Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 25.3 CẤP CỨU BAN ĐẦU CHẤN THƯƠNG TUỶ SỐNG Nguyên nhân tử vong chấn thương tủy sống (SCI) hô hấp sốc Theo phác đồ ATLS : đánh giá đường thở cần ưu tiên trước , sau nhịp thở , tuần hoàn , cầm máu (“A’B’C’”) Kế tiếp khám nhanh thần kinh Chú ý : SCI che đậy dấu hiệu chấn thương khác ( chấn thương bụng ) nằm bên mức tổn thương tủy sống Tất bệnh nhân chấn thương sau nên điều trị SCI đến phát tổn thương khác : Những tổn thương nặng Chấn thương kèm giảm tri giác Chấn thương nhẹ kèm than phiền cột sống ( đau cổ , lưng nhạy cảm đau ) dấu hiệu tổn thương tủy ( tê đau buốt chi , yếu liệt ) Dấu nghi ngờ SCI bao gồm : A Thở bụng B Cương cứng dương vật ( chức thực vật ) Những tình sau bệnh nhân xử trí theo hướng khác : Bệnh nhân bệnh sử chấn thương đáng kể , tỉnh táo , sử dụng ma tuý rượu không than phiền cột sống : hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng không cần chụp X-Q cột sống Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Bệnh nhân chấn thương nặng , chứng rõ ràng tổn thương cột sống tủy sống: điều cần làm loại trừ tổn thương xương phòng ngừa tổn thương Bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú : Cần tìm tổn thương xương ngăn ngừa tổn thương tủy chức hay đẩy lùi tổn thương tkkt @ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ KHÔNG VỮNG CỘT SỐNG CỔ Đến ca chấn thương bảng 25-5 mà có chấn thương cột sống cổ nặng Bảng 25-5 Tiêu chuẩn vững cột sống cổ 1.Thức , tỉnh táo , định hướng tốt (không thay đổi tâm thần , không uống rượu , không nghiện ma tuý) Không đau cổ ( không đau cử động ) Không dấu TKKT Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 XỬ TRÍ NƠI TAI NẠN Bất động việc Table 25-6 NATA hướng dẫn tháo nón bảo hiểm suốt trình giải phóng vận chuyển nạn nhân từ nơi • Hầu hết chấn thương có xảy tai nạn để tránh cử động thể thấy rõ ràng đội nón thụ động chủ động cột bảo nón hiểm sống Chẳng hạn , chấn thương • Có thể khám thần kinh cột sống cổ cầu thủ bóng đá, bệnh nhân đội nón bảo hiểm theo hướng dẫn hiệp hội huấn • Có thể bất động nằm ngữa luyện thể lực quốc tế (NATA) ván phẳnh nạn nhân bảng 25-6 tháo bỏ nón bảo đội nón bảo hiểm hiểm Khi cần thiết hồi sức hô • Mặt nạ tháo với dụng cụ hấp tuần hoàn (CPR) làm đặc biệt tránh tổn thương đường trước Thận trọng với ống nội thở khí quản (xem bên dưới) • Tránh gây cao huyết áp sau tháo nón bảo hiểm nệm kê vai A.Giúp bệnh nhân xoay trở Chú ý : Không tháo nón bảo B Đặt bệnh nhân hiểm trường Tháo nón thẳng bảo hiểm nệm kê vai C Chèn bao cát bên lúc (thường sau chụp X-quang) đầu với 01 vải dài 03 inch để tránh ngữa gập cổ băng qua đầu dính vào mức điểm thẳng cố định tốt cột sống phải đảm bảo Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 cử động hàm khí qua đường Tư tháo nón bảo hiểm thở tốt  Không tháo bỏ mặc nạ D Có thể sử dụng thêm thời gian định nẹp Collar cứng  Không đưa airway vào Duy trì huyết áp tháo bỏ mặc nạ (xem Hạ huyết áp bên dưới)  Tháo bỏ nón bảo hiểm có A Thuốc tăng huyết áp : khối máu tụ đe doạ tính mạng định cho trường nằm bên hợp bên (đặc biệt  Nón bảo hiểm quai nón chấn thương đứt thk giao không giữ đầu chặt cảm ) Thường thuốc cố định nón bảo hiểm không thích chọn Dopamine hợp cho cố định cột sống(chẳng dịch truyền (ngoại hạn không khớp nguy hiểm trừ dịch ) – Xem cho đội nón bảo hiểm ) Các yếu tố mạch máu  Cố định nón bảo hiểm phòng xê sốc ; tr  Tránh dùng dịch tư thích hợp Phenylepherine  Những tình bất ổn (xem bên dưới) bệnh nhân (theo định bác só) B Cần bù lượng dịch C Bộ đồ chống sốc (MAST) : Cố định cột Xem chi tiết http:www.nata.org sống thấp , bù lại trương lực chấn thương tủy ( Ngừa tượng hồ máu) Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Duy trì oxy : ( đảm bảo đầy đủ FiO2 thông khí ) A Nếu định nội khí quản : sử dụng nassal canula mặt nạ B Nội khí quản : Chỉ định cho : a.Chèn ép đường thở b.Giảm thông khí : i.Liệt liên sườn ii.Liệt hoành (C3-C4-C5) iii.Giảm tri giác Thận trọng đặt NKQ bệnh nhân cột sống cổ không rõ ràng a Sử dụng Chin lift ( không đẩy mạnh hàm) tránh ngữa cổ b Đặt ống khí quản mũi tránh di động cột sống cổ bệnh nhân phải tự thở c Tránh mở khí quản sụn nhẫn giáp ( làm hư đường mổ trước bên cột sống cổ) Khám nhanh gọn vận động phát khiếm khuyết (chứng minh tổn thương muộn) ; yêu cầu bệnh nhân : A Cử động cánh tay B Cử động bàn tay C Cử động bàn chân D Cử động ngón chân Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 XỬ TRÍ TẠI BỆNH VIỆN Tôn trọng bước cột sống : Độ vững (nội khoa & giải phẩu ) , đánh giá ban đầu & điều trị Đánh giá độ vững cột sống Sau điều trị THÔNG SỐ THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ SCI Ở BỆNH VIỆN 25-2 Đánh giá lâm sàng Lựa chọn : Tiêu chuẩn cho đánh giá thần kinh chức chấn thương tuỷ sống (SCI) (xem tr 711) khuyến cáo theo ASIA( Hiệp hội Chấn thương cột sống Hoa Kỳ ) Đánh giá kết chức Hướng dẫn : Khuyến cáo đo khiếm khuyết chức (FIM)(xem tr 901) Lựa chọn : Khuyến cáo phần bổ sung số Barthel (xem tr 900) Tiêu chuẩn điều trị chăm sóc Lựa chọn : Theo dõi bệnh nhân CTTS (đặc biệt bn CTTS cổ cao) săn sóc đặc biệt or đặt monitor theo dõi Lựa chọn : Khuyến cao theo dõi tim mạch, huyết động học & hô hấp sau CTTS cấp Lựa chọn : Tránh tụt huyết áp (HAmax 90mmHg Nguyên nhân tụt huyết áp CTTS kết hợp nhiều yếu tố tổn thương tạng khác ( xem trang 698) A.Tăng huyết áp (nếu cần ) : Dopamine chọn ( Tránh dùng Phennylerine : gây nhịp tim chậm tăng phản xạ trương lực thần kinh X) B Cẩn thận dịch truyền (huyết động bất thường  dẫn đến phù phổi) C Atropine dùng cho trường hợp nhịp tim chậm + tụt huyết áp Thông Khí : (xem ) Đặt sonde dày : tránh nôn hít giải áp cho bụng gây trở ngại cho việc thở bụng chướng (thường liệt ruột vài ngày) Đặt sonde tiểu : Theo dõi lượng xuất nhập ngăn ngừa ứ trệ hệ thống niệu Phòng thuyên tắc mạch sâu : xem bên Điều hoà nhiệt độ : liệt thần kinh vận mạch gây biến đổi nhiệt (không điều khiển nhiệt độ ) , điều trị cho bệnh nhân dùng khăn lạnh để lao mát Điện giải : Giảm thể tích tụt huyết áp làm tăng aldosterone máu dẫn đến hạ kali máu Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Đánh giá thần kinh chi tiết (Theo Hiệp hội Chấn thương cột sống Hoa K ỳ, thang điểm vận động , xem tr 711) Có thể phân loại khiếm khuyết theo Hiệp hội Chấn thương cột sống Hoa Kỳ (xem bảng 25-13 , tr713) A Bệnh sử trọng tâm : câu hỏi trọng tâm vào : Cơ chế chấn thương : ( cúi ngữa mức , dồn trục v v.) Giảm tri giác tiến triển Yếu tay chân sau chấn thương Tình trạng tê đau nhói lúc sau chấn thương B Sờ điểm nhạy cảm đau cột sống , điểm hỏm xuống , hở khoảng lên gai C Đánh giá vận động : Khám xương (Tụ máu khu trú) Khám co thắt tự ý thắt hậu môn D Đánh giá cảm giác Dị cảm (tests bó gai đồi thị ,có thể khối máu tụ ) : tests cảm giác mặt ( đường cảm giác dây thần kinh sinh ba thường xuất phát # C4 ) Cảm giác (sâu) nông : test sừng trước (bó gai đồi thị trước) Sự cảm nhận thể / cảm giác thể (tests cột sau) E Đánh giá phản xạ : Phản xạ gân : thường chấn thương tuỷ Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Phản xạ da bụng Phản xạ da bìu Xương : a Phản xạ hành hang : (xem thích cuối trang 712) b Phản xạ quanh hậu môn F Khám dấu hiệu chức tự động : Thay đổi kiểu đổ mồ hôi ( da bụng có cọ sát va chạm tổn thương cảm thấy nhám bên thiếu mồ hôi ) Tiêu tiểu không tự chủ Cương đau dương vật : cứng dương vật dai dẳng 10.Đánh giá hình ảnh học (xem bên dưới) 11.Điều trị nội khoa đặc biệt chấn thương tuỷ sống : A.Methylprednisone (xem bên dưới) B.Thuốc (thực nghiệp nghiên cứu….) : Không dùng thuốc lợi : Naloxone , DMSO , Lazaroid Tirilazad mesylate (Freedox có lợi so với methylprednisolone) METHYLPREDNISOLONE • Vẫn bàn cải Xem hạn chế bên Lựa chọn : Việc sử dụng Methylprednisolone 24-48h đầu sau chấn thương tuỷ sống nên làm nắm vững tác dụng phụ lợi ích lâm sàng Prednisonlone thấy có lợi ích (cảm giác vận động) 06 tuần , 06 tháng , 06 năm (tổn thương tuỷ hoàn toàn không hoàn toàn ) định sử dụng Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 08h đầu chấn thương ( ý : Sử dụng sau 08h có khả kết không tốt ) Tiêu chuẩn loại trừ nguyên cứu (không đưa vào nguyên cứu trường hợp không xác định thuốc có hữu ích hay không , an toàn hay không ? ) Hội chứng chùm đuôi ngựa (xem trang 305) Tổn thương súng : nguyên cứu hồi cứu không thấy có lợi ích tăng nguy biến chứng dùng steroid tổn thương tuỷ sống Nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Đang mang thai Nghiện thuốc ngủ < 13 tuổi Những bệnh nhân dùng steroid LIỀU LƯNG : Nồng độ : sử dụng dung dịch khoảng 62.5mg/ml (chẳng hạn pha loãng 16mg prednisolone + 256ml dung dịch kìm khuẩn ) Bolus : 30mg/kg 15 phút đầu – sử dụng bơm tiêm có chỉnh liều (0.48ml/kg /15p đầu ) Liều bolus (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 1.92 (trong 15 phút đầu ) Sau 45 phút ngưng Liều truyền trì : tiếp tục sử dụng liều 5.4mg/kg/h theo bảng 25-2 (sử dụng liều trì liên tục , cần thiết phẩu thuật ) Liều trì (ml/h) = P bệnh nhân (kg) x 0.0864 (trong 23 47h ) 10 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Có thể phân loại không vững sau: • Độ : không vững học • Độ : không vững thần kinh • Độ : không vững thần kinh học • Đầu tiên giảm đau nằm bất động giường 1-3 tuần • Bất động vững có bất động (như nẹp vải Boston hay áo chỉnh hình ngực-thắt lưng-cùng khoảng 12 tuần ) định giảm đau tốt tuỳ thuộc độ gù • Tạo hình thân sống (± chỉnh hình gù ) lựa chọn (xem trang 750) • Chụp X-quang theo dõi để loại trừ biến dạng thứ phát Tổn thương cột trước Tổn thương cột trước bên thường vững nguyên tắc điều trị bảng 25-32 Ngoại trừ , loại gãy sau không vững (độ 1) cần phải phẩu thuật : Gãy lún đơn : A Mất chiều cao thân sống >50% kèm với gập góc (thường KHÔNG VỮNG phần trước nhọn ) B Gù gập góc thân sống > 40 (hoặc >25% ) C Đường kính thân sống lại ≤ 50 % bình thường Gãy lún 03 mảnh hay nhiều Dấu thần kinh khu trú Mất liên tục với cột sau hay kèm theo tổn thương nhẹ cột Gù tiến triển : chiều cao thân sống >75% có nguy gù tiến triển Cột sống thắt lưng có nguy cao cột sống ngực 47 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Tổn thương cột Đa phần gãy không vững (cần phải phẩu thuật) với số loại gãy vững sau (nguyên tắc điều trị bảng 25-32) : Nếu gãy T8 xương ức – xương sườn nguyên vẹn (nhờ độ VỮNG vững phía trước ) Gãy L4 thành phần phía sau nguyên Gãy kiểu Chance (lún cột trước cột bị kéo căng) Mất liên tục với cột trước tổn thương nhẹ cột Mất liên tục cột sau Không phải loại gãy không vững cấp trừ có tổn thương cột (dây chằng dọc sau mô sợi vòng sau) Tuy nhiên , vững mãn lâu dài dẫn đến biến dạng gù (đặc biệt trẻ em) Tổn thương dây đai dấu hiệu thần kinh khu trú Không có nguy hiểm tổn thương thần kinh tức Hầu hết điều trị với bất động tư ngữa (như áo nẹp Jawett ngữa tối đa áo chỉnh hình ) Gãy trật Là loại gãy không vững Lựa chọn điều trị : Phẩu thuật giải ép làm vững : thường định cho trường hợp sau A Lún > 50% chiều cao thân sống kết hợp với gù B Hoặc gù > 400 (hoặc > 25% thân sống) C Hoặc có dấu thần kinh khu trú D Mong muốn rút ngắn thời gian nằm điều trị giường 48 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Nằm bất động tai giường thời gian dài : lựa chọn yếu tố Gãy lún nhiều mảnh Tất loại gãy lún nhiều mảnh không giống Một vài loại gãy gây khiếm khuyết thần kinh sau (đầu tiên khiếm khuyết thần kinh) Các mảnh gãy cột ông1 sống làm nguy hiểm đến yếu tố thần kinh Tiêu chuẩn đề nghị phân biệt gãy lún nhiều mảnh nhẹ nặng Khuyến cáo : điều trị phẩu thuật cho tất bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh phần có biến dạng gập góc >20 , đường kính ống sống lại < 50% bình thường ,hoặc chiều cao thân sống phía trước < 50% phía sau Gãy lún nhiều mảnh L5 : Loại gãy , thật khó khăn cho lắp đặt dụng cụ tầng Vì , dấu thần kinh khu trú hay có nhẹ nên thận trọng điều trị vùng Bệnh nhân độ ưỡn # 15 L4 xương lâu dài có khiếm khết thần kinh không ý điều trị Các báo trước cho bệnh nhân điều trị thận trọng nằm bất động giường sau mang áo nẹp khoảng 6-10 tuần Về sau phác đồ cho bệnh nhân nằm bất động giường 10-14 tuần Bệnh nhân nên mang áo nẹp chỉnh hình (TLSO) với băng bất động bên quanh đùi tư gấp 10 (một hai bên đùi , nhằm nắn lại thân sống gãy?) Nên từ từ mặc áo bất động để tránh đau o nẹp nên mặc 4-6 tháng , x-quang kiểm tra để loại trừ biến dạng tiến triển (di lệch thứ phát) Nếu có định phẩu thuật , đường mổ phía sau kết hợp cố định chân cung L4-S1 49 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 DỤNG CỤ CỘT SỐNG Với mảnh vỡ nằm ống sống , thường sử dụng để đẩy mảnh vỡ trở vị trí bình thường (hướng dây chằng) Điều đòi hỏi dây chằng dọc sau nguyên vẹn (cột không lún ), sau không vững ?? Siêu âm giúp khảo sát mảnh vỡ ống sống , cần thiết sử dụng Sypert đẩy mảnh xương phía trước ống sống Thật khó khăn sử dụng dụng cụ lối trước cột sống lưng thấp , thường L4 không khuyến cáo Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng hậu phẩu với dụng cụ cột sống thường Staphylococus aureus (tụ cầu vàng ) , có đáp ứng lâu dài với kháng sinh mà không thao bỏ dụng cụ Thỉnh thoảng , phải tháo bỏ dụng cụ , dẫn lưu ỗ nhiễm trung kết hợp với kháng sinh GÃY CỘT SỐNG LOÃNG XƯƠNG Loãng xương định nghóa tình trạng xương bở nguyên nhân giảm khối lượng xương , hư hại cấu trúc nhỏ xương hai Xuất thường phụ nữ già da trắng , khí xuất trước mãn kinh Nguy gãy lún cột sống loãng xương đối nữ 16% , nam 05% suốt đời Hoa Kỳ có khoảng 700.000 ca gãy lún cột sống năm Những bệnh nhân thường thấy gãy lún thân sống đáng kể xquang qui ước , biểu đau lưng sau té nhẹ CT cho thấy xương đẩy vào ống sống Yếu tố nguy Những yếu tố làm gia tăng nguy loãng xương bao gồm : 50 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Trọng lượng < 58kg Hút thuốc Bệnh nhân có chấn thương cột sống thấp có liên quan độ Thuốc A Nghiện rượu nặng B Các thuốc chống động kinh (đặc biệt Phenytoin) C Wafarin D Sử dụng corticoid : Có thể thấy thay đổi cấu trúc xương sau 06 tháng với Prednisolone 7.5mg / ngày Gãy thân sống khoảng 30-50% bệnh nhân sử dụng Glucorticoids lâu dài Phụ nữ sau mãn kinh Phải sử dụng liệu pháp Androgen nam giới (như ung thư tiền liệt tuyến ) Cắt bỏ tinh hoàn sử dụng lần liều cho chất đồng vận hormon giải phóng hướng sinh dục làm tăng nguy gấp 1.5 lần tất gãy xương Không hoạt động sinh lý Cung cấp lượng calci cho thể thấp Các yếu tố chống lại bảo vệ loãng xương bao gồm : va chạm thể thao thừa mỡ CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán trước gãy xương Đo độ dòn xương 51 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Đo tỉ trọng mật độ xương (BMD) có mối tương quang với độ cứng xương x-quang A Thang điểm T : định nghóa loãng xương > 2.5 độ lệch chuẩn (SD) mức trung bình người trưởng thành B Thang điểm Z : so sánh với giá trị trung bình người giới tuổi SD < -1 thấp 25% SD < -2 thấp 2.5% Những bệnh nhân có gãy xương chấn thương nhẹ gãy dòn phải ý đến loãng xương mật độ tỉ trọng xương cao giới hạn cho pheùp DEXA Scan (dual energy x-ray absorptiometry) : cách tốt để đo mật độ tỉ trọng xương Đầu gần xương đùi : vị trí tốt có mật độ tỉ trọng xương để tiên lượng cho gãy xương sau Cột sống thắt lưng – : vị trí để đánh giá cho đáp ứng điều trị (cần phải chụp phim tư thẳng –nghiêng , phim nghiêng cho đánh giá tốt mật độ tỉ trọng xương) Chú ý sau gãy xương Những nguyên nhân gãy bệnh lý khác nên loại trừ , đặc biệt khối u (như đa u tuỷ , k vú di căn) Loãng xương bệnh nhân trẻ cần phải đánh giá nguyên nhân gây loãng xương mà có khả chữa (cường giáp , lạm dụng corticoid , cường tuyến cận giáp , nhuyễn xương , hội chứng Cushing) 52 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA LOÃNG XƯƠNG Sử dụng liều cao calcium bé có lẻ làm tăng khối lượng xương Tập thể dục có lợi ích Ngoài ảnh hưởng : estrogen (xem bên dưới) , biphosphonate (alendronate risedronate), raloxifene THIẾT LẬP ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Thuốc làm tăng thành phần xương bao gồm : Dùng gián đoạn liều thấp hormon tuyến giáp : thực nghiệm Floura natri : 75mg/ngày làm tăng khối lượng xương không làm giảm đáng kể tỉ lệ gãy xương Liều trì (Slow Flouride® )25mg uống 2lần/ngày nhằm làm giảm tỉ lệ gãy xương làm xương khác dòn làm tăng nguy gãy xương vùng háng Floura làm tăng nhu cầu Ca++ , sử dụng cần bổ sung thêm Ca ++ 800 mg/ngày Vitamin D 400UI/ngày Khuyến cáo không sử dụng năm Thuốc làm giảm hấp thu cho xương giảm ảnh hưởng lên xương xốp (chủ yếu cột sống đầu xa xương dài) Các thuốc bao gồm : Estrogen : không sử dụng cho nam giới Có lẻ tác dụng tốt sau mãn kinh Tương lai nguyên cứu rộng lớn Các nguyên cứu cho thấy estrogen làm tăng khối lượng xương sống >5% làm giảm tỉ lệ gãy thân sống khoảng 50% Mặc dù làm giảm nguy bệnh lý mạch vành (CAD) làm tăng khả ung thư vú thuyên tắc mạch sâu Sử dụng Medroxypropresterone acetate 10mg/ngày cho 12-14ngày /tháng hay dùng liên tục 2.5 mg /ngày làm giảm nguy ung thư nội mạc tử cung bệnh nhân có tổn thương tử cung 53 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Calcium : khuyeán cáo bổ sung 1000-1500mg/ngày đường ăn uống phụ nữ sau mãn kinh Vitamin D hay chất đồng vận : thường kết hợp sử dụng với calcium Vitamin D thường dùng 400-800UI/ngày đủ Nếu Ca ++ thải qua đường niệu cần phải dùng liều cao vitamin D (50.000 UI / 7-10 ngày) Hiện Hoa Kỳ không sử dụng liều cao vitamin D , mà thay vào người ta sử dụng chất đồng vận Calcifedol (Calderol ® ) 50mg /ngày hay Calcitriol (Rocaltrol ® ) 0.25µg/ ngày ) với hàm lượng bổ sung Ca++ Việc sử dụng vitamin D chất đồng vận cần phải theo dõi nồng độ huyết Ca++ nước tiểu Calcitonin : lấy từ nguồn gốc cá hồi Không tốt cho lợi ích phòng gãy xương A Calcitonin cá dạng tiêm (Calcimart ®,Miacalcin®) định cho bệnh nhân có chống định với estrogen Giá đắc (# 1.500-3.000 $ / năm) phải tiêm tónh mạch tiêm da Khoảng 30-60% bệnh nhân có kháng thể với thuốc mà có tác đối kháng với Liều 0.5ml (100UI) calcitonin/tdd (cung cấp calcium để ngừa cường tuyến cận giáp) B Calcitonin dạng phun qua mũi (Miacalcin nasal spray) : có hiệu lực thấp 200-400UI / lỗ mũi (thay đổi lỗ mũi ngày ) tổng liều 500mg Ca++ vitamin D/ngày Biphosphonates : carbon-substituted chất đồng vận pyrophosphate có lực cao với xương ức chế tiêu xương cách phá huỷ tế bào huỷ xương Nó không trao đổi chất Liên kết lại với xương vài tuần 54 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 A Etidronate (Didronel®), sử dụng lần Có lẻ làm giảm nguy gãy thân sống , không theo dõi , FDA không khuyến cáo dùng cho loãng xương Có lẻ có khả làm tăng nguy gãy xương chậu ức chế ngấm khoáng không xuất sử dụng 2-3 lần Liều 400mg uống ngày / 02 tuần , sau bổ sung calcium thêm 11-13 tuần B Alendronate (Fosamax®): gây loét thực quản Liều dự phòng : 5mg uống ngày , liều điều trị 10mg uống ngày , dùng với nước tinh khiết trước ăn 30 phút hay uống chung với thứ khác Liều dự phòng 35mg/tuần ,liều điều trị 70mg/tuần , đồng thời dùng thêm 10001500mg Ca++ với 400UI vitamin D /ngày C Risedronate (Actonel®): liều dự phòng 5mg/ngày – 35mg/tuần dùng lúc đói (giống với Alendronate) D FDA không khuyến cáo sử dụng Tiluddronate (Skelid ®), Pamidronate (Aredia®) cho loãng xương (thường sử dụng cho bệnh Paget xem trang 342) Chất đồng vận estrogen : A Taxoxifen(Nolvadex® ) : estrogen tác nhân đối kháng ung thư vú đồng vận xương ,và có ảnh hưởng nhỏ tăng tỉ lệ ung thư nội mạc tử cung B Raloxifene (Evista®) : giống taxoxifen không tác dụng lên tử cung Giảm ảnh hưởng Warfarin (Coumadin ®) Rx : 60mgPO/ngày Trình bày dạng viên ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN THÂN SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG 55 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh Thường gặp phụ nữ già có xương dễ gãy thường không cần can thiệp phẩu thuật lớn , loãng xương cần nghó ngơi cố định không tốt đối loãng xương Điều trị bao gồm giảm đau nghó ngơi giường sau bất động , thường dùng áo nẹp(thường sức chịu đựng không tốt ) Hiếm phải dùng đến phẩu thuật Trong trường hợp khó khăn chặn đứng đau trường hợp khiếm khuyết thần kinh chèn vào thần kinh loại bỏ xương chèn ép cần quan tâm Tạo hình thân sống qua da (xem bên dưới) lựa chọn Thời gian kinh điển đợt điều trị bảo tồn : Đầu tiên , bệnh nhân nặng đòi hỏi nằm viện bệnh nhân bán cấp cho nhập viện để thuận lợi cho điều trị đau A Điều trị nội khoa đủ liều B Nằm giường khoảng 7-10 ngày (dự phòng thuyên tắc mạch sâu) Vật lý trị liệu sau 7-10 ngày (nằm lâu giường làm tăng nguy “loãng xương bất động”) A Bất động bệnh nhân áo nẹp lưng làm tăng hiệu điều trị đau làm giảm di chuyển nguyên nhân làm ‘ gãy xương vi thể ‘ trở lại B Bệnh nhân xuất viện với mang áo nẹp Giảm đau trung bình sau 4-6 tuần (2-12 tuần) TẠO HÌNH THÂN SỐNG QUA DA (PVP) Tiêm PolymethacrylateA qua chân cung (PMMA) vào thân sống với mục tiêu sau: 56 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Làm vững xương : phòng gù tiến triển Rút ngắn thời gian giảm đau (thỉnh thoảng giảm đau vài phút đến vài giờ) Cơ chế giảm đau bất động xương , hay độ nóng toả nhiệt cement (A: Ngay thời điểm viết PMMA chưa FDA khuyến cáo cho điều trị gãy lún thân sống) Chỉ định Đau gãy lún thân sống loãng xương : A Thường định cho gãy xương mà giảm chiều cao thân sống 80% chiều cao thân sống (nhạy cảm kỹ thuật) B Gãy nát nhiều mảnh C Chèn ép đáng kể khối u mảnh xương D Phá huỷ phần hay hoàn toàn thành sau thân sống : không chống định tuyệt đối Biến chứng Tỉ lệ khoảng 1.9% Thấp điều trị gãy lún loãng xương , nhiều điều trị u mạch thân sống , cao điều trị gãy bệnh lý Dò Methacrylate : A Vào mô mềm : thường B Vào ống sống : Hiếm có dấu hiệu chèn ép thân sống C Vào lổ liên hợp D Vào tónh mạch : tónh mạch chủ , có trường hợp báo cáo thuyên tắc phổi Bệnh rể thần kinh : 5-9% Một số trường hợp độ nóng cement Điều trị bàn cải : Steroid , giảm đau , phong bế thần kinh … Gãy chân cung Gãy mỏm ngang Xuyên thấu thành phần phía trước : tónh mạch lớn , màng phổi … 58 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 Tăng nguy gãy lún thân sống tầng kế cận Xử trí kết hợp : X-quang ngực A Kiểm tra x-quang xương sườn B CT có cản quang Bệnh nhân ho suốt trình tiêm : yếu tố thất bại thường xuyên Có lẻ phản ứng đau xương sườn hay mùi PMMA ,cũng có lẻ dung môi phổi Xử trí : Ngừng tiêm Đau lưng : X-quang để loại trừ gây hay PMMA vào mạch máu Dấu hiệu thần kinh : kiểm tra CT Đánh giá trước thủ thuật X-quang thẳng : đòi hỏi tối thiểu CT : giúp loại trừ mảnh xương chèn vào ống sống nguyên nhân làm tăng nguy dò PMMA vào ống sống trình phẩu thuật MRI : Không bắt buộc có lẻ tốt số trường hợp A Hình ảnh STIR (short tau inversion recovery) mô tả xương phù định cho gãy xương cấp (không tốt cho chẩn đoán phân biệt với bệnh lý xương) Bệnh nhân với nhiều mảnh vỡ lún : cần quan tâm CT xương mô tả thân sống cần làm PVP gần chổ đau (làm rõ mối tương quan với CT xương cho kết PVP tốt ) Tiến hành Thuốc giảm đau 59 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 A Nên nhớ , phải sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân bệnh nhân phụ nữ già có hút thuốc thường nguyên nhân thất bại Thận trọng sử dụng liều giảm đau an thần dẫn dẫn đến suy hô hấp B Thuốc an thần giảm đau C Tê tai chổ vùi vào chân cung D Thêm thuốc giảm đau tiêm thuốc vào thân sống Sử dụng huỳnh quang 02 mặt phẳng (chụp tư thẳng nghiêng) đưa kim vào chân cung đưa đầu nhọn vào khoảng 1/2-2/3 thân sống Tiêm thử với thuốc cản quang (như Iohexol (Omnipaque 300) xem trang 127) (dùng dụng cụ đo kỷ thuật số có khả năng) Tiêm PMMA (có cản quang với kim loại Barisulpate) theo dõi màng huỳnh quang đến : A Tiêm 3-5cc (số lượng tối thiểu cement cần cho gãy lún , tối đa 08cc) Không có mối tương quan số lượng cement tiêm kết giảm đau B Khi PMMA đến thành sau thân sống hay vào khoảng đóa đệm , tónh mạch chủ , chân cung , ống sống Sau phẩu thuật Tương lai PVP giống phẩu thuật ngoại trú hầu hết cho nằm viện qua đêm Kiểm tra A Đau ngực lưng (chú ý gãy xương sườn ) B Sốt : có lẻ phản ứng với cement C Dấu hiệu thần kinh Phải làm 60 Chuyên đề Ngoại Thần Kinh 2005-2007 Handbook of Neurosurgery 2006 A Sẽ bất động dần sau h B ± vật lý trị liệu C ± mang áo nẹp (hầu hết trung tâm không sử dụng ) Điều trị nội khoa loãng xương : nên nhớ bệnh nhân có xương dòn xem có loãng xương tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Dịch từ Handbooks of neurosurgery 2006 Dựa theo tự điển :     Tự điển Y học Anh Việt nhà xuất Y học Tự điển Y học Anh Việt nhà xuất Thanh Hoá Tự điển Anh Việt Viện khoa học xã hội Việt Nam Tự điển Oxford 61 ... tổn thương tủy chức hay đẩy lùi tổn thương tkkt @ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ KHÔNG VỮNG CỘT SỐNG CỔ Đến ca chấn thương bảng 25-5 mà có chấn thương cột sống cổ nặng Bảng 25-5 Tiêu chuẩn vững cột sống. .. tuỷ sống cổ ) xem chấn thương cột sống vững không định khảo sát hình ảnh học cột sống cổ Những yếu tố kết hợp làm tăng nguy khó chẩn đoán chấn thương cột sống bao gồm : Giảm tri giác ( chấn thương. .. THUẬT GIẢI ÉP CẤP CỨU Thận trọng : Cắt bỏ sống trước chấn thương tuỷ sống cấp có kèm theo tổn thương thần kinh số ca Khi tình trạng chung bệnh nhân ổn định có đinh phẩu thuật giải ép cấp cứu Khuyến