tử vong liên quan đến HCV (Tử vong suy gan ung thư gan) tăng từ 3.700 ca năm 1998 ước tính tăng đến 13.000 ca năm 2030  Tử vong liên quan đến HCV 8.000 - 10.000 ca/năm Tại Đông Nam Á:4  HCV gây 14.000 ca tử vong năm 2002 El-Kamary SS, et al Clin Infect Dis 2011;53:150-157; Muhlberger N, et al BMC Public Health 2009;9:34; Deuffic-Burban, S, et al J Viral Hepat 2007;14:107-115; WHO global burden of disease, 2004 update Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ GBD_report_2004update_full.pdf; accessed November 2011 Gánh nặng HCV Châu Á  Châu Á có dân số nhiễm HCV lớn giới  Trung Quốc có số nhiễm HCV nhiều Châu Âu Châu Mỹ cộng lại- ước tính khoảng 13 triệu người  Ấn Độ có 9,5 triệu người nhiễm HCV  Tại châu Á, có khác biệt đáng kể tỷ lệ mắc, tỷ lệ lưu hành phân bố kiểu gen Sievert W, Altraif I, Razavi HA, et al A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Asia, Australia and Egypt Liver Int 2011;31 Suppl 2:61-80 Diễn tiến tự nhiên nhiễm HCV 100% (100) Nhiễm cấp 25% (25) 75% (75) HIV và Rượu Mạn tính Hồi phục 80% (60) Ổn định 20% (15) Xơ gan 75% (11) Tiến triển chậm 25% (4) Suy gan, ung thư gan Ghép gan Tử vong Tỷ lệ xơ gan cao số bệnh nhân nhiễm HCV1 Bệnh nhân (%) Dự đoán sự tiến triển đến xơ gan 20 năm sau nhiễm cấp tính bệnh nhân nhiễm HCV mạn The Global Burden of Hepatitis C Working Group J Clin Pharmacol 2004;44:20-29 Điều trị: - Phác đồ: + Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin + Kết hợp phác đồ chuẩn với Boceprevir Telaprevir trường hợp viêm gan C týp thất bại điều trị với phác đồ chuẩn trước - Thời gian điều trị: phụ thuộc vào týp đáp ứng vi rút + Typ 1, 4, 6: 48 tuần dựa sơ đồ + Typ 2, 3: 24 tuần dựa sơ đồ + Trường hợp không xác định týp: điều trị týp MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐÁP ỨNG VI RÚT (Ban hành kèm Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28 tháng 11 năm 2013) Khái niệm Đáp ứng virus nhanh - RVR (Rapid Virological response) Đáp ứng virus sớm - EVR (Early Virological Response) Đáp ứng kết thúc điều trị ETR (End Treatment Response) Định nghĩa HCV RNA âm tính sau tuần điều trị Đáp ứng sớm hoàn toàn (cEVR): HCV RNA âm tính sau 12 tuần điều trị Đáp ứng sớm phần (pEVR): HCV RNA giảm > log10 sau 12 tuần điều trị HCV RNA âm tính kết thúc đợt điều trị Đáp ứng virus bền vững - SVR HCV RNA âm tính sau 24 tuần ngừng điều trị (Sustained Virological Response) Bùng phát HCV RNA tăng cao điều trị Tái phát HCV RNA tăng trở lại sau ngừng điều trị Không đáp ứng HCV RNA dương tính sau 24 tuần điều trị HCV RNA âm (RVR) -Trước ĐT có HCV RNA > 4-8 x 105 IU/ml  trị 48 tuần -Trước ĐT có HCV RNA ≤ 4-8 x 105 IU/ml  trị 24 tuần SƠ ĐỒ TUẦN HCV RNA giảm < 1log10  đánh giá tuần thứ 12 HCV RNA giảm > 1log10  đánh giá tuần thứ 12 TUẦN 12 HCV RNA âm (cEVR)  điều trị 48 tuần HCV RNA giảm < 2log10  ngưng điều trị HCV RNA giảm > 2log10 (pEVR)  đánh giá tuần thứ 24 HCV RNA (+)  ngưng điều trị TUẦN 24 HCV RNA (-)  điều trị 72 tuần Phác đồ điều trị theo đáp ứng virus người bệnh viêm gan C týp1, 4, Đáp ứng SVR bệnh nhân châu Á HCV-1 PegIFN α phối hợp RBV † 133 † 65 21 107 38 70 50 47 Patients all achieved EVR and received 48 weeks' therapy Chu CJ, et al Aliment Pharmacol Ther 2009;29:46-54; Chu CJ, et al Hepatogastroenterology 2007;54:866-870; Fung J, et al J Infect Dis 2008;198:808-812; Hung CH, et al Liver Int 2006;26:1079-1086; Lee SD, et al J Viral Hepat 2005;12:283-291; Tsang OT, et al J Gastroenterol Hepatol 2010;25:766-771; Kim MN, et al Korean J Hepatol 2009;15:496-503, Lee S, et al Intervirology 2010;53:146-153 SƠ ĐỒ TUẦN HCV RNA âm (RVR) -Trước ĐT có HCV RNA > 4-8 x 105 IU/ml  trị 24 tuần -Trước ĐT có HCV RNA ≤ 4-8 x105 IU/ml  trị 12-16 tuần HCV RNA (+)  đánh giá tuần thứ 12 HCV RNA giảm > 2log10  điều trị 24 tuần TUẦN 12 HCV RNA giảm < 2log10  ngưng điều trị, xem xét chuyển phác đồ thay Phác đồ điều trị theo đáp ứng virus người bệnh viêm gan C týp 2, Đáp ứng SVR bệnh nhân HCV-G2/3 SVR rate (%) PegIFN α-2b plus RBV 82 • BN điều trị với 82‡ 81 • Bệnh nhân HCV-2/3 đáp 76 ứng với pegIFN α-2b + RBV cao bênh nhân HCV-1 72† 147 Manns 20011 224 283 pegIFN α-2b (1.5 μg/kg/wk) kết hợp RBV for 481 or 242–5 tuần 775 180 Zeuzem Mangia Jacobson Manns 20042 20115 20053 20074 Estimated SVR analysis: intended to account for patients with undetectable HCV RNA at the end of treatment and who lacked follow-up data and were considered non-responders in the primary analysis ‡Completers’ analysis, i.e had both end-of-treatment and 24-week follow-up results SVR, sustained virologic response, i.e negative HCV RNA 24 weeks after completion of therapy † Manns MP, et al Lancet 2001;358:958-965; Zeuzem S, et al J Hepatol 2004;40:993-999; Mangia A, et al N Engl J Med 2005;352:2609-2617; Jacobson IM, et al Hepatology 2007;46:971-981; Manns M, et al J Hepatol 2011;55:554-563 Theo dõi trình điều trị: + Lâm sàng tuần: đánh giá triệu chứng lâm sàng, tác dụng không mong muốn thuốc + ALT, tế bào máu ngoại vi, creatinin, mức lọc cầu thận: tuần lần + Đo tải lượng HCV RNA (sử dụng kỹ thuật với ngưỡng phát < 50 IU/ml): tuần 4, 12, 24, 48 sau ngừng thuốc 24 tuần + Tỷ lệ Prothrombin, AFP, chức tuyến giáp (FT4, TSH): 12 tuần lần + Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng 12 tuần lần 2.3 Điều trị VGVR C mạn số trường hợp đặc biệt a) Trẻ em: - Điều trị: trẻ > tuổi xem xét điều trị với liều PeglPN a-2b 60 mcg/m2 diện tích da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày; PegINF a-2a 180mcg/1,73 m /tuần + RBV 15mg/kg/ngày - Thời gian điều trị: tùy theo týp, người lớn b) Đồng nhiễm HIV: - Áp dụng phác đồ điều trị chuẩn viêm gan C mạn tính - Thời gian điều trị 48 tuần Chú ý tương tác thuốc tác dụng không mong muốn điều trị đồng thời với thuốc ARV c) Người bệnh có bệnh thận mạn tính: Tình trạng Thái độ xử trí Mức lọc cầu thận > 60 ml/phút Giữ nguyên liều Mức lọc cầu thận 15-59 ml/phút · PegINF a-2a 135mcg/tuần, PegINF a-2b 1mcg/kg/tuần · Ribavirin 200-800mg/ngày Lọc máu chu kỳ · IFN a-2a, IFN a-2b: triệu đơn vị x lần/tuần, · PeglNF a-2a 135mcg/tuần, PeglNF a-2b 1mcg/kg/tuần · Ribavirin 200 - 800mg/ngày Ghép thận · Người ghép thận: định điều trị với interferon · Người chuẩn bị ghép thận: cần điều trị viêm gan C trước d) Người bệnh xơ gan giai đoạn Child A : giữ nguyên liều theo dõi sát tác dụng phụ đ) Người bệnh xơ gan giai đoạn Child B: cần thận trọng interferon thúc đẩy suy gan Có thể dùng với liều thấp, theo dõi sát tác dụng phụ để chuẩn bị cho người bệnh ghép gan 2.4 Xử trí tác dụng không mong muốn a) Giảm bạch cầu: - Bạch cầu: * < 1.500/mm3: giảm liều PeglFN a-2a 135mcg/tuần, giảm liều PeglFN a-2b mcg/kg/tuần, sau giảm tiếp xuống 0,5mcg/kg/tuần Có thể dùng G-CSF (Granulocyte colony-stimulating) * < 1.000/mm3: ngừng điều trị; - BC đa nhân trung tính: * < 750//mm3: giảm liều PeglFN a-2a 135mcg/tuần, PeglFN a-2b 1mcg/kg/tuần sau giảm tiếp xuống 0,5mcg/kg/tuần Có thể dùng G-CSF * < 500/mm3: ngừng điều trị 2.4 Xử trí tác dụng không mong muốn b) Thiếu máu: - Hb < 10g/dL: giảm liều ribavirin, dùng thêm erythropoietin, darbepoietin; - Hb 8,5-10g/dL: giảm liều PeglFN ribavirin 50% liều 200mg/ngày; - Hb < 8,5g/dL: ngừng ribavirin c) Giảm tiểu cầu: - Số lượng tiểu cầu < 50g/dL: giảm liều PeglFN a-2a 90mcg/tuần, PeglFN a-2b: giảm liều 1mcg/kg/tuần, sau giảm tiếp xuống 0,5mcg/kg/tuần; Số lượng tiểu cầu < 25g/dL: ngừng điều trị Xử trí tác dụng không mong muốn d) Trầm cảm: Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tâm thần đ) Hủy hoại tế bào gan nặng, nhiễm khuẩn huyết: Ngừng điều trị e) Rối loạn chức tuyến giáp: Hội chẩn chuyên khoa nội tiết IV KẾT LUẬN • Xử trí hiệu bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn phải hướng tới việc đạt khả thành công đến mức tối đa điều trị PegIFN phối hợp ribavirin IV KẾT LUẬN Bao gồm: • Phân tích đặc điểm bệnh nhân, tình trạng bệnh yếu tố liên quan đến virus để đánh giá khả đáp ứng • Chiến lược điều trị thích hợp • Xử trí nhanh chóng hiệu tác dụng phụ • Có chiến lược hiệu giúp cho bệnh nhân tuân thủ điều trị XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ VỊ